UNG THƯ THỰC QUẢN (Bài giảng dành cho chuyên khoa I,cao học)

UNG THƯ THỰC QUẢN
(Bài giảng dành cho chuyên khoa I,cao học)
T S:VŨ THỊ TUYẾT LÊ

1.ĐẠI CƯƠNG:
Ung thư thực quản là một bệnh thường gặp nhiều nhất là ở các
nước có nền công nghiệp phát triển tỷ lệ 5/ 100.000 dân. Các nước
thường gặp nhất là Trung Quốc, Iran, Nga, các nước Nam Phi. Tỷ lệ
ung thư thực quản ở pháp là:10 - 36/100.000, ở Thụy Điển là: 3 - 10 /
100.000 dân, ở Nhật là: 6 - 14 / 100.000 dân. Ở Mỹ ung thư thực quản
tương đối ít gặp nhưng là bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao. Năm 1993 có
khoảng 11300 người Mỹ bị ung thư thực quản thì có 10200 người tử
vong.Những người Mỹ da đen mắc bệnh ung thư thực quản cao hơn
người Mỹ da trắng (12 - 24 / 100.000 dân). Bệnh thường xảy ra đàn
ông > 60 tuổi, nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam / nữ = 4/1. Bệnh ít gặp ở
lứa tuổi thanh niên.
Ung thư tực quản chiếm tỷ lệ 1 - 2% so với ung thư nói chung và 5 10% trong ung thư ống tiêu hóa, trong đó ung thư biểu mô lát dẹt
chiếm tỷ lệ 90% (Squameous cell Adénoma) còn lại 10% là
Adénocarcinoma. Loại ung thư lát dẹt là loại ung thư biểu mơ dạng
biểu bì ( Epithélioma Epidermoide). Adénoma thường do dị sản của tế
bào biểu mô trụ gọi là bệnh barrett thực quản, một số trường hợp phát
sinh từ tế bào tuyến thực quản. Một số K thực quản hiếm gặp là
carcinosarcome, Pseudosarcome, Melanome. Ngoài ra K dạ dày vùng
tâm vị có thể lan đến đoạn dưới thực quản, một số trường hợp hiếm
gặp hơn là K phổi và k tuyến giáp> K thực quản thứ phát do di căn từ
xa đến rất hiếm gặp như trong Lymphoma nhưng ít khicó triệu chứng.
2. BỆNH NGUN VÀ CÁC YẾU TỐ LÀM DỄ:
Sự phân bố địa dư của K thực quản biểu mơ dạng biểu bì rất thay đổi.
Ở Châu Âu chủ yếu gặp ở đàn ông và gia tăng theo tuổi .
Rượu và thuốc lá là hai yếu tố làm dễ khơng cịn bàn cãi nữa, ngồi ra
cịn có các yếu tố khác như viêm thực quản do trào ngược dạ dày thực quản

(hội chứng Barette), co thắt tâm vị (bệnh tâm vị không giãn), viêm loét thực
quản do chất ăn mòn, hẹp thực quản do viêm xơ thực quản, hội chứng
Plummer Vinson (thiếu máu, viêm khớp, khó nuốt kèm viêm teo thực quản),
túi thừa thực quản. Riêng ở các nước Châu phi và Châu Á như Trung Quốc,
Iran, Nam Phi có tần suất mắc bệnh cao có thể do các yếu tố tiết thực hoặc
suy dưỡng. Một số bệnh lý thực quản khác có thể là tiền đề cho ung thư :
- Bệnh Barrett thực quản tế bào biểu mơ trụ bị thối hóa thành ung thư
biểu mô tuyến .
- Ung thư tỵ hầu.
1


- Bệnh ruột non do Gluten hoặc bệnh Coeliac.
- Bệnh sừng hóa lịng bàn chân.
Sau đây là bảng xếp loại các yếu tố nguy cơ:
+Uống rượu quá nhiều.
+Hút thuốc lá
+Các chất gây ung thư khác được đưa vào cơ thể: *.Nitrat
(được chuyển thành Nitrit)
*.Hút thuốc phiện.
*.Độc tố có trong rau giầm.
+Tổn thương niêm mạc do tác nhân vật lý
*.Chè nóng.
*.Uống thuốc nhuộm.
*.chít hẹp thực quản do chiếu tia.
*.Bệnh tâm vị khơng giãn.
+Tính dễ mắc bệnh của vật chủ
*.Hội chứng Plummer – Vinson hoặc Paterson – Kelly (Bệnh
màng thực quản với viêm lưỡi và thiếu sắt)
, vitamin A

+Chế độ ăn thiếu một số chất như molypden
+Bệnh tiêu chảy mỡ (coeliac, Sprue).
+Trào ngược dạ dày thực quản ma, kẽm tính (hội chứng Barette) gây
u biểu mô dạng tuyến.
3.GIẢI PHẪU BỆNH:
k thực quản có thể xảy ra bất cứ phần nào của nó nhưng thường gặp
nhất là xấp xỉ 15% ung thư thực quản xảy ra ở 1/3 trên thực quản (thực quản
cổ), 50% ở 1/3 giữa và 35% ở 1/3 dưới. Hơn 85% u thực quản là ung thư
biểu mô tế bào lát, xuất phát từ biểu mơ lát lót trong lịng thực quản thường
phát triển tại chỗ, do biến đổi tân sinh, do dị sản như trong bệnh thực quản bị
rút ngắn từ bên trong (Endobrachyoesophage).ung thư biểu mô dạng tuyến ít
gặp hơn phát triển từ biểu mô tế bào trụ thường gặp trong bệnh Barette. Cần
lưu ý rằng ung thư biểu mô lát hay biểu mô tuyến không thể phân biệt được
bằng X quang hay nội soi.
Bất luận loại mô học nào về đại thể , K thực quản biểu hiện dưới 3
dạng sau:
THÂM NHIỄM: Vách thực quản nhiễm cứng hoặc làm hẹp lịng thực
quản mà khơng làm thay đổi nếp niêm mạc.
Thể sùi: Khối ung thư thường chiếm một đoạn trong lịng thực quản
dài 2 - 3 cm, có khi đến 7 - 8 cm , sùi lên những nụ thịt giống như bắp cải
hoa, các nụ sùi này thường có những chỗ hoại tử mủn nát và rỉ máu, có khi
tạo thành ổ loét trên khối sùi K.
2


Thể loét: Thường gặp nhiều hơn cả, tổn thương là một ổ loét, bờ rõ,
đáy bẩn, rỉ máu hoặc dễ chảy máu khi đụng vào lúc làm nội soi. Bờ xung
quanh ổ loét của thành thực quản thường nhiễm cứng.
+ Vi thể:
K biểu mơ dạng biểu bì chủ yếu là do các tế bào gai biệt hóa có sừng

hóa hay khơng
K biểu mơ tuyến, các tế bào dạng tuyến có chế tiết, thường thấy ở 1/3 dưới
thực quản gần tâm vị. Ngồi ra có một số ít trường hợp là các tế bào
Sarcome của cơ trơn hoặc cơ vân. Kích thước khối u thay đổi từ 1 cm
đường kính hoặc có khi lan rộng chiếm cả chu vi thực quản hoặc lan rộng
theo chiều dài thực quản một đoạn nhiều cm
+ Tiến triển:
Từ một chỗ của niêm mạc K lan rộng dần ra xung quanh và ăn sâu
vào lớp dưới niêm mạc, rồi đến lớp cơ. Vì khơng có thanh mạc bao phủ nên
K lan nhanh sang các cơ quan kế cận như phía trước thì vào màng tim , quai
động mạch chủ , dây thần kinh quặc ngược trái, phế quản trái, phía sau thì
vào động mạch chủ và cột sống, hai bên thì vào màng phổi và phổi. K
thường lan về phía trên đầu hơn là đoạn dưới.
K thực quản thường xuất hiện dưới dạng khối hay lan tỏa. Trong thể
lan tỏa khi nội soi có thể thấy dạng nốt hoặc đám niêm mạc nhạt màu. Khi K
cò khu trú ở bề mặt hiếm khi chẩn đoán được mà chỉ phát hiện khi tổn
thương đã ăn xuống bề mặt lớp cơ hoặc đi quá vách thực quản xâm lấn vào
trung thất.
Bệnh di căn theo đường bạch huyết nằm ở dưới niêm mạc, rồi đến các
hạch bạch huyết nằm quanh thực quản, rồi tùy theo vị trí tổn thương ban đầu
mà di căn đến hạch cổ, khí quản, phế quản, trên cơ hoành hoặc hạch vành vị.
Di căn theo đường máu thường chậm, thường gặp di căn đến gan, phổi,
xương, thận, thượng thận.
Phân loại theo TNM :
*T: Khối u tiên phát.
To: K biểu mô chưa xâm nhập. (Tumor Insitu ).
T1: kích thước khối u dưới 3 cm chưa xâm nhập và khơng làm chít
hẹp lịng thực quản.
T2:Kích thước 3 = 5cm hoặc đã làm hẹp lòng thực quản và thâm
nhiễm toàn bộ vách thực quản.

T3: U lan rộng ra ngồi thực quản.
*N: Hạch vùng:
No: Khơng có hạch.
N1: Hạch cổ một bên còn di động.
N2: Hạch cổ khác bên hoặc cả hai bên còn di động
3


N3: Hạch cổ dính chùm.
*M: Di căn K :
Mo: Khơng có di căn.
M1: Di căn xa.
Dựa vào TNM chia làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1:
Giai đoạn 2: KTQ cổ
Mo

T1
T1

No
N1,N2

T2

No,N1

Mo

Mo
KTQ ngực
Giai đoạn 3:
KTQ Cổ
KTQ Ngực
Giai đoạn 4:

T2
T3
Các loại T
Các loại T
Các loại T

No
Các loại N
N1
N3
Các loại N

Mo
Mo
Mo
Mo
M1

4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Nuốt khó dần dần và sụt cân trong một thời gian ngắn là triệu chứng
ban đầu ở đại đa số các bệnh nhân
- Khó nuốt là triệu chứng chính, khởi đầu là khó nuốt cách hồi và chỉ xảy ra
với thức ăn đặc về sau trở thành khó nuốt thường xuyên, cả chất lỏng và

nước bọt.. nuốt khó có thể kết hợp với đau khi nuốt, đau lan ra ngực và ra
sau lưng. Đau đơi khi biểu hiện dưới dạng khó chịu khi ăn, đau sau xương
ức hoặc hai xương bả vai, đau liên tục không liên quan đến bữa ăn. Khi K
lan ra xung quanh có cảm giác đau sau lưng.
- Chảy nước bọt thường kèm hơi thở hôi, ợ hơi và sặc, có thể kèm
viêm phổi do sặc dịch vào
- Gầy sút là triêụ chứng quan trọng gây ra do chán ăn và khó nuốt.
Kèm theo bệnh nhân có tình trạng mất nước do không nuốt được.
-Thiếu máu thường là nhẹ và xảy ra chậm nhưng đơi khi có dấu chảy
máu rõ gây thiếu máu cấp nhất là trong những trường hợp ung thư ăn vào
động mạch chủ, có thể gây chảy máu cấp vào thực quản làm bệnh nhân chết
đột ngột .
Khám lâm sàng trong phần lớn các trường hợp triệu chứng nghèo nàn
ngoài dấu hiệu toàn thân gầy sút đơi khi có hạch di căn vùng cổ hoặc thượng
4


địn, hoặc gan lớn, cứng, khơng đều do di căn, nhưng vì bệnh thường xảy ra
ở người nghiện rượu nên cần phân biệt với xơ gan do rượu hoặc xơ gan k
hóa.
Do nuốt sặc và dị ung thư vào khí quản hoặc phế quản đã gây ra nhiễm
trùng phối hợp.
Sự xâm lấn của ung thư vào khí quản cũng có thể gây ra tiếng rít khí
quản. Hoặc xâm lấn vào các dây thần kinh gây ra liệt dây thanh âm bệnh
nhân sẽ có giọng nói rè hoặc giọng nói đơi. Khi u chèn vào hạch giao cảm
gây ra hội chứng Claude Bernard Horner. Sự xâm lấn của ung thư vào tim có
thể gây ra tràn dịch màng ngồi tim,loạn nhịp tim hoặc di căn ung thư vào
màng phổi gây tràn dịch màng phổi. Sự chèn ép của khối ung thư vào tĩnh
mạch chủ trên gây triệu chứng phù áo khoát, phù và tím mặt, phù ngực và
chi trên.Ngồi ra đơi khi cịn có triệu chứng tăng Calci máu do ung thư tiết

ra một chất giống kích giáp tố (Parathyroide hormone like substance).
Cận lâm sàng:
X quang: chụp nhuộm thực quản, nên chụp ở tư thế nằm , dùng loại
Baryte mịn để có độ nhầy cao hoặc trộn với lịng trắng trứng có thể thấy
hình ảnh cứng một đoạn thực quản, đơi khi là hình ảnh thâm nhiễm một
đoạn thực quản (khó thấy).hoặc hình ảnh hẹp lịng thực quản. Ở đây cần
phân biệt với hẹp do co thắt tâm vị, thường hẹp đều, đồng tâm, mềm mại và
có hình ảnh giãn đều ở phía trên chỗ hẹp. Trong ung thư thực quản thường
hẹp khơng đều đặn và khơng đối xứng, có hình ảnh nhiễm cứng lan rộng
phía trên chỗ hẹp.Trong ung thư thể sùi hình ảnh X quang thường điển hình,
dễ nhận biết với hình ảnh khối u chống chỗ vào lịng thực quản khơng đối
xứng và có bờ gồ ghề nham nhỡ.
Chụp cắt lớp tỷ trọng: giúp chẩn đoán sớm và chính xác hon chụp
nhuộm Baryte nhất là trường hợp thể ăn lan vào lịng thực quản. Ngồi ra
cịn giúp phát hiện di căn vào trung thất.
Nội soi: Nội soi thực quản kèm sinh thiết là một xét nghiệm bắt buộc
trong trường hợp hình ảnh nội soi và chụp nhuộm baryte khơng xác định
được bệnh. Nó cịn giúp đánh giá được mức độ lan rộng của ung thư và bản
chất tế bào học của u. Ngồi ra cịn kết hwpj nội soi và chải, nhuộm tế bào
học cho chẩn đoán ung thư cao trên 90% trường hợp. Để gíup cho nội soi
phát hiện được vùng ung thư người ta áp dụng phương pháp nhuộm Savary
dùng xanh Toludine sau khi đã rữa kỷ bằng Acide Acétique cho phép xác
định vùng ngấm thuốc khi ngi ngờ thường sinh thiết vào vùng niêm mạc bắt
màu xanh đó.
Siêu âm qua nội soi: giúp chẩn đốn nhạy hơn Scanner. Nó giúp tiên
đốn độ sâu của khối u xâm nhập vào vách thực quản > 80% trường hợp. Nó
cũng giúp đánh giá sự xâm nhập của ung thư vào hạch bạch huyết quanh
5

thực quản tốt hơn Scanner. Khối ung thư có cấu trúc echo nghèo. Đây là xét
nghiệm hiện nay được đánh giá rất tốt trong thăm dò ung thư thực quản nhất
là phát hiện các hạch nhỏ. Nó góp phần rất lớn trong việc xác định độ TNM
của ung thư.
5. CHẨN ĐOÁN:
Được thực hiện qua hai giai đoạn:
. Về mặt lâm sàng ở bệnh nhân trên 50 tuổi có tiền sử hút thuốc lá và uống
rượu nhiều mà xuất hiện nuốt vướng và nuốt đau ngày càng gia tăng thì cần
nghĩ ngay đến ung thư thực quản do đó cần thực hiện các xét nghiệm bổ
sung để củng cố.
- Chụp nhuộm thực quản nhất là chụp đối quang kép để xác định hình
thái tổn thương với hình ảnh khuyết với hình thấu kính, nhiễm cứng hay hẹp
một đoạn thực quản.
- Nội soi thực quản là rất quan trọng ngay cả khi có phim chụp nhuộm
thực quản .
+ Để xác định giới hạn chính xác của tổn thương phát hiện những
tổn thương dưới niêm mạc do sự đổi màu của niêm mạc bên trên.
+ Để thực hiện xét nghiệm tế bào học và mơ học để xác định biểu
mơ dạng biểu bì, hay là biểu mơ tuyến.
- Thực hiện một cách có hệ thống nội soi và nhuộm bằng Lugol, xanh
Toludine để xác định những tổn thương nhỏ ở bề mặt.
- Cần chụp phim và nội soi nhiều lần ở bệnh nhân than phiền khó nuốt
hoặc đau sau xương ức mà nguyên nhân không xác định được.
5.2.Bilan xâm nhập:
Bilan này rất cần thiết để giúp quyết định phương thức điều trị cho
bệnh nhân :
- Chụp phim phổi và nhất là kèm Scanner lồng ngực để xác định di
căn của hạch vùng cũng như di căn vào lồng ngực và trung thất.
- Soi thanh quản và phế quản để xem độ hoạt động của dây thanh âm .
Nó cịn giúp xác định sự di lệch và di căn của ung thư vào khí quản, chĩa ba

khí quản và phế quản.
- Các xét nghiệm sinh học, chụp nhấp nháy phóng xạ, siêu âm,
Scanner và soi ổ bụng để xác định tình trạng giải phẩu và chức năng gan.
- Trong một số trường hợp có thể sinh thiết hạch cổ để giúp thêm chẩn
đoán.
Cần thăm khám thanh khí quản để loại trừ K di căn vào cơ quan này.
5.3.Chẩn đoán phân biệt:
5.3.1.Hẹp thực quản lành tính: nhất là co thắt tâm vị, nguyên nhân chưa
rõ , có thể do thối hóa hệ thống thần kinh tâm vị, thường xảy ra ở người 40
tuổi, khó nuốt từng lúc, ở đây hẹp đồng đều, hình ảnh đi chuột, hoặc hình
6


củ carotte, bên trên có thể giãn nở đồng đều. Nếu hẹp nhiều và kéo dài, phía
trên sẽ có viêm thực quản do ứ trệ. Nội soi khơng có hình ảnh tổn thương
như trong ung thư. Sinh thiết giúp chẩn đốn.
Đo áp lực dưới thực quản (Manometri) thấy mất sóng nhu động và
tăng áp lực của cơ vòng đoạn dưới thực quản, điều trị thử bằng
Isosorbide_Dinitrate 5 mg hoặc Nifeịdipine 10mg, có thể cải thiến triệu
chứng.
5.3.2.Viêm teo t`ực quản: ThƯờng eặp sau bỏng thực quản do hoịa chất
như Acide, Base cần hỏi tiền sử, trong giai đoạn sớm có hình ảnh viêm bong
một đlạn dài thực quản, bệnh nhân rất đau. Nếu không được điều trị sớm và
đầy đủ sẽ gây xơ hóa làm trít hẹp thực quản. Chụp phim nhuộm baryte thấy
thực quản bị trít hẹp cịn lại một đường nhỏ.
5.3.3.Hội chứng Barrett: Là sự hiện diện của niêm mạc dạ dày ở đoạn dưới
thực quản phía trên đường nối dạ dày thực quản (Ligne Z ). Hội chứng này
thường gây trào ngược dạ dày, thực quản, sau đó làm khởi phát cho sự dị sản
dạ dày thực quản. Sự lạc chỗ của niêm mạc dạ dày này thường gây ra viêm
tái phát nhiều lần rồi sẹo hóa. Về lâm sàng biểu hiện như một viêm thực

quản do trào ngược Acide dịch vị. Hình ảnh X Quang và nội soi tương tự
như một viêm xơ thực quản.
6.TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng tùy huộc vào sự chẩn đốn bệnh sớm . Nhìn chung ung thư
thực quản thường được phát hiện chậm, nên tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống còn
trên 5 năm hiện nay vẫn dưới 10%. Chỉ có 25% K thực quản có chỉ định
mổ . Mổ ung thư thực quản chỉ được thực hiện ở các trung tâm chuyên khoa
nên tỷ lệ bệnh nhân được mổ vẫn chưa cao. Sau khi mổ tỷ lệ sống thêm trên
5 năm là 20%. Tử vong thường xảy ra trong vòng 6 tháng đến một năm . Do
không ăn uống được nên bệnh nhân chết vì suy kiệt, bội nhiễm nhất là phổi
hoặc di căn gan biến chứng nôn ra máu.
7.ĐIỀU TRỊ:
Cần phát hiện sớm , điều trị chủ yếu là phẩu thuật cắt bỏ, có thể phối
hợp với tia xạ và hóa trị liệu. Đối với thể lan rộng chỉ để điều trị tạm thời.
7.1.Đối với ung thư còn nhỏ được giới hạn và chưa di căn: nên điều trị
triệt để băng thủ thuật cắt bỏ, nhất là đối với loại Adénocarcinome, còn đối
với loại biểu mơ dạng biểu bì thì phẩu thuật rồi chạy tia xạ.
- Phẩu thuật cắt bỏ cần rộng để tránh ăn lan dưới niêm mạc. Có thể
thực hiện nhiều bước, việc tái tạo lại thực quản có thể theo nhiều cách:
- Nối dạ dày thực quản: Dạ dày được đưa lên ngực và nối với thực
quản.
- Tạo ống dạ dày kiểu Heimlich: Được tạo ra bằng cách xé bờ cong
lớn lộn ngược vào lồng ngực và khâu vào thực quản.
7


- Tái tạo thực quản bằng cách khâu chèn thay vào một đoạn ruột non
hoặc ruột già.
- Đường mổ ngực trái dành cho phần ung thư ở phần thấp của thực
quản dưới quai động mạch chủ.Đường ngực phải tường dành cho ung thư

nằm trên hay ngang mức quai động mạch chủ. Điều quan trọng là phẩu thuật
cắt bỏ khối ung thư kèm theo nạo sạch hạch bạch huyết rộng: quanh thực
quản, dưới chỗ chia hai khí quản, nếu được nạo bỏ cả hạch thân tạng.
Xạ trị liệu: Ít khi đạt được việc tiêu diệt sạch các tế bào ác tính cần dùng
năng lượng cao bằng máy gia tốc tuyến tính liều sử dụng thường là 40 - 60
gy ( 4000 - 6000 Rad) bằng tia Cobalt. Ngay cả liều đủ mạnh cũng khơng
hồn tồn ức chế được các tế bào loạn sản. Tác dụng phụ chung của tia xạ
còn gây ra xơ hẹp thực quản sau đó cần phải nong thực quản nhiều lần.
Phẩu thuật: thường được áp dụng cho K ở đoạn thấp, và người trẻ. Chạy tia
áp dụng ở bệnh nhân già, và K thực quản ở đoạn cao. Đôi khi cần chạy tia
trước, để khối u nhỏ rồi mới cắt bỏ.
Hóa trị liệu: Đã được báo cáo có kết quả một phần và trong một thời gian,
nhất là để chuẩn bị phẩu thuật các khối u lớn, hoặc để bổ sung điều trị sau
phẩu thuật. Các thuốc thường được dùng là 5 FU, Cysplatine, Bléomycine
và Vindesine.
Phương pháp phối hợp thuốc và phát đồ điều trị:
- Truyền liên tục 96 giờ hổn hợp 5 FU 500mg/ m2 / ngày hoặc
Cysplatine 40mg/m2/ngày và Bléomycine 30 đv / m2/ ngày.
Có thể tái lập 3 - 4 đợt cách nhau 1 tháng.
7.2.Điều trị tạm thời:
- Trong trường hợp K lan rộng, không thể điều trị được phẩu thuật nối
tắt dạ dày thực quản hoặc đặt ống giả nội thực quản ( Endo - Prothèse) để
giúp cho bệnh nhân ăn uống.
- Xạ trị liệu để làm chậm tiến trình phát triển của K, hoặc áp dụng hóa
trị liệu như trên.
8.KẾT LUẬN:
- K thực quản có tần suất mắc bệnh trung bình. Mặc dù hiện nay đã có
phương tện chẩn đốn, dễ tiếp cận, nhưng sự phát hiện bệnh thường muộn.
Điều trị chủ yếu là phẩu thuật, kết quả vừa phải.
- Dự phòng cần chú ý đến thuốc lá và rượu.

- Cần chẩn đốn sớm, nhất là ở người trên 50 tuổi, có bất thường về
nuốt nghẹn, vướng hoặc đau khi nuốt, đau sau xương ức, bằng nội soi,
nhuộm bằng Toludine và sinh thiết nhiều mảnh.
- Điều trị bằng phẩu thuật triệt để, chú ý nạo hạch rộng và củng cố
bằng đa hóa trị liệu.

8


9