Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH


I.

HÀNH CHÍNH:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ và tên:

TRẦN Q

Giới:

Nam

Dân tộc:

Kinh

Tuổi:

67

Nghề nghiệp:

Thợ nề (đã nghỉ làm 10 năm nay, ở nhà).

Địa chỉ:

Quảng Nam

Người thân:

Con trai ruột Trần Văn T
Số điện thoại: 0123456***

8. Ngày vào viện:
9. Ngày làm bệnh án:

13h10 ngày 2/9/2021.
20h00 ngày 2/9/2021


II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở cấp ngày thứ 3

III. BỆNH SỬ:
2 ngày trước nhập viện: ho nhiều hơn, có đàm trắng trong, lượng nhiều hơn thường ngày, khơng phù, không sốt, không đau
ngực. Buổi tối ho nhiều khiến bệnh nhân khơng ngủ được, kèm theo cơn khị khè, khó thì thở ra, vẫn nằm thở được, nói được ngun câu, bệnh nhân xịt 2 nhát
Ventolin thì đỡ khó thở hơn nhưng không khỏi hẳn.
Ngày 2 bệnh nhân ho nhiều hơn ngày 1, đàm vàng đục nhiều lần trong ngày, khó thở nhiều hơn, khó thở cả 2 thì, khó thở có
khi cả khi nghỉ ngơi, nằm khó thở, trong lúc khó thở người nhà thấy tay chân và mơi bệnh nhân tím, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, các triệu chứng kèm theo không
thay đổi và không thêm triệu chứng mới, và sử dụng bình xịt cắt cơn 4 nhát 2 nhát sau 5 phút không đỡ xịt thêm 2 nhát nhưng 5 phút sau không đỡ không đỡ nên
vào viện.

III. BỆNH SỬ:

*

Ghi nhận lúc vào viện:

−
−

Tỉnh, khó thở 2 thì, phải ngồi thở, nhiều ở thì thở ra, mơi tím, co kéo cơ liên sườn, nói ngắt qng.
Sinh hiệu:Mạch 120l/ph

Nhịp thở: 25l/ph.
HA 190/100mmHg

Nhiệt độ 37 độ.

SpO2 85%.

−
−
−
*

Chân không phù.
Phổi giảm thơng khí 2 phế trường, ran rít ngáy 2 phổi.
Tim đều, mạch rõ.

Xử trí tại cấp cứu:

−
−
−

Oxy 3l/ph qua gọng mũi.
Khí dung giãn phế quản: 1 ống Combivent 2,5ml (500ug ipratropium + 2,5mg Salbutamol) + 1 ống pulmicort (budesonide) 0,5mg/2ml.
Corticoid tiêm tĩnh mạch, hạ áp.


IV. TIỀN SỬ:

1.
*.

Bản thân:
Nội khoa:
Bệnh nhân được chẩn đoán COPD cách đây 5 năm (khơng rõ chẩn đốn ở bệnh viện nào, Đo hô hấp ký cách đây 3 năm, khơng cịn giữ kết quả)
COPD 5 năm khơng tái khám thường xuyên
Bình thường bệnh nhân khạc đàm màu trắng trong, lượng khoảng 5ml, thường vào buổi b sáng sau khi thức dậy.

o
o
o

Năm 1: vào viện vì đợt cấp 1 lần, tại khoa Nội hơ hấp. Bệnh nhân chỉ khó thở khi làm việc nặng (ví dụ khi làm vườn như cuốc đất…)
Năm 2 và 3: Vào viện vì đợt cấp 5 lần tại khoa Nội hô hấp. Năm 2-3 bệnh nhân đi bộ lên dốc thì mệt so với người cùng tuổi
Năm 4: Vào viện vì 4 đợt cấp, trong đó 1 đợt cấp nhập ICU. (đặt NKQ); năm 4 bệnh nhân đi bộ khoảng 200m bệnh nhân mệt Trong năm qua có 2
lần điều trị tại khoa Nội hơ hấp.

o

Lần gần nhất cách đây 4 tháng. Toa thuốc về gồm Augmentin (amox + acid clavuanic), Medrol (metylprednisolone), Berodual MDI (Ipratropium SAMA và
Fenoterol SABA), Seretide 250/50 ( fluticasone ICS / salmeterol LABA ), (Liều: Sáng 1 nhát, chiều 1 nhát, dùng liên tục 4 tháng nay). Quản lý điều trị ngoại trú
tại BVĐN.

o
o
o

Nửa năm nay, thường xuyên khó thở khi đi lại trong nhà, khi gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi, có xịt thuốc cắt cơn thì đỡ nhưng khơng hết hẳn.
Tăng huyết áp 10 năm, HA max: 180/100 mmHg, điều trị không thường xuyên với Amlodipine 5mg 1v/ngày.
Chưa phát hiện bệnh đồng mắc: ĐTĐ, bệnh tim mạch, bệnh hơ hấp, hội chứng chuyển hóa, gerd, loãng xương, trầm cảm, lao


*
*

Thói quen: Hút thuốc lá 30 gói.năm (Đã ngưng thuốc lá 3 năm), đã bỏ rượu 10 năm.
Dị ứng: Không có dị ứng thuốc hay thức ăn gì, hen, chàm.
Khơng ngủ ngáy, buồn ngủ trong ngày.

*

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường.

•

Khơng có yếu tố dịch tế covid

•

Khơng tiếp xúc ng hút thuốc lá gần đây

2. Gia đình:

−
−

Khơng ghi nhận bệnh lí gì liên quan.
Gần đây trong nhà khơng có người bị cảm cúm.


V. Thăm khám hiện tại:
(Nhận bệnh tại khoa Nội hô hấp lúc 20h00 ngày 2/9/2021).

*

Lượt qua các cơ quan:

−

Hơ hấp:

o
o
−
−

−
−

Khó thở 2 thì, nằm thở được, nói từng câu.
Ho đờm vàng đục.

Tim mạch: Không đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực.
Tiêu hóa: Khơng đau bụng, khơng nơn ói, đi tiêu phân vàng đóng khn.
Thận niêu: Tiểu vàng trong, khơng tiểu buốt, tiểu gắt
Thần kinh – cơ xương khớp: Không đau khớp, không đau nhức tay chân, vận động trong giới hạn bình thường


1.
−.
-.

Toàn thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu:

Mạch: 95l/ph
Huyết áp: 140/90 mmHg
SpO2: 95% (oxy gọng mũi 3 lít/p).

-.
-.
-.

Thể trạng trung bình, BMI 21kg/m2 (Không tăng/sút ký).
Môi hồng.

Không phù.

Nhịp thở: 22l/ph
Nhiệt độ 37 độ


2. Các cơ quan:

a.

Hơ hấp:

-

Co kéo cơ liên sườn nhẹ.
Ngón tay dùi trống.
Khó thở thì thở ra. Tỉ lệ 2:1
Rung thanh đều 2 bên
Gõ vang 2 phế trường
Phổi còn giảm thơng khí, ran rít ngáy rải rác 2 phổi.


b. Tim mạch:

-

Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ.
Mạch quay 2 bên, đều, rõ, trùng với nhịp tim 95 lần/phút
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-).
Hazer (-).

Diện đục tim nhỏ.
Tim đều, T1, T2 rõ, không nghe âm thổi.

c. Thận – tiết niệu: Lượng nước tiểu 1200ml/24h, vàng trong

d. Tiêu hóa: Chưa phát hiện bất thường

e. Thần kinh – cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường.

f. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.


VI. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì lý do khó thở cấp ngày thứ 3, qua thăm khám ghi nhận các triệu chứng:

Tồn thân:
 

Vào viện:

•
•
•
•
•
•

SpO2: 85%
Nhịp tim: 120l/p

Nhịp thở: 25 l/p
Huyết áp: 190/100 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ
Môi tím
Co kéo cơ liên sườn
Nói ngắt qng

Tại khoa nội hơ hấp

•
•
•
•
•

SpO2: 95% (oxy gọng mũi 3l/ph).
Mạch: 95l/ph
Nhiệt độ: 37 độ
Mơi hồng
Không phù

Nhịp thở: 22l/ph
Huyết áp: 140/90 mmHg


Triệu chứng cơ năng:

-

Khó thở 2 thì, nằm thở được, nói từng câu.
Ho đờm vàng đục
Khơng đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực.

Triệu chứng thực thể:

-

Co kéo cơ liên sườn nhẹ.
Ngón tay dùi trống.
Khó thở thì thở ra. Tỉ lệ 2:1.
Phổi cịn giảm thơng khí, ran rít ngáy rải rác 2 phổi, rung thanh đều 2 bên, gõ vang 2 phế trường.
Khơng có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45 độ


VII. Đặt vấn đề:

1.
2.
3.
4.

HC suy hơ hấp cấp
Khó thở mạn
HC tắc nghẽn đường hơ hấp dưới
Tiền căn: COPD, THA
 

Chẩn đốn sơ bộ:
Đợt cấp COPD nghi do nhiễm trùng đường hô hấp dưới biến chứng Suy hô hấp / Tăng huyết áp

VIII. BIỆN LUẬN:

1.

Khó thở mạn
Bệnh nhân khó thở #5 năm, các nguyên nhân có thể có trên bệnh nhân này là:
a. COPD
Bệnh nhân nam 67 tuổi, tiển sử hút thuốc 30 gói.năm, khó thở tăng dần theo thời gian từ khó thở khi gắng sức đến khó thở kể cả khi nghỉ ngơi
trong vòng 5 năm. Tiền căn bệnh nhân có ho khạc đàm #5 năm và được chẩn đốn COPD 5 năm trước. Em nghĩ nhiều nhất là COPD trên bệnh nhân
này, đề nghị làm hơ hấp kí khi bệnh nhân ổn định để làm rõ chẩn đoán.
Khám lâm sàng bệnh nhân có gõ vang 2 phế trường, giảm thơng khí 2 bên, khó thở 2 thì, thì thở ra 2:1, nên em nghĩ có khí phế thũng trên bệnh
nhân này, đề nghị chụp CT ngực.


­Về mức độ tắc nghẽn đường thở: dựa FEV1 sau test hồi phục phế quản, nên em đề nghị làm Hơ hấp kí sau khi bệnh nhân ổn định.

­

Về giai đoạn COPD: Trong vòng năm qua, bệnh nhân nhập viện 2 lần, bệnh nhân thường xuyên khó thở khi đi lại trong nhà, khi gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt cả
khi nghỉ ngơi  mMRC 4 điểm  Nhóm D


Về biến chứng:

•Suy hơ hấp cấp  đã biện luận ở trên
•Tràn khí màng phổi: Khó đánh giá trên lâm sàng, đề nghị chụp Xquang Phổi
•Suy hơ hấp mạn: bệnh nhân có khó thở nhiều, có ngón tay dùi trống, khơng tím trường  nên suy hơ hấp mạn em nghĩ có trên bệnh nhân này  em đề nghị làm
khí máu động mạch.

•Tâm phế mạn: bệnh nhân khơng đau ngực, khám chưa thấy các dấu hiệu của suy tim như tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh cổ, phù  nên hiện tại em vẫn
theo dõi tâm phế mạn trên bệnh nhân này, em đề nghị làm thêm Siêu âm tim để đánh giá thêm

•Đa hồng cầu: bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng xuất hiện các bầm tím tự nhiên, lịng bàn tay khơng đỏ,..  hiện tại em không nghĩ.


b. Hen phế quản:
Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc, chưa ghi nhận được chẩn đoán hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng với dị nguyên trước đây, gia đình khơng có người bị hen,
khi nhập viện có tình trạng ho, khị khè, khó thở tăng dần (có đáp ứng một phần với thuốc giãn phế quản), khó thở 2 thì chủ yếu thì thở ra, nghe phổi giảm thơng
khí, ran rít ngáy 2 bên, nhưng ngồi cơn bệnh nhân vẫn cảm thấy khó thở nhẹ. Hiện tại em ít nghĩ đến tình trạng đợt cấp hen trên bệnh nhân này. Tuy nhiên để
loại trừ hen thì em đề nghị làm hơ hấp kí có test giãn phế quản khi tình trạng khó thở bệnh nhân đã ổn định.


c. Giãn phế quản:
Bệnh nhân ho khạc đờm kéo dài, đờm trong chưa ghi nhận ho ra máu. Nghe phổi chưa nghe thấy thấy ran nổ, ran ẩm nên em ít nghĩ đến nhưng chưa
loại trừ, nên em đề nghị làm CT ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao.

d. Lao phổi:
Bệnh nhân ho khạc đờm kéo dài, đờm trắng trong, gần đây bệnh nhân chưa ghi nhận sốt về chiều tối, không gầy sút cân. Tuy nhiên em chưa loại trừ
được nên em đề nghị làm Xquang phổi, AFB đờm.

e. Suy tim sung huyết:
Bệnh nhân 67 tuổi, tiền sử tăng huyết áp #10 năm, đang điều trị Amlodipine 5mg/ ngày, bệnh nhân có khó thở kéo dài, khó thở thường xuyên khó thở khi
đi lại trong nhà, khi gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi. Chưa nghe ran ẩm, nổ 2 phế trường tuy nhiên để rõ chẩn đoán này em xin đề nghị làm Xquang
ngực, siêu âm tim, BNP, NT-proBNP.


2. Khó thở cấp – Hội chứng tắc nghẽn đường hơ hấp dưới
Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì khó thở cấp, tăng dần theo thời gian, 2 thì, lúc nhập viện có tay chân, mơi bệnh nhân tím, nhịp thở 25 l/p, co kéo

cơ liên sườn, nói từng câu, spO2: 85%, có nhịp tim 120 bpm  nên hiện tại em nghĩ nhiều khó thở của bệnh nhân có đưa đến suy hơ hấp. Về thể và mức độ
suy hơ hấp em đề nghị làm Khí máu động mạch để chẩn đốn.
Về khó thở có dẫn đến suy hơ hấp thì em nghĩ đến các ngun nhân sau:
Tim:
- Suy tim cấp: bệnh nhân nam 67 tuổi, khó thở khi gắng sức, cách 2 ngày nhập viện có khó thở vào buổi tối tuy nhiên tính chất cơn khơng
giống với cơn khó thở kịch phát về đêm. Bệnh cạnh đó bệnh nhân có đờm vàng, khơng khạc bọt hồng và nghe phổi không nghe rale ẩm
dạng thủy triều dâng nên em khơng nghĩ nhiều đến tình trạng phù phổi cấp do suy tim trên bệnh nhân này. Tuy nhiên cần làm xét nghiệm
thêm NT- proBNP và siêu âm tim để chắc chắn loại trừ hơn.


-

Hội chứng vành cấp:
Bệnh nhân nam 67 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp 10 năm (có sử dụng thuốc) và hút thuốc 30 gói.năm đã bỏ cách đây 3 năm thì đây là các yếu tố nguy cơ

bệnh động mạch vành, kèm theo bệnh nhân vào viện với tình trạng khó thở tăng dần theo thời gian nhưng khơng đau ngực, em không nghĩ nhiều đến hồi chứng
vành cấp trên bệnh nhận, để chắc chắn em đề nghị làm động học ECG, TropinT-hs.

- Chèn ép tim cấp:
Bệnh nhân có tình trạng khó thở tiến triển nhiều ngày, đồng thời trên lâm sàng khơng có các dấu hiệu: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi điển
hình cho bệnh cảnh chèn ép tim cấp tuy nên em loại trừ trên bệnh nhân này.




Khơng do tim:

‒

Viêm phổi:

Bệnh nhân khơng có yếu tố dịch tễ liên quan đến COVID 19, ho có đàm vàng ngày thứ 2, tăng dần, khó thở, khơng sốt, khơng đau ngực tuy nhiên chưa thể

chẩn đoán loại trừ viêm phổi cộng đồng, viêm phổi do covid  em đề nghị làm Realtime PCR Coronavirus, Xquang ngực thẳng, Công thức máu, CRP

–

Đợt cấp COPD:
Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 30 gói.năm, được chẩn đốn là COPD cách đây 5 năm. Khi nhâp viện, bệnh nhân ho nhiều hơn, đờm chuyển sang màu

vàng đục, khó thở nặng hơn, khó thở 2 thì chủ yếu thì thở ra, nghe phổi giảm thơng khí, ran rít ngáy 2 bên hầu như khơng đáp ứng với thuốc giãn phế quản (4 nhát
Ventolin). Nên hiện tại em nghĩ nhiều đợt khó thở này là do đợt cấp của COPD.


+ Về yếu tố thúc đẩy:
Bệnh nhân gần đây không tiếp xúc khói thuốc lá, ơ nhiễm, khơng sử dụng các thuốc điều trị an thần, vẫn tuân thủ điều trị tốt,… trước đây bệnh nhân
chưa ghi nhận sốt, tuy nhiên bệnh nhân có thay đổi tính chất màu sắc của đờm từ trắng trong sang vàng đục, bệnh nhân được cho toa thuốc điều trị ngoại trú
ICS+LABA dùng liên tục sáng/chiều trong vòng 4 tháng nay, nên em nghi ngờ yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi.


+

Đánh giá đợt cấp COPD:

o

Đánh giá mức độ nặng theo triệu chứng: Mức độ nặng


o

Đánh giá tình trạng suy hơ hấp: Đề nghị làm thêm Khí máu động mạch để có chỉ số PaCO 2 để đánh giá mức độ