Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực tĩnh gia quý 1 năm 2020

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện ........... 6
1.2. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện ............................................... 7
1.3. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị. ............................. 8
1.4. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện. ............. 8
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 10
2.1. Đối tượng : ........................................................................................ 10
2.2. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu : ................................................ 10
2.3. Đạo đức nghiên cứu :......................................................................... 11
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .......................................................... 12
3.1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa:................................................ 12
3.2. Thực trạng ghi chép phần hành chính ............................................... 12
3.3. Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh ................................... 13
3.4. Thực trạng ghi ghép phần chẩn đoán ................................................. 13
3.5. Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện ....................................... 15
3.6. Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh................................. 15
3.7. Thực trạng ghi chép phàn khám xét, chẩn đoán, tiên lượng ............... 15
3.8. Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị ........................................... 16
3.9. Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án........................................ 17
3.10. Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng ............................................... 17
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ............................................................ 18
DỰ KIÊN KẾT LUẬN ............................................................................... 18
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .............................................................................. 18


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BS:

Bác sỹ

BYT:

Bộ y tế

CLS:

Cận lâm sàng

HA:

Huyết áp

HSBA:

Hồ sơ bệnh án

ICD:

Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên quan

KTV:

Kỹ thuật viên

NVYT:

Nhân viên y tế

XNCLS:

Xét nghiệm cận lâm sàng


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những tiêu chỉ đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra
hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả nước
là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn
điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành
theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo
những nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm
HSBA. Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị,
theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế cơng và tư trên tồn quốc.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính
và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách
quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được nhân viên y tế
tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thơng tin quan
trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và
diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi
chép tất cả các vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề
nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia
đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt
khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là
công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong bệnh viện, theo dõi diễn biến
của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài
liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện.
Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II với
360 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân trên 18.000 bệnh nhân điều trị nội, số

lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua từng năm. Chất lượng ghi chép HSBA đã
và đang được Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp


2

được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế
HSBA tại bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết
quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì cơng tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh
án đang còn nhiều bất cập.
Hiện tại, Phòng Kế hoạch tổng hợp đang tiến hành kiểm tra HSBA theo
Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày
19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Tuy nhiên thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá
chính xác. Cụ thế, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA.
Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày
19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Tại tiểu mục C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học và
tiểu mụ, C2.2.17: Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào
việc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án. [11].
Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thốt tài
chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng.
Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức
tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên quan tại
Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa
khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020”.
Mục tiêu :
Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh
viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020.

Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng HSBA nội trú tại bệnh viện đa
khoa khu vực Tĩnh Gia.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà
khơng được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà khơng ghi) thì coi như điều
đó khơng được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, khơng rõ ràng)
có nghĩa nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế đã chăm
sóc người bệnh thật sự tốt, nếu đã bị kết luận như vậy thì chắc để lại nhiều
hậu quả cho bản thân và cho đơn vị.
Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án trong đó
có hồ sơ bệnh án điều dưỡng được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59 Luật
Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm 2009 và Quyết
định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Mẫu HSBA bệnh viện.[4].
Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của
HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về HSBA, kê đơn điều trị trong
“Quy chế bệnh viện” theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997.
Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các nội dung sau:
được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thơng tin chính xác và
khách quan; đảm bảo về mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA, thực hiện
y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức sạch sẽ, khơng rách
nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc.
Các biểu mẫu theo dõi hồ sơ bệnh án đóng vai trị đặc biệt quan trọng
tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ một cách cẩn thận theo quy chế
lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng

từ tài chính và là tài liệu pháp lý. Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản
lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. HSBA còn


4

cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh,
chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi và chăm sóc.
Đã có một số tác giả nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú:
Tác giả: Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang và Đỗ Thanh Liêm .[8] với
đề tài Mô tả chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú xuất viện tại Trung tâm Y tế
huyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016 kết quả cho thấy: Đa
số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt từ tỉ lệ 80100%. Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ định XNCLS
phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70%. Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên
thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng đạt
76%. Kết quả XNCLS được sử dụng và ghi chép vào HSBA chỉ có 31,8% tờ
điều trị ghi kết quả CLS. Có mối liên quan giữa khoa Lâm sàng và biến số
làm đủ các xét nghiệm cơ bản.
Tác giả Dương Văn Lâm (2012) .[6] Nghiên cứu can thiệp áp dụng
quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn
Khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012: Đưa ra
khuyến nghị Đối với Bộ Y tế cần có những nghiên cứu đánh giá tồn diện hệ
thống biểu mẫu y tế trên toàn quốc, cần hoàn thiện bổ sung và chỉnh sửa từng
HSBA cho phù hợp với từng chuyên khoa theo từng tuyến. Khuyến cáo với
bệnh viện: Cần có chế tài thưởng phạt rõ ràng đưa việc thực hiện nội quy, quy
chế chuyên môn, quy chế HSBA trở thành tiêu chí đánh giá chất lượng hoang
thành công việc cuối năm của cán bộ viên chức lao động cuối năm.
Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia, trong quá trình kiểm tra bệnh
viện hàng năm và kiểm tra bệnh viện định kỳ, đột xuất, bình HSBA cho thấy
việc thực hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu điều trị, chăm sóc...cho thấy việc

ghi chép HSBA của bác sỹ và điều dưỡng còn một số vấn đề tồn tại như: chữ
xấu khó xem, viết tắt, ghi khơng đúng quy định.....
Về công tác ghi chép của điều dưỡng: Trong quá trình kiểm tra thực
hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc cho thấy điều dưỡng viên đang
phải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị trùng lặp (cùng một thông tin
nhưng phải ghi ở nhiều phiếu khác nhau). Có khi điều dưỡng viên phải dành


5

thời gian chăm sóc “hồ sơ” hơn là chăm sóc người bệnh. Nhiều điều dưỡng
chưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trò của hồ sơ ghi chép điều dưỡng
nên việc ghi chép cịn chiếu lệ, đối phó, ghi những thơng tin khơng có giá trị
nhiều khi lại khơng thống nhất với bác sĩ. Ghi không kịp thời sau khi nhận
định, thực hành chăm sóc người bệnh mà tập trung ghi vào một thời điểm
nhất định trong ngày. Chất lượng ghi chép trình bày ở các phiếu khơng bảo
đảm (chữ xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn khơng đúng quy ước…).
Thông tin về người bệnh do điều dưỡng ghi chép thường là không đặc
hiệu (không thấy khác biệt giữa những người bệnh có bệnh lý khác nhau,
thơng tin khơng tồn diện, khơng liên tục, tính chính xác và trung thực cịn
hạn chế. Nhiều thơng tin chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ trong khi lại
thiếu những thơng tin cần thiết, vì vậy nội dung thơng tin ghi chép ít có giá trị
cho nên bác sĩ và những cán bộ y tế khác ít sử dụng hoặc không để ý đến
những thông tin ghi chép của điều dưỡng.
Điều 15 của Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng
dẫn cơng tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong đó
quy định [2]. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu
theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo
Quyết định số 4069/QĐ-BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu chăm sóc người
bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi các thông tin về

người bệnh chính xác và khách quan và Thống nhất thơng tin về cơng tác
chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị.
Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh
phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm
sóc, điều trị người bệnh.


6

1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện
Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện”
nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu
cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực hiện thắng
lợi nhiệm vụ chung của tồn Ngành Y tế. Trong đó có qui chế chẩn đoán, làm
HSBA, kê đơn và điều trị cũng là qui chế rất quan trọng trong khám bệnh và
chữa bệnh.[1]. Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và là xương sống cho mọi
hoạt động của hệ thống bệnh viện. Ngồi ra, quy chế bệnh viện cịn là cơ sở
cho cán bộ y tế rèn luyện, chuyên mơn, củng cố đồn kết nội bộ, đồng thời
đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh. Đây cũng là cơ sở để xác định
và xử lý các vi phạm của NVYT. Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ
bệnh án khám chữa bệnh: Theo điều 59. Quy định chuyên môn kỹ thuật trong
hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh:
1.1.1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh
chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
1.1.2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau :
a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi
rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người
bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
1.1.3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo
vệ bí mật nhà nước;


7

b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ
bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ
bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất
20 năm;
c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phịng và thực hiện theo các chế độ lưu
trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này.
1.1.4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc
cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:
a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao
chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra
chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm
thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ
nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;
c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm
tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.
1.1.5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông
tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích

như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1.2. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện:
Theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện”, Quy chế bệnh viện
gồm 153 Quy định cho toàn ngành thực hiện. Quy chế bệnh viện được chia


8

làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; quy chế nhiệm vụ, quyền hạn, chức
trách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn; và quy chế
công tác một số khoa.
1.3. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị.
Dựa trên quy định của Bộ Y tế ban hành, Bệnh viện cũng đã ban hành
các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội trú
nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh viện do
Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép HSBA. Từ
đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:
1.4. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện.[5]:
Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II.
Thực hiện chức năng nhiệm vụ được quy định tại Mục 6 phần 1 quy chế Bệnh
viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT.
Hiện nay Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia có 9 khoa lâm
sàng: Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa sản, Khoa nhi, khoa Đông y, khoa Hồi
sức cấp cứu, khoa Truyền nhiễm, Khoa PT-GMHS, khoa Liên chuyên khoa
1.5 Quy định về hồ sơ bệnh án:
Ngày 23/11/2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh
2009. Luật này quy định quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện đối với
người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; quy

định chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh; áp dụng kỹ thuật,
phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chuyên môn kỹ thuật,
giải quyết khiếu nại, tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh; điều
kiện bảo đảm công tác khám bệnh, chữa bệnh.


9

Hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung trọng tâm và được định
nghĩa tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.[3]. Cụ thể như sau:
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ
sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
Hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
- Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
- Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi
rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
- Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người
bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
Như vậy để khắc phục những tồn tại, bất cập trong ghi chép hồ sơ điều
dưỡng cần có một đánh giá tổng quát về thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng
hiện nay tại các bệnh viện để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp.


10

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng :

Nghiên cứu mô tả được thực hiện trên bệnh án nội trú xuất viện được
lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của các khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản,
khoa Nhi. Bệnh án xuất viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/03/2020.
2.2. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu :
* Phương pháp: Hồi cứu
* Cỡ mẫu
Chọn 30% số Hồ sơ bệnh án bệnh nhân vào điều trị nội trú tại các khoa
Nội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi của Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh
Gia và đã ra viện 01/01/2020 đến 31/03/2020 lưu trữ tại phòng KHTH.
Như vậy khoảng cách mẫu là 2. Rút hồ sơ: Tính khoảng cách mẫu: Hồ
sơ đầu tiên rút ngẫu nhiên trong 2 bệnh án đầu tiên, tiếp theo khoảng cách 2
bệnh án lưu trữ thì rút 1 bệnh án nghiên cứu (Theo số thứ tự lưu trữ lần lượt).
Điền thông tin theo phiếu điều tra.
Số HSBA nghiên cứu được đến hết 31/03/2020: 711
Bộ công cụ và thu thập số liệu:
Các biến để khảo sát: Phụ lục 1
Phiếu khảo sát HSBA: Phụ lục 2 và 3.
Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn được kiểm tra trên
HSBA.
Trong đề tài này chỉ khảo sát, mô tả đánh giá việc có ghi chép các nội
dung theo phụ lục 1 và phụ lục 2 và 3.
Mức đạt và không đạt: Được đánh giá theo phụ lục 3


11

Dữ liệu sau khi được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin của nghiên
cứu viên, được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và được ghi nhận rõ ràng
hay không trước khi gắn mã số và nhập vào máy tính. Các dữ liệu được mã
hóa để thuận tiện cho việc nhập và phân tích dữ liệu. Dữ liệu được nhập bằng

phần Excel và phân tích thống kê thơng thường.
2.3. Đạo đức nghiên cứu :
Đề tài nghiên cứu hoàn tồn nhằm mục đích khoa học, khơng vì mục đích
khác.
Trung thực với các số liệu thu thập được, tính tốn đảm bảo chính xác.
Khơng làm hư hỏng hay thất lạc bệnh án, hồn trả lại phịng lưu trữ sau
khi thu thập số liệu .
Thiết kế nghiên cứu chúng tơi hồn tồn khơng can thiệp vào chất lượng
điều trị mà bệnh nhân đã được hưởng, vì thế khơng liên quan đến y đức.


12

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa:
STT

Bảng 3.1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa
Tên khoa
Số lượng HSBA
Tỷ lệ %

1.

Khoa Nội

219

31

2.

Khoa Ngoại

207

29

3.

Khoa Sản

180

25

4.

Khoa Nhi

105

15

711

100

Tổng cộng

Nhận xét: Qua số liệu bảng 3.1 nhận thấy: Tỷ lệ phân bố củ khoa Nội là cao
nhất tuy nhiên phù hợp với chỉ tiêu giao năm 2019.
3.2. Thực trạng ghi chép phần hành chính
Bảng 3.2: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính
STT

1
2

3

4

Hành chính

Họ tên người bệnh viết in hoa, có
đánh dấu
Ghi đầy đủ các mục Ghi đầy đủ
các mục hành chính;
Các loại giấy tờ, kết quả XN sắp
xếp đúng nhóm, lệch nhau từng
lớp và đúng trình tự trước dưới sau trên
Ghi mã ICD phải phù hợp với chẩn
đốn;

Ghi đạt

Ghi khơng đạt

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

%

lượng

%

707

99.5

4

0.5

635

89.3

76

10.7

672

94.5

39

5.5

670

94.3

41

5.7


13

Đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên của
665
93.5
46
6.5
bác sĩ, điều dưỡng;
Bảng 3.2: cho thấy các mục nhỏ trong phần hành chính ờ phần thơng

5

tin chung của HSBA được ghi chép với tỷ lệ đạt rất cao như mục họ tên bệnh
nhân 99.5%. Chưa ghi đầy đủ các mục theo quy định chiếm tới 10.7%
3.3. Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh
Bảng 3. 3: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh
STT Quản lý người bệnh

Ghi đạt

Ghi không đạt

Số lượng

Tỷ lệ %

Số lượng

Tỷ lệ %

1

Vào viện

707

99.5

4

0.5

2

Trực tiếp vào khoa

657

92.4

54

7.6

3

Nơi giới thiệu

638

89.8

73

10.2

4

Vào khoa

709

99.7

2

0.3

5

Chuyển khoa

711

100

0

0

6

Chuyển viện

711

100

0

0

7

Ra viện

702

98.7

9

1.3

8

Tổng số ngày điều trị

707

99.5

4

0.5

Nhận xét: Kết quả cho thấy việc ghi mục trực tiếp vào khoa đạt 92.4%,
nơi giới thiệu đạt 89.8% như vậy tủ lệ chưa ghi đạt khá cao. Tuy nhiên mục
chuyển viện ghi đạt 100% và mục ra viện đạt 98.7%, tổng số ngày điều trị đều
đạt 99.5%.
3.4. Thực trạng ghi ghép phần chẩn đốn

Bảng 3.4: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
STT

Chẩn đoán

Ghi đạt
Số lượng

1

Nơi chuyển đến

Tỷ lệ %

Ghi không đạt
Số lượng

Tỷ lệ %


14

2

Khoa khám bệnh, cấp cứu

3

Khi vào khoa điều trị

4

Ra viện


15

3.5. Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện
Bảng 3.5. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện:
Ghi đạt
TT Nội dung tình trạng ra viện
1

Ghi khơng đạt

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

%

lượng

%

Mục kết quả điều trị
3.6. Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh
Bảng 3.6. Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh
Ghi đạt
Ghi khơng đạt

TT Nội dung tình trạng ra viện
1

Lý do vào viện

2

Hỏi bệnh

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

%

lượng

%

Quá trình bệnh lý
Tiền sử bệnh
3.7. Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng
Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đốn, tiên lượng
Ghi đạt
TT Khám bệnh

1

Khám tồn thân

2

Khám các cơ quan

3

Các xét nghiệm CLS cần làm

4

Mục tóm tắt bệnh án

Ghi không
đạt

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

%

lượng

%


16

3.8. Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị
Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị
Ghi đạt
TT Hướng điều trị

1

Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, ra y
lệnh điều trị hàng ngày
Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc,

2

phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh
dưỡng, chỉ định thủ thuật, kết quả XNCLS
được sử dụng và ghi chép vào HSBA
Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc

3

rõ ràng, đúng danh pháp,đường dùng, thời
gian dùng và cách dùng

4
5

Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, ra
y lệnh, hội chẩn, phiếu XNCLS
Thông tin hành chính ở các tờ điều trị
Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến,

6

chuyển khoa phải hội chẩn và có đầy đủ chữ
ký

Ghi không
đạt

Số

Tỷ lệ

Số

Tỷ lệ

lượng

%

lượng

%


17

3.9. Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Bảng 3.9: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án
Ghi đạt
TT Tổng kết bệnh án
1

Mục quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng

2

Mục kết quả cận lâm sàng chính

3

Mục phương pháp điều trị

4

Mục chẩn đốn ra viện

5

Mục kết quả điều trị

6

Mục tình trạng người bệnh ra viện

7

Mục hướng điều trị và các chế độ tiếp theo

Số
lượng

Tỷ lệ
%

Ghi không
đạt
Số
Tỷ lệ
lượng
%

3.10. Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng
Bảng 3.10. Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng
Ghi đạt
TT Hướng điều trị

1
2
3
4
5

Phiếu chăm sóc điều dưỡng ghi đầy đủ các
mục; thời gian; kẻ ngang hết ngày; ký, ghi rõ
họ và tên
Phiếu theo dõi ghi đầy đủ các mục: mạch
(đỏ), nhiệt độ (xanh), HA, nhịp thở, nước tiểu
Phiếu truyền dịch: ghi giờ bắt đầu - kết thúc,
tốc độ, liều lượng, số lô; Bs chỉ định, ĐD thực
hiện; kẻ ngang hết ngày
Phiếu thủ thuật : Ghi đầy đủ các mục; thời
gian; BS, KTV ký; BN ký tên, NX kết quả...
Thực hiện công tác điều dưỡng theo quy định

Số
lượng

Tỷ lệ
%

Ghi không

đạt
Số
Tỷ lệ
lượng %


18

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

DỰ KIÊN KẾT LUẬN

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ


19

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (1997), Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về viêc ban hành
Quy chế bệnh viện.
2. Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 của Bộ trưởng Bộ Y
tế Hướng dẫn cơng tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
3. Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 được ban hành năm
2009.
4. Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Mẫu HSBA bệnh viện.
5. Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 về
việc ban hành quy chế Bệnh viện
6. Dương Văn Lâm (2012), Nghiên cứu can thiệp áp dụng quản lý chất
lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại bốn Khoa lâm

sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2012, Tạp trí Y học thực hành
(857) số 1/2013.
7. Phan Tăng Tường, Quách Thị Lệ (2012), Đánh giá kết quả dự án
can thiệp “tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án theo cách tiếp cận quản lý
chất lượng toàn diện (TQM)” tại Bệnh viện Thọ Xuân tỉnh Thanh Hóa. năm
2012, Tạp chí Y học thực hành (854) số 12/2012.
8. Phạm Thị Dung, Huỳnh Thị Trang và Đỗ Thanh Liêm: Thực
trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Trung tâm
Y tế huyện Phú Giáo năm 2016.
9. Quyết định số 6858/QĐ-BYT Ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về việc ban hành ‘‘Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện’’.


20

Phụ lục 1: Các biến số nghiên cứu
Phương pháp thu
thập
Mục họ tên người bệnh được Kiểm tra HSBA
1. Họ tên người bệnh
viết bằng chữ in hoa có dấu.
Mục sinh ngày được viết rõ
Kiểm tra HSBA
ngày tháng năm sinh; hoặc
2. Năm sinh
viết rõ năm sinh; hoặc viết rõ
tuổi.
Mục này được ghi vào ơ trống Kiểm tra HSBA
3. Giới tính
giá trị 1 hoặc 2

Mục này được ghi rõ nghề
Kiểm tra HSBA
4. Nghề nghiệp
nghiệp của bệnh nhân
Mục dân tộc là thành phần
Kiểm tra HSBA
5. Dân tộc
dân tộc của bệnh nhân được
ghi rõ ràng, dễ hiểu
Mục này được cho là BN có
Kiểm tra HSBA
6. Ngoại kiều
quốc tịch Việt Nam thì khơng
phải ghi.
Mục địa chỉ được cho là các Kiểm tra HSBA
thông tin về số nhà, đường
7. Đị chỉ
phố, phường, quận, thành phố
được ghi đầy đủ trong HSBA
của bệnh nhân ở thành phố.
Mục nơi làm việc được cho là Kiểm tra HSBA
8. Nơi làm việc
HSBA của bệnh nhân nhi thì
khơng phải ghi.
Mục BHYT là thơng tin về Kiểm tra HSBA
thời gian còn hiệu lực của thẻ
9. BHYT
BHYT được ghi và số thẻ
được điền vào ô trống.
Họ tên, địa chỉ Mục này được ghi đầy đủ Kiểm tra HSBA

10.
người nhà
thông tin họ tên (tên), địa chỉ,

STT

Nội dung

Định nghĩa


21

11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.
22.

mối quan hệ với người bệnh,

số điện thoại liên lạc của
người cần báo tin
Mục sinh ngày được viết rõ
ngày tháng năm sinh; hoặc
Năm sinh
viết rõ năm sinh; hoặc viết rõ
tuổi.
Mục vào viện ghi rõ giờ và
Vào viện
ngày vào viện
Mục tiếp nhận phụ thuộc mục
Trực tiếp vào khoa
này được ghi giá trị 1 hoặc 2
Mục nơi giới thiệu thuộc mục
Nơi giới thiệu
này được lựa chọn ghi giá trị
1 hoặc 2, hoặc 3.
Mục vào khoa ghi tên khoa vào
Vào khoa
ô chữ nhật
Mục này không phải ghi nếu
Chuyển khoa
NB không chuyển khoa
Mục này khơng phải ghi khi
Chuyển viện
người bệnh khơng có chỉ định
chuyển viện.
Mục này ghi đủ thông tin
Ra viện
ngày tháng năm khi ra viện

Ghi đầy đủ ; không sửa chữa;
Ghi Mã ICD
phù hợp với chẩn đoán.
Mục này ghi tổng số ngày
điều trị vào ơ trống (tính từ
Tổng số ngày điều
ngày người bệnh nhập viện
trị
đến ngày người bệnh ra viện,
chuyểnviện
Mục này điền vào ô trống một
Mục kết quả điều trị trong các giá trị từ 1 đến
5(khỏi, đỡ, không thay đổi…)
Lý do vào viện
Ghi đầy đủ các mục; không

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA


22

Hỏi bệnh (Q trình
23. bệnh lý; Tiền sử
bệnh..)

24. Khám tồn thân

25. Khám các cơ quan
Các xét nghiệm
26.
CLS cần làm
Mục tóm tắt bệnh
án
Bác sĩ điều trị khám
bệnh, ghi nhận xét,
28.
ra y lệnh điều trị
hàng ngày
Y lệnh toàn diện:
Nhận xét, chỉ định
thuốc, phân cấp
29. chăm sóc, theo dõi,
chế độ dinh dưỡng,
chỉ định thủ thuật,

kết quả XNCLS
27.

sửa chữa
Mục này ghi các thông tin
gồm thời gian khởi phát, diễn
bến bệnh và chẩn đốn, q
trình điều trị của tuyến dưới
(nếu có) cho đến khi người
bệnh đến khám tại bệnh viện.
Thông tin tiền sử bệnh của
bản thân người bệnh: sự phát
triển thể lực, những bệnh từng
mắc/hiện mắc, phương pháp
điều trị, chế độ ăn
uống và sinh hoạt…
Mục này Bác sỹ điều trị khám
toàn thân:tinh thần, thể trạng
da, niêm mạc, hạch ngoại vi…
Mục này Bác sỹ điều trị khám
các cơ quan: cơ quan bị bệnh,
các cơ quan khác.
Mục này bệnh nhân khơng
cần thiết có chỉ định làm xét
nghiệm thì khơng phải ghi
Mục này Bác sỹ điều trị khám
bệnh tóm tắt bệnh án.
Mục này Bác sỹ điều trị khám
bệnh, ghi nhận xét, ra y lệnh
điều trị hàng ngày

Nhận xét, chỉ định thuốc, phân
cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ
dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật,
được ghi vào bệnh án. Kết quả
xét nghiệm cận lâm sàng được
sử dụng và sao chép vào bệnh

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA


23

30.

31.

32.

33.

34.
35.

được sử dụng và ghi
chép vào HSBA
Chỉ định thuốc hàng
ngày đầy đủ, tên
thuốc rõ ràng, đúng
danh
pháp,đường
dùng, thời gian
dùng và cách dùng.
Bác sĩ kí ghi rõ họ
tên sau khi thăm
khám, ra y lệnh, hội
chẩn,
phiếu
XNCLS.
Thơng tin hành
chính ở các tờ điều
trị
Người bệnh nặng
xin về, chuyển
tuyến, chuyển khoa
phải hội chẩn và có
đầy đủ chữ ký.
Mục quá trình bệnh
lý và diễn biến lâm
sàng

Mục kết quả cận
lâm sàng chính
Mục phương pháp
điều trị
Mục chẩn đốn ra
viện

án.
Mục này chỉ định thuốc hàng
ngày đầy đủ: tên thuốc rõ
ràng, đúng danh pháp, hàm
lượng, liều dùng, đường dùng,
thời gian dùng và cách dùng

Kiểm tra HSBA
Bác sỹ điều trị kí ghi rõ họ tên
sau khi thăm khám, ra y lệnh,
hội chẩn, phiếu XNCLS.
Ghi đầy đủ các mục: Họ tên, Kiểm tra HSBA
tuổi, buồng điều trị, chẩn đốn
…
Kiểm tra HSBA
Có biên bản hội chẩn và có
đầy đủ chữ ký.

Ghi q trình bệnh lý và diễn
biến lâm sàng
Ghi quả cận lâm sàng chính

Ghi đầy đủ phương pháp điều

trị
Ghi đầy đủ chẩn đoán ra viện
37.
và mã ICD.
Ghi đầy đủ theo các ô đánh số
38. Mục kết quả điều trị
váo các mức độ 1,2,3,4.
Mục tình trạng Ghi đầy đủ theo trạng người
39.
người bệnh ra viện
bệnh ra viện
36.

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA

Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA
Kiểm tra HSBA