Bài giảng Ứng dụng cai thở máy bằng phương thức thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh - ThS. Nguyễn Hoàng Sơn

ỨNG DỤNG CAI THỞ MÁY
BẰNG PHƯƠNG THỨC THƠNG KHÍ HỖ TRỢ
ĐIỀU CHỈNH THEO TÍN HIỆU THẦN KINH
ThS. Nguyễn Hồng Sơn
Khoa Hồi sức tích cực
Bệnh viện Phổi Trung ương


TỔNG QUAN
• Cai thở máy: giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở.
• Thách thức của thơng khí: Tổn thương phổi, teo cơ
hồnh, đồng bộ bệnh nhân – máy thở.
• Đồng thì: dễ chịu, cơng thở, giấc ngủ, an thần, thời gian
thở máy, biến chứng thở máy.*
• 25% bệnh nhân bất đồng thì cao khi thở máy. (AI>10%)*

* Thille AW, et al., Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med, 2006. 32(10): p. 1515-22.


Một số phương thức cai thở máy
• Thở qua ống chữ T (T-tube)
– Ưu điểm: đơn giản, dễ làm.
– Nhược điểm: nguy cơ gây mệt cơ hơ hấp, nhiễm khuẩn.
• Thơng khí hỗ trợ áp lực -PSV
– Ưu điểm: hỗ trợ áp lực giúp giảm gánh cơng thở.
– Nhược điểm:
• BN khơng được nghỉ nếu thở dài ngày.
• Khơng kiểm sốt được PS thỏa đáng liên tục.
• PS >15cmH2O có thể tăng công hô hấp, tăng tần số,
autoPEEP

Một số phương thức cai thở máy
• Thơng khí nhân tạo ngắt quãng đồng thì -SIMV
– Ưu điểm: thuận tiện, dễ chuyển sang chế độ khác khi thất bại.
– Nhược điểm: Bất đồng thì với tần số SIMV thấp, tăng cơng thở.
• Áp lực đường thở dương liên tục – CPAP
– Duy trì dung tích cặn chức năng, giảm gánh cho tim, giảm công
thở, hợp sinh lý cho cai thở máy.
– Nguy cơ gây mệt cơ hơ hấp.
• Cai thở máy bù dịng tự động –ATC
– Máy thở kiểm sốt bù dịng cho nội khí quản khi áp lực ống bị
giảm trong nhịp tự thở của bệnh nhân.
– Có hiệu quả trong trường hợp cai máy có ống nội khí quản nhỏ.


Phương thức cai thở máy mới
• Mục tiêu chính: tương tác giữa bệnh nhân và máy thở.
• Phương thức NAVA: Neurally Addjust Ventilatiory Assist
• NAVA: Thơng khí nhân tạo hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh.
• Hỗ trợ theo hoạt động của cơ hồnh, gắn với tín hiệu điện thế cơ
hoành.
=> Tối đa tương tác giữa bệnh nhân và máy thở.
• Nhu cầu hơ hấp -> Co cơ hoành -> Cường độ hoạt động điện của
cơ hoành -> Hỗ trợ áp lực theo nhu cầu BN.
=> NAVA liên quan chặt chẽ với sự tích hợp thần kinh - được coi
như một phương thức “tự cai thở máy”. *

* Paolo Navalesi and Roberta Costa, New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory
assist, and fractal ventilation. Curr Opin Crit Care, 2003. 9: p. 51-59.

Tổng quan về phương thức NAVA
Ống thông thực quản NAVA
- Ni dưỡng
- Ghi nhận điện thế cơ hồnh


Phương thức NAVA – Trigger và Edi
• Truyền thống: Trigger áp lực, dịng -> hỗ trợ chậm.
• NAVA: Trigger điện thế cơ hồnh -> Sớm, hợp sinh lý.
• Cơ tim, thực quản, các cơ khác: tín hiệu nhiễu < 0.5 µV
• NAVA Trigger
– Trigger = 0.5 µV loại được các nhiễu.


Nguyên lý hoạt động

NAVA cung cấp áp lực đường thở đồng bộ trực tiếp và tỷ lệ tuyến tính với trung tâm hít vào.
Edi: Electrical activity of the diaphragm – Điện thế của cơ hồnh. (µV)
NAVA level: Mức NAVA hỗ trợ (cmH20/µV)


Ưu điểm qua các nghiên cứu
• Bảo vệ phổi: làm giảm VT, bảo vệ phổi tốt hơn so với thở VC ở
mức 6 ml/kg. Giảm nguy cơ tổn thương phổi do thở máy.
• NAVA và PSV:
PSV

NAVA

Làm chậm trigger.
Ngắt dịng muộn.

Có

Ảnh hưởng nhỏ

Lãng phí nỗ lực hít vào

Có

Khơng

Tăng khi
PSV>8cmH2O

Ít biến đổi

VT tăng, f giảm.
Paw tăng 4 lần.

VT và f ít biến đổi.
Tăng Paw 3.5-7 cmH2O.

Nhiều hơn

Ít hơn

Bất đồng thì và cơng hô hấp
Tăng PSV/NAVAlevel

Tăng hỗ trợ lên 4 lần
Auto-trigger


Ưu điểm qua các nghiên cứu
• NAVA ở trẻ nhỏ:
– Cải thiện tương tác ở NKQ khơng cuff.

• Thơng khí không xâm nhập bằng NAVA
– Edi không phụ thuộc vào thể tích và rị rỉ dịng khí.
– NIV-NAVA so với NIV-PSV:

• Bất đồng thì thấp hơn nhiều.
• Giảm gắng sức vơ ích và chậm đóng dịng.
• Giảm thời gian chậm trigger.


Theo dõi Edi trong cai thở máy
• Edi: Electrical activity of the Diaphragm
• Theo dõi tức thời sự đồng bộ, chiều hướng Edi dự đoán và đánh giá
bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy. (1)
• Hiệu quả của thơng khí thần kinh tiên lượng cai thở máy: (2)
– NVE (Neurally-Ventilatory Efficiency) =Vt/Edi.
– NVE giảm dần và giảm mức NAVA dự đốn cai thở máy thành
cơng.

1.
2.

Barwing J, et al., Electrical activity of the diaphragm (EAdi) as a monitoring parameter in difficult weaning from respirator: a pilot study. Crit

Care, 2013. 17(4): p. R182.
H. Roze´ , et al., Neuro-ventilatory efficiency during weaning from mechanical ventilation using neurally adjusted ventilatory assist. British
Journal of Anaesthesia, 2013: p. 6.


Ống thơng thực quản NAVA
• Ống thơng thực quản NAVA (Edi
catheter)
– Nhận tín hiệu điện thế hoạt động của
cơ hồnh
– Ni dưỡng như 1 ống thơng dạ dày.

• Bề mặt ống thông gắn 9 điện cực ghi
điện thế hoạt động cơ hoành.


Quy trình thở máy phương thức NAVA
“Quy trình kỹ thuật thơng khí
nhân tạo hỗ trợ điều khiển
bằng tín hiệu thần kinh
Cỏc thụng s ban u

ãMc NAVA ban u.
ãEdi trigger: 0,5àV.
ãFiO2: theo cài đặt trước đó.
• PEEP: 5cmH2O
Cài đặt phương thức dự phịng
NAVA-PS và Backup

Bộ Y Tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc. 2014.

MỘT SỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG THỨC NAVA
CHO BỆNH NHÂN CAI THỞ MÁY


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp nghiên cứu
•

Tiến cứu, can thiệp khơng đối chứng.

•

Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

•

Từ 01/10/2015 đến 30/10/2016.

•

Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn.

•

Phương tiện:
– Máy thở Servo-i. Ống thông thực quản của hãng Maquet.
– Module và cáp nối của hãng Maquet.

– Máy theo dõi liên tục mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2.
– Máy xét nghiệm khí máu động mạch.
– Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu, các quy trình chăm sóc và
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn lựa chọn
• Thở máy xâm nhập ít nhất 24 giờ.
• Có các tiêu chuẩn sau:
– Glasgow ≥ 8 điểm.
– Tần số thở ≤ 35 nhịp/phút.
– Vt ≥ 5 mL/kg.
– PaO2/FiO2 ≥ 200mmHg. PEEP ≤ 5 cmH2O. FiO2 ≤ 40%.
– Huyết động ổn định:
• Nhịp tim ≤ 140 nhịp/phút. Huyết áp tâm thu 90-160mmHg.
• Khơng truyền / hoặc liều tối thiểu thuốc vận mạch:
Ephi-/Norephinephrine ≤ 0.1 mcg/kg/phút.
Dopamin ≤ 5 mcg/kg/phút.

• Thử nghiệm tự thở bằng CPAP trial trong 30 phút thất bại.


Kết quả cai thở máy phương thức NAVA

40%
60%

Thành công (n=18)

Thất bại (n=12)

Boles (2007): tỷ lệ thất bại cai thở máy thường gặp 31% (26-42)
Patroniti (2012): NAVA level 4 không dung nạp: 26.7%.
Dres (2012): thành công 61%.


Diễn biến Ppeak và Edi peak
25

19.93

19.93

20.87

22.33

21.24

20.63

21.71

20.86
18.2

20
15

16.74

15.02

15
12.87

10

14.39

15.73

16.51

13.66

19.46
17.89

15.27

Ppeak (cmH20)
Edi peak (µV)

5

* p < 0.05
0

r=

Trước
NAVA
0.133

T0
0.69

T1 *
0.73

T6*
0.61

T12*
0.58

T24*

T36*

T48*

T60*

0.57

0.53

0.48

0.074

Áp lực đỉnh đường thở và điện thế hoạt động của cơ hoành
Mối tương quan thuận từ T1, p<0.05

T72
0.42


Diễn biến Vt và Edi peak
500
450
400
350

416.6

426.6

424.2

419.2

398.6

412.2

438.8

443.8

434.4
394.4

300
250
200
150

* p < 0.05

Vti (ml)

** p < 0.01

Edi peak (µV)

100
50

16.74

15

12.87

15.02

14.39

13.66

15.73

16.51

15.27

17.89

Trước
NAVA
0.174

T0

T1 *

T6*

T12*

T24*

T36

T48*

T60 **

T72

0.38

0.42

0.38

0

r=

0.25

0.38

0.27

0.53

0.67

0.35

Thể tích khí lưu thơng và điện thế hoạt động của cơ hồnh
Tương quan thuận có ý nghĩa từ T1
Phương thức NAVA hỗ trợ đồng bộ hơn ngay từ giờ thứ 1.

So sánh Điện thế cơ hoành và Cơ học phổi
Trước và Sau NAVA 1 giờ
Chỉ số

Trước NAVA

T1

Giá trị p

Ppeak (cmH2O)

19.9 ±8.2

20.9 ±6.9

0.42

Pmean (cmH2O)

9.93 ±2.8

9.7 ±2.4

0.62

MV (l/phút)

11.8 ±3.7

12.2 ±5.1

0.57

EDI PEAK (µV)

16.74 ±9.2

12.87 ±9.2

0.006

EDI MIN (µV)

0.73 ±0.66

0.60 ±0.43

0.25

DELTA EDI (µV)

16.01 ±8.87

12.27 ±9.2

0.008

WOB

0.81 ±0.46

1.39 ±0.12

0.31

Cơ hoành đỡ “gắng sức” hơn

Trong khi áp lực đường thở và thơng khí giữ ổn định


Diễn biến Hiệu điện thế cơ hoành
Theo kết quả cai máy

25.00
20.00

19.2

13.9

19.5

18.3
15.5

14.4

15.00

10.00

17.6

12.4

T6*

T12

21.8

17.0

14.3
11.8

21.0

12.3

13.1

T36*

T48*

10.5

11.9

8.7

5.00

* p < 0.05
.00

Tx

T0

T1 *

Thành công

T24*

T60

Thất bại

Dres (2012) SBT0 (NAVA ≥24h) : Edi nhóm thành cơng: 10 µV, thất bại: 17 µV, p=0.02
Barwing (2013) SBT.5m: Edi nhóm thành cơng: 10 µV, thất bại: 19 µV, p<0.01


Diễn biến tần số thở và điện thế cơ hoành
30

25.4

25.1

26.2

27.5

26.8

26.7

26.9

40

26.1

25

35

33.4
31.7 31.1 32.2 32.5
31.4 31.3

34

30

20

25
20

15

14.9
10

12.5

13.3

13.8

11.2

9.4

5

13.2

Tần số thở

12.5

Edi peak (µV)

0

15
10

18.1 18.7
15.1

5

20.7
16.2

Tần số thở

22

23

17.9

Edi peak µV

0

T0

T1

T6

T12 T24 T36 T48 T60

Nhóm thành cơng

T0

T1

T6

T12 T24 T36 T48 T60

Nhóm thất bại

Dres (2012) Edimax, EdiAUC dự đốn sớm và đáng tin cậy kết quả cai thở máy.
Barwing (2013) Edi tăng sớm ở những bệnh nhân cai thở máy thất bại.


KẾT LUẬN
• Hỗ trợ đồng bộ hơn: tương quan Ppeak và Edi, T1: r = 0.73 .
• Trước và sau NAVA T1: Cơ hoành đỡ “gắng sức” hơn
– Ppeak, Pmean, MV, VT, WOB: không thay đổi, p>0.05
– Điện thế cơ hồnh giảm có ý nghĩa, p<0.01.

• Theo dõi xu hướng Edi giúp tiên lượng kết quả cai thở máy.
• Kỹ thuật an toàn với bệnh nhân.


XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!