Bệnh án gãy xương cẳng tay, gãy xương mác

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG


I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên
2. Tuổi
3. Giới tính

: NGUYỄN VĂ

: 32
: Nam

4. Dân tộc

: Kinh

5. Nghề nghiệp
6. Địa chỉ

: Thợ xây

: Đức Thọ, Hà Tĩnh

7. Ngày nhập viện.

: 23 giờ 13 phút ngày 20/04/2021

8. Ngày làm bệnh án : 10 giờ 30 phút ngày 23/04/2021

II/ BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Sưng đau biến dạng cổ tay trái và đau

1/3 dưới cẳng chân trái sau tai nạn lao động.


2. Quá trình bệnh lý
-Bệnh nhân khai cùng ngày nhập viện, trong lúc làm việc thì bị ngã từ giàn giáo
xuống nền bê tông, độ cao khoảng 4m. Bệnh nhân tiếp đất với tư thế chống bàn
tay trái xuống, cổ tay duỗi tối đa, khuỷu gấp; va vùng thái dương và nửa người
bên trái vào bề mặt bê tông. Sau va chạm bệnh nhân vẫn tỉnh táo, bệnh nhân đau
nhiều kèm biến dạng hạn chế vận động cổ tay trái. Đau vùng khuỷu tay phải.
Đau ⅓ dưới cẳng chân bên trái, khơng biến dạng, vết trầy da ngón 1 tay phải.
Bệnh nhân khơng được sơ cứu gì sau đó và được đồng nghiệp đưa đến trung
tâm y tế quận Sơn Trà bằng xe máy. Tại đây ghi nhận: bệnh nhân đau nhiều,
sưng nề kèm biến dạng hạn chế vận động cổ tay trái, nghe tiếng lạo xạo khi cử
động. Vùng khuỷu tay phải có đau. Vùng ⅓ dưới chân bên trái có cảm giác đau
khơng biến dạng. Tại đây bệnh nhân được cho chụp Xquang và được chẩn đoán
gãy đầu dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới trái. Bệnh nhân được nẹp
cố định cẳng - bàn tay trái, khơng xử trí gì thêm và được chuyển đến bệnh
viện ....... Từ lúc va chạm đến lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, không nhức


Ghi nhận tại cấp cứu:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm, đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+).
 Sinh hiệu:

Mạch

: 80 lần/phút

Nhiệt độ : 37oC

Huyết áp : 120/80mmHg
Nhịp thở : 20 lần/phút

 Da, niêm mạc hồng hào, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng

hệ. Có vết thương ngồi da ngón 1 tay phải #2cm.

 Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế

nang nghe rõ, khơng nghe ran.
 Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng

quang.


 Cơ xương khớp:
• Tay trái: Đau, sưng, hạn chế vận động cổ tay, chỏm xương trụ bị lệch ra

sau so với trục chi, khơng chảy máu, khơng có ổ thơng vết thương với
mơi trường ngồi
• Tay phải: Đau vùng khuỷu tay
• Chân trái: Đau, sưng vùng ⅓ dưới xương mác
 Lòng bàn tay, bàn chân ấm; chi trên: mạch quay (+), chi dưới: mạch

chày sau (+), mạch mu chân (+).
 Khơng có dấu thần kinh khu trú.

 Chỉ định CLS: Chụp Xquang ngực thẳng; Corona virus real time PCR; chụp

Xquang khớp khuỷu thẳng, nghiêng hoặc chếch; Chụp Xquang xương cổ chân
thẳng, nghiêng hoặc chếch; Siêu âm ổ bụng; Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng
tiêm thuốc cản quang

 Ghi nhận X-quang tại trung tâm y tế quận sơn trà:

Gãy đầu dưới xương quay (T), 3 mảnh, đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn
sang bên, gập góc về phía mu bàn tay; kèm trật khớp quay trụ dưới


 Chẩn đốn lúc vào viện:

Bệnh chính: Gãy đầu dưới xương quay (T) + chấn động não + Theo dõi
gãy xương mác (T) + Theo dõi chấn thương khuỷu (P)
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa
 Xử trí lúc vào viện: Đã bó bột cẳng - bàn tay trái, xẻ dọc, chuyển khoa Ngoại

Chấn Thương lúc 07 giờ 20 ngày 21/04/2021.


Diễn biến tại bệnh phòng: (21/04/2021 –23/04/2021)
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
 Sinh hiệu ổn
 Các ngón tay, ngón chân 2 chi cử động được. Vết thương ngồi da ngón 1 tay phải

#2cm đã đóng mày.
 Đau cổ tay trái, vùng ⅓ dưới xương mác.
 Sưng nề vùng cẳng - bàn tay trái, sưng nhẹ vùng dưới cẳng chân trái
 Mạch quay (+); mạch mu chân, mạch chày sau (+)

Điều trị tại bệnh phòng:
 Mypara 500mg x 3 viên, uống sáng – chiều – tối.
 Huyết thanh kháng độc tố uốn ván tinh chế (SAT) x 1 ống. tiêm bắp
 Fabadroxil 500 (599mg) x 2 viên, uống sáng tối


III/ TIỀN SỬ
a.Bản thân:
 Nội khoa:

-Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn.
-Chưa ghi nhận bệnh lý khác
 Ngoại khoa

-Khơng có tiền sử gãy xương trước đó.
-Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

b.Gia đình:
 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.


IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10H - 23/4/2021)
Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
 GCS: 15đ

 Sinh hiệu:

-Mạch

: 80 lần/phút

-Nhiệt độ : 37oC

-Huyết áp : 120/70 mmHg
-Nhịp thở : 20 lần/phút

 Da niêm mạc hồng hào,không phù, không xuất huyết dưới da
 Khơng tuần hồn bàng hệ, hạch ngoại vi khơng sờ chạm.
 Hệ thống lơng tóc móng bình thường.


Khám cơ quan
a. Cơ xương khớp:
Tay trái:
 Cố định bột cẳng bàn tay xẻ dọc
 Không dị cảm không tê bì, các ngón tay cử động được.
 Đau, sưng, nóng vùng cẳng - bàn tay; ấn sâu vào hõm lào giải

phẫu làm bệnh nhân đau chói.
 Mất cơ năng cổ tay: bệnh nhân không thể sấp - ngửa cẳng

bàn tay; vận động vùng khuỷu tay trong giới hạn bình thường
 Cử động bất thường: không đánh giá.

• Biến dạng chi:
-Nhìn nghiêng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra sau, ghồ lên, hình lưng đĩa
(dấu hiệu Velpeau).
-Nhìn thẳng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra ngồi làm cho trục cẳng tay
khơng qua ngón giữa mà
qua ngón IV. Mỏm trâm trụ lồi ra
-Chiều dài tuyệt đối (Từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ) cẳng tay trái ngắn hơn bên
phải 1cm.
-Chưa khám được lạo xạo xương.
-Đầu ngón tay ấm, refill <2s.
-Mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ.


Tay phải:
 Vết thương ngồi da ngón 1, d=2cm đã đóng mày; cử động ngón (+)
 Khơng dị cảm khơng tê bì
 Đau nhẹ phần mềm vùng khuỷu tay phải khi ấn vào.
 Vận động các khớp trong giới hạn bình thường
 Đầu ngón tay ấm, refill <2s
 Mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ

Chân trái:
 Sưng nhẹ, đau khi ấn vào vùng ⅓ dưới xương mác
 Vận động các khớp chân trong giới hạn bình thường
 Chiều dài chi khơng có sự khác biệt so với chân phải
 Mạch mu chân, chày sau (+)

Chân phải:

b. Tuần hồn:
 Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực.
 Nhịp tim đều rõ, tần số 80 lần/phút, trùng mạch quay.
 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn (T).
 Chưa nghe âm bệnh lý, T1, T2 nghe rõ.

c.Hơ hấp:
 Thở đều, khơng khó thở.
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 bên
 Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale .


d.Tiêu hóa:
 Ăn uống được, đại tiện thường.
 Khơng nơn, không buồn nôn, không ợ chua.
 Bụng cân đối, mềm, ấn không đau, không chướng.
 Gan lách không sờ thấy.
 Khơng có phản ứng thành bụng.

e.Tiết niệu:
 Khơng tiểu buốt tiểu rắt, nước tiểu vàng trong.
 Cầu bàng quang (-).
 Chạm thận (-)
 Bập bềnh thận (-).

f.Thần kinh:
 Không đau đầu, chóng mặt.
 Cứng cổ (-)
 Khơng có dấu thần kinh khu trú.

i/ Cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường


VI/TĨM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN

1. Tóm tắt
 Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì sưng đau biến dạng cổ

tay trái, đau 1/3 dưới cẳng chân trái sau tai nạn lao động.
Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, rút ra được 1 số hội chứng và dấu chứng sau:
a. Dấu chứng gãy xương quay T
- Dấu chứng nghi ngờ gãy xương quay
+ Sưng cổ tay (T)
+ Đau vùng cổ tay (T)
+ Mất cơ năng vùng cổ tay (T): bệnh nhân không thể sấp ngửa cẳng bàn tay


- Dấu chứng chắc chắn gãy xương quay
+Lạo xạo vùng cổ tay (T) (ghi nhận ở trung tâm y tế Sơn
Trà)
+Biến dạng cổ tay trái:
+Nhìn nghiêng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch
ra sau, gồ lên, hình lưng đĩa (dấu hiệu Velpeau).
+Nhìn thẳng: đầu dưới xương quay và bàn tay di lệch ra
ngoài làm cho trục cẳng tay khơng qua ngón giữa mà qua
ngón IV. Mỏm trâm trụ lồi ra.

2.Dấu chứng gãy
xương mác T
• Dấu chứng nghi ngờ gãy
xương mác
• Sưng ở vị trí ⅓ dưới

xương mác
• Đau khi ấn nhẹ vị trí ⅓

dưới xương mác

3. Dấu chứng gãy xương cổ tay T
 Dấu chứng nghi ngờ gãy

xương thuyền
• Đau sưng cổ tay T
• Điểm đau chói ở hõm

lào giải phẫu


4. Dấu chứng có giá trị khác
- Khơng có tê bì , dị cảm chân tay
- Vận động các ngón tay, chân bình thường
- Mạch quay (+), mu chân, chày sau (+)
- Tiếp đất bằng tư thế chống bàn tay xuống, cổ tay duỗi tối
đa
- Bệnh tỉnh táo, GCS 15đ, khơng nơn, ko buồn nơn, khơng
đau đầu, khơng chóng mặt

- CT sọ não: chưa ghi nhận hình ảnh tổn thương
- Khơng chảy máu, khơng có ổ thơng vết thương với mơi
trường ngồi
 


ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Gãy xương quay Trái
2. Gãy xương cổ tay Trái
3. Gãy xương mác Trái
4. Tổn thương mạch máu, thần kinh

Chẩn đốn sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ
dưới (T) /Gãy cổ tay T chưa rõ vị trí + Gãy kín ⅓ dưới xương mác (T)
- Bệnh kèm : Khơng
- Biến chứng : Chưa


VII. Biện luận
1. Bệnh chính: Gãy 1/3 dưới xương cẳng tay T
 Bệnh nhân nhập viện vì đau và sưng nề cổ tay (T) sau tai nạn lao động té

chống tay ở tư thế cổ tay duỗi. Bệnh nhân có những dấu hiệu chắc chắn của
gãy xương: biến dạng, tiếng lạo xạo khi cử động kèm theo những dấu hiệu
không chắc chắn của gãy xương: đau; sưng nề; mất cơ năng. Nên em nghĩ
nhiều tới gãy đầu dưới quay (T) kèm trật khớp quay trụ dưới trên bệnh nhân
này. Đề nghị làm Xquang cẳng tay (T) thẳng nghiêng

 Tại vị trí chấn thương khơng ghi nhận vết thương thơng ổ gãy với mơi trường

bên ngồi, khơng chảy máu -> Chẩn đốn gãy kín đầu dưới xương quay (T)

 Về cơ chế chấn thương: bệnh nhân té chống tay ở tư thế cổ tay duỗi -> nghĩ

đến cơ chế chấn thương gián tiếp


Gãy xương cổ tay T
 Trong bệnh cảnh gãy xương quay, kết hợp lâm sàng

có thêm ấn có điểm đau sâu trong hõm lào giải phẫu.
Nên em nghi ngờ gãy xương thuyền trên bệnh nhân
này. Đề nghị chụp Xquang cổ tay Trái thẳng nghiêng.

 Tại vị trí chấn thương khơng ghi nhận vết thương

thông ổ gãy với môi trường bên ngồi, khơng chảy
máu -> Chẩn đốn gãy kín eo xương thuyền (T)

 Cơ chế chấn thương nghĩ đến nhiều nhất trong bệnh

cảnh gãy xương quay này là chịu lực dọc trục với cổ
tay duỗi quá mức -> cơ chế gián tiếp


Gãy xương mác T
Trên bệnh nhân chỉ có 2 dấu hiệu nghi ngờ gãy xương
cẳng chân: cổ chân trái đau và sưng; chân không không

biến dạng, giới hạn vận động bình thường. Nên em ít nghĩ
tới gãy xương mác trên bệnh nhân. Tuy nhiên em chưa loại
trừ nên đè nghị Xquang cẳng chân T thẳng nghiêng.
Về cơ chế chấn thương: nghĩ nhiều đến cơ chế trực tiếp,
lúc bệnh nhân rơi xuống, va chạm trực tiếp vào phần tiếp
đất bê tông


2.Về bệnh kèm.
Bệnh nhân có va chạm vùng thái dưới bên trái,
sau va chạm vẫn tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khơng đau
đầu, khơng chóng mặt, khơng có các dấu hiệu thần
kinh khu trú. CT sọ não khơng tìm thấy các tổn
thương bệnh lý nội sọ. Nên em chưa nghĩ đến các
chấn thương sọ não trên bệnh nhân này.