Bệnh án tiếp cận triệu chứng phù

BỆNH ÁN NỘI KHOA
KHOA NỘI TIM MẠCH

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
II.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
NGUYỄN THỊ
Mã số BN:
Tuổi:
62
Giới tính:
Nữ
Nghề nghiêp: Hưu trí (nghề nghiệp trước đây?)
Địa chỉ: Điện Nam Đông, Điện Bàn, Quảng Nam
Ngày vào viện: 9h ngày 05/07/2021
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 07/07/2021

BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Khó thở tháng thứ 3 +Phù 2 chi dưới 3 tháng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách ngày nhập viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện các cơn khó thở

thường xun, mức độ trung bình, tăng dần, khó thở cả 2 thì, khó thở khi đi
bộ trong nhà khoảng 100m – khó thở khi sinh hoạt hằng ngày, nghỉ ngơi
khoảng hơn 20 phút giảm khó thở hơn kèm phù hai chi dưới thường xuyên,
phù nhiều hơn vào cuối ngày.
Hai ngày gần đây diễn tiến bệnh tăng dần, yếu tố kích gợi là đi bộ khoảng
50m. Bệnh nhân có tỉnh giấc giữa đêm sau khi ngủ 2-3h vì khó thở để ngồi
dậy thở, khoảng hơn 20 phút đỡ khó thở bệnh nhân ngủ lại.
Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy khó thở tăng nhiều, cảm
giác nặng nề vì cịn phù chi nên vào viện. Bệnh nhân mơ tả khó thở cả hai
thì, tăng lên khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơi, khó thở kèm nặng
ngực.
- Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng
ho kéo dài, khơng ho có đờm, khơng sốt, thỉnh thoảng chóng mặt khi thay
đổi tư thế. Đơn thuốc bệnh nhân đang dùng:
-

Zestoretic (UCMC+lợi tiểu thiazid) 20/12,5mg 01 viên/ngày
Enalapril
40mg 01 viên/ngày
Nìfedipine
20mg 02 viên/ngày
Clopidogrel
75mg
01 viên/ngày
Atovastatin
10mg
01 viên/ngày


- Nitroglyceryl

02 viên/ngày

Cần khai thác thêm các yếu tố liên quan đến phù ở bệnh nhân này:
- thời điểm khởi phát
- vị trí
- tính chất
- mức độ phù
- yếu tố giảm phù
- phù có tím khơng
- bilan nước
Cần khai thác thêm các yếu tố liên quan đến khó thở ở bệnh nhân này:
-

Tần suất lặp lại các cơn khó thở?
Mức độ khó thở?
Thời gian mỗi cơn khó thở?
Trong cơn khó thở có vã mồ hơi, tay chân lạnh, nói lắp?
Bệnh nhân có đi tiểu đêm khơng? Bao nhiêu lần/ đêm? Có ngủ ngáy
khơng?
 Ghi nhận tại cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
 Mạch: 72 lần/phút;
Nhiệt: 37C
 Huyết áp: 135/80 mmHg;
Nhịp thở: 18 lần/phút
- Phù 2 chân
- Tim đều rõ

- Phổi có rale ẩm rải rác
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Tiểu thường
- Khơng yếu liệt
 Chẩn đốn tại cấp cứu:
- Bệnh chính: TD suy tim/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Bệnh kèm: tăng huyết áp
- Biến chứng: chưa
 Xử lý tại cấp cứu:
- Thở oxy 05 lít/phút
- DD NaCl 0.9% TM V giọt/phút
- Ghi nhận tại khoa Nội tim mạch (11h, 05/07/2021)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt


- Da, niêm mạc hồng
- Sinh hiệu:
 Mạch: 70 lần/phút
Nhiệt: 370C
 Huyết áp: 120/85 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cảm giác mệt toàn thân
- Phù 2 chi dưới
- Tĩnh mạch cổ nổi (+)
- Không tức ngực, cảm giác mệt khi gắng sức
- Khó thở, khơng ho
- Phổi thơng khí, rales ẩm, nổ 2 đáy phổi
- Bụng mềm, không đau, đại tiện thường
- Tiểu ít, nước tiểu vàng trong
 Chẩn đốn vào khoa:
- Bệnh chính: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Bệnh kèm: TD suy tim/ Tăng huyết áp
- Biến chứng: chưa
 Chỉ định CLS:
- CTM
- Siêu âm tim, siêu âm bụng
- Ure, creatinin, albumin
- ECG
- Glucose
- Protein, 10 thông số nước tiểu
- SGOT, SGPT
- X-quang phổi
- ĐGĐ, bilan lipid
- Siêu âm động mạch cảnh 2
bên
 Điều trị tại khoa:
- Furosemide 40mg x 02 viên
- Panangin(kali aspartate + magie aspartate) x 02 viên
- Vitamin 3B x 02 viên
- Sulpiride(benzamit) 50mg x 02 viên
 Diễn biến bệnh phòng (05 – 07/07/2021)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
 Mạch: 60 lần/ phút
 Huyết áp: 130/70 mmHg
 Nhiệt độ : 370C
 Nhịp thở: 20l/phút
- Khó thở khi gắng sức
- Khơng đau ngực
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân

a. Nội khoa:
- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 5 năm lúc khám bệnh định
kỳ, huyết áp cao nhất ghi nhận 170/80 mmHg. Sau đó bệnh nhân điều trị
và tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120– 130
mmHg, chưa ghi nhận cơn tăng huyết áp đau thắt ngực, chưa ghi nhận
nhập viện vì tăng huyết áp.
- Cách đây 3 năm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu
cơ tim, rối loạn lipid máu tại bệnh viện Quảng Nam. Sau điều trị bệnh
nhân thỉnh thoảng nặng ngực, khó thở nhẹ khi đi bộ khoảng 200m hoặc
khi gắng sức, không có triệu chứng khi sinh hoạt nhẹ và nghỉ ngơi. Bệnh
nhân điều trị ngoại trú và tái khám định kỳ hằng tháng.
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, thủ thuật hay chấn
thương
c. Lối sống:
-

Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia
Chưa rõ lượng muối ăn hằng ngày
Không kiểm sốt chế độ ăn uống luyện tập
Ít vận động thể lực
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận người thân mắc các bệnh lý tuyến giáp, bệnh mạch
vành, đái tháo đường.
Chưa ghi nhận người thân mắc các bệnh lý nội khoa khác

IV.

THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Lược qua các cơ quan:
- Tim mạch: Nặng ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực
- Hơ hấp:
+ Khó thở 2 thì, khó thở nhiều khi đi bộ khoảng 50m, khi đi vệ sinh và thay
quần áo.
+ Khó thở nhẹ khi nghỉ ngơi, ho khan ít, khơng khạc đàm
- Tiêu hóa: Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nơn, đại tiện thường,
không sút cân gần đây.
- Thận –niệu: Không tiểu buốt, tiểu rắt, tự tiểu được, nước tiểu vàng trong,
1500ml/24h.


- Thần kinh- cơ xương khớp: Không đau đầu, không chóng mặt, khơng đau
khớp, khơng đau nhức tay chân.
2. Tồn thân:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da niêm mạc hồng nhạt
 Sinh hiệu:
 Mạch: 70 lần/phút
 Huyết áp: 130/70mmHg
 Nhiệt độ: 370C
 Nhịp thở: 22 lần/phút
 Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm.
 Không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
 Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
 Cần khai thác thêm:
+ Cân nặng, chiều cao?
+ Có tím khơng? Có dấu sao mạch khơng? Có lịng bàn tay son khơng?

+ Mức độ, tính chất, vị trí, thời gian xuất hiện, yếu tố tăng/giảm của phù?
+ Hệ thống lơng, tóc, móng?
3. Cơ quan:
a. Tim mạch:
 Tĩnh mạch cổ nổi (+)
 Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2x3 cm
 Huyết áp 2 tay bằng nhau (130/70 mmHg)
 Mạch quay 2 bên bắt đều rõ, trùng nhịp tim, tần số 70 l/p
 Harzer (-)
 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
 Chưa nghe âm thổi, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
 Khơng nghe tiếng cọ màng ngồi tim
 Cần khai thác thêm:
+ huyết áp 2 chân, bắt mạch mu chân.
b. Hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
 Không co kéo cơ hô hấp phụ
 Rung thanh đều 2 bên.
 Rì rào phế nang nghe đều, rõ
 Rale ẩm rải rác 2 đáy phổi
 Cần khám thêm:


+ Gõ
c. Tiêu hóa:
 Bụng cân đối, khơng u cục, khơng sẹo mổ cũ.
 Bụng mềm, ấn khơng có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-)
 Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy.
 Cần khám thêm:
+ Gõ đục vùng thấp

+ Dấu sóng vỗ
d. Tiết niệu:
 Ấn các điểm niệu quản không đau
 Chạm thận 2 bên (-)
 Bập bềnh thận 2 bên (-)
 Cầu bàng quang (-)
 Cần khai thác thêm:
+ Lượng nước vào hàng ngày
e. Thần kinh, cơ – xương – khớp:
 Không dấu thần kinh khu trú
 Không yếu liệt, cơ lực 5/5
 Không teo cơ, các khớp trong giới hạn vận động bình thường
 Cảm giác nơng sâu tứ chi bình thường
f. Các cơ quan khác:
 Chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường.
V.
TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Bệnh nhân nữ 62 tuổi nhập viện vì khó thở dai dẳng, phù 2 chi dưới tiến triển nặng
dần. Qua thăm hỏi và khám lâm sàng có các triệu chứng sau:
a. Triệu chứng cơ năng:
- Mệt mỏi thường xun.
- Khó thở 2 thì, thường xun, khó thở nhiều khi đi bộ khoảng 50m, khi đi
vệ sinh và thay quần áo, nghỉ ngơi có giảm.
- Khó thở kịch phát về đêm, phải ngồi dậy thở khoảng hơn 20 phút ngủ lại
được.
- Nặng chân, phù 2 chi dưới tái đi tái lại nhiều lần, nặng hơn vào cuối
ngày.
- Ho khan ít
b. Triệu chứng thực thể:
- Hai chi dưới phù trắng, mềm, ấn lõm.

- Tĩnh mạch cổ nổi (+)


- Diện tim đập 2x3cm, mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rale ẩm rải rác 2 đáy phổi.
c. Tiền sử
- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 5 năm lúc khám bệnh định
kỳ, huyết áp cao nhất ghi nhận 170/80 mmHg. Sau đó bệnh nhân điều trị
và tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120– 130
mmHg, chưa ghi nhận cơn tăng huyết áp đau thắt ngực, chưa ghi nhận
nhập viện vì tăng huyết áp.
- Cách đây 3 năm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu
cơ tim, rối loạn lipid máu tại bệnh viện Quảng Nam. Sau điều trị bệnh
nhân thỉnh thoảng nặng ngực, khó thở nhẹ khi đi bộ khoảng 200m hoặc
khi gắng sức, khơng có triệu chứng khi sinh hoạt nhẹ và nghỉ ngơi. Bệnh
nhân điều trị ngoại trú và tái khám định kỳ hằng tháng.
- Các triệu chứng có giá trị khác:
+ Huyết áp vào viện 120/80mmHg.
+ Tiểu thường, 1.5l/24h.
+ Không co kéo cơ hô hấp phụ.
+ Tần số thở 22 lần/phút.
+ Dấu Hartzer (-).
+ Gan không lớn.
+ Cần khai thác thêm: chiều cao, cân nặng, lượng nước vơ
VI.

ĐẶT VÂN ĐỀ.
 Khó thở mạn
 Phù hai chi dưới.
 Suy tim

 Tăng huyết áp 5 năm.
 Thiếu máu cơ tim
 Rối loạn lipid máu
VII. CHUẨN ĐỐN SƠ BỘ.
Bệnh chính: Suy tim cấp trên nền suy tim mạn
Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ Rối loạn lipid
máu.
Biến chứng: TD phù phổi cấp.
VIII. BIỆN LUẬN.
Bệnh nhân nữ 62 tuổi, có 6 vấn đề, em chọn khó thở và phù để biện luận:
A. Khó thở


- Khó thở khởi phát cách nhập viện 3 tháng tái đi tái lại nhiều lần nên chẩn
đốn khó thở mạn ở bệnh nhân này. Khó thở có liên quan tới gắng sức, giảm
khi nghỉ ngơi, có cơn khó thở kịch phát về đêm nên nghĩ nhiều tới nguyên
nhân tại tim hơn là phổi, đề nghị làm NT-pro BNP để phân biệt 2 nguyên
nhân này.
- Ghi nhận lúc nhập viện bệnh nhân có sinh hiệu chưa ghi nhận bất thường
nên cần có khí máu động mạch tại cấp cứu để đánh giá bệnh nhân có suy hơ
hấp hay khơng.
Ngun nhân khó thở:
Nguyên nhân tại phổi:
1. Hen: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, bản thân và gia đình chưa ghi nhận tiền sử
dị ứng, chưa được chẩn đốn hen trước đó, khó thở mạn, ho khan ít,
chưa ghi nhận khị khè, rale rít, rale ngáy nên ít nghĩ tới hen ở bệnh nhân
này. Đề nghị đo chức năng hô hấp, test phục hồi phế quản.
2. COPD: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, không hút thuốc lá, chưa ghi nhận có
người thân hút thuốc lá, chưa ghi nhận yếu tố kích gợi, khó thở kèm ho
khan ít, khơng đàm, chưa ghi nhận rale rít, rale ngáy nên em ít nghĩ tới

COPD ở bệnh nhân này. Để loại trừ hen và COPD đề nghị đo chức năng
hơ hấp.
3. Viêm phổi: bệnh nhân khó thở kèm ho khan ít, khơng có đàm, khơng sốt,
khơng đau ngực kiểu màng phổi, nghe có rale ẩm rải rác đáy phổi 2 bên
nên chưa loại trừ viêm phổi, đề nghị công thức máu, Xquang ngực
thẳng, CRP để đánh giá thêm.
4. Lao phổi: Việt Nam là vùng có dịch tễ lao, tuy nhiên gia đình bệnh nhân
khơng ghi nhận có người thân bị lao, bệnh nhân không khạc đờm, ho ra
máu, không sốt về chiều tối, không sút cân gần đây, cần khảo sát thêm
trên Xquang ngực thẳng.
5. TDMP/TKMP: bệnh nhân nữ 62 tuổi, chưa có tiền căn chấn thương, lao,
u phổi, kén khí. Thăm khám lâm sàng khơng ghi nhận hội chứng 3 giảm,
hội chứng Galliard, tuy nhiên đề nghị làm Xquang ngực thẳng để đánh
giá thêm.
6. Thuyên tắc phổi: bệnh nhân nữ, lớn tuổi, tiền căn không ghi nhận chấn
thương, bệnh lý ác tính, nằm liệt lâu ngày, bệnh lý huyết khối, tuy nhiên
để tránh bỏ sót bệnh em xin làm thêm D-dimer, nếu D- dimer cao bát
thường em xin làm thêm siêu âm mạch máu.


Nhóm nguyên nhân khó thở do tim:
1. Suy tim: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền căn THA 5 năm đang điều trị thuốc,
được tiền sử suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid 3 năm trước, sau
điều trị khó thở cịn. Nay bệnh nhân khó thở tăng dần, khó thở khi đi lại
100m, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân có các cơn khó thở kịch phát về
đêm, phải ngồi dậy để thở, khó thở cả 2 thì, khó thở cả khi nghỉ, kèm
mệt nhiều, đi bộ khoảng 50m, cảm giác nặng 2 chi dưới. Khám thấy
bệnh nhân có dấu lớn tim (mỏm tim không lệch, diện đập 2x3cm), dấu
suy tim P( phù 2 chi dưới, TMC nổi), dấu suy tim T( phổi có nghe có
rale ẩm rải rác 2 đáy phổi) nên nghĩ nhiều tới suy tim toàn bộ trên bệnh

nhân này. Em đề nghị làm ECG, NT-pro BNP, Xquang ngực thẳng, siêu
âm tim để làm rõ chẩn đoán.
2. Hội chứng vành cấp: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử THA, đã được chẩn
đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid, lâm sàng có
khó thở dai dẳng kéo dài, tiến triển nặng, khơng có đau ngực, khơng hồi
hộp đánh trống ngực nên em ít nghĩ tới hội chứng vành cấp ở bệnh nhân
này. Tuy vậy làm ECG, Troponin Ths.
3. Chèn ép tim cấp: bệnh nhân nữ, 56 tuổi, tiền căn khơng có chấn thương
gần đây, khơng ghi nhận các bệnh lý ác tính, nhiễm trùng mạn, lâm sàng
có gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chi dưới, chưa ghi nhận tụt huyết áp,
tuy nhiên bệnh nhân khó thở dai dẳng đã kéo dài 3 tháng nay nên em ít
nghĩ tới chèn ép tim cấp ở bệnh nhân này.
Nhóm nguyên nhân khác:
1. Thiếu máu cấp tính: bệnh nhân khơng bị chấn thương gần đây, không ghi
nhận các bệnh lý xuất huyết nên em không nghĩ tới nguyên nhân này.
2. Do tắc nghẽn đường dẫn khí trên: cần khai thác bệnh nhân ngủ ngáy?
Khám chưa phát hiện khối bất thường vùng cổ, bệnh nhân không gặp khó
khan khi nói chuyện, nuốt nên em khơng nghĩ tới một khối u chèn vào
đường thở. Tuy nhiên em đề nghị Xquang ngực thẳng để tránh bỏ sót
bệnh
3. Dị vật đường thở: bệnh nhân khó thở khởi phát từ từ, tăng dần, khơng ghi
nhận hít hay nuốt vật lạ nên em loại trừ nguyên nhân này.
B. Phù
Đặc điểm: phù xuất hiện đầu tiên ở 2 chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm, không
đau, phù nhiều hơn vào cuối ngày.


Nguyên nhân gây phù:
1. Phù do bệnh gan: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tang huyết áp 5 năm, đã
được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid, lâm

sàng khơng có biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, vàng mắt,
chưa ghi nhận sao mạch, lòng bàn tay son) và hội chứng tăng áp tĩnh mạch
cửa (tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết). Không ghi nhận tiền sử bệnh
gan trước đây, không uống rượu, bia nên không nghĩ phù do bệnh gan.
Khám gan mấp mé bờ sườn, chưa ghi nhận báng bụng. Đề nghị làm HBs Ag,
anti- HCV, AST, ALT, xét nghiệm chức năng đông máu, albumin máu, siêu
âm bụng để đánh giá chức năng gan.
2. Phù do thận: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tang huyết áp 5 năm, đã được
chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid. Ngoài ra,
bệnh thận thường xuất hiện phù đầu tiên ở mặt, mi mắt, trên bệnh nhân phù
xuất hiện ở 2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù tăng vào cuối
ngày, chưa ghi nhận có thay đổi tính chất, số lượng nước tiểu, chưa ghi nhận
tiền sử bệnh thận nên ít nghĩ phù do thận. Đề nghị làm ure, creatinin, điện
giải đồ, tổng phân tích nước tiểu, albumin niệu để đánh giá chức năng thận.
3. Phù do suy tim: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tăng huyết áp 5 năm, đã được
chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid. Bệnh nhân
khó thở dai dẳng tiến triển nặng dần liên quan tới gắng sức, có khó thở kịch
phát về đêm, khó thở 2 thì, cảm giác nặng ngực, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có
rale ẩm kèm phù nên em nghĩ nhiều nhất tới phù do suy tim. Cận lâm sàng
đã được đề nghị như trên.
C. Bệnh chính: SUY TIM
Theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn:
 Tiêu chuẩn chính: cơn khó thở kịch phát về đêm, tĩnh mạch cổ nổi,
rale ẩm ở phổi.
 Tiêu chuẩn phụ: khó thở liên quan tới gắng sức, phù 2 chi dưới.


Bệnh nhân có 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ nên chẩn đoán suy tim
theo tiêu chuẩn Framingham trên bệnh nhân này. Đề nghị làm ECG, NT proBNP, Xquang phổi, siêu âm tim.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị suy tim 3 năm, sau điều trị

khó thở cịn khi đi bộ khoảng 200m, nên em phân loại suy tim mạn trên bệnh
nhân này.
- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể
cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. phân độ
NYHA III.
Thể suy tim: bệnh nhân có các triệu chứng của suy tim tồn bộ
 Suy tim trái: cơn khó thở kịch phát, khó thở khi gắng sức
 Suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chi dưới.
Một số nguyên nhân gây suy tim:
1. Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tang huyết áp 5 năm đang điều trị, đã được
chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn lipid 3 năm, thuộc
nhóm đối tượng nguy cơ rất cao có thể tiến triển thành suy tim, đề nghị ECG
Holter.
2. Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cơ tim, lần này vào viện
triệu chứng nặng ngực khó thở khơng điển hình cho cơn đau của bệnh mạch
vành cấp. Tuy nhiên, người lớn tuổi có thể diễn tiến hội chứng vành cấp với các
triệu chứng lâm sàng khơng điển hình. Đề nghị làm ECG, troponin T-hs, siêu
âm tim, chụp mạch vành để khơng bỏ sót chẩn đốn.
3. Bệnh van tim: nghe tim t1, t2 đều rõ, không nghe âm thổi, clac mở van nên
chưa nghỉ đến bệnh van tim. Đề nghị làm ECG, siêu âm tim
4. Rối loạn nhịp: bệnh nhân không có hồi hộp đánh trống ngực, khơng có tiền sử
rối loạn nhịp, nghe tim t1, t2 đều rõ, nên chưa nghĩ đến rối loạn nhịp. Đề nghị
làm điện giải đồ, ECG, Holter 24h
5. Tâm phế mạn: bệnh nhân không ghi nhận các bệnh phổi mạn tính (COPD, hen
phế quản, giãn phế quản). đề nghị đo chức nang hô hấp, Xquang phổi,
6. Yếu tố kích hoạt đợt cấp: có thể do tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, rối loạn
nhịp, bệnh van tim như đã biện luận ở trên. Hoặc do bệnh nhân không tuân thủ
điều trị.

D. Bệnh kèm
1. Tăng huyết áp
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 5 năm, lúc khám bệnh định kỳ, huyết áp
cao nhất ghi nhận 170/80 mmHg. Sau đó bệnh nhân điều trị và tái khám
thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120 – 130 mmHg, chưa
ghi nhận cơn tăng huyết áp cấp cứu. huyết áp hiện tại được kiểm sốt tốt
130/70mmHg. Tuy nhiên bệnh nhân đã có biến cố tim mạch, thuộc nhóm đối
tượng nguy cơ rất cao.
2. Thiếu máu cơ tim
Bệnh nhân có tiền sử tim thiếu máu cục bộ, lần này vào viện các triệu chứng
cảm giác mệt ngực khó thở khơng điển hình cho cơn đau của mạch vành. đề
nghị làm CTM, ECG, troponin T-hs, siêu âm tim, chụp mạch vành để khơng
bỏ sót chẩn đốn.
3. Rối loạn lipid máu.
Bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu, thể trạng chưa rõ. Không kiểm sốt
chế độ ăn uống luyện tập, ít vận động thể lực. Rối loạn lipd máu làm tăng
nguy cơ xơ vữa động mạch là nguyên nhân của bệnh mạch vành, xơ vữa các
động mạch lớn . Đề nghị làm bilan lipid máu, siêu âm tim, siêu âm động
mạch cảnh.
E. Biến chứng
Phù phổi cấp: bệnh nhân nữ 62 tuổi, tiền căn THA 5 năm đang điều trị thuốc
không rõ loại, được chẩn đoán và điều trị suy tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn
lipid 3 năm trước hiện đang điều trị, có triệu chứng lâm sàng phù hợp với ứ
huyết phổi( khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm), ngồi ra bệnh nhân
không ho ra bọt hồng, huyết động chưa ghi nhận bất thường nên em nghĩ nên
theo dõi phù phổi ở bệnh nhân cấp này bằng Xquang ngực thẳng.

IX.



CẬN LÂM SÀNG
A. Tóm tắt đề nghị cận lâm sàng
Cơng thức máu
ECG

















X-quang ngực thẳng
CRP
Tổng phân tích nước tiểu, albumin niệu
Ure máu, creatinine huyết thanh, albumin máu
Khí máu động mạch
Đo chức năng hô hấp.
Glucose máu.
AST, ALT, HbsAg, anti-HCV, chức năng đông cầm máu.

Bilan lipid: Cholesterol toàn phần, HDL, LDL, triglyceride máu
D-dimer
Xét nghiệm men tim: Troponin Ths
NT-proBNP
Siêu âm tim
Chụp động mạch vành
B. Kết quả cận lâm sàng đã có

1. Cơng thức máu
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC

Kết quả
7.3
4.76
112
35.3
74.2
24.3
317

Tham chiếu
(4-10)
(4.0-5.0)
(120-160)

(35-55)
(85-95)
(28-32)
(320-360)

 Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ.
2. Sinh hóa máu


Tên xét nghiệm

Kết quả

Giá trị tham chiếu

Đơn vị

Glucose

4.4

(3.9 – 6.7)

mmol/L

Urea

2.7

(2.5 – 7.5)

mmol/L

Creatinin

112

(Nam: 62 – 120;
Nữ:53 – 100)

µmol/L

AST (SGOT)

40

(<=37)

U/L

ALT (SGPT)

24

(<=40)

U/L

Cholesteron TP

7.57

(3.9-5.2)

mmol/L

Triglycerid

3.08

(0.46-1.88)

mmol/L

HDL-C

0.97

(>=0.9)

mmol/L

LDL-C

5.12

(<=3.4)

mmol/L

Protein TP

75.8

(65-82)

g/L

Albumin

44.2

(35-50)

g/L

Sinh hóa máu

 Creatinin tăng. ( suy thận, suy tim mất bù, gout, cường giáp, tăng huyết áp,
đái tháo đường..)
Cholesteron TP, Triglycerid và LDL-C tăng -> Rối loạn lipid máu
3. Điện giải đồ
Na+
K+
Cl-

139
3.4
102

4. Tổng phân tích nước tiểu
Các chỉ số trong giới hạn bình thường
5. Siêu âm tim
Nhĩ trái khơng giãn

(135-145)
(3.5-5.0)
(96-110)

mmol/L
mmol/L
mmol/L


Nhĩ phải không giãn
Thất trái : dày, không giãn, vận động thành tim bình thường
Chức năng: FS (%): 37, EF(%): 66
Thất phải: không dày, không dãn, vận động thành tim bình thường
Động mạch chủ: các lá van mềm mại, khơng hẹp, không hở van
Động mạch phổi: các lá van mềm mại, không hẹp, không hở van
Van hai lá: các lá van mềm mại, không hẹp, hở 1.5/4
Van 3 lá: các lá van mềm mại, không hẹp, không hở van, chưa tăng áp lực
động mach phổi
Khơng tràn dịch màng ngồi tim
Khơng phát hiện các dòng shunt bất thường
 Kết luận:
hở nhẹ van 2 lá
chức năng tâm thu thất trái bình thường
6. Siêu âm mạch cảnh
Hệ động mạch cảnh 2 bên xơ vữa nhẹ

Hệ động mạch đốt sống hai bên bình thường
 Xơ vữa nhẹ hệ động mạch cảnh hai bên
7. Siêu âm bụng
Gan nhiễm mỡ độ 2
8. X-quang ngực thẳng
Bóng tim lớn
Dày thành phế quản hai bên
Ngoài 2 đặc điểm ghi nhận ở trên cần đánh giá thêm các đặc điểm sau sau khi
đã đánh giá về các yếu tố kỹ thuật của phim:
Có tràn dịch màng phổi khơng?
Phế trường giãn rộng ( trên 6 cung trước và 10 cung sau) khơng?Cơ hồnh
dẹp? Khoảng liên sườn rộng?Bullae?Giảm vân phổi (giảm kích thước mạch
máu phổi)??


Có

tổn

thương

ở

phế

trường

(

thâm

nhiễm,

nốt,

khối,..)

Đường Kelly B?
Thành phế quản dày? Có các dạng đặc biệt như dạng trụ, nang chuỗi hạt hay
không?
Khảo sát các bất thường ở trung thất? các cung của tim?
9. ECG
Nhịp xoang, tần số 74 lần/p
Trục trung gian
Sóng T âm ở DI, DII, DIII, aVR, aVF, V4-V6
Đánh giá thêm:
Nhịp có đều hay khơng? Nếu khơng đều tìm các rối loạn nhịp gây ra tình trạng
nhịp khơng đều
Song P: lớn nhĩ T, P hãy không? ( Nhĩ phải song P cao nhọn – P phế > 2.5mm.
Nhĩ Trái song P chữ M). sóng P có dẹp khơng( tăng kali máu)
Các dấu hiệu dày thất trái, phải -> tính chỉ số sokolow- lyon
Có block AV khơng? Có NTT khơng?
Về thiếu máu cơ tim: sóng T âm coi lại chỗ aVR: bth sóng T ở aVR sẽ âm rồi?
có phải âm bệnh lý hay không???
T âm ở DI, DII, DIII, aVF, V4-V6 => thiếu máu cơ tim ở vùng thành dưới và
thành bên thất T
C. Biện luận cận lâm sàng.
1. Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng thỏa mãn suy tim theo , Xquang
có bóng tim lớn. Phân loại các thể suy tim theo EF: 66% -> suy tim phân
xuất tống máu bảo tồn.

2. T âm ở DI, DII, DIII, aVF, V4-V6 => thiếu máu cơ tim ở vùng thành
dưới và thành bên thất T
3. Bệnh nhân có một tình trạng rối loạn lipid máu Cholesterol TP,
Triglycerid
và
LDL-C
tăng.

4. Siêu âm bụng có gan nhiễm mỡ độ II. Xơ vữa nhẹ hệ động mạch cảnh hai
bên , thiếu máu cơ tim cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu đã gây ra
biến chứng ở các cơ quan.
5. Xquang có hình ảnh dày thành phế quản nên em nghĩ tới theo dõi viêm
phế quản trên bệnh nhân này
CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH.
6. Bệnh chính: Suy tim mạn NYHA III, giai đoạn C ( ACC/AHA)
7. Bệnh kèm: Tăng huyết áp. Rối loạn lipid máu. Thiếu máu cơ tim.
8. Biến chứng: TD phù phổi cấp.
X.
ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Giảm triệu chứng.
- Giảm nguy cơ tái nhập viện.
- Điều trị đợt cấp suy tim mạn.
- Điều trị tăng huyết áp.
- Điều trị rối loạn lipid máu.
- Điều trị thiếu máu cơ tim.

- Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì góp phần làm giảm cơng của
tim. Tuy nhiên, cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt. Tùy mức độ
suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác nhau.
- Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày,
tức là < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày
- Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm
giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim.
2. Điều trị cụ thể:
- Phù 2 chi dưới: nên sử dụng lợi tiểu trên bệnh nhân này.
Suy tim cấp giai đoạn C nên theo AHA: thì sử dụng ức chế men chuyển
và chẹn β.



- Tăng huyết áp: Bệnh nhân hiện tại huyết áp được điều trị ổn định và kiểm
soát tốt nên tiếp tục điều trị với liều huyết áp cũ: zestoretic 20/12,5mg x 1
viên/ngày và tiếp tục theo dõi huyết áp.
- Rối loạn lipid: Atovastatin 10mg x 1 viên/ngày
- Thiếu máu cơ tim: bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp, có xơ vữa động
mạch cảnh nên cân nhắc dùng giãn mạch và chống kết tập tiểu cầu để
tránh biến cố tim mạch xảy ra:
Tsosorbide 60mg 1 viên buổi sáng/ngày
Clopidogrel 75mg 1 viên/ngày
XI. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG:
1. Tiên lượng:
- Gần: dè dặt
Bệnh nhân nữ 62t vào viện vì đợt cấp của suy tim mạn bệnh kèm tăng
huyết áp, hiện tại còn nhiều triệu chứng khó thở mạn, khó thở trong sinh
hoạt hàng ngày, phù 2 chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi nên cần theo sát dõi đáp
ứng điều trị của bệnh nhân.

- Xa: dè dặt
Bệnh nhân lớn tuổi, chế độ ăn uống và sinh hoạt chưa rõ, tiền sử suy tim
giai đoạn III (theo NYHA), tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao, thiếu
máu cơ tim, rối loạn lipid máu và có xơ vữa động mạch cảnh trong tương
lai có thể trở thành cơn nhồi máu cơ tim thực sự, nguy cơ tái phát đợt cấp
cao.
2. Dự phòng:
- Bệnh nhân phải được giáo dục kỹ về lối sống, về chế độ ăn uống, tránh
những yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, rượu), tránh các thuốc có hại đến suy
tim như corticoid, thuốc chống viêm khác…
- Tiếp tục điều trị tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn lipid máu…
- Bệnh nhân cần được chuẩn bị tâm lý, có sự phối hợp tốt trong điều trị và
chung sống với bệnh.
- Bệnh nhân vẫn được khuyến khích tập thể dục đều đặn trong khả năng cho
phép.
- Bệnh nhân cần tự mình theo dõi các diễn biễn sức khỏe và các rối loạn như
huyết áp, nhịp tim, triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở… để điều chỉnh
và thông báo cho các bác sỹ biết.


- Hạn chế ăn mặn, bệnh nhân chỉ được ăn <3g muối/ngày.

- Tiêm phòng cúm hằng năm, phế cầu mỗi 5 năm.
- Tái khám định kỳ.