Sổ tay lâm sàng sản phụ khoa 2

SỔ TAY LÂM SÀNG
SẢN PHỤ KHOA

2017

Admin
Hoàng Đạo_Thu Thảo
NTK42
2/2/2017


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG (Theo FIGO 1988)
Gđ 1

Ở thân TC

1A

Tổn thương giới hạn ở niêm mạc TC (bề mặt)

1B

Tổn thương ăn sau vào lớp cơ TC <50%

1C

Tổn thương ăn sau vào lớp cơ TC >50%

Gđ 2

Lan vào ống CTC

2A

Chỉ ở niêm mạc ống CTC

2B

Tổ chức đệm của ống CTC

Gđ 3
3A

Xâm nhiễm vào thanh mạc hay phần phụ hay tb phúc mạc dương tính

3B

Di ăn âm đạo

3C

Di căn tiểu khung hay cạnh động mạch chủ

Gđ 4
4A

Xâm nhiễm vào bàng quang hay ruột

4B

Di căn xa bao gồm di can hạch trong ổ bụng hay hạch bẹn

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG (Theo FIGO)
Gđ 1

U khu trú ở 1 or 2 bên buồng trứng

1A

Một bên, vỏ nguyên vẹn, khơng lan ra mặt ngồi, ko cổ trướng

1B

Hai bên, vỏ ngun vẹn, khơng lan ra mặt ngồi, ko cổ trướng

1C

Gđ 1A hay 1B, lan ra mặt ngoài 1 or 2 bên BT (vỏ bị vỡ, có cổ trướng, tb phúc mạc (+))

Gđ 2

Xâm lấn đến chậu hông

2A

Xâm lấn TC or vịi trứng, dịch ổ bụng ko tb ác tính

2B

Xâm lấn vùng chậu, dịch OB ko tb ác tính

2C

Xâm lấn vùng chậu, dịch OB có tb ác tính
2


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
Gđ 3

Xâm lấn ngoài chậu hông, di căn hạch vùng, di căn bề mặt gan, màng bụng

3A

Di căn phúc mạc, xâm lấn ngoài khung xương chậu

3B

Di căn PM, xâm lấn ngoài khung x.Chậu khối <2cm, chưa di căn bạch huyết

3C

Di căn PM, xâm lấn ngoài khung x.Chậu khối <2cm or di căn bạch huyết

Gđ 4

Di căn xa đên gan or ngoài OB (phổi, tim, não, xương)

Các tổn thương có thể thấy trên siêu âm
Type

Hình ảnh SA

1. Dạng nang, ko phản âm
A: một or hai nang đơn giản

1A

B: >= 3 nang

1B

2. Dạng nang, có những điểm or đường phản âm ko rõ
A: có phản âm dạng chấm bên trong 1 phần or toàn bộ

2A

B: phản âm dạng nét or chấm ở ngoại vi

2B

3. Dạng nang or đặc, có phản âm rất sáng
A: có một or nhiều khối trịn phản âm sáng

3A

B: có nhiều đường phản âm sáng bên trong nang

3B

C: có nhiều điểm phản âm sáng đồng nhất với hình dạng đồng đều

3C

4. Dạng nang, có vách
A: có vách mỏng và đều

4A

B: có vách dày và ko đều

4B

5. Dạng đặc, phần đặc >50%
3


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
A: toàn bộ là dạng đặc và đồng nhất

5A

B: phần đặc đồng nhất và phần nang bên trong

5B

C: phần đặc ko đồng nhất (ko kể co hay ko có phần nang bên trong

5C

6. Dạng nang, có chồi nhơ vào thành u
A: chồi dạng polyp or dạng nốt bờ nhẵn

6A

B: chồi hay nhú ko đều or răng cưa

6B

UNG THƯ VÚ
Theo hệ thống TNM
T: khối u

N: hạch

M: di căn xa

Tx: ko phát hiện

Nx: ko đánh giá được hạch vùng

Mx: ko xác định đk di căn xa

T0: ko có

N0: ko có di căn hạch vùng

M0: ko di căn xa

Tis: K trong biểu mô

N1: hạch nách di động

M1: có di căn xa
4


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
T1: u=<2cm

N2: hạch nách dính nhau or dính tổ
chức xung quanh

T2: 2
N3: di căn hạch thượng đòn, hạ
đòn, phù nề cánh tay

T3: u>5
T4: u bất kỳ kích thước, pt tới
thành ngực và da
Theo giai đoạn phát triển (PEV)
●
●
●
●

PEV0: khối u ổn định
PEV1: khối u phát triển to gấp 2 lần trong 6 tháng
PEV2: có dấu hiệu viêm da trên vùng khối u hay 1 phần vú

PEV3: viêm da trên toàn bộ núm vú, vú?

UNG THƯ CTC
Gđ 0

K trong biểu mô

Gđ 1

K khu trú ở CTC

1a

K xâm lấn chỉ xđ trên vi thể

1a1

Xâm lấn mô đệm sâu ≤ 3mm, rộng ≤7mm

1a2

Xâm lấn mô đệm sâu > 3mm, ≤ 5mm; rộng ≤ 7mm

1b

Tổn thương lâm sàng khu trú ở CTC or tổn thương tiền LS lớn hơn gđ 1a

1b1

Tổn thương ≤ 4cm

1b2

Tổn thương > 4cm

Gđ 2

K vượt quá CTC, chưa lan đến thành chậu hông.
K xâm lấn AD nhưng chưa lan đến 1/3 dưới

2a

Ko xâm nhiễm nền DC rộng

2b

Có xâm nhiễm rõ ràng nền DC rộng

Gđ 3

K lan đến thành chậu hông, lan đến 1/3 dưới âm đạo

3a

Ko vượt quá thành chậu hông nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới AD

3b

Vượt quá thành chậu hông kèm theo thận ứ nước or thận câm
5

Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42

Gđ 4

K ra khỏi vùng chậu or xâm lấn niêm mạc BQ hay trực tràng

4a

Xâm lấn K đến cơ quan lân cận (BQ,TT)

4b

Di căn đến cơ quan xa

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DO SẢN KHOA
1.hCG:
● CĐ: Chẩn đốn có thai; chẩn đốn thai bất thường(GEU, chửa trứng); TD sau đẻ, sau nạo
thai, sau nạo trứng, TD k nguyên bào nuôi, thụ tinh ống nghiệm, kết quả đt.
● CCĐ: ko
● KQ: + Quick stick (+) khi >25UI trong nước tiểu
+ β-hCG(+) khi>5UI trong máu→ chỉ khi có thai; cao nhất tuần 10-12 sau đó duy trì
+ SA đầu dò thấy túi ối khi β-hCG 1500-2000UI; SA đg bụng thấy túi ối khi β-hCG>3000UI.
Nếu ko thấy túi ối trong buồng TC buộc phải tìm chỗ #
+ Khi có thai, sau 48h β-hCG tăng gấp 2, nếu tăng ko chuẩn→ kt lại
+ Sau đẻ 6 tuần hoàn toàn ko còn β-hCG
+ Sau nạo thai thường, chậm nhất sau 4 tuần thì β-hCG(-)
+ Sau hút thai trứng bán phần 8 tuần, nếu β-hCG còn 500UI or tăng ở 2 lần thử→ K ngun
bào ni.

+ Xác định cịn tồn tại nguyên bào nuôi or ko: sau 48h giảm ≥ 50% β-hCG→ ko cịn
● β-hCG(+) giả: Nước tiểu có HC; khi tiêm corticoid; dụng cụ thử thai có chất tẩy rửa tổng hợp.
2. Chẩn đoán trước sinh
a, Double test
●
●
●
●
●

CĐ: tất cả phụ nữ có thai // CCĐ: ko có
Ý nghĩa: phát hiện HC Down, Edwards, Pateau
Ngưỡng đánh giá: 1/250
Bao gồm: PAPP-A và hCG trong máu mẹ
Thời điểm: 11-13w

b, Tripple test
●
●
●
●

CĐ: tất cả phụ nữ có thai // CCĐ: ko có
Ý nghĩa: phát hiện di tật ống thần kinh, hc Down, Edwards
Ngưỡng đánh giá: 1/250
Bao gồm: αFP, hCG và estriol ko liên hợp (uE3)
6


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42

● Thời điểm: 14-18w
3. Soi ối
● CĐ: nghi ngờ thai suy khi ối chưa vỡ (thai ≥37w)
● CCĐ:
- Đang nhiễm trùng AD: HPV, Herpes, Trichomonas
- Rau tiền đạo: CCĐ tuyệt đối
- Thai chết lưu
- Ngôi mông
● Đọc kết quả:
- Đầu ối: phồng→ ngôi thai cao, cúi kém // dẹt: thai bình chỉnh tốt or thiểu ối
- Màu sắc nước ối của đầu ối: bình thường trong or hơi đục // vàng: bất đồng Rh, ABO //
xanh, đặc: suy thai
4. Siêu âm đo khoảng sáng sau gáy (KSSG)
●
●
●
●

CĐ: tất cả phụ nữ có thai
Đọc kết quả: bt <2,5 mm; bệnh lý ≥3,0 mm; nghi ngờ: 2,6-2,9 mm
Ý nghĩa: KSSG bệnh lý or double test(+) or tripple test(+) → chọc ối
Thời gian: 11w6d → 13w6d

5. Chọc ối
● CĐ:
- Double test(+) or Tripple test(+), ví dụ 1/57
- KSSG ≥ 3mm
- Ts đẻ con bất thường về NST
- Tuổi mẹ lớn (con so > 35 or con rạ >38)
- Có bất thường thai nhi or khi cần chọc ối để điều trị đa ối cấp

● Đọc kết quả
- Bất thường NST: số lượng, cấu trúc, hình dạng, nhiễm sắc đồ
- Bất đồng nhóm máu: định lượng bilirubin
- Tìm virus trong dịch ối: rubella, CMV
- Định lượng αFP, cholinesterase: tật nứt ống thần kinh
● Thời điểm
- Sớm: <15w (ít làm do gđ sớm, rau bám toàn bộ)
- Kinh điển: 16-18w
- Chọc bất kỳ thời điểm nào nếu thai có hình thái bất thường
- Chọc khi cần điều trị đa ối cấp
6. Sinh thiết gai rau
● CĐ: SA thấy thai bất thường
● Đường vào: đường bụng dưới hướng dẫn của SA, đường âm đạo ít làm
7


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
● Ý nghĩa: phát hiện bệnh NST, nhiễm virus
● Thời điểm: 11-13w
7. Chọc máu cuống rốn
● CĐ:
● Phải chọc đúng vào TM rốn (hiện tại nước ta chưa làm được)
● Ý nghĩa:
● Đánh giá thiếu máu thai nhi, bệnh di truyền, nhiễm virus, bất đồng nhóm máu, bệnh về
máu
● Truyền máu, thay máu
8. pH máu da đầu: <7,25 là suy thai, < 7,2 thai chắc chắn chết
9. Siêu âm
3 tháng đầu
Vị trí thai, số lượng thai: lúc 7w

Tim thai: đầu dò âm đạo lúc 6w23d, đường bụng lúc ≥7w
Tuổi thai: chiều dài đầu mông → dự kiến ngày sinh
Hình ảnh túi ối (troplast dày), giả túi ối (viền troplast mỏng), túi nỗn hồng (bên trong túi
ối), giả GEU
● Hình ảnh u xơ TC, u nang BT
● Dị dạng TC: tìm dị dạng hệ tiết niệu khi phát hiện có di dạng TC
● Dụng cụ tránh thai ở bệnh nhân có thai: dưới túi ối→ tháo, ngang or trên túi ối → ko được
tháo
●
●
●
●

3 tháng giữa: đánh giá hình thái học và sự phát triển của thai
3 tháng cuối
● Đánh giá sự phát triển của thai (LĐ, cv bụng, chiều dài x.đùi)
● Sự phát triển và trưởng thành của bánh rau: rau tiền đạo, rau bám thấp
● Tình trạng ối: đa ối (1 góc>80mm or tổng 4 góc >24cm), thiểu ối (1 góc <15mm or tổng 4 góc
< 50mm)
10. SA doppler
● Siêu âm động mạch TC, đm rốn, đm não giữa
● CĐ: thai phụ có bệnh lý mạch máu, ts đẻ con nhẹ cân
● Đánh giá thai chậm phát triển trong TC
11. Monitoring sản khoa
8


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
● CĐ: thai nghén nguy cơ cao( mẹ lớn tuổi, ts mất tim thai, ts con chết, ts sảy thai liên tiếp...)
● Đọc kết quả: tim thai cơ bản, độ dao động tim thai, liên quan với sự thay đỏi cơn co TC với

nhịp tim thai
● Non-stress test
● Lắp monitor, ko làm gì, cho chạy theo dõi 20-30’
● Bình thường: khơng xt hiện nhịp chậm, tim thai đáp ứng rõ 3-4 lần tương ứng với thai
vận động
● Có nhịp chậm → MLT
● Stress test
● Đánh giá thai có chịu đựng được cơn co TC hay khơng
● CĐ: khi ko có cơn co TC, nước ối giảm, non-stress test ko đáp ứng
● CCĐ: xuât hiện nhịp chậm, suy thai, sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rỉ ối
● CCĐ tương đối: đa ối,đa thai, ts đẻ non
● Thời điểm: .34w (có khả năng ni trẻ, surfactant đã hình thành)

9


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ PHỤ KHOA
1.Thăm dị ở CTC
a. Xét nghiệm Chlamydia
● Chlamydia là vk ký sinh nội bào bắt buộc, hình que gram(-) tồn tại cạnh nhân tb chủ tạo nên
những hạt vùi (chứa DNA, RNA). Thuộc họ Chlamydiaceae, giống chlamydia, có 2 loại
C.psittaci và C.trachomaris
● Kết quả:
- Có chlamydia: xuất hiên 2 vạch (C-control và T-test)→ test (+)
- Ko chlamydia: chỉ 1 vạch (C)→ test(-)
b. Phiến đồ âm đạo tìm tb K
● Mục đích, ưu điểm:
- Thăm do phổ biến, dễ tiến hành

- Phát hiện thay đổi mức độ tb theo hướng tiền K và K
● Điều kiện: 48h trước khi lấy phiến đồ âm đạo ko quan hệ, ko thụt rửa AD, ko đặt thuốc, ko
viêm nhiễm nặng nề
● Tiến hành
- Lấy bệnh phẩm trong ống CTC và cùng đồ sau âm đạo, có 2 kỹ thuật lấy như sau:
- Spactula: dùng que spactula lấy bệnh phẩm trong ống CTC và bề mặt CTC phết lên lam
kính (cố định trong dd cồn ete or dd spray) → sàng lọc ở cộng đồng
- Thinpresp test: hạn chế việc loại bỏ các tb bất thường so vs pp truyền thống, các tb ko bị
chéo lên nhau, mẫu quan sát ít chất nhầy → tăng độ chính xác, dễ đọc
● Tiêu bản đk nhuộm theo pp papanicolaou và xếp loại theo Besthesda 2001
- Các thay đổi của tb bm vảy:
o ASCUS: tb bm vảy ko điển hình, chưa xác định→ làm lại phiến đồ AD, điều trị viêm
cho bn
o LSIL: tổn thương tb nội bm vảy mức độ thấp
o HSIL: tổn thương tb nội bm vảy mức độ cao
o K tb bm vảy
- Các thay đổi của tb bm trụ
o AGUS: tb tuyến ko điển hình, chưa xác định
10


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
o AIS: K trong liên bào bm tuyến
o K bm tuyến

● Phân loại theo CIN, theo WHO
PAP

Bethesda 2001

CIN

WHO

I

Bình thường

Bình thường

Bình thường

II

Tb biến đổi lành tính

Khơng điển hình

Ko điển hình

II

ASC-US

CIN 1

Koliocytosis

CIN 2

Loạn sản trung bình

CIN 3

Loạn sản nặng

CIS

UTBM tại chỗ

UTBM xâm lấn

UTBM xâm lấn

ASC-H
LSIL
IV

V

HSIL

UTBM xâm lấn

c. Soi CTC
● Quan sát âm hộ và TSM bằng mắt thường: phát hiện tổn thương viêm loét, nk kèm theo
● Đặt mỏ vịt
- Ko bôi trơn mỏ vịt: do làm khó qs dưới ánh đèn, có giọt dầu → khó đánh giá tt
- Mở nhẹ nhàng tránh chạm CTC gây chảy máu
● Làm phiến đồ âm đạo

- 1 phiến đồ ở trong lỗ CTC, 1 phiến đồ ở túi cùng sau AD
- Nghi ngờ viêm nhiễm: lấy khí hư soi tươi tìm mầm bệnh
● Soi CTC
- Lau sạch CTC bằng tăm bông thấm dịch NaCl 0.9%
- Qs tổng thể màu sắc, hình thể CTC dưới ánh sáng vàng
- Soi CTC có chuẩn bị bằng a.acetic (chứng nghiệm Hinsemal)
11


Hồng Đạo _ Thu Thảo NTK 42

-

-

-

o Tăm bơng tấm a.acetic 3% bôi vào CTC, chờ 20-30s khi chất nhầy trên bề mặt CTC
đơng vón lại, làm rõ những tổn thương
o Td của a.acetic kéo dài 1-2ph, có thể bơi thêm để qs lâu hơn
o Các h.a: cửa tuyến, lộ tuyến (như những “chùm nho” or “ngón tay găng”, đảo tuyến,
nang Both, vết sừng hóa cau tb bm vảy, tổn thương hủy hoại của bm vảy → giúp phân
biệt các tổn thương lộ tuyến-sừng hóa-hủy hoại
Soi CTC có chuẩn bị bằng lugol (chứng nghiệm schiller)
o Ánh sáng trắng (cường độ mạnh)
o Tăm bông thấm dd lugol mạnh, bôi vào CTC, sau 1-2s lugol sẽ bám vào bm vảy
o Kết quả: khi có bm vảy → nâu gụ; khi mất bm vảy → ko màu nâu gụ (giữ nguyên hồng
nhạt)
o Giá trị:
▪ Nhận định lại những h.a đã qs ở chứng nghiệm Hinsenmal

▪ Phát hiện vùng ko bắt màu lugol
▪ Đánh giá tình trạng E ở bm và mức độ thuần thục của bm vảy
▪ Nhận định rõ ràng ranh giới tổn thương
▪ Tìm những tổn thương ko bắt màu a.acetic, có thể soi lại bằng ánh sáng xanh →
nổi rõ vùng ko bắt màu a.acetic và những mạch máu bất thường
Phải luôn đặt câu hỏi khi soi CTC
o Tổn thương gợi ý xâm lấn?
o Thấy toàn bộ vùng tổn thương chưa?
o Thấy rõ ranh giới vùng chuyển đổi chưa?
o Vi trí tốt nhất cho sinh thiết?
o Các tổn thương lành tính – nghi ngờ - K
Các tổn thương khi soi CTC

Lành tính

Nghi ngờ

Lộ tuyến

Vết trắng

Vùng tái tạo lành tính

Chấm đáy

Cửa tuyến

Lát đá

Nang Naborth

Vùng đỏ ko điển hình

Đảo tuyến

Vùng trợt

Viêm lan

Vùng loét

Viêm ổ

Mạch máu bất thường

Viêm teo có xuất tiết dưới biểu mô

Vùng ko bắt màu lugol

Ung thư

d. Sinh thiết
12


Hồng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
● CĐ: khi có tt nghi ngờ ở âm hộ, âm đạo, CTC (vùng loét trợt, vùng ko bắt màu với iod, mảng
trắng, tt có biểu hiện ác tính)
● Sinh thiết dưới hướng dẫn của soi CTC:
- Nạo sinh thiết buồng CTC: đưa thìa nạo vào sâu 2cm tới vùng bm trụ và nạo lấy cho đk

bm buồng CTC
- Cắt sinh thiết:
o Khi soi CTC nếu thấy tt nghi ngờ thì sinh thiết ngay
o Cắt 2 mảnh ở 2 vị trí khác nhau (1 ở vùng ranh giới và 1 ở vùng nghi ngờ, mảnh đủ to,
lấy cả lớp bm + lớp đệm dưới màng đáy) → ngâm trong dd Bouin
o Nạo sinh thiết buồng TC trước khi cắt sinh thiết CTC (nếu phải làm cả 2)
e. Thăm dò chất nhầy CTC: đánh giá phóng nỗn
3. Thăm dị ở âm đạo
a. Đo pH âm đạo: có thể sử dụng giấy quỳ tím
pH xung quanh ngày phóng nỗn: 4.2
Trước và sau hành kinh: 4.8-5.2
Trong những ngày hành kinh: 5.4
Nghĩ tới viêm AD khi pH>5.5 ở người có KN bình thường (có thể di Trichomonas)
Khi thiếu glycogen, estrogen, vk lactobacilli → dễ viêm nhiễm
Nấm phát triển trong môi trường acid (# ở nam, nấm phát triển trong mơi trường kiềm)→ ko
dùng nước rửa có mơi trường acid (đa số các sản phẩm) khi bị nhiễm nấm
● Trichomonas phát triển trong môi trường kiềm do vậy khi diệt nấm sẽ tạo đk cho
trichomonas phát triển → hiên nay use thuốc đặt AD điều trị cả nấm và trichomonas
● Ưu điểm: rẻ tiền, dễ use, ko xâm nhiễm
● Bất lợi: dễ sai số, dương tính giả
●
●
●
●
●
●

b. Xét nghiệm độ sạch AD
● Mục đích: đánh giá nội tiết tố(E), đánh giá mức độ viêm nhiễm. Do đó lưu ý những phụ nữ
mạn kinh, thiểu năng E có ảnh hưởng đến độ sạch âm đạo

● Tiến hành:
- Ko thụt rửa âm đạo, ko khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo
- Lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo, phết lên phiến kính, cố định bằng cồn và ete (tỷ lệ 1:1)
● Kết quả:
Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Trực khuẩn dolerlin

Nhiều

Nhiều

Giảm

Ko cịn

Tb biểu mơ AD

Nhiều

Nhiều

Rất ít

Rất ít

Vi khuẩn khác

Ko có

Có ít

Rất nhiều

Rất nhiều
13


Hồng Đạo _ Thu Thảo NTK 42

Nấm or trichomonas

Ko có

Ko có

Có

Có

Bạch cầu

Ko có

Có ít

Rất nhiều
(+++)

Rất nhiều
(+++)

● Đánh giá: Mức độ viêm và thiểu năng E của âm đạo vừa hay nặng tùy thuộc vào số lượng
trực khuẩn dolerlin nhiều hay ít
c. Soi tươi dịch âm đạo
●
●
●
●

Viêm do nấm
Viêm do kst: trùng roi
Viêm do vk: cầu khuẩn gram(+), trực khuẩn gram(-), song cầu gram(-), garderella
Đánh giá mức độ viêm còn dựa vào số lượng bạch cầu

4. Thăm dị vơ sinh nam
● Xét nghiệm nội tiết: FSH, LH, testosteron
● Tinh dịch đồ: WHO 1992,1999 (kiêng qh vợ chồng 3-5d trước khi xn)
Thời gian hóa lỏng

60 phút

Màu sắc

Đồng nhất, trắng ánh sữa

Mùi

Tanh nồng

Độ nhớt

Nhỏ từng giọt pipet

Thể tích

≥ 2 ml

pH

≥ 7.2

Mật độ

20 x 10^6 tinh trùng/ml (nay giảm xng cịn 10 x 10^6)

Di động

≥ 50% di động tiến tới or
≥ 25% di động tiến tới nhanh (trong vịng 60’ sau khi xuất tinh)

Hình dạng

≥ 30% bình thường

Tỷ lệ sống

>75%

Bạch cầu

< 1.000.000

MAR test

< 50% tinh trùng di động dính bộ phận

● Siêu âm: khảo sát bìu, tinh hồn, thừng tinh
14


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
● Sinh thiết: tinh hồn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện of tinh trùng trong trường
hợp mẫu dịch vô tinh

CHỬA TRỨNG
Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng biến thành UTNB theo FIGO
15


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
Yếu tố

0d

Tuổi mẹ

1d

2d

4d

< 20

>40

>50

Loại chửa trứng

Bán phần

Tồn phần

Tái phát

hCG(UI/l)

<50.000

>50.000

>100.000

>10^6

Kích thước TC so với tuổi thai(tháng)

≤1

>1

≥2

≥3

<6

>6

>10

Đường kính nang hồng tuyến(cm)
Yếu tố kết hợp

Ko có

>1 yếu tố

+ Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, TSG, cường giáp, RLĐM rải rác lịng mạch, tắc mạch do tb ni
+ Nguy cơ thấp: <4 điểm; nguy cơ cao: >4 điểm
Theo dõi biến chứng thành K nguyên bào nuôi
● Nếu GPB là chửa trứng xâm lấn thì TD như K nguyên bào nuôi

● TD lâm sàng:
+ Sau nạo trứng 3-4w mà TC cịn to, cịn ra máu AD, nang hồng tuyến ko mất đi thì phải
nghĩ đến → K nguyên bào ni
+ Nếu xuất hiên nhân di căn AD thì chắc chắn
● TD bằng βhCG máu:
+ Định lượng βhCG máu 1w/lần cho đến khi âm tính
+ 2w/lần trong 3 tháng tiếp
+ 1m/lần trong 6 tháng tiếp
+ 2m/lần trong 1 năm tiếp
● Lập biểu đồ TD βhCG
- Nồng độ βhCG máu tăng lên or giữ nguyên ko giảm thì cần nghĩ đến K nguyên bào nuôi
+ Trong 2w, βhCG tuần sau cao hơn tuần trước
+ Trong 3w liên tiếp βhCG ko giảm or giảm ≤10%
+ 4w sau nạo, βhCG> 20.000UI/l
+ 2m sau nạo, βhCG> 500UI/l
+ 6m sau nạo, βhCG> 5UI/l
- Nếu βhCG đã giảm đến (-), nay lại (+) cần phân biệt có thai và b/c ác tính
● Khi nghĩ đến K ngun bào ni phải khám tìm nhân di căn AD, chụp XQ ngực tìm di căn
phổi, SA bụng
● Nếu chảy máu do xoắn, vỡ nang hoàng tuyến cần mổ cấp cứu
● Tránh thai 1 năm
- Nên dùng BCS or xuất tinh ngoài AD, ko dùng thuốc tránh thai hay dụng cụ TC trong thời
gian theo dõi sau nạo thai trứng
16


Hồng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
-

Nếu có thai lại trong 1 năm thì phải nạo thai và gửi GPB

UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI
Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ chửa trứng biến thành K nguyên bào nuôi theo WHO
0d

1d

2d

Loại chửa trứng

Bán phần

Hoàn toàn

Tái phát

Kt tử cung

< hay =

>1

>2

>3

Lượng hCG

<50.000

>50.000

>100.000

>10^6

Kt nang hồng tuyến

<6 cm

>6 cm

>10 cm

Tuổi bn

<20

>40

>50

Có 1

Có 2

Yếu tố phối hợp

Không

3d

Phân loại K nguyên bào nuôi theo WHO cải tiến
Yếu tố

0d

1d

Tuổi mẹ

<40

≥40

Ts thai nghén

Chửa trứng

Sẩy, nạo

Đủ tháng

Khoảng cách giữa lúc kết thúc thai
nghén và điều trị hóa chất

<4 tháng

4-6 tháng

7-12 tháng

>12 tháng

hCG (UI/l)

<1000

<10.000

<100.000

>100.000

Khối u lớn nhất, bao gồm cả u ở TC

<3cm

3-5cm

>5cm

Lách, thận

Tiêu hóa

Gan, não

1 hóa chất

≥2 hóa chất

Vị trí di căn
hóa chất trước đó

2d

4d

Nguy cơ thấp:< 7d; nguy cơ cao ≥7d
Chẩn đốn giai đoạn K ngun bào ni theo FIGO
-

Gđ 1: khối u phát triển ở tử cung, chưa di căn
Gđ 2: u lan tới vùng chậu, âm đạo, buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng, nhưng vẫn
khu trú ở bộ máy sinh dục
Gđ 3: di căn phổi, có hay ko tổn thương vùng chậu
17


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
-

Gđ 4: di căn tới các bộ phận khác như gan, não

Tiêu chuẩn khỏi bệnh và theo dõi sau điều trị
Khỏi bệnh: 3 tuần liên tiếp xét nghiệm hCG âm tính
Theo dõi:
● Xét nghiệm hCG:

+ 2w/lần trong 3 tháng
+ 1m/lần trong 3 tháng tiếp
+ 2m/lần trong 6 tháng tiếp
+ 6m/lần trong 1 năm tiếp
● Khám phu khoa mỗi lần hẹn khám
● Chụp XQ phổi 3m/lần trong 1 năm
● Tránh thai trong vòng 2 năm, tốt nhất là dùng BCS, nếu có thai trong thời gian theo dõi phải
nạo thai và gửi GPB
Tỷ lệ tái phát
● UTNBN ko di căn: 2%
● UTNBN có di căn, tiên lượng tốt: 5%
● UTNBN có di căn, tiên lượng xấu: 21%
Bệnh nhân thường tử vong do
●
●
●
●
●

K di căn theo đường tĩnh mạch: phổi, âm đạo, não, xương, lách, thận
Vỡ nhân di căn gây chảy máu nặng
Thủng tử cung
Nhiễm khuẩn tử cung
Xoắn nang hoàng tuyến

18


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42

SUY THAI TRONG CHUYỂN DẠ
Chẩn đoán
● Biến đổi nhịp tim thai:hanh>160 gđ đầu, chậm<120 gđ sau, muộn hơn thì nhịp tim rời rạc ko
đều
● Thay đổi nước ối: nước ối xanh phân su (dương tính giả 20%)
● Thay đổi cử động của thai: ko đặc hiệu, ban đầu cử động nhanh mạnh, sau đó cử động yếu
● Monitoring sản khoa: quan trong nhất và giá trị nhất. Đánh giá 4 tiêu chí: nhịp nhanh, nhịp
chậm, DIP, độ giao động tim thai.
● pH máu da đầu: rất chính xác nhưng gây sang chấn, ít sử dụng, <7,25
● Soi ối: quan sát nước ối
Phân tích monitoring sản khoa
a, Nhịp tim thai
● Nhịp tim thai cơ bản: giá trị trung bình của nhịp tim thai trong tồn bộ thời gian đo tim thai,
là đường thẳng tưởng tượng
● HR nhanh: trên nhịp cơ bản ≥10 nhịp, trong vòng ≥1 phút
● HR chậm: dưới nhịp cp bản ≤10 nhịp, trong vòng ≥1 phút
● HR nhanh >160; chậm <120
b, Phân tích sự thay đổi nhịp tim thai so với sự thay đổi cơn co TC

19


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
● DIP I: đáy nhịp tim thai trùng với đỉnh cơn co TC or đi sau dưới 20s→ tim thai pư nhanh với
sự thiếu oxy trong cơn co TC→ chưa suy thai. Nếu DIP I liên tục, kéo dài→ nguy cơ suy thai
● DIP II: đáy tim thai đi sau đỉnh cơn co TC trên 20s→ tim thai pư chậm→ cơ tim thiếu oxy or
có thể biểu hiện chèn ép cuống rốn→ xử trí: MLT
● DIP III: DIP biến đổi (lúc thì DIP I, lúc thì DIP II) lúc có chèn ep dây rau thì DIP II, lúc ko chèn
ép DIP I.
- DIP bđ dạng điển hình: ko suy thai

- DIP bđ dạng ko điển hình: suy thai
c, Độ dao động tim thai
● Độ 0: dao đông <5 nhịp, nhịp phẳng→ suy thai(+) trừ trường hợp thai ngủ
● Độ 1: dao động 6-10 nhịp, ko phải suy thai, nếu thai chậm phát triển or quá ngày sinh mà có
dao động độ I → suy thai(+)
● Độ 2: dao động 11-25 nhịp, nhịp sóng→ bình thường
● Độ 3: dao động >25 nhịp, nhịp nhảy, khi gây nhịp thụ động (non-stress test)

SUY THAI MẠN (THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG)
a, Siêu âm
● Ước lượng trọng lượng thai bằng SA có tính chất quyết định để xử trí suy thai mạn
● Các thơng số đo kích thước gồm:
- Đường kính lưỡng đỉnh: đo được từ tuần 9-11, đường biểu diễn đi lên đến tận w34
- Đường kính ngang bụng: giảm trong suy thai mạn vì gan nhỏ
- Chiều dài xương đùi, chiều dài bàn chân
● Đánh giá tình trạng phần phụ của thai
- Bề dày bánh rau: bình thường tăng dần đến w37 rồi dừng lại
- Cấu trúc bánh rau: nếu độ trưởng thành (độ canxi hóa) cao hơn so với tuổi thai có thể là
biểu hiện của thai kém phát triển trong TC, suy thai mạn
- Thiểu ối: AFI < 50mm là dấu hiệu suy thai mạn
● Chỉ số siêu âm độ trưởng thành thai của Boog: tốt khi >8
b, Theo dõi bằng monitoring sản khoa
● Cần ghi đường biểu diễn tim thai nhiều lần, chú ý những diễn biến sinh lý, thay đổi theo tuổi
thai, do mẹ dùng thuốc
● Non-stress test: trong suy thai mạn có thể có các dấu hiệu sau
- Giảm số cử động thai và nhịp tăng
- Giảm các nhịp “tăng về biến độ và thời gian”
- Biên độ giao động giảm
- Có thể xuất hiện nhịp giảm
20

Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
- Tăng tần số tim thai cơ bản, or có thể giảm (sản Huế)
● Stress test:
- CCĐ: đẻ non, dọa đẻ non
- Test (+): xuất hiện DIP II
- Test (-): khi ko có nhịp giảm
● Nếu nhịp tim thai phẳng trong 30ph đo 2 lần liên tiếp cách nhau 1h→ chấm dứt thai kỳ
c, Các chỉ số sinh vật lý( hệ thống điểm Manning)
Để đánh giá sức khỏe cuả thai dựa trên SA và test ko đả kích
Thơng số

0 điểm

Cử động hơ hấp

(-)

(+) trong 30s

Cử động thai

< 3 trong 30ph

>3 trong 30 ph

Trương lực cơ

Bàn tay duỗi trong suốt t.g khảo sát

Ưỡn cs lưng, duỗi gấp bàn tay nhanh

Tình trạng ối

Thiểu ối, hết ối

Bình thường

Non-stress test

Ko đáp ứng

Có đáp ứng

● >6đ: bình thường, thai khỏe mạnh
● <6đ: thai bệnh lý, cần đình chỉ thai nghén
● =6đ: TD thêm và làm lại 1 vài giờ sau or làm Stress test
d, SA doppler
● Cho phép khảo sát huyết động học thai nhi và tuần hoàn rau thai
● Trong gđ cuối 3 tháng giữa or đầu 3 tháng cuối
● Nếu nghi ngờ suy thai mạn cần SA doppler màu đm TC, đm rốn và đm não giữa → chẩn đốn
và đánh giá tình trạng suy yếu rau thai
● Doppler động mạch TC:
- Sự xâm nhập pha 2 của tế bào nuôi vào thành đm trong khoảng thời gian 16-22w
- Sau 22w còn khuyết tâm trương chứng tỏ sư xâm nhập lần 2 của tb nuôi vào thành đm
ko đầy đủ
- Hậu quả: co thắt mạch → giảm tuần hoàn tử cung rau → thai bị giới hạn phát triển trong
TC, gây THA cho mẹ
e, Điều trị sản khoa

Theo dõi tại bệnh viện
● SA mỗi tuần đánh giá chỉ số Manning
● SA doppler mỗi 2 w
21


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
●
●
●
➔
●
●
●
●
●

Khảo sát tim thai 2-3 lần/d
Theo dõi dấu hiệu sinh học của mẹ 1-2 lần/w
Làm các xét nghiệm vè TSG 2 lần/w
Sau 3 tuần theo dõi:
Mẹ nặng lên (THA): đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai
Suy thai <30w: chấp nhận thai chết trong TC
Suy thai >36w: chủ động chấm dứt thai kỳ nếu mẹ bị THA nặng dù suy thai mữa độ nhẹ
Suy thai mạn 30-36w: cân nhắc đình chỉ thai nghén
Chú ý thai <1000g, đường kính <70mm khó sống or để lại di chứng não và tâm thần

Phương pháp can thiệp
● Chuyển dạ tự nhiên khi có nhiều yếu tố thuận lợi:
- Đẻ đường dưới, theo dõi dát bằng monitoring

- Phát hiện và can thiệp đúng lúc nếu có suy thai cấp
- Vơ cảm bằng gây tê ngồi màng cứng
- Ngơi ngược nên mổ lấy thai nếu ước thai <2000g
● Chủ động chấm dứt thai kỳ: MLT tránh sang chấn cho thai. Đẻ chỉ huy khi thuân lợi, nhất là
khi Stress test (-)
HỒI SỨC SƠ SINH NGẠT SAU ĐẺ
Chỉ số apgar 1’-5’-10’
Chỉ số

0d

1d

2d

Màu sắc da( Apperance)

Trắng

Tím đầu chi

Hồng hào

Nhịp tim (Pulse)

Ngừng

<100

>100

Trương lực cơ(Grimace)

Giảm nặng

Giảm nhẹ

Bình thường

Cử động(Activity)

ko

Ít

Tốt

Nhịp thở(Respiratory)

Ngừng

Chậm, rên

Khóc to

8-10: bình thường; 4-7: ngạt nhẹ →ABCD; 0-3: ngạt nặng → đặt NKQ
THAI GIÀ THÁNG
1.Chỉ số Bishop (đánh giá khả năng chuyển dạ của sản phụ)
Điểm

0 điểm

1 điểm

2 điểm

3 điểm

Đánh giá

22


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
Độ mở CTC (cm)

0

1-2

3-4

5-6

Độ xóa CTC (%)

0-30

40-5

60-70

>=80

Độ lọt của thai

-3

-2

-1-0

+1- +2

Mật độ CTC

Cứng

Vừa

Mềm

Hướng CTC

Sau

Trung gian

Trước

●
●
●
●

>6 điểm: thuận lợi gây chuyển dạ
9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
Con rạ, TSG + 1d
Con so, thai già tháng – 1d

2. Thai già tháng > 42 tuần(294 ngày)
3. Cử động thai >10 lần/ 12h, 12h không máy là thai chết.
Phác đồ xử trí thai già tháng
1.Thai chưa có dh chuyển dạ→đình chỉ thai nghén →đẻ đg dưới nếu( Bishop thuận lợi, tim thai bt,
mẹ và con ko có YTNC) → nhập viện đẻ, làm stress test (vê đầu vú→oxytocin) nếu thất bại→MLT
2.Thai đã có dh chuyển dạ→ soi ối→ Nếu ối trong(nước vo gạo, nước dừa)→đẻ bình thường/
Nếu ối xanh, màu máu, tim thai bt→ bấm ối→ tim thai tốt, thuận lợi→đẻ/ Nếu ối xanh, bẩn, máu→
MLT
DỌA ĐẺ NON, ĐẺ NON
Đánh giá nguy cơ đẻ non (chỉ số Gruber)
Điểm

1

2

Co TC

Ko đều

Đều

Ối vỡ

3

Có thể

Ra máu

Vừa

>100ml

Mở CTC

1cm

2cm

4

Rõ ràng

3cm

4cm

● <6d: dọa đẻ non
● >6d: nguy cơ đẻ non

Tiên lương khả năng điều trị theo nguy cơ dọa đẻ non
23


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
Nguy cơ DDN

1

2

3

4

5

6

>7

% cắt chuyển dạ

100

90

84

38

11

7

0

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Đánh giá việc bảo tồn hay cắt vịi TC trong phẫu thuật có thể dựa vào thang điểm Bruhat
Yếu tố nguy cơ

Số điểm

Ts GEU

2

Sau đó mỗi lần GEU thêm

1

Ts gỡ dính qua nội soi

1

Ts mổ vi phẫu vịi TC

2

Chỉ có 1 vịi TC

2

Ts viêm vịi TC

1

Có dính cùng bên

1

Có dính bên đối diên

1

● 0–3 điểm: soi OB và bảo tồn vòi TC
● 3-4 điểm: soi OB, cắt vòi TC
● ≥ 5 điểm: soi OB, cắt vòi TC, triệt sản bên đối diện

CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN NGUY CƠ CAO
1.Số lần khám thai
● Tối thiểu là 3 lần ở thai nghén bình thường
● Đối với thai nghén nguy cơ cao yêu cầu người phụ nữ khám thai
- 4w/lần cho tới w28
24


Hoàng Đạo _ Thu Thảo NTK 42
-

2w/lần cho tới w36
Hàng tháng cho tới w40
Có ít nhất 13 lần khám thai cho tuổi thai từ w8-w40

2. Nội dung chăm sóc và quản lý thai nghén nguy cơ cao
Tuần thai nghén
8-14

Hoạt động
-

Xác định thai nghén. Hỏi về ts nội, ngoại khoa, gđ, sản khoa
Khám tồn thân, khám tiểu khung nếu có chỉ định
Xét nghiệm: phân tích nước tiểu, CTM, NM, SH máu (glu), huyết
thanh học các bệnh (sởi, giang mai)
Tư vấn dinh dưỡng, thể dục, chăm sóc vú, răng, vấn đề cho con bú,
kế hoạch hóa gđ sau đẻ

16

-

Xét nghiệm máu phát hiện nguy cơ hở ống thần kinh, bệnh Down

18

-

SA hình thái học kiểm tra lại kết quả huyết thanh học khi 16w. Xác
định ngày sinh dự đoán

22-24

-

Khám thai thường quy: hỏi bệnh sử, các triệu chứng đặc biệt (xuất
huyết âm đạo, giảm or mất cử đơng thai
Phân tích nước tiểu, đo chiều cao TC, vòng bụng, kiểm tra huyết áp

28

-

Khám thường quy tim thai, nước ối, chiều cao TC đánh giá sự phát
triển của thai. Làm CTM

32

-

Khám thường quy, kiểm tra HA, thảo luận về vấn đề sih đẻ với sản
phụ và gđ họ

36

-

Khám thai thường quy, kiểm tra HA, CTM, ngôi thai bất thường hay
ko

38

-

Khám thai thường quy, kiểm tra HA, sự phát triển của thai, ngôi bất
thường hay ko

40

-

Khám thai thường quy, kiểm tra HA, ngôi thai. Thảo luận về cuộc đẻ

41

-

Khám lại và thảo luân về chuyển dạ nhân tạo

3. Một số thăm dò để phát hiện thai nghén nguy cơ cao
25