ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT mổ lấy THAI THEO THANG điểm CLAVIEN DINDO tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực NGỌC hồi, QUA 2 năm 2014 2016

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM
SỞ Y TẾ
---*---

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY
THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN-DINDO
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC HỒI,
QUA 2 NĂM (12/2014 - 12/2016)

Chủ nhiệm đề tài: NGUYỄN HỮU THÂM,
Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi
Cộng sự: PHÙNG THỊ HÀ: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi
NGUYỄN THỊ DIỆU HUYỀN: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi
TRẦN THỊ SƯƠNG: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi
LÊ THỊ THƯỜNG: Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi

KON TUM - 2016


i
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................1
Chương I ..............................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3
I. PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI............................................................. 3
1. Định nghĩa .............................................................................................. 3
2. Chỉ định.................................................................................................. 4
3. Phương pháp mổ lấy thai ........................................................................ 5
4. Kỹ thuật mổ lấy thai ............................................................................... 5
5. Biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai ......................................................... 8
II. KHẢO SÁT, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU

THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN - DINDO ..... 9
1. Khái niệm về biến chứng phẫu thuật....................................................... 9
2. Khảo sát biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo .......... 9
3. Thang điểm Clavien - Dindo ................................................................ 11
4. Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien Dindo ....................................................................................................... 12
Chương 2 ...........................................................................................14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................14
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 14
2.1.1 Số lượng bệnh nhân:. ....................................................................... 14
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: ..................................................................... 14
2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu:. ............................................................. 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 14
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:. ....................................................................... 14
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: ................................................................ 14
2.2.3. Chẩn đoán bệnh kèm .................................................................... 14
2.2.4. Đánh giá mức độ thích ứng của BN đối với cuộc gây mê, gây tê
theo ASA (American Society of Anesthesiologists). ................................ 15
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu: .................................................................. 15
2.2.6 Đánh giá kết quả ngay sau khi ra viện............................................. 15


2.2.7 Đánh giá kết quả sau một tháng bằng tái khám hoặc phiếu điều tra. 16
2.3. Khảo sát, đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien Dindo. ...................................................................................................... 16
Chương 3 ...........................................................................................17
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................17
3.1 Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai. ....................................................... 17
3.1.1 Chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai. ...................................................... 17
3.1.2. Đánh giá các yếu tố liên quan phẫu thuật. ....................................... 18
3.1.3. Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai....................................................... 18
3.1.4. Thời gian phẩu thuật ....................................................................... 19

3.1.5. Phương pháp vô cảm ...................................................................... 19
3.1.6. Xét nghiệm nước tiểu ..................................................................... 19
3.1.7. Điểm APGAR sau mổ .................................................................... 20
3.1.8. Cân nặng thai nhi sau mổ ................................................................ 20
3.1.9. Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai....................................................... 20
3.1.10. Tỷ lệ đường mổ ............................................................................ 20
3.1.11. Bệnh lý kèm theo của sản phụ mổ lấy thai .................................... 21
3.2. Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm ClavienDindo. ...................................................................................................... 21
3.2.1. Số lượng có biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm
Clavien- Dindo. ........................................................................................ 21
3.2.2. Phân độ biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm ClavienDindo. ...................................................................................................... 21
Chương 4 ...........................................................................................24
BÀN LUẬN ........................................................................................24
4.1 Đánh giá chỉ định phẫu thuật MLT ..................................................... 24
4.2. Đánh giá các yếu tố liên quan phẫu thuật ........................................... 25
4.3. Đánh giá biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien-Dindo.
................................................................................................................. 25
4.4. Khảo sát biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien Dindo. ...................................................................................................... 26
4.4.1. Phân loại biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien Dindo ....................................................................................................... 26


4.4.2. So sánh biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien Dindo ....................................................................................................... 27
4.4.3. Nhận xét, so sánh kết quả biến chứng phẫu thuật ............................ 28
KẾT LUẬN ........................................................................................32
1. Đánh giá chỉ định phẫu thuật MLT ....................................................... 32
2. Đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien-Dindo ......... 32
KHUYẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................35

ii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
BCPT
BN
BQ
DC
DHT
ĐM
ĐTTB
MLT
ml
ml/s
n
PTV
R
SD
t- test
TH
TK
TKTT
TSLTTTL

: Biến chứng phẫu thuật
: Bệnh nhân
: Bàng quang
: Di chứng
: Dihydrotestosterol
: Động mạch
: Điều trị thất bại
: Mổ lấy thai

: mililit.
: mililit/giây
: Số bệnh nhân
: Phẫu thuật viên
: Hệ số tương quan
: Standard Diviation - Độ lệch chuẩn
: kiểm định test
: Trường hợp
: Thần kinh
: Thăm khám trực tràng
: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt


iii
DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................17
Bảng 3.1.1. Chỉ định mổ lấy thai .............................................................. 17
Bảng 3.1.2.1. Phân bố nhóm tuổi của Sản phụ mổ lấy thai ....................... 18
Bảng 3.1.2.2. Nghề nghiệp của sản phụ. ................................................... 18
Bảng 3.1.3. Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai ............................................. 18
Bảng 3.1.4. Thời gian phẩu thuật mổ lấy thai ........................................... 19
Bảng 3.1.5. Phương pháp vô cảm ............................................................. 19
Bảng 3.1.6. Xét nghiệm nước tiểu ............................................................ 19
Bảng 3.1.7. Điểm APGAR sau mổ ........................................................... 20
Bảng 3.1.9. Thời gian hậu phẫu mổ lấy thai ............................................. 20
Bảng 3.1.10. Tỷ lệ đường mổ ................................................................... 20
Bảng 3.1.11. Bệnh lý kèm theo của sản phụ mổ lấy thai ........................... 21
BÀN LUẬN ........................................................................................24
Bảng 4.4.1. Phân loại biến chứng phẫu thuật MLT theo Clavien-Dindo ... 26
Bảng 4.4.2. So sánh biến chứng phẫu thuật Mổ lấy thai theo thang điểm

Clavien - Dindo ........................................................................................ 27
Bảng 4.4.3(1). Tỷ lệ các biến chứng theo các tác giả, cải biên từ bảng của
Nguyễn Bửu Triều và cs, có bổ sung phần số liệu của nghiên cứu này ..... 28
Bảng 4.4.3(2)Các BCPT của phẫu thuật cắt đốt nội soi TSLTTTL ở các
Bệnh viện tuyến Trung ương. ................................................................... 29
Bảng 4.4.3(3)Các BCPT của phẫu thuật cắt đốt nội soi TSLTTTL ở các
Bệnh viện tuyến Tỉnh. .............................................................................. 30


iv
ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG
ĐIỂM CLAVIEN-DINDO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGỌC HỒI,
QUA 2 NĂM (12/2014 - 12/2016)

Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự*
TÓM TẮT
Mở đầu: Mổ lấy thai hiện nay là một kỹ thuật rất phổ biến, chỉ định tương đối rộng
rãi và dường như là xu hướng tâm lý của các bà mẹ thời hiện đại.
Định nghĩa thế nào là một biến chứng phẫu thuật? Rất khó định nghĩa cho chính xác,
cho đến nay chưa có một định nghĩa nào về biến chứng phẫu thuật được công nhận rộng rãi
trong ngoại khoa. Clavien – Dindo đề xuất phân loại đã được chấp nhận bởi một số lượng
ngày càng tăng của các Bác sỹ lâm sàng, các chuyên khoa khác nhau trong phẫu thuật trong
đó có mổ lấy thai.
Mổ lấy thai là một trong những phân tuyến kỹ thuật đã được nhiều bệnh viện áp dụng
hiện nay trên toàn quốc nhưng chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh nào đánh giá biến chứng
phẫu thuật mổ lấy thai.
Mục tiêu: Khảo sát chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực
Ngọc Hồi. Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm Clavien - Dindo.
Phương pháp: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả với 566 sản phụ được
phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi từ 01/12/2014 đến

01/12/2016. Đánh giá kết quả sau một tháng bằng tái khám hoặc phiếu điều tra. Khảo sát,
đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo.
Kết quả: Chỉ định mổ lấy thai có nhiều chẩn đoán, tập trung nhiều nhất là VMC lấy
thai 28,6%, Bất xứng đầu chậu 21,4%, chẩn đoán khác 19,7%; Tuổi cao nhất là 44, nhỏ nhất
là 13 tuổi, trong độ tuổi sinh đẻ từ 18-35 chiếm 89,2%; gây tê tủy sống là thích hợp; Với kết
quả Tốt, Khá: 94,5%, Kém 4,5%.


Trong tổng số 40 ca có biến chứng phẫu thuật MLT theo thang điểm Clavien-Dindo:
Tập trung ở độ I có 36 ca chiếm 90%, độ II có 03 ca chiếm 7,5%. Không có biến chứng ở độ
III, IV, và đặc biệt ở độ V có 01 ca tử vong chiểm tỷ lệ 2,5%.
Kết luận: Vì sức khỏe của mẹ và thai nhi, thái độ tốt nhất của người thầy thuốc và
của sản phụ là không nên quan niệm mổ lấy thai là an toàn tuyệt đối, cho nên cần có chỉ định
hợp lý đúng y khoa.
Đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo đã được nhiều cơ
sở ngoại khoa chấp nhận. Việc áp dụng thang điểm theo Clavien-Dindo trong thực hành lâm
sàng dễ áp dụng để phân loại và có căn cứ đánh giá hơn khi mà định nghĩa biến chứng phẫu
thuật trong đó có phẫu thuật MLT chưa có nhiều sự thống nhất. Thang điểm giúp thực hành
áp dụng, dễ nghiên cứu nhằm giảm biến chứng phẫu thuật, nâng cao chất lượng và hiệu quả
điều trị.
Khuyến nghị: Về lý luận: Cần có một định nghĩa về biến chứng phẫu thuật được
công nhận rộng rãi trong ngoại khoa và cả nước; Vì cần một định nghĩa rõ, rành mạch mới
có tiêu chuẩn để đánh giá kết quả của một phẫu thuật, từ đó có thể nghiên cứu làm giảm biến
chứng cho phẫu thuật đạt kết quả tốt hơn. Về áp dụng đánh giá biến chứng phẫu thuật theo
thang điểm Clavien - Dindo cho các phẫu thuật cùng loại để đánh giá cơ sở thực hành của
bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn.
Từ khóa: Vết mổ cũ, mổ lấy thai, biến chứng phẫu thuật


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai hiện nay là một kỹ thuật rất phổ biến, chỉ định tương đối
rộng rãi và dường như là xu hướng tâm lý của các bà mẹ thời hiện đại.
Cuộc mổ lấy thai trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm
1610, người mẹ chết sau mổ 25 ngày. Vào nửa sau thế kỷ XIX, tỷ lệ tử vong
của mẹ trong mổ lấy thai còn rất cao từ 50 đến 85% do chảy máu và nhiễm
trùng. Năm 1882 Sanger đề nghị một phẩu thuật mà ngày nay được gọi là mổ
dọc thân tử cung. Phẩu thuật mổ ngang đoạn dưới thân tử cung được Osiande
mô tả năm 1805 nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX mới xuất hiện hàng loạt cải
tiến kỹ thuật bởi Delee, Ông cũng là người đầu tiên so sánh mổ dọc thân tử
cung với mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai. Nửa đầu thế kỷ XX, chỉ định
mổ lấy thai còn rất hạn chế do sự nhiễm trùng và những yếu kém trong gây
mê hồi sức. Lúc này các nhà sản khoa vẫn nghiêng về thủ thuật sinh ngã âm
đạo. Ngày nay sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, kháng
sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã giảm hẳn nguy cơ mổ lấy thai, tiên lượng
thai nhi đã tốt hơn trong những trường hợp mổ lấy thai, nên chỉ định mổ lấy
thai ngày càng rộng rãi hơn.
Dễ dàng nhận thấy những ưu điểm mà phẩu thuật mổ lấy thai mang lại
như: những trường hợp mà sinh ngã âm đạo tỏ ra không an toàn do mẹ và thai
nhi như suy tim thai, dọa vỡ tử cung mà mổ lấy thai đã giải quyết tốt chính
xác giảm đau đớn cho mẹ trong quá trình sinh đẻ. Mổ lấy thai kết hợp trong
điều trị u nang buồng trứng, u xơ tử cung, mổ lấy thai kết hợp với triệt sản.
Tuy nhiên những biến chứng mà mổ lấy thai mang lại không hề nhỏ.
Định nghĩa thế nào là một biến chứng phẫu thuật? Rất khó định nghĩa
cho chính xác, cho đến nay chưa có một định nghĩa nào về biến chứng phẫu
thuật được công nhận rộng rãi trong ngoại khoa. Vấn đề này đã được bàn cãi
rất nhiều vì cần một định nghĩa rõ ràng có tiêu chuẩn để đánh giá kết quả của
một phẫu thuật. Clavien – Dindo đề xuất phân loại đã được chấp nhận bởi một

2

số lượng ngày càng tăng của các Bác sỹ lâm sàng, các chuyên khoa khác nhau
trong phẫu thuật trong đó có mổ lấy thai.
Mổ lấy thai là một trong những phân tuyến kỹ thuật đã được nhiều
bệnh viện áp dụng hiện nay trên toàn quốc nhưng chưa có một nghiên cứu
hoàn chỉnh nào đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai. Chúng tôi mạnh
dạn nghiên cứu biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai với mục tiêu:
1. Khảo sát chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa
khu vực Ngọc Hồi.
2. Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm
Clavien - Dindo.


3

Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI
Năm 1985 Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai
(MLT) tốt nhất là từ 5 – 10%, khi tỉ lệ này vượt hơn 15% thì tai biến sẽ xảy ra
nhiều hơn. Theo WHO mổ lấy thai từ 5 - 7% những năm 70 đến 2003 con số
này là 25 - 30%. Tại Mỹ MLT năm 2011 là 32,8%, các nước Châu Âu hiện
nay MLT là 30%, Trung Quốc năm 2010 tỉ lệ này là 46%. Trong một cuộc
khảo sát thực hiện năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư chọn ngẫu
nhiên ở các nước Châu Á về tỉ lệ MLT: Đứng đầu là Trung quốc 46%, thứ
hai là Việt nam 36%, Thái lan 30%, thấp nhất là Campuchia 15% (theo PGSTS Vũ Thị Nhung, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tp. Hồ Chí Minh).
Cũng theo thống kê của TS Vũ Thị Nhung ở Việt nam những năm 60 tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương tỉ lệ MLT là 9% đến năm 2005 tăng 40%. Theo

BSCK II Vũ Duy Minh, Bệnh viện Từ Dũ, tổng số sinh năm 2008 tại bệnh
viện là 51.244 ca trong đó mổ lẩy thai là 23.776 chiếm tỉ lệ 46%.
Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi qua hai năm theo dõi từ
1/12/2014 đến 1/12/2016 chúng tôi ghi nhận tống số sinh là 2566 ca trong đó
mổ lấy thai 566 ca chiếm tỉ lệ 22%.
1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua
một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn.
Định nghĩa này không bao hàm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử
cung nằm trong ổ bụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào
trong ổ bụng do vỡ tử cung.


4

2. Chỉ định
Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc
sinh ngã âm đạo tỏ ra không an toàn cho mẹ và thai nhi. Nhiều chỉ định rất rõ
ràng nhưng có những chỉ định là tương đối. Trong nhiều trường hợp cần cân
nhắc trong mổ lấy thai hoặc sinh ngã âm đạo để có được chỉ định tối ưu.
2.1 Các chỉ định thông thường nhất là:
- Bất tương xứng đầu chậu:
+ Khung chậu hẹp hay khung chậu bình thường nhưng thai to
+ Nghiệm pháp lọt thất bại
+ Dọa vỡ tử cung
- Khởi phát chuyển dạ thất bại.
- Rối loạn cơn go tử cung không điều chỉnh được bằng thuốc
- Cổ tử cung không tiến triển
- Nhau tiền đạo trung tâm nhưng phần lớn các trường hợp nhau tiền đạo
bán trung tâm

- Nhau bong non
- Sa dây rốn ở thai có khả năng sống nhưng không đủ điều kiện để sinh
ngã âm đạo tức thì
- Ngôi bất thường
- Suy thai trong chuyển dạ
- Thai kém phát triển trong tử cung, mạng sống bào thai đang bị đe dọa
- Thai quá ngày có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ
- Vết mổ cũ thân tử cung + một bất thường khác
- Rốn quấn cổ > 2 vòng
- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn
2.2 Các chỉ định khác
- Herpes sinh dục đang tiến triển
- Chấm dứt thai kỳ sớm trên mẹ tiểu đường


5

- Dò bàng quang - âm đạo, trực tràng - âm đạo mới được tạo hình
* Những yếu tố thường được suy xét thêm vào chỉ định mổ nhưng
không phải là chỉ định mổ lấy thai
- Con so lớn tuổi
- Con quý hiếm
* Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần được cân nhắc
- Thai đã chết
- Thai có dị tật quan trọng đã được xác định
- Thai còn quá non tháng, khó có khả năng sống
3. Phương pháp mổ lấy thai
Các phương pháp mổ lấy thai hiện còn đang được sử dụng:
- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
- Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển (mổ dọc thân tử cung)

4. Kỹ thuật mổ lấy thai
4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai đây là phương pháp thông
dụng nhất
- Thời điểm mổ lấy thai: tốt nhất là vào thời điểm chuyển dạ, lúc này
đoạn dưới tử cung thành lập tốt. Trong những trường hợp có vết mổ cũ trên
cơ tử cung thường mổ lấy thai ngay khi có bắt đầu vào chuyển dạ.
Vô cảm: Có thể gây tê ngoài màng cứng, tê tủy sống, mê nội khí quản
hay gây tê tại chỗ.
- Đường vào: Có thể (1) trong (2) đường sau:
(1) Đường trắng giữa dưới rốn trên xương vệ: đây là đường cơ động,
rộng có thể thực hiện rất nhanh và lấy thai ra dễ dàng. Nếu mổ lại lần sau
phẩu thuật cũng dễ dàng hơn.
(2) Đường ngang trên vệ: có nguy cơ thoát vị trên thành bụng, sau mổ
thẩm mỹ nhưng thời gian mở bụng lâu hơn mổ lại lần sau sẽ khó khăn hơn do
vết mổ thấp nằm gần bàng quang.


6

- Mở phúc mạc tử cung là phần phúc mạc của đoạn dưới tử cung
- Mở ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Xác định đoạn dưới tử cung
thành lập tốt, dùng dao mổ một đường rạch ngang dài khoảng 3 cm, đường
rạch này hơi thấp hơn đường mở phúc mạc.
+ Trong những trường hợp mổ lúc chưa vào chuyển dạ, đoạn dưới tử
cung chưa thành lập tốt nên mổ tử cung phía trên đáy bàng quang khoảng 23cm
+ Trường hợp mổ lúc đã chuyển dạ giai đoạn hoạt động: bàng quang
kéo lên cao do đoạn dưới tử cung đã kéo dài đường mổ tử cung không nên
quá thấp vì nguy cơ sẽ mổ trên cổ tử cung
Sau đó dùng kéo mở rộng đường rạch ngang hai bên thành một đường
hình vòng cung dài khoảng 10 cm với bề cong lõm hướng lên trên. Luôn chú

ý đường cắt phải cong và luôn hướng lên trên để đường cắt đủ dài mà không
phạm phải động mạch tử cung ở 2 cạnh bên tử cung.
Trong trường hợp đoạn dưới tử cung đã căng mỏng có thể dùng hai
ngón tay xẻ ngang đoạn dưới thay vì cắt.
- Lấy thai: là khâu khó nhất vì phải lấy thai nhanh đồng thời không làm
rách thêm vết mổ
+ Trong ngôi đầu: Cho bàn tay vào phía dưới đầu thai đẩy đầu thai lên
ngang với mép vết mổ tử cung, sau đó đẩy nhẹ nhàng vào đáy tử cung để ngôi
thai trượt trên bàn tay và thoát từ từ ra khỏi vết mổ. Nếu đầu xuống thấp, phải
đẩy đầu lên.
+ Trong ngôi mông: lấy thai bằng chân hay mông
+ Trong ngôi ngang: lấy thai bằng chân
- Sổ nhau:
+ Nhau có thể được bóc bằng tay và lấy ra ngay
+ Dùng một gạc ấm lau sạch buồng tử cung


7

+ Nếu khi mổ chưa chuyển dạ có thể dùng ngón tay hoặc que nong để
nong cổ tử cung để tránh bế sản dịch, nguy cơ bị nhiễm trùng.
- Khâu cơ tử cung: khâu một lớp hay hai lớp
+ Khâu cơ tử cung phải lấy toàn bộ lớp cơ, không lấy lớp niêm mạc tử
cung
+ Khâu lại phúc mạc tử cung: khâu không có chảy máu, mép vết cắt
phúc mạc được khâu phủ vào trong để giảm nguy cơ dính ruột.
- Lấy gạc, đóng bụng
4.2. Mổ dọc thân tử cung lấy thai
- Thời điểm mổ: nên mổ chủ động trước chuyển dạ vì nguy cơ vỡ tử
cung

- Chỉ định: hiện nay phương pháp này ít thực hiện do nhiều khuyết
điểm. Chỉ định mổ dọc thân tử cung thường trong các trường hợp như:
+ Nhau tiền đạo ở mặt trước đoạn dưới tử cung
+ Ngôi ngang
+ Vết mổ lấy thai cũ quá dính khó vào được phần thân dưới
+ Mổ lấy thai trên mẹ vừa chết
+ Mổ lấy thai trong những tư thế ngồi
* So sánh 2 phương pháp mổ lấy thai:
Mổ ngang đoạn dưới tử cung

Mổ dọc thân tử cung

- Chảy máu ít do đoạn dưới tử cung
chỉ có 2 lớp cơ mỏng (dọc và vòng);
- Dễ phục hồi lớp cơ theo đúng cơ thể
học;
- Nguy cơ dính ít;
- Nhờ có lớp phúc mạc tử cung mau
lành nên hạn chế sự thông thương
giữa buồng tử cung và ổ bụng;
- Khó lấy thai hơn
- Dễ tổn thương động mạch tử cung;

- Lấy thai dễ, nhanh;
- Ít tổn thương động mạch tử cung;
- Chảy máu nhiều do rạch qua 3 lớp
cơ tử cung;
- Khó phục hồi theo đúng giải phẩu
các lớp cơ;
- Nguy cơ dính cao;

- Không có lớp phúc mạc tử cung
nên dễ có sự thông thương dịch
trong buồng tử cung với ổ bụng. Dẫn


8

- Dễ tổn thương bàng quang.
đến nguy cơ viêm phúc mạc.
5. Biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai
5.1. Về phía mẹ
* Biến chứng gần:
- Tử suất của mẹ thay đổi theo trình độ, kỹ thuật, kinh tế - xã hội của
mỗi nước.
- Chảy máu: do phạm phải động mạch tử cung, do đờ tử cung tăng
nhiều khi gây mê, gây tê để mổ, do rách thêm đoạn dưới tử cung.
- Nhiễm trùng: thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm
phúc mạc. Có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời kỳ hậu phẩu.
- Tai biến phẫu thuật: như phạm phải các cơ quan lân cận như ruột,
bàng quang, khâu phải niệu quản, dò bàng quang - tử cung, dò bàng quang âm đạo.
* Biến chứng xa:
- Nức tử cung trên những sẹo mổ cũ thân tử cung cho những thai kỳ
sau, tỷ lệ này từ 1 – 2% với mổ dọc thân tử cung, nứt khi chưa vào chuyển dạ,
0,5 – 1 % mổ ngang đoạn dưới tử cung nứt khi đã vào chuyển dạ.
- Lạc nội mạc tử cung
- Dính ruột, tắc ruột sau mổ
- Thoát vị thành bụng
- Nguy cơ cho thai kì sau:
 Nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần)
 Nhau cài răng lược (10% trường hợp nhau tiền đạo)

 Nhau bong non (tăng nguy cơ 30%)
 Thai làm tổ trên vết mổ cũ (tăng nguy cơ 4,1- 6,2%).
5.2 Về phía con:
- Thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê
- Chạm thương trong phẩu thuật


9

- Hít phải nước ối
- Suy hô hấp:
 Chưa vào chuyển dạ nguy cơ 2,6 lần
 Đã chuyển dạ 1,9 lần
- Trẻ sinh mổ giảm khả năng miễn dịch so với trẻ sinh thường.
II. KHẢO SÁT, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG PHẪU
THUẬT MỔ LẤY THAI THEO THANG ĐIỂM CLAVIEN - DINDO

1. Khái niệm về biến chứng phẫu thuật
Có nhiều nghiên cứu trong phẫu thuật nhằm mục đích làm giảm nguy cơ
biến chứng phẫu thuật (BCPT). Tuy nhiên cần một định nghĩa ổn định và
thống nhất về những gì được tính là biến chứng phẫu thuật, để so sánh, nghiên
cứu và khám phá nhằm làm giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật, cải thiện
phẫu thuật thực hành [3], [1], [7], [10].
Theo Clavien - Dindo, biến chứng phẫu thuật được định nghĩa như sau:
Biến chứng phẫu thuật là những bất kỳ sự sai lệch từ quá trình hậu phẫu
bình thường. Qua định nghĩa chúng ta thấy xác định một biến chứng phẫu
thuật không phải là một nhiệm vụ dễ dàng; biến chứng phẫu thuật không phải
là một thực tế cố định, phụ thuộc vào mức độ kỹ năng của phẫu thuật viên và
cơ sở vật chất sẵn có [6].
2. Khảo sát biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien Dindo

- 1992 Clavien & CS: đã đề xuất một phân loại để đánh giá kết quả
điều trị làm cơ sở để xếp hạng các biến chứng phẫu thuật và cung cấp một ví
dụ tiện ích cho cắt bỏ túi mật, sau đó phân loại BCPT trong TURP [4], [7],
[6], [9].
Năm 1992, Dindo và CS, khoa ngoại, BV đại học Zurich, Thuỵ sĩ, dùng
cụm từ “kết quả tiêu cực” (negative outcome) bao hàm 3 vấn đề: BCPT
(surgical complications), điều trị thất bại (failure to cure) và di chứng


10

(sequelae) [7], [5]. Theo ông, BCPT được định nghĩa như là bất cứ một sự
kiện nào liên hệ đến người bệnh xảy ra trong quá trình sau mổ không bình
thường hay không như ý muốn (any deviation from the normal or ideal
postoperative course) và một bảng xếp BCPT được đề nghị. BCPT khác với
di chứng vì di chứng tất nhiên sẽ xảy ra không thể tránh khỏi (inevitably
occur) ví dụ như sẹo vết mổ hay không đi được khi cắt cụt chi. Cũng như trên,
bệnh lý không thay đổi sau mổ thì không phải là BC mà là điều trị thất bại ví
như tái phát sớm sau mổ thoát vị bẹn hay cắt bỏ không hết một khối u ác tính.
Mười hai năm sau, sau khi phân biệt 3 nhóm kết quả tiêu cực cũng như
xếp nhóm BCPT trong thực hành ngoại khoa, Dindo và Clavien lại đề nghị
một bảng xếp nhóm BCPT cải tiến [6]. Cách xếp nhóm này có giá trị cho một
số lớn bệnh nhân và được quốc tế theo dõi. Căn bản của nguyên tắc xếp nhóm
này cho đến nay vẫn chưa thay đổi nhờ dựa vào kết quả sửa chữa các BC. Vì
vậy, các tác giả đề nghị một định nghĩa BCPT như sau: “Bất cứ một sự kiện
nào xảy ra sau mổ không như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật
nhưng không bao hàm các trường hợp điều trị thất bại”. Thật ra một sự liên hệ
nhân quả trực tiếp giữa phẫu thuật và BC thường khó biết.
Trong bảng phân loại cải tiến, ngày nằm viện dài không được xem như
BCPT nặng nhưng nằm ở khoa săn sóc đặc biệt lâu hay chăm sóc trung gian

sau mổ dài và những BC về thần kinh trung ương, đặc biệt là suy nhược kéo
dài thì được xem như BCPT nặng. Bảng phân loại BCPT này có 5 nhóm: 1những bất lợi thoáng qua, không phải mổ lại, 2- bệnh nhân hồi phục sau mổ
lại, 3- BC gây thương tật vĩnh viễn, 4- BC gây tử vong, 5- BC hay tử vong
không rõ lý do.
Theo Sokol và Wilson (2008), Đại học St George Luân đôn, thì trong
Pubmed, cho đến nay có gần 800 báo cáo (articles, title) nghiên cứu về BCPT.
Từ các báo cáo trên có thể rút ra 1 định nghĩa có thể bao hàm cả 3 định nghĩa
trước: BCPT là bất kỳ một kết quả phẫu thuật nào không như ý muốn, không


11

tiên liệu được và là kết quả trực tiếp của một phẫu thuật trên người bệnh mà
BC xảy ra không phải do cố ý và khi quyết định mổ thì đã hy vọng phẫu thuật
sẽ thành công. Các định nghĩa trên gợi ý BCPT không phải là 1 thực thể cố
định nhưng nó tuỳ thuộc vào mức độ kỹ năng phẫu thuật (surgical skill) và
những phương tiện hiện có (facilites available). Một BCPT ở Anh không thể
kể như 1 BCPT ở miền quê Ấn Độ và 1 BCPT năm 2005 không được xem
như 1 BCPT năm 1808. Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến bộ và trang thiết
bị ngày càng hiện đại, BCPT có thật sự ngày càng giảm không? Ngược lại, kỹ
năng ngoại khoa tốt hơn thì kỳ vọng phẫu thuật cũng cao hơn nên BCPT sẽ
nhiều hơn. Ví như nếu 1 phẫu thuật mà trước đây chỉ có cơ hội thành công
1/1000 thì chẳng có lý do gì mà nói phẫu thuật ấy thất bại và những thất bại
đó không được coi như là BCPT theo như định nghĩa trên. Ngược lại thì đúng
nếu phẫu thuật đó ngày nay có cơ hội thành công 9/10.
3. Thang điểm Clavien - Dindo
Bảng 1. Thang điểm Clavien - Dindo
Độ

Nội dung

Độ I

Bất kỳ sự sai lệch từ quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần
điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật, nội soi và can thiệp X- quang.
Phác đồ điều trị cho phép là: Các loại thuốc như thuốc chống nôn,
hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu; điện và vật lý trị liệu. Độ này
cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ trong những ngày nằm viện.

Độ II

Yêu cầu điều trị thuốc với các loại thuốc khác hơn như cho phép
biến chứng độ I.
Truyền máu và nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch

Độ III Mổ lại, nội soi hoặc can thiệp X quang.
IIIa

Can thiệp không dưới gây mê toàn thân

IIIb

Can thiệp dưới gây mê toàn thân

Độ IV Biến chứng đe dọa đến tính mạng (bao gồm cả biến chứng thần kinh
trung ương), cần điều trị, chăm sóc ở hồi sức trung tâm.
IVa

Rối loạn chức năng một cơ quan

12

IVb

Rối loạn chức năng nhiều cơ quan

Độ V Tử vong
Lưu ý: 1.Thời gian tính thang điểm là không quá 30 ngày sau phẫu thuật.
2. Nếu bệnh nhân bị biến chứng tại thời điểm xuất viện, các yếu tố
nguy cơ (đối với người khuyết tật) sẽ được thêm vào độ tương ứng của biến
chứng, điều này chỉ ra sự cần thiết cho một theo dõi để đánh giá đầy đủ các
biến chứng [4], [7], [10].
4. Đánh giá biến chứng phẫu thuật mổ lấy thai theo thang điểm
Clavien - Dindo
Thang điểm Clavien - Dindo này dựa trên nguyên tắc phân loại
phương pháp trị liệu được sử dụng để điều trị các biến chứng, thường được
ghi nhận trong báo cáo bác sĩ và điều dưỡng. Mặc dù vấn đề sau phẫu thuật,
việc sử dụng các hậu quả điều trị làm cơ sở đến các biến chứng cấp bậc cho
phép phát hiện hầu hết trong số họ và ngăn cản xuống đánh giá các kết quả
tiêu cực lớn, một tính năng đặc biệt quan trọng trong phân tích hồi cứu. Do
đó, như một hệ thống cung cấp các lợi thế tiềm năng cho phép tăng độ đồng
dạng trong kết quả báo cáo, để so sánh kết quả trong vòng một trung tâm
theo chiều dọc, so sánh các kết quả giữa các trung tâm và có dẫn chứng đầy
đủ để phân tích. Tuy nhiên, việc quản lý của một biến chứng phẫu thuật nhất
định có thể khác nhau giữa các bác sĩ, các trung tâm hoặc các quốc gia chủ
yếu là do thiếu các mô hình được chấp nhận "thực hành tốt nhất" hoặc sẵn
có của các nguồn lực y tế, trong đó có thể được coi là một giới hạn vốn
có. Hơn nữa, nó vẫn có thể cho phép một số chủ quan trong các bác sĩ phẫu
thuật ghi lại các biến chứng của chúng hoặc giải thích một cách đặc biệt là

biến chứng để được phân loại [6].
Hiện nay: Thang điểm Clavien - Dindo đã được chấp nhận và tin cậy vì
- Công cụ đơn giản và dễ áp dụng, ít tốn thời gian;


13

- Giúp cho các nhà ngoại khoa phân loại BCPT một cách khách quan
và chi tiết;
- Đánh giá được khả năng áp dụng của thang điểm;
- Đánh giá biến chứng nhằm cải thiện công tác thực hành hằng ngày.


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Số lượng bệnh nhân: có 566 sản phụ được phẫu thuật mổ lấy
thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi từ 01/12/2014 đến 01/12/2016.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các sản phụ được phẫu thuật mổ
lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi.
2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS
19.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả.
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng các sản
phụ có chỉ định mổ lấy thai, ghi nhận:
- Tuổi: đơn vị tính là năm

- Nghề nghiệp (nông, buôn bán- nội trợ, CBVC, công nhân)
- Chẩn đoán (theo chỉ định mổ lấy thai).
- Phương pháp vô cảm
- Đường mổ
- Biến chứng
- Thời gian nằm viện…
2.2.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, nhóm máu, máu chảy - máu
đông, 11 thông số nước tiểu, ECG, Siêu âm thai và phần phụ.
- Xét nghiệm tiền phẫu: Chức năng gan – thận, HIV, HBsAg, HCV…
2.2.3. Chẩn đoán bệnh kèm


15

Khám và ghi nhận các bệnh lý nội khoa kèm theo như bệnh lý tim mạch,
hô hấp, tiền sản giật, tăng HA thai kỳ…Các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa sẽ
được hội chẩn và điều trị chuyên khoa trước, trong và sau phẫu thuật.
2.2.4. Đánh giá mức độ thích ứng của BN đối với cuộc gây mê, gây tê
theo ASA (American Society of Anesthesiologists).
+ ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt.
+ ASA 2: Có một bệnh kèm theo nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt
hàng ngày của BN. Ví dụ: tăng huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì, tuổi
già, viên phế quản mạn.
+ ASA 3: Bệnh kèm theo có ảnh hưởng tới sinh hoạt của BN. Tăng
huyết áp nguyên phát ít đáp ứng điều trị, đái tháo đường...
+ ASA 4: Bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng, phình động mạch
chủ, suy tim sung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim...
+ ASA 5: Hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù có được mổ
hay không.

+ ASA 6: BN chết não.
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu:
- Phòng mổ và các trang thiết bị gây mê, hồi sức, theo dõi;
- Bộ dụng cụ mổ lấy thai, cắt tử cung;
- Các trang thiết bị cận lâm sàng: Máy xét nghiệm sinh hóa tự động FA
300 CLINDIA G 2013, máy huyết học 18 thông số Celltac 2010, máy Siêu
âm mindray 2012, đo ECG bằng máy Cardiafax 2009…
2.2.6 Đánh giá kết quả ngay sau khi ra viện
- Tốt: Mẹ ổn định, ăn ngủ được, TC go tốt, Vết mổ khô sẹo liền, bé
khỏe.
- Khá: Vết mổ có một chỗ rỉ dịch ít.
- Kém: Vết mổ nhiểm khuẩn.


16

2.2.7 Đánh giá kết quả sau một tháng bằng tái khám hoặc phiếu điều
tra.
- Tất cả các sản phụ sau mổ 1 tháng được mời đến tái khám tại khoa.
- Nếu sản phụ không có điều kiện trở lại Bệnh viện để tái khám, thì SP
có thể trả lời qua thư những câu hỏi chúng tôi đặt ra, để đánh giá triệu chứng
chủ quan của BN (phụ lục 4).
- Những BN không đến Bệnh viện được và không trả lời qua thư.
Chúng tôi lưu địa chỉ và số điện thoại người nhà, nơi gần thì đến nhà tái khám
và nơi xa thì gọi điện thoại trả lời các câu hỏi đã được đặt ra.
- Đánh giá kết quả tái khám: Bằng Tốt, Khá, Kém.
- Đánh giá các biến chứng phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo.
2.3. Khảo sát, đánh giá biến chứng phẫu thuật theo thang điểm
Clavien - Dindo.
- Sản phụ được theo dõi, chăm sóc tại khoa trong thời gian hậu phẫu.

- Sản phụ đến tái khám tại phòng khám Phụ Sản.
- Sản phụ hoặc người nhà ghi vào phiếu điều tra (không tái khám
được).
- Ghi nhận các biến chứng sau mổ và cập nhật theo thang điểm Clavien
– Dindo.


17

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai.
3.1.1 Chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai.
Kết qủa hai năm theo dõi và đánh giá chúng tôi nhận thấy: Trong tổng
số 566 sản phụ được phẫu thuật MLT có nhiều chuẩn đoán, chúng tôi phân
nhóm thành những nhóm sau:
Bảng 3.1.1. Chỉ định mổ lấy thai
Chẩn Đoán

n

Tỉ lệ (%)

Vết mổ cũ lấy thai

162

28,6

Bất xứng đầu chậu

121

21,4

Khung chậu giới hạn

50

8,9

Ngôi mông

39

6,9

Thai to

23

4,0

Nhiểm khuẩn ối

20

3,5

Suy tim thai

23

4,0

Đẻ chỉ huy thất bại

17

3,0

Chẩn đoán khác

111

19,7

Tổng

566

100

Chẩn đoán khác bao gồm: Rốn quấn cổ (21 ca), Nhau bong non (8
ca)....
Chỉ định phẫu thuật nhiều nhất là Vết mổ lấy thai cũ 28,6 %, Bất xứng
đầu chậu 21,4%.
Theo biểu đồ chỉ định mổ lấy thai ở chẩn đoán khác chiếm tỉ lệ 19,7%
trong biểu đồ. Tuy nhiên đây là nhóm tập hợp của nhiều chẩn đoán khác.