Bài giảng Viêm phổi cộng đồng: Điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ quan điểm vi sinh trong viêm phổi cộng đồng - TS. BS. Nguyễn Văn Thành

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
từ quan điểm vi sinh trong VPCĐ
TS.BS Nguyễn Văn Thành
PCT Hội Phổi Việt Nam
PCT Hội Hô hấp Việt Nam


Khoảng trống quan niệm phổ biến
- Vi khuẩn điển hình và đơn nhiễm
- Đánh giá quá mức nhiễm trực khuẩn đường ruột
Gram(-) và Pseudomonas
- Chưa đánh giá được đúng mức AP
- Chưa đánh giá đúng mức vai trò của virus: đơn
nhiễm và đồng nhiễm
Nền tảng nhận định: Xét nghiệm thường quy truyền thống


VI SINH GÂY BỆNH PHỔ BIẾN


ĐẶC TÍNH PHÂN LOẠI VI SINH

Vi khuẩn ngoại bào chủ yếu: S.pneumoniae, H.influenzae, S. aureus và M. catarrhalis.
Vi khuẩn nội bào chủ yếu: M. pneumoniae
Viruses có liên quan tới 60% các trường hợp CA-LRTI và 30% CAP

ERS and ESCMID 2011


Đa tác nhân vi sinh trong viêm phổi

Respirology (2016) 21, 65–75 (2.9)

Nội/Ngoại trú

VKĐH/VKKĐH

Nội/Ngoại trú

VKĐH/VKKĐH

Nội/Ngoại trú

VKĐH/VKKĐH/
Virus

Nội/Ngoại
trú/ICU

VKĐH/VKKĐH/
Virus

Nội trú

VKĐH/Virus

Ngoại trú

VKĐH/Virus

CAP và CAP/COPD người lớn nhập viện
KẾT QUẢ NUÔI CẤY VS REAL-TIME PCR ĐÀM

34,32

Van PH, NV Thành, TV Ngọc et al. Vietnam Pulmonary Society.
REAL STUDY 2016-2017.
Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63.

Culture [+] (loại bỏ thường trú) 42.1%
Real-time PCR
Predom inant pathogens
Gram-negative
rods
Nuôi cấy
20,3

Real-time PCR [+]

11,81

Predom inant pathogens

69%

12,18
11,44

S. pneum oniae
H. influenzae

10,7

9,59

7,75

6,27

2,95
1,11

1,11

6,64

5,17

2,95
0,37
0,37

1,48

1,48

4,4
2,21

0,37 0,74

0,74 0,74

0,74

2,96
1,11

1,85

0,37

2,95
1,48

2,58


Vi khuẩn và nguy cơ thất bại điều trị sớm

Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine · May 2009 (4.10)


Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens)
hay kháng thuốc (resistant pathogens)
- PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum betalactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus)
- PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES
(P. aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).

Prina E và cs. Annals ATS 2015;12:153-60

Tadashi Ishida và cs. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28


Bệnh cảnh
đơn tác
nhân vs đa
tác nhân






Tuổi > 65
Tụt huyết áp
Tăng nhịp thở
Shock nhiễm trùng

Eur Respir J 2006; 27: 795–800 (2.10)


(25)

VIÊM PHỔI CÔNG ĐỒNG TÁC NHÂN Ở ICU:
CĂN NGUYÊN VÀ TIÊN LƯỢNG

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân
nhập ICU và là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong

KHÁNG THUỐC


Antimicrobial Agents and Chemotherapy · March 2012 (1.14)

Network for Surveillance of Resistant
Pathogens (ANSORP) Study 2007-2008


Streptococcus pneumoniae
Antibiotic resistance model 2018

SSusceptible
IIntermediate
69,23

RResistant

81,54

80
70,77

70,77

N=68
Clari
Levo
Moxi
Ax/As

Pn

Clarithromycin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Amox/Sulbactam
Penicillin

With our recent study,
the EACRI, that has
been done in 2018, the
antibiotic resistance of
S. pneum oniae has
been changing with a
little big increasing in
the
resistance
to
fluorquinolone, 29%
to levofloxacin.

29,23

23,08
15,38

Phân lập từ
bệnh viện
Clari

Levo

Phân lập từ
4,62cộng đồng

4,62

Moxi

Ax/As

Pn
Vietnam Pulmonary Society (2018).
PH Van, NV Thành, TV Ngọc et al. EACRI Study 2017-2018


Streptococcus pneum oniae
SOAR Vietnam 2009–2011

Susceptibilities based on CLSI breakpoints
Penicillin
Penicillin oral
Amox/Clav
Cefuroxime
Cefaclor
Vancomycin
Azithromycin
Ofloxacin
Erythromycin
Clindamycin

Sul/Trim
Tetracycline
Chloramphenicol

3,1

AC

88,2

85,1

84,4

67,8

48,8

47,8

5,5

2,1

PN

94.5

% resistant

PN
PN(o)
AC
CU
CR
VA
AZ
OF
ER
CD
ST
TE
CM

95,8

93,1

N=289

0

PN(o)

CR

CU

OF

VA

AZ

CD

ER

TE

CM

About the S. pneum oniae , SOAR
Viet Nam study that has been
carried-out from 2009 to 2011
demonstrated that the resistance
ratio to macrolide including the
new macrolides were very high
(CL) as more than 85%, also
high
to
Co-trimoxazole,
tetracycline and chloramphenicol,
and cefaclor (CL) (from 65% to
95%),
the resistance ratio to
cefuroxime was 49% and to oral
penicillin was 48% (CL). Luckily
that our S. pneumoniae was
still susceptible to penicillin

G, amoxicillin/clavulanic acid,
and vancomycin (CL). At this
time, the resistance ratio to
Fluoroquinolone was only
(CL) 5.5% to ofloxacin.

ST

Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102.


Streptococcus pneum oniae
Antibiotic resistance model 2018

SSusceptible
IIntermediate
69,23

RResistant

81,54

80
70,77

70,77

N=68
Clari
Levo

Moxi
Ax/As
Pn

Clarithromycin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Amox/Sulbactam
Penicillin

29,23

23,08
15,38
4,62

4,62

Clari

Levo

Moxi

Ax/As

Pn
Vietnam Pulmonary Society 2018.
Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.

S.pneumoniae kháng thuốc
làm tăng tử vong CAP

Clinical Infectious Diseases 2006. (87: 7: 9)


NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN KHÔNG
PHỔ BIẾN VÀ KHÁNG THUỐC


ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM
NHÌN TỪ QUAN ĐIỂM VI SINH
Kháng sinh kinh nghiệm

Vi sinh gây bệnh phổ biến ?

Kháng thuốc kháng sinh ?

Đánh giá và thay đổi

Nguy cơ nhiễm vi sinh
không phổ biến ?


Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ nhiễm
khuẩn không phổ biến – kháng thuốc

BMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)

Kháng sinh kết hợp: Khi nào ?

Tuổi cao
Suy giảm sức
đề kháng

Nặng

Nguy cơ
kháng thuốc

(t.d: đã sử dụng kháng sinh
trong 90 ngày)

Xét nghiệm vi trùng học
Annals of Intensive Care 2011, 1:48 (87:3.11)

Thang điểm
nặng

Vừa mới có
chăm sóc y tế
trong bệnh viện
hoặc kéo dài


ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Thất bại lâm sàng khi điều trị kinh nghiệm có hay không
bao vây AP trên VPCĐ NL nhập viện: tổng quan hệ thống
và meta-analysis
Kết luận: Bao vây AP làm giảm thất bại lâm sàng có ý nghĩa trên bệnh nhân nhập viện. Việc bao vây AP nên thực hiện
trên bệnh nhân nhập viện

Eljaaly et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:385 (87:5.2)


R.Fluoroquinolones điều trị VPCĐ nặng:
meta-analysis các nghiên cứu RCT
Kết luận: Liệu pháp kết hợp FQ làm tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân VPCĐ nặng so với trị liệu
không FQ nhưng khơng có bằng chứng trên tử vong

CMAJ 2008;179 (12):1269-77 (87: 5.1)


Tử vong VPCĐ nặng với β-Lactam+Macrolide và với βLactam+Fluoroquinolone: Systemic Review, Meta-Analysis
Kết luận: Liệu pháp phối hợp BL-M so với liệu pháp phối hợp BL-F cho bệnh nhân nặng có thể hiệu quả
hơn trong việc giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện tổng thể.

Korean Med Sci 2017; 32: 77-84 (87:5.6)


BLT+ MCL so với BLT+FQ trên
tử vong VPCĐ NL nhập viện
Kết luận: Khơng có data RCT. Có khuynh hướng tử vong cao hơn trên nhóm BTL+FQ trên VPCĐ nhập viện

Clinical Microbiology and Infection 23 (2017) (87:5.8)