Báo cáo: Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.39 MB, 128 trang )

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM BỘ Y TẾ
SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

BÁO CÁO NGHIỆM THU

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM PROCALCITONIN
TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG
NHIỄM KHUẨN HUYẾT, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

Chủ nhiệm đề tài: GS.TS. Nguyễn Thanh Bảo
TS.BS. Lê Xuân Trường

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
THÁNG 7 - 2014

MỤC LỤC
Trang
TÓM TẮT
ABTRACT
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
PHẦN MỞ ĐẦU
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 4
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 35
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 56
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO 79
PHỤ LỤC 90

TÓM TẮT

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN,
TIÊN LƢỢNG VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh cảnh lâm sàng nặng,
chẩn đoán khó, điều trị tốn kém, tỷ lệ tử vong cao. Phân biệt giữa NKH với
nhiễm khuẩn cục bộ, sốt xuất huyết (SXH) và tiên lƣợng sớm hiệu quả kháng
sinh sử dụng ban đầu có đáp ứng hay không là một vấn đề rất quan trọng. Vì
vậy chúng tôi nghiên cứu procalcitonin (PCT), một chỉ điểm sinh học đƣợc
nhiều y văn thế giới đề cập có thể giúp giải quyết những vấn đề tồn tại ở Việt
Nam. Mục tiêu của nghiên cứu là khẳng định giá trị của PCT trong chẩn đoán
và theo dõi kết quả điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết, choáng
nhiễm khuẩn bằng động học của PCT.
Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 257 trƣờng hợp có tuổi
từ 16 đến 94. Bệnh nhân chia làm 3 nhóm: nhóm nhiễm khuẩn huyết (cấy
máu dƣơng tính, n=150), nhóm nhiễm khuẩn cục bộ (cấy máu âm tính, n=54),
nhóm sốt xuất huyết dengue (có IgM dƣơng tính, nhƣng cấy máu âm tính,
n=53). Định lƣợng PCT bằng test BRAHMS-PCT-LIA, máy Lumat LB 9507,
của Đức.
Kết quả: Trung vị của PCT lúc mới nhập viện ở nhóm nhiễm khuẩn huyết là
12,58ng/ml, nhóm nhiễm khuẩn cục bộ là 0,48ng/ml. Tại điểm cắt PCT là
2,75ng/ml, xét nghiệm có độ nhạy 78,67%, độ đặc hiệu 79,63%. Diện tích
dƣới đƣờng cong (ROC) là 0,848; (p<0,001).
Theo dõi động học ở nhóm đáp ứng với điều trị kháng sinh, PCT thay đổi nhƣ
sau: PCT
0
: 11,46 ng/ml (0,10-182); PCT
1
: 8,41 ng/ml (0,2-135,1); PCT
2
: 3,01

ng/ml (0,08-78,26); PCT
6
: 0,90 ng/ml (0,07-23,11). Nhóm không đáp ứng với
điều trị kháng sinh, PCT thay đổi nhƣ sau: PCT
0
: 21,02 ng/ml (0,09-448,2);
PCT
1
: 19,61 ng/ml (0,11-310); PCT
2
: 3,19 ng/ml (0,68-87,88); PCT
6
: 4,12
ng/ml (0,82-92,35).
So sánh nồng độ PCT giữa 2 nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốt xuất huyết
dengue: trung vị của PCT ở nhóm nhiễm khuẩn huyết là 12,58ng/ml, ở nhóm
sốt xuất huyết dengue là 0,22ng/ml. Tại điểm cắt 0,93ng/ml, xét nghiệm có độ
nhạy 88,67%, độ đặc hiệu 96,77%, diện tích dƣới đƣờng cong (ROC) là
0,964, (p<0,001).

Kết luận: Nồng độ PCT huyết ở nhóm nhiễm khuẩn huyết tăng cao hơn
nhóm nhiễm khuẩn cục bộ và không tăng trong nhóm sốt xuất huyết dengue.
Động học của PCT có thể giúp theo dõi kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết-
choáng nhiễm khuẩn sớm hơn các thay đổi của CRP, bạch cầu, cũng nhƣ các
dấu hiệu lâm sàng.

ABTRACT
DIAGNOSTIC VALUE AND ANTIBIOTIC TREATMENT
MONITORING OF PROCALCITONIN IN SEPSIS AND SEPTIC

SHOCK BY THE KINETIC OF PROCALCITONIN
Background: Sepsis is the serious illness, It is very difficult to diagnose.
Treatment is expensive and high mortality rate. The difference between
sepsis, local infection, dengue haemorrhagic fever and early anticipation
about antibiotic treatment result at primary stage is an important problem.
Therefore we research on procalcitonin (PCT), a biomarker which is
concerned in many medical studies in the world. It can help to solve many
existential problems in Viet Nam. The aim of the study is to confirm
diagnostic value of PCT and to follow-up treatment in sepsis and septic shock
by the kinetic of PCT.
Material and method: Researching on 257 cases with ages from 16 to 94.
There are 3 patient groups, group 1: include 150 septic patients (positive
blood cultures), group 2: include 54 patients who have illness which is similar
to infection but non septic infection (negative blood cultures), group 3:
include 53 dengue haemorrhagic fever patients (positive IgM, negative blood
cultures). PCT quantitative analysis by BRAHMS-PCT-LIA, Lumat LB 9507,
Germany.
Result: The mean value of serum PCT in group 1 is 12,58ng/ml, group 2 is
0,48ng/ml. The best cut-off point to distinguish between septic patients (group
1) and patients has infection but non septic infection (group 2) for PCT is
2,75ng/ml. Test has sensitivity 78,67%, specificity 79,63%, ROC 0,848;
(p<0,001).
Follow-up of kinetic of PCT at group 1, who respond well to antibiotic
treatment, the mean value of PCT
0
before antibiotic treatment is 11,46 ng/ml
(10-182); after 1 day of antibiotic treatment PCT
1
is 8,41 ng/ml (0,2-135,1);
after 2 days of antibiotic treatment PCT

2
is 3,01 ng/ml (0,08-78,26); after 6
days of antibiotic treatment PCT
6
is 0,90 ng/ml (0,07-23,11). So, there are
differences in PCT levels between groups; (p<0,001). The changes of kinetic

of PCT at group non response to antibiotic treatment: PCT
0
: 21,02 ng/ml
(0,09-448,2) → PCT
1
: 19,61 ng/ml (0,11-310) → PCT
2
: 3,19 ng/ml (0,68-
87,88) → PCT
6
: 4,12 ng/ml (0,82-92,35).
Comparing the results between group 1 and group 3 (dengue haemorrhagic
fever patients), the mean value of PCT at septic group is 12,58ng/ml and
dengue haemorrhagic fever group is 0,22ng/ml. The best cut-off point to
distinguish between septic patients and dengue haemorrhagic fever patients
for PCT is 0,93ng/ml with sensitivity 88,67%, specificity 96,77%, ROC
0,964; (p<0,001).
Conclusion: The mean value of serum PCT in septic patients is higher than
patients who have illness similar to infection but non septic infection, and non
increase in dengue haemorrhagic fever. The kinetic of PCT can follow-up
antibiotic treatment in sepsis and septic shock.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-): âm tính
(+): dƣơng tính
BC: bạch cầu
BC
0
: số lƣợng bạch cầu trƣớc khi điều trị kháng sinh
BN: bệnh nhân
CRP: C-reactive protein
CRP
0
: nồng độ CRP trƣớc khi điều trị kháng sinh
DHLS: dấu hiệu lâm sàng
HCNKTT: hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân
KS: kháng sinh
KSĐ: kháng sinh đồ
NKH: nhiễm khuẩn huyết
PCT: nồng độ procalcitonin
PCT
0
: nồng độ procalcitonin lúc nhập viện trƣớc khi điều trị kháng sinh
PCT
1
: nồng độ procalcitonin sau khi điều trị kháng sinh 1 ngày
PCT
2
: nồng độ procalcitonin sau khi điều trị kháng sinh 2 ngày
PCT

6
: nồng độ procalcitonin sau khi điều trị kháng sinh 6 ngày
ROC: receiver operating characteristic
SXH: sốt xuất huyết
TH: trƣờng hợp
VK: vi khuẩn
VPMPCĐ: viêm phổi mắc phải cộng đồng

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến NKH 4
Bảng 1.2. Triệu chứng ban đầu và biến chứng của NKH 7
Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân NKH 35
Bảng 3.4. Phân bố theo giới tính của bệnh nhân NKH 36
Bảng 3.5. Đƣờng nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân NKH 37
Bảng 3.6. Tỷ lệ loại vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân NKH 37
Bảng 3.7. Tỷ lệ % các loại vi khuẩn gây NKH 38
Bảng 3.8. Nồng độ PCT của nhóm bệnh nhân NKH cấy máu (+) 39
Bảng 3.9. Tỷ lệ % nồng độ PCT trên nhóm bệnh nhân NKH 39
Bảng 3.10. Nồng độ PCT trên 3 thể bệnh NKH 40
Bảng 3.11. Nồng độ PCT trên nhóm so sánh 40
Bảng 3.12. Tỷ lệ % nồng độ PCT ở nhóm so sánh 41
Bảng 3.13. Nồng độ PCT của nhóm NKH và nhóm so sánh 41
Bảng 3.14. Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT 42
Bảng 3.15. Xác định nồng độ PCT tại điểm cắt trên 2 nhóm 42
Bảng 3.16. Nồng độ PCT thay đổi trƣớc và sau điều trị
ở nhóm NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh 43
Bảng 3.17. Nồng độ PCT thay đổi trƣớc và sau điều trị
ở nhóm NKH không đáp ứng điều trị kháng sinh 45

Bảng 3.18. Tỷ lệ % PCT và DHLS thay đổi giữa 2 nhóm đáp ứng
và không đáp ứng với điều trị KS 46
Bảng 3.19. So sánh sự thay đổi của PCT so với DHLS 48
Bảng 3.20. So sánh nồng độ PCT theo loại vi khuẩn 48
Bảng 3.21. Tỷ lệ % vi khuẩn nhạy và không nhạy với KSĐ 49

Bảng 3.22. Nồng độ PCT trên bệnh nhân SXH 52
Bảng 3.23. Phân nhóm PCT trên bệnh nhân SXH 53
Bảng 3.24. Nồng độ PCT ở nhóm NKH và nhóm SXH 53
Bảng 3.25. Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác
của PCT ở nhóm NKH và nhóm SXH 54
Bảng 3.26. Xác định nồng độ PCT tại điểm cắt trên 2 nhóm 54
Bảng 4.27. So sánh với một số nghiên cứu khác 63
Bảng 4.28. Nồng độ PCT, CRP và BC máu 65
Bảng 4.29. Động học của PCT, CRP và BC máu 66
Bảng 4.30. Động học của PCT, CRP và BC máu ở nhóm
không đáp ứng với điều trị kháng sinh 67
Bảng 4.31. So sánh nồng độ PCT giữa 2 nhóm NKH Gram (+)
và Gram (-) 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Sự thay đổi nồng độ các cytokine, PCT, CRP
khi cơ thể bị nhiễm khuẩn 10
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân NKH 35
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo giới tính của bệnh nhân NKH 36
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ % nhiễm loại vi khuẩn 38
Biểu đồ 3.5. Đƣờng cong ROC xác định ngƣỡng PCT trong
chẩn đoán NKH với nhiễm khuẩn cục bộ 43
Biểu đồ 3.6. Đƣờng biểu diễn động học của nhóm bệnh nhân
NKH đáp ứng với điều trị kháng sinh 44
Biểu đồ 3.7. Đƣờng biểu diễn động học của nhóm bệnh nhân
NKH không đáp ứng với điều trị kháng sinh 45
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % PCT thay đổi so với DHLS ở nhóm NKH 47
Biểu đồ 3.9. Tƣơng quan giữa PCT và CRP 50
Biểu đồ 3.10. Tƣơng quan giữa PCT và BC máu 51
Biểu đồ 3.11. Đƣờng cong ROC xác định ngƣỡng PCT trong
chẩn đoán NKH so với SXH 55

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân tử preprocalcitonin, PCT và các đoạn trong PCT 9
Hình 1.2. Cấu trúc và chức năng của PCT 10
Hình 1.3. Cơ chế bài tiết PCT khi cơ thể bị nhiễm khuẩn 11

Hình 1.4. Mức độ tăng PCT ở các bệnh nhiễm khuẩn khác nhau 12
Hình 2.5. Nguyên tắc hoạt động của ILMA 27
Hình 2.6. Máy Lumat LB 9507 đo PCT 28
Hình 2.7. Máy Hitachi 917 đo CRP 30
Hình 2.8. Máy huyết học Excell-2280 31

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Các nhóm nghiên cứu 25
Sơ đồ 2.2. Tóm tắt qui trình nghiên cứu nhóm NKH 32

PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tên đề tài/dự án: Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán, tiên
lƣợng và theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết,
choáng nhiễm khuẩn
- Chủ nhiệm đề tài/dự án: GS.TS. Nguyễn Thanh Bảo
TS.BS. Lê Xuân Trƣờng
- Cơ quan chủ trì: Đại học Y Dƣợc TP.Hồ Chí Minh
- Thời gian thực hiện: 18 tháng
- Kinh phí đƣợc duyệt: 500.000.000đ
- Kinh phí đã cấp: 300.000.000đ theo thông báo số 38/TB-SKHCN
2. Mục tiêu:
 Mục tiêu tổng quát:
“Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán, tiên lƣợng và theo
dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết, choáng
nhiễm khuẩn”
 Mục tiêu cụ thể:

cứu về xét nghiệm PCT.

- Đã chuẩn hóa qui trình lựa chọn đối
tƣợng nghiên cứu.
- Thống nhất 3 đối tƣợng nghiên cứu là
nhóm NKH, nhóm nhiễm khuẩn cục bộ
và nhóm sốt xuất huyết dengue.

2
Tiến hành thu thập mẫu
nghiên cứu trên 3 nhóm
nghiên cứu:
- Nhóm NKH: 150 bệnh
nhân.
- Nhóm nhiễm khuẩn cục
bộ: 50 bệnh nhân.
- Nhóm SXH dengue: 50
bệnh nhân
Thu thập đủ số lƣợng mẫu nghiên cứu
của 3 nhóm nghiên cứu:

- Nhóm NKH: 150 bệnh nhân.
- Nhóm nhiễm khuẩn cục bộ: 54 bệnh
nhân.

- Nhóm SXH dengue: 53 bệnh nhân.
3
Phân tích, xử lý số liệu các
mẫu bệnh án nghiên cứu về
PCT của các nhóm nghiên

cứu
- Đã vẽ đƣợc đƣờng biểu diễn động học
của PCT trên nhóm NKH có đáp ứng với
điều trị kháng sing và không đáp ứng với
điều trị kháng sinh.
- Xác định đƣợc tỷ lệ % về nồng độ PCT

cho từng nhóm bệnh: nhóm NKH, nhóm
nhiễm khuẩn cục bộ và nhóm SXH
dengue.
- Phân tích ngƣỡng nồng độ PCT giúp
xác định điểm cắt (cut off) giữa NKH và
nhiễm khuẩn cục bộ cũng nhƣ giữa NKH
và sốt xuất huyết dengue (nhiễm virus).
- Đã viết xong 2 chuyên đề:
+ Chuyên đề 1: Khảo sát động học của
procalcitonin trên 2 nhóm bệnh nhân
NKH có đáp ứng và không đáp ứng với
điều trị kháng sinh.
+ Chuyên đề 2: Xác định ngƣỡng nồng
độ PCT để phân biệt giữa NKH và sốt
xuất huyết dengue, tính tỷ lệ % cho từng
nhóm bệnh.
- Đã viết và nộp đăng 2 bài báo ở tạp chí
Y học TP.HCM liên quan đến PCT:
+ “Giá trị của xét nghiệm procalcitonin
trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và
sốt xuất huyết dengue”.
+ “Theo dõi kết quả điều trị nhiễm khuẩn

huyết-choáng nhiễm khuẩn bằng động
học của procalcitonin”.
4
Đánh giá và nghiệm thu đề
tài
- Đề tài đã hoàn tất và đang tổ chức
nghiệm thu cấp cơ sở và cấp thành phố
đúng tiến độ đề ra.
3.2. Nội dung còn lại: không

4. Sản phẩm 2:
TT
Tên tài liệu
Số
lƣợng
Ghi chú
(phần đã thực hiệ)
1
Chuyên đề: gồm 2 chuyên đề
- Chuyên đề 1: Xác định
ngƣỡng nồng độ PCT để phân
biệt giữa NKH và SXH dengue,
tính tỷ lệ % cho từng nhóm
bệnh.
- Chuyên đề 2: Khảo sát động
học của PCT trên 2 nhóm bệnh
nhân NKH có đáp ứng với điều
trị kháng sinh (nhóm bệnh nhân

sống) và không đáp ứng với
điều trị kháng sinh (nhóm bệnh
nhân tử vong).
02
- Đã viết xong 2 chuyên đề:
- Xác định ngƣỡng nồng độ
PCT để phân biệt giữa NKH
và SXH dengue, tính tỷ lệ %
cho từng nhóm bệnh.

- Khảo sát động học của
procalcitonin trên 2 nhóm
bệnh nhân NKH có đáp ứng
và không đáp ứng với điều
trị kháng sinh
2
Sơ đồ, biểu đồ, bảng:
- Biểu đồ: mô tả sự thay đổi
nồng độ PCT trên các bệnh
nhân có đáp ứng và không đáp
ứng với điều trị kháng sinh.

- Sơ đồ (hình): mô tả cơ chế
nhiễm khuẩn huyết, nhiễm
virus, mô tả diễn tiến của bệnh
trên lâm sàng.
- Bảng: mô tả, so sánh tỷ lệ %
từng nhóm bệnh có nhiễm
khuẩn và không nhiễm khuẩn,
20

- Biểu đồ: có 11 biểu đồ mô
tả sự thay đổi của nồng độ
PCT trên 2 nhóm bệnh nhân
có đáp ứng và không đáp
ứng với điều trị kháng sinh.
- Sơ đồ và hình: có 02 sơ đồ
và 08 hình mô tả cơ chế
NKH, nhiễm virus và các
yếu tố liên quan khác.
- Bảng: có 31 bảng mô tả, so
sánh tỷ lệ % tùng nhóm bệnh
có nhiễm khuẩn và không

có nhiễm virus và không nhiễm
virus.
nhiễm khuẩn, có nhiễm virus
và không nhiễm virus
3
Báo cáo phân tích:
- Phân tích sự thay đổi nồng độ
của PCT trên 2 nhóm bệnh
nhân NKH và không NKH
(nhiễm khuẩn cục bộ), so sánh
tỷ lệ % cho từng nhóm bệnh.
Phân tích sự thay đổi động học
trên nhóm bệnh nhân NKH có
đáp ứng với điều trị kháng sinh
và không đáp ứng với điều trị

kháng sinh.

- Phân tích sự thay đổi nồng độ
của PCT trên 2 nhóm bệnh
nhân NKH và sốt xuất huyết
dengue, so sánh tỷ lệ % cho
từng nhóm bệnh.
02

- Mô tả và phân tích chi tiết
về sự thay đổi nồng độ PCT
trên 2 nhóm bệnh nhân NKH
và nhiễm khuẩn cục bộ, xác
định điểm cắt để phân biệt
giữa NKH và nhiễm khuẩn
cục bộ; tính tỷ lệ % ngƣỡng
nồng độ PCT cho từng nhóm
bệnh NKH và nhiễm khuẩn
cục bộ (xem ở tập báo cáo
nghiệm thu).
- Mô tả và phân tích chi tiết
sự thay đổi nồng độ của PCT
trên 2 nhóm bệnh nhân NKH
và sốt xuất huyết dengue,
xác định điểm cắt để phân
biệt giữa NKH và SXH
dengue; so sánh tỷ lệ %
ngƣỡng nồng độ PCT cho
từng nhóm bệnh.
4

Kết quả tham gia đào tạo sau
đại học: 01 thạc sĩ
Chủ nhiệm đề tài sẽ hƣớng dẫn
01 học viên cao học chuyên
ngành Hóa Sinh làm luận văn
thạc sĩ
01

- Đã hƣớng dẫn 01 học viên
Cao học chuyên ngành Hóa
Sinh trình luận văn tốt
nghiệp Thạc sĩ với chuyên
đề: “Giá trị xét nghiệm
procalcitonin trong theo dõi
đáp ứng điều trị kháng sinh
trên bệnh nhân nhiễm khuẩn

huyết-choáng nhiễm khuẩn”.
- Đã hƣớng dẫn 01 học viên
chuyên khoa 1 chuyên ngành
Hóa Sinh trình luận văn tốt
nghiệp chuyên khoa 1 với
chuyên đề: “Giá trị của xét
nghiệm procalcitonin trong
chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết và sốt xuất huyết
dengue”.
5
Bài báo: đăng 02 bài báo trên

tạp chí Y học TP.HCM
02
- Đã viết và gởi đăng 02 bài
báo trên tạp chí Y học
TP.HCM với tựa đề:
- “Giá trị của xét nghiệm
procalcitonin trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết và
sốt xuất huyết dengue”.
- “Theo dõi kết quả điều trị
nhiễm khuẩn huyết-choáng
nhiễm khuẩn bằng động học
của procalcitonin”.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh cảnh lâm sàng nặng, chủ yếu
do các loại vi khuẩn gây ra. Đây là vấn đề y học đƣợc thế giới quan tâm vì
nhiễm khuẩn và nhất là NKH, choáng nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây bệnh
và tử vong hàng đầu tại khoa Hồi sức Cấp cứu. Theo Brunkhorst FM và CS
[27], có khoảng 30-50% bệnh nhân tử vong do NKH ở khoa Hồi sức Cấp cứu
không do phẫu thuật. Thống kê nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh
NKH không ngừng gia tăng trong những thập niên vừa qua [14], [24], [35].
Mặt khác, việc điều trị NKH thƣờng tốn kém, theo Angus DC và CS
[23], tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ năm 1989 là 17,5/100.000 bệnh nhân (BN)
nhập viện. Trung bình mỗi trƣờng hợp điều trị NKH tốn 22.100 USD và tốn
nhiều hơn nữa nếu là trẻ em hay BN phải trải qua phẫu thuật. Tổng chi phí

điều trị hằng năm ở Hoa Kỳ cho NKH là 16,7 tỷ USD. Theo thống kê công bố
năm 2011 của Wanner GA và CS [97], tại Hoa Kỳ có khoảng 751.000 trƣờng
hợp (TH) mắc NKH mỗi năm với tỷ lệ tử vong là 10,3%, tƣơng đƣơng 77.300
TH.
NKH gây tỷ lệ tử vong cao, triệu chứng lâm sàng đa dạng, đôi khi
không điển hình. Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu, nhƣng kết quả cấy
máu thì chậm, sớm nhất cũng phải mất từ 3 đến 4 ngày, thƣờng là từ 5 đến 7
ngày và không phải lúc nào cũng dƣơng tính. Trong các nghiên cứu gần đây ở
Việt Nam cho thấy chỉ 20 - 35% BN có hội chứng nhiễm khuẩn huyết toàn
thân có cấy máu dƣơng tính, trong khi đó bệnh diễn tiến nhanh có thể gây
choáng nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan và tử vong trong vài ngày đầu bệnh khởi
phát [3], [7], [8], [15], [23], [28], [31], [48].
Mặc khác, những nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất hiện các
chủng vi khuẩn kháng thuốc đối với một số kháng sinh trong nhiễm khuẩn
bệnh viện nói chung và NKH, choáng nhiễm khuẩn nói riêng ngày một gia
tăng.

2

Một trong những hậu quả của việc gia tăng kháng thuốc đã đƣợc nhìn
nhận là do việc điều trị kháng sinh không phù hợp và đây là một yếu tố quan
trọng quyết định tỷ lệ tử vong ở bệnh viện. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu
trƣớc khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng thƣờng dựa vào
kinh nghiệm tức là dựa vào tần suất các loại vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn
bệnh viện đang lƣu hành và tình hình kháng thuốc của chúng. Chiến lƣợc sử
dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là lựa chọn kháng sinh
phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có kết
quả xét nghiệm, kháng sinh sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp. Tuy nhiên trong
NKH và choáng nhiễm khuẩn vấn đề chẩn đoán đúng và việc lựa chọn đúng

kháng sinh là yếu tố quan trọng hàng đầu, khẩn cấp.
Vấn đề đặt ra trong chẩn đoán NKH đúng là phân biệt đƣợc với các
bệnh do virus mà quan trọng nhất là sốt xuất huyết dengue (SXH). Trong sử
dụng kháng sinh, làm thế nào biết đƣợc kháng sinh có đáp ứng hay không
trong thời gian sớm nhất trƣớc khi có những dấu hiệu đáp ứng lâm sàng để có
thể điều chỉnh kháng sinh nhanh nhất.
Để giải quyết 2 câu hỏi trên, gần đây y văn thế giới đã đề cập đến một
chỉ điểm sinh học mới là procalcitonin (PCT), PCT có thể giúp các nhà lâm
sàng phân biệt đƣợc chính xác nhiễm trùng do vi khuẩn hay do virus, đồng
thời có thể theo dõi đƣợc việc đáp ứng hay không đáp ứng trong việc sử dụng
kháng sinh. PCT có giá trị cao hơn hẳn so với một số chỉ điểm sinh học đƣợc
dùng trƣớc đây nhƣ C-reactive protein (CRP), bạch cầu (BC) máu, các
cytokin (IL-6, IL-8).
Để đánh giá đầy đủ vai trỏ của PCT trong chẩn đoán cũng nhƣ theo dõi
đáp ứng điều trị kháng sinh (KS) trong nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm
khuẩn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

3

Mục tiêu của đề tài

 Mục tiêu tổng quát:
“Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán, tiên lƣợng và theo
dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm
khuẩn”

 Mục tiêu cụ thể:

1. Xác định ngƣỡng nồng độ PCT trong chẩn đoán NKH, CNK so với
nhiễm khuẩn cục bộ, tính tỷ lệ % cho từng nhóm bệnh.
2. Theo dõi động học của PCT kết hợp với dấu hiệu lâm sàng để xem việc
sử dụng kháng sinh ban đầu có phù hợp không để thay đổi phác đồ điều
trị trong thời gian sớm nhất.
3. Xác định ngƣỡng nồng độ PCT để phân biệt giữa NKH và sốt xuất
huyết dengue trên các bệnh nhân, tính tỷ lệ % cho từng nhóm bệnh.

4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết
1.1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) đầu tiên đƣợc định nghĩa bỡi tác giả
Schottmueller H. [6] từ chữ “septicemia”, để mô tả tình trạng vi khuẩn từ một
ổ nhiễm ban đầu đƣợc phóng liên tiếp từng đợt vào máu gây nhiễm khuẩn
toàn thân, có hoặc không gây ổ nhiễm thứ phát ở khắp nơi, tạo nên một bệnh
cảnh lâm sàng nặng, có thể chứng minh bằng kết quả cấy máu dƣơng tính.
Tuy nhiên những năm sau đó, nhiều tác giả nhận thấy trên một số bệnh nhân
(BN) có kết quả cấy máu dƣơng tính mà không kèm triệu chứng rõ rệt của
tình trạng nhiễm khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn; ngƣợc lại, một số bệnh nhân
khác có biểu hiện nhiễm khuẩn cục bộ hoặc toàn thân rõ rệt lại có kết quả cấy
máu âm tính và việc dùng từ “septicemia” để làm tiêu chuẩn chọn lựa bệnh
nhân trong các nghiên cứu NKH một thời gian dài đã cho ra nhiều kết quả
khác nhau vì không phản ánh đầy đủ sinh bệnh học, bệnh cảnh lâm sàng và
triệu chứng của NKH nên một số tác giả đề nghị không dùng từ này.
Dựa trên đề xuất của Bone CR [6] tại hội nghị ở Chicago, các thầy
thuốc trong Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Y học Chăm sóc tích cực

(American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
viết tắt ACCP và SCCM) đã đƣa ra một số thuật ngữ thống nhất về NKH và
hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT) đƣợc đăng trên tạp chí lồng
ngực (Chest), ngoài vai trò của tác nhân gây bệnh, các nhà khoa học đã nhấn
mạnh vai trò quan trọng của các chất trung gian nội sinh (endogenous
mediators) trong NKH. Chính sự kiện này đã giúp đánh giá lại việc tiếp cận
những bệnh cảnh lâm sàng nặng có liên quan đến nhiễm khuẩn. Do vậy ngoài
từ septicemia, các tác giả thống nhất một số định nghĩa khác [6], [24], [27],
[29], [88].
Bảng 1.1. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến NKH
Thuật ngữ
Định nghĩa
Nhiễm khuẩn
(Infection)
Là sự hiện diện của vi sinh vật tại những mô cơ thể ký
chủ vốn bình thƣờng vô khuẩn, có thể có (không nhất

5

thiết) đáp ứng viêm của cơ thể.
Nhiễm khuẩn huyết
(septicemia)
Sự hiện diện của vi khuẩn hoặc độc tố của nó trong
máu.
Hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân
(Systemic
inflammatory
Response

Syndrome: SIRS)
Hai hoặc hơn các yếu tố sau:
-Thân nhiệt >38
0
C hoặc <36
0
C (nhiệt độ đo ở miệng)
- Nhịp tim >90 lần/phút
- Nhịp thở >24 lần/phút
- Số lƣợng bạch cầu tăng >12.000/mm
3
hoặc giảm
<4.000/mm
3
hoặc >10% bạch cầu chƣa trƣởng thành.
Có thể xác định căn nguyên nhiễm khuẩn hoặc không
nhiễm khuẩn.
Nhiễm huyết
(Sepsis)
Là đáp ứng toàn thân đối với nhiễm khuẩn (infection),
biểu hiện bởi hai hoặc hơn các yếu tố của SIRS đã mô
tả trên hoặc nghi ngờ căn nguyên nhiễm khuẩn.
Nhiễm huyết nặng
(Severe sepsis)
Nhiễm huyết kèm một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu
của suy chức năng cơ quan (nhƣ toan chuyển hóa,
biểu hiện não cấp tính, thiểu niệu, thiếu oxy mô hoặc
đông máu rải rác trong lòng mạch) hoặc hạ huyết áp.
Choáng nhiễm
khuẩn (septic shock)

Nhiễm huyết kèm hạ huyết áp (áp lực tâm thu máu
động mạch <90mmHg hoặc giảm >40mmHg so với
huyết áp cơ bản trƣớc đó mà không có nguyên nhân
khác) mà không đáp ứng với liệu pháp bù dịch
cùng với suy cơ quan (nhƣ ở nhiễm huyết nặng).
Hội chứng rối loạn
chức năng đa cơ
quan (Multiple
Organ Dysfuntion
Syndrome: MODS)
Có sự hiện diện rối loạn cơ quan cấp tính ở bệnh nhân
mà cân bằng nội môi không thể duy trì đƣợc nếu
không có sự can thiệp từ bên ngoài.

6

Theo Bone RC [6] và một số tác giả, các định nghĩa NKH, nhiễm
huyết, nhiễm huyết nặng và choáng nhiễm khuẩn không phải là một thực thể
riêng biệt mà là những từ dùng để chỉ những giai đoạn nặng nhẹ khác nhau
của một bệnh do những quá trình sinh lý, bệnh lý giống nhau tạo ra. Các từ
này đƣợc dùng mục đích tiếp cận chẩn đoán và theo dõi chính xác từng giai
đoạn của bệnh. Để thống nhất, từ NKH đƣợc nhiều tác giả ở Việt Nam dùng
chung cho cả NKH, NKH nặng, choáng nhiễm khuẩn.
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên của NKH thƣờng không đặc hiệu,
gồm sốt cao, lạnh run, đổ mồ hôi, tăng thông khí, thay đổi tri giác. Các triệu
chứng này không chuyên cho bệnh lý nhiễm khuẩn vì các bệnh lý không
nhiễm khuẩn cũng có các triệu chứng trên.
- Sốt là biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp trên các bệnh nhân NKH. Đây là

triệu chứng khá phổ biến và cũng là một trong các triệu chứng quan trọng
thƣờng đƣa bệnh nhân đến với thầy thuốc. Tuy nhiên, triệu chứng sốt có thể
không rõ ràng hoặc không sốt trên bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh đi kèm,
nghiện rƣợu, tăng urê máu và thƣờng có tiên lƣợng xấu trên các bệnh nhân
này. Có khoảng 13% bệnh nhân không sốt mà lại hạ nhiệt độ (<36,5
0
C), trong
đó 40% là do nhiễm khuẩn nặng và thƣờng có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ
thân nhiệt do các nguyên nhân khác.
- Lạnh run thƣờng kèm theo sốt, hậu quả của việc gia tăng hoạt động
của các cơ làm tăng sản xuất nhiệt và tăng thân nhiệt.
- Đổ mồ hôi do tăng thân nhiệt quá mức.
- Tăng thông khí cũng là biểu hiện sớm của NKH, triệu chứng này có
thể có trƣớc khi sốt và lạnh run. Nếu có điều kiện làm khí động mạch chúng
ta sẽ phát hiện tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, nguyên nhân do trung tâm hô
hấp ở hành não bị kích thích vì nội độc tố và các hóa chất trung gian gây
viêm.
- Thay đổi tri giác là triệu chứng quan trọng gợi ý NKH, đặc biệt xảy ra
trên những bệnh nhân không sốt. Các triệu chứng thƣờng gặp là ngủ gà, lơ mơ
hoặc hôn mê. Nếu xuất hiện hôn mê thƣờng là bệnh nhân mắc hội chứng
nhiễm khuẩn toàn thân nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết nặng.

7

- Các biểu hiện về da: tổn thƣơng da không phải là triệu chứng đặc hiệu
của NKH. Sang thƣơng da có thể gặp do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm.
Trong NKH, sang thƣơng da có thể do vi khuẩn Gram dƣơng và cả vi khuẩn
Gram âm.
Theo N.T.Thanh [6], các triệu chứng ban đầu và biến chứng của NKH

bao gồm (bảng 1.2)
Bảng 1.2. Triệu chứng ban đầu và biến chứng của NKH
Triệu chứng ban đầu
Biến chứng
- Sốt
- Lạnh run
- Giảm thân nhiệt
-Tăng thông khí
- Thay đổi tri giác
- Tổn thƣơng da
- Hạ huyết áp
- Xuất huyết
- Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
- Suy đa cơ quan: tim, phổi, thận, gan

1.1.3. Các nhận định liên quan đến NKH
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh lý lâm sàng nặng, điều trị
thƣờng tốn kém và có tỷ lệ tử vong cao. Thống kê nhiều nghiên cứu cho thấy
tần suất mắc bệnh NKH không ngừng gia tăng trong những thập niên qua
[14], [24], [35].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế năm 1990, tần suất mắc bệnh
NKH là 15 TH / 100.000 dân. Tại BV Bệnh Nhiệt đới TP.HCM, hằng năm có
khoảng 300 TH nhập viện do NKH, tần suất mắc bệnh trung bình là 12/1.000
BN, đứng hàng thứ 7 sau các bệnh nhiễm khuẩn khác cần phải nhập viện và tỷ
lệ tử vong đứng hàng thứ 4 sau các bệnh dại, uốn ván, bạch hầu [7].

8

Theo thống kê công bố năm 2011 của Wanner GA và CS [97], tại Hoa
Kỳ có 751.000 trƣờng hợp (TH) mắc NKH mỗi năm với tỷ lệ tử vong là
10,3%, tƣơng đƣơng 77.300 TH.
Tuy có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị nhƣng diễn tiến bệnh vẫn
còn phức tạp, tỷ lệ tử vong của NKH vẫn không thay đổi, có nơi còn cao hơn
trƣớc đây kể cả những nƣớc tiên tiến do nhiều lý do nhƣ các yếu tố nguy cơ
gây bệnh nặng ngày càng nhiều nhƣ cơ địa bệnh lý nền mạn tính, cơ địa giảm
miễn dịch do HIV/AIDS, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch hay thuốc
chống phân bào, thuốc chống thải ghép. Những mặt trái của các tiến bộ về
phƣơng diện chẩn đoán hoặc điều trị hỗ trợ, đặc biệt trong lãnh vực hồi sức
cấp cứu nhƣ máy thở, máy tạo nhịp, hoặc các thủ thuật xâm lấn khác đã tạo
ổ nhiễm khuẩn cho vi khuẩn và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
chéo trong bệnh viện. Tỷ lệ ngƣời cao tuổi (>60 tuổi) trong dân số ngày càng
tăng, là đối tƣợng mà hàng rào miễn dịch tự nhiên giảm hoặc trạng thái đa
bệnh lý cùng lúc làm giảm sức đề kháng tạo điều kiện thuận lợi trƣớc bệnh lý
nhiễm khuẩn [75], [95].
Mặt khác, những khảo sát cho thấy việc xuất hiện các chủng vi khuẩn
kháng thuốc đối với một số kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện nói
chung và NKH, choáng nhiễm khuẩn nói riêng ngày một gia tăng [10], [16],
[21], [25], [29], [39], [49], [52]. Một trong những hậu quả của việc gia tăng
kháng thuốc đã đƣợc nhìn nhận là do việc điều trị kháng sinh không phù hợp
và đây là một yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ tử vong ở bệnh viện. Việc lựa
chọn kháng sinh ban đầu trƣớc khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm
sàng thƣờng dựa vào kinh nghiệm tức là dựa vào tần suất các loại vi khuẩn
gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện đang lƣu hành và tình hình kháng thuốc của
chúng. Chiến lƣợc sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là
lựa chọn kháng sinh phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây
bệnh. Sau khi có kết quả xét nghiệm, kháng sinh sẽ điều chỉnh lại cho phù
hợp. Tuy nhiên trong NKH, choáng nhiễm khuẩn vấn đề chẩn đoán đúng và

9

việc lựa chọn đúng kháng sinh là yếu tố quan trọng hàng đầu, khẩn cấp. Vấn
đề đặt ra trong chẩn đoán NKH đúng là phân biệt đƣợc với các bệnh do virus
mà quan trọng nhất là sốt xuất huyết (SXH) Dengue. Trong sử dụng kháng
sinh, làm thế nào biết đƣợc kháng sinh có đáp ứng hay không trong thời gian
sớm nhất trƣớc khi có những dấu hiệu đáp ứng lâm sàng để có thể điều chỉnh
kháng sinh nhanh nhất.
Để giải quyết 2 câu hỏi trên, gần đây y văn thế giới có đề cập đến một
chỉ điểm sinh học mới là procalcitonin (PCT), PCT có thể giúp các nhà lâm
sàng phân biệt đƣợc chính xác nhiễm trùng do vi khuẩn hay do virus, đồng
thời có thể theo dõi đƣợc việc đáp ứng hay không đáp ứng trong việc sử dụng
kháng sinh, PCT có giá trị cao hơn hẳn so với một số chỉ điểm sinh học đƣợc
dùng trƣớc đây nhƣ CRP, BC máu, các cytokin (IL-6, IL-8) [2], [5], [14],
[17], [36], [51], [60], [65], [99].
1.2. Tổng quan về procalcitonin
1.2.1. Cấu trúc phân tử procalcitonin

Hình 1.1. Phân tử preprocalcitonin, procalcitonin và các đoạn
trong procalcitonin (nguồn: “Jacobs JW, 1981”) [50].

Preprocalcitonin
Procalcitonin
NH
2
Ñoaïn tín
hieäu

Aminoprocalcitonin

Calcitonin

Katacalci
n

COOH

Báo cáo: Giá trị xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về