KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS.DS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2020


XÁC NHẬN CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG
Đơn vị: Khoa Dược – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tên đề tài hướng dẫn: “Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong
việc theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh”
Họ và tên sinh viên thực hiện đề tài: TRẦN THỊ MAI
Lớp: Dược chính quy 2015
Mã số sinh viên: 511156153
Tôi xin xác nhận sinh viên Trần Thị Mai đã hoàn thành đề tài và đồng ý nộp khóa
luận tốt nghiệp cho khoa Dược.
Giảng viên hướng dẫn


ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA DƯỢC

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 08 năm 2020

GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA KHÓA
LUẬN THEO Ý KIẾN ĐÓNG GÓP CỦA HỘI ĐỒNG
Tên đề tài khóa luận: Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong
việc theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh
Họ và tên sinh viên: Trần Thị Mai
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG
Khóa luận đã được bổ sung, sửa chữa các nội dung sau:
1. Chỉnh sửa các lỗi chính tả, lỗi đánh máy và lỗi đánh số bảng/hình
2. Điều chỉnh lại hình thức trình bày của bảng 1.4 – 1.5, 3.1 – 3.18
3. Bổ sung nội dung cho mục 1.1.6.2. Cách dùng

Giảng viên hướng dẫn

Giảng viên phản biện

PGS.TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh

Chủ tịch hội đồng

PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi


ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
TRONG VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Sinh viên thực hiện: Trần Thị Mai
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu (TDM vancomycin) có liên quan
đến cải thiện hiệu quả điều trị, giảm thiểu độc tính trên thận và hạn chế sự phát triển của đề
kháng kháng sinh. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn trong sử
dụng vancomycin khi có và khơng có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS) trên việc
thực hiện TDM vancomycin.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả ở bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
được chỉ định vancomycin truyền tĩnh mạch trên 3 ngày tại bệnh viện Đại học Y Dược
thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 4/2019 đến tháng 12/2019. Hồi quy logistic được thực
hiện để đánh giá mối liên quan giữa các biến độc lập (tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn phức
tạp, chỉ số bệnh kèm Charlson, suy thận CrCl < 60 mL/phút và sự can thiệp của DSLS) và
hiệu quả điều trị ở bệnh nhân được tiến hành TDM vancomycin. Phương pháp thống kê mô
tả được thực hiện đối với việc sử dụng, TDM của vancomycin và độc tính trên thận.
Kết quả: Trong 224 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, số bệnh nhân của nhóm có can
thiệp và khơng có can thiệp lần lượt là 92 và 132. So với nhóm khơng can thiệp, nhóm can
thiệp có sự tăng tỷ lệ theo dõi nồng độ vancomycin (94,6% so với 75,8%; p < 0,001), tăng
tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ đáy trong khoảng trị liệu 10 – 20 µg/mL (80,5% so với
53,0%; p < 0,001), tăng tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ nồng độ đáy đạt mục tiêu theo
loại nhiễm khuẩn (63,2% so với 27,0%; p < 0,001) và giảm tỷ lệ nồng độ đáy dưới ngưỡng
trị liệu (27,6% so với 46,0%; p < 0,001). Mức độ tuân thủ hướng dẫn về theo dõi nồng độ
đáy hằng tuần tăng từ 42,0% lên 72,4% (p < 0,001), tuân thủ theo dõi chức năng thận hằng
tuần tăng từ 78,0% lên 89,1% (p = 0,03) và thời điểm đo nồng độ đáy lần đầu đúng theo
hướng dẫn tăng từ 31,0% lên 47,1% (p = 0,02). Kết quả phân tích hồi quy logistic gợi ý
mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với việc can thiệp của DSLS (OR = 2,508; 95% CI
1,112 – 5,654; p = 0,03). Tỷ lệ phát sinh tổn thương thận cấp khác biệt khơng có ý nghĩa
thống kê giữa hai nhóm (2,2% so với 3,8%; p = 0,7).
Kết luận: Can thiệp của DSLS trong thực hiện TDM vancomycin bước đầu gợi ý mối liên
quan đến cải thiện hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Đại
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Từ khóa: dược sĩ, TDM, khoảng trị liệu, mục tiêu điều trị, vancomycin.

i


IMPACT OF CLINICAL PHARMACY INTERVENTION ON
THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF VANCOMYCIN
AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF HO CHI MINH CITY
Tran Thi Mai
Supervisor: Assoc. Prof. Dang Nguyen Doan Trang, PhD
ABSTRACT
Introduction: Therapeutic drug monitoring (TDM) of vancomycin was associated with
improving therapeutic outcomes, preventing nephrotoxicity and antibiotic resistance. In
this study, we aimed to evaluate the impact of clinical pharmacy intervention on
vancomycin TDM.
Materials and method: A cross-sectional study on patients aged 18 or over receiving
intravenous vancomycin for at least 3 days was conducted at University Medical Center,
Ho Chi Minh city (UMC HCMC) from April 2019 to December 2019. Logistic regression
analyses were used to identify the association between the independent variables (age,
Charlson Comorbidity Index, the presence of complicated infections, creatinine clearance
less than 60 mL/minute and clinical pharmacy intervention) and clinical outcomes.
Descriptive statistics were used to describe vancomycin prescribing, TDM, and
nephrotoxicity.
Results: Of 224 patients enrolled into the study, 92 patients received clinical pharmacy
intervention (intervention group) and 132 did not receive clinical pharmacy intervention
(non-intervention group). Compared to non-intervention group, patients in the intervention
group had a significantly higher proportion of vancomycin monitoring (94.6% vs. 75.8%, p
< 0.001), higher proportion of patients with at least one vancomycin trough level in the
therapeutic range of 10 – 20 µg/mL (80.5% vs. 53.0%, p < 0.001), higher proportion of
patients with at least with one vancomycin trough level in the therapeutic range based on
types of infection (63.2% vs 27.0%; p < 0.001) and lower proportion of patients with

trough concentration below targeted levels (27.6% vs 46.0%; p < 0.001). Compliance to
weekly vancomycin level monitoring and weekly renal function follow-up increased from
42.0% to 72.4% (p < 0.001) and from 78.0% to 89.1% (p = 0.03), respectively.
Appropriate timing of initial vancomycin trough level increased from 31.0% to 47.1% (p =
0.02). Logistic regression analyses suggested the association between the clinical
pharmacy intervention and clinical outcomes (odds ratio 2.508, 95% confidence interval
1.112 – 5.654, p = 0.014). No significant differences in incidence of acute kidney injury
were observed between the two groups (2.2% vs. 3.8%, p = 0.70).

Conclusion: Clinical pharmacy intervention on vancomycin TDM could improve
efficacy and safety of vancomycin use at UMC HCMC.
Keywords: pharmacist, TDM, therapeutic range, target therapeutic range,
vancomycin.

ii


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT.....................................................vii
DANH MỤC HÌNH, BẢNG ....................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VANCOMYCIN ............................................................... 3
1.1.1. Cấu trúc vancomycin ................................................................................ 3
1.1.2. Cơ chế tác động của vancomycin ............................................................. 4
1.1.3. Phổ kháng khuẩn ...................................................................................... 5
1.1.3.1. Dược động học và mơ hình dược động học của vancomycin ........... 5
1.1.3.2. Dược động học .................................................................................. 5
1.1.3.3. Mơ hình dược động của vancomycin ................................................ 7
1.1.4. Đặc điểm dược động học/dược lực học của vancomycin ......................... 7

1.1.5. Chỉ định và chống chỉ định....................................................................... 8
1.1.5.1. Chỉ định ............................................................................................. 8
1.1.5.2. Chống chỉ định .................................................................................. 8
1.1.6. Liều dùng và cách dùng............................................................................ 8
1.1.6.1. Liều dùng .......................................................................................... 8
1.1.6.2. Cách dùng ....................................................................................... 10
1.1.7. Các phản ứng có hại và biến cố trên thận ............................................... 10
1.1.8. Tương tác và tương kỵ của thuốc ........................................................... 11
1.1.9. Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu và chỉnh liều vancomycin ........... 12
1.1.9.1. Nồng độ đáy mục tiêu của vancomycin .......................................... 12
1.1.9.2. Chỉnh liều vancomycin ................................................................... 13
1.2. CÁC HƯỚNG DẪN VỀ VIỆC THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN
TRONG TRỊ LIỆU............................................................................................... 14
1.2.1. Một số hướng dẫn trên thế giới về theo dõi nồng độ vancomycin trong trị
liệu……………………………………………………………………………14
1.2.2. Hướng dẫn TDM vancomycin tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh .................................................................................................... 18

iii


1.3. CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG QUẢN LÝ SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI
VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN .................................................................... 18
1.3.1. Vai trò của DSLS trong quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ....... 18
1.3.1.1. Tham gia xây dựng các quy định về quản lý sử dụng kháng sinh và
các tiêu chí dánh giá trong bệnh viện ............................................................. 18
1.3.1.2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc và tiến hành
can thiệp ......................................................................................................... 19
1.3.1.3. Theo dõi dược động học của thuốc trên thực hành lâm sàng.......... 19
1.3.1.4. Đánh giá, phản hồi và báo cáo sau can thiệp .................................. 20

1.3.2. Can thiệp của DSLS về sử dụng kháng sinh và TDM tại bệnh viện Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.............................................................. 20
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGỒI NƯỚC ........................ 21
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................... 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................. 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................. 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 29
2.2.2. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 29
2.2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................... 29
2.2.4. Cách thức tiến hành ................................................................................ 29
2.2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 29
2.2.4.2. Các nội dung nghiên cứu ................................................................ 30
2.2.4.3. Xử lý và trình bày số liệu ................................................................ 35
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................ 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ................................................................ 36
3.1. KẾT QUẢ ..................................................................................................... 36
3.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................... 37
3.1.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................. 37
3.1.1.2. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin .. 38
3.1.1.3. Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn ...................................................... 41

iv


3.1.2. Khảo sát việc sử dụng vancomycin khi có và khơng có sự can thiệp của
DSLS ................................................................................................................ 44
3.1.2.1. Các thuốc sử dụng kết hợp với vancomycin ................................... 44
3.1.2.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin ....................................................... 47

3.1.3. So sánh hiệu quả theo dõi nồng độ vancomycin khi có hoặc khơng có sự
can thiệp của DSLS .......................................................................................... 50
3.1.3.1. Tỷ lệ theo dõi nồng độ vancomycin ................................................ 50
3.1.3.2. So sánh hiệu quả kiểm soát nồng độ vancomycin .......................... 51
3.1.3.3. Mức độ tuân thủ hướng dẫn ............................................................ 52
3.1.4. So sánh hiệu quả điều trị với vancomycin khi có và khơng có sự can
thiệp của DSLS và khảo sát các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị........... 53
3.1.4.1. Đáp ứng lâm sàng ........................................................................... 53
3.1.4.2. Đáp ứng cận lâm sàng ..................................................................... 54
3.1.4.3. Thời gian nằm viện ......................................................................... 54
3.1.4.4. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị ...................................... 54
3.1.5. Khảo sát ADE trên thận khi có và khơng có sự can thiệp của DSLS..... 55
3.2. BÀN LUẬN .................................................................................................. 56
3.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ............................................................... 56
3.2.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................. 56
3.2.1.2. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu .............................. 56
3.2.1.3. Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn........................................................... 57
3.2.2. Khảo sát việc sử dụng vancomycin ........................................................ 58
3.2.2.1. Các thuốc được sử dụng đồng thời với vancomycin....................... 58
3.2.2.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin ....................................................... 60
3.2.3. Hiệu quả theo dõi nồng độ vancomycin ................................................. 61
3.2.3.1. Tỷ lệ theo dõi nồng độ vancomycin ................................................ 61
3.2.3.2. Sự phân bố kết quả đo nồng độ đáy ................................................ 62
3.2.3.3. Mức độ tuân thủ hướng dẫn ............................................................ 63
3.2.4. Hiệu quả điều trị ..................................................................................... 64
3.2.4.1. Đáp ứng lâm sàng ........................................................................... 64
3.2.4.2. Đáp ứng cận lâm sàng ..................................................................... 64
3.2.4.3. Thời gian nằm viện ......................................................................... 65

v

3.2.4.4. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị....................................... 65
3.2.5. Độc tính trên thận ................................................................................... 65
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ................................................................. 67
4.1. KẾT LUẬN ................................................................................................... 67
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................... 67
4.1.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin .............................................................. 67
4.1.3. Hiệu quả theo dõi nồng độ vancomycin ................................................. 67
4.1.4. Hiệu quả điều trị ..................................................................................... 68
4.1.5. Độc tính trên thận ................................................................................... 68
4.2. ĐỀ NGHỊ....................................................................................................... 68
4.2.1. Đề nghị từ kết quả của nghiên cứu ......................................................... 68
4.2.2. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...................................................... 69
4.2.2.1. Ưu điểm .......................................................................................... 69
4.2.2.2. Hạn chế ........................................................................................... 69
4.2.3. Hướng phát triển của nghiên cứu ........................................................... 69
PHỤ LỤC ................................................................................................................ PL.1
Phụ lục 1: Hướng dẫn sử dụng và TDM của vancomycin tại bệnh viện Đại Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh .......................................................................... PL.1
Phụ lục 2: Thang điểm CHARLSON được sử dụng trong nghiên cứu .......... PL.17
Phụ lục 3: Mẫu thu thập số liệu theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu của
vancomycin .................................................................................................... PL.17

vi


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ABW

Tiếng Anh
Adjusted body weight

Tiếng Việt/Nghĩa tiếng Việt
Cân nặng điều chỉnh

ACEi

Angiotensin-converting enzyme
inhibitors

Các thuốc ức chế men chuyển
angiotensin

ADE
ADR

Adverse drug event
Adverse drug reaction

Biến cố có hại của thuốc
Phản ứng có hại của thuốc

AKI

Acute kidney injury

Tổn thương thận cấp

AUC/MIC

Area under the curve/Minimum
inhibitory concentration

Diện tích dưới đường cong/nồng độ
ức chế tối thiểu

ARB

Angiotensin II receptor blocker

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin
II

ASHP

American Society of HealthSystem Pharmacists

Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa
Kỳ

BMD
BMI

Broth microdilution
Body mass index

Vi pha lỗng mơi trường canh cấy
Chỉ số khối cơ thể

CI

Confidence interval

Độ lệch chuẩn

CrCl

Creatinine clearance

Thanh thải creatinin

CVVH

Continuous veno-venous
hemofiltration

Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch
liên tục

CVVHD

Continuous veno-venous
hemodialysis

Thẩm phân máu tĩnh mạch-tĩnh
mạch liên tục

CVVHDF

Continuous veno-venous
hemodiafiltration

Thẩm phân máu kết hợp siêu lọc
máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục

DSLS

Dược sĩ lâm sàng

ĐLC

Độ lệch chuẩn
Tốc độ lọc cầu thận ước tính

HD

Estimated glomerular filtration
rate
Hemodialysis

IBW
ICU

Ideal body weight
Intensive care unit

Cân nặng lý tưởng
Đơn vị hồi sức tích cực

IDSA

Infectious Diseases Society of
America

Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ

eGFR

vii

Thẩm phân máu


MIC

Minimum inhibitory
concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MSSA

Methicillin-sensitive
Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nhạy cảm
methicillin

MRSA

Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus kháng
methicillin

MS-CNS

Methicillin sensitive coagulasenegative Staphylococci

Staphylococci coagulase âm tính
nhạy cảm methicillin

MR-CNS

Methicillin resistant coagulasenegative Staphylococci

Staphylococci coagulase âm tính
kháng methicillin

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory
drugs

Các thuốc kháng viêm không
steroid

PK/PD

Pharmacokinetic/
Pharmacodynamic

Dược động học/Dược lực học

Q1

First quantile

Bách phân vị thứ nhất

Q3

Thirst quantile

Bách phân vị thứ ba

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

SCr

Serum creatinine

Creatinin huyết thanh

TB

Mean

Trung bình

TBW
TDM

Total body weight
Therapeutic Drug Monitoring

Cân nặng thực tế
Theo dõi nồng độ thuốc trong trị
liệu

T > MIC

Time above MIC

Thời gian nồng độ thuốc cao hơn
nồng độ ức chế tối thiểu

viii


DANH MỤC HÌNH, BẢNG
Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của phân tử vancomycin ............................................................ 3
Hình 1.2. Cơ chế tác động của vancomycin lên thành tế bào vi khuẩn ................................. 4

Hình 1.3. Mơ hình dược động học hai ngăn của vancomycin ............................................... 7
Hình 3.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu ................................................................................. 36
Hình 3.2. Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi ở mẫu nghiên cứu ........................................................ 37
Hình 3.3. Tỷ lệ phân bố giới tính ở mẫu nghiên cứu ........................................................... 37
Hình 3.4. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị trong mẫu nghiên cứu..................... 38
Hình 3.5. Số lượng kháng sinh sử dụng cho mỗi bệnh nhân ............................................... 44
Hình 3.6. Số lượng thuốc có khả năng gây độc thận dùng kết hợp với vancomycin .......... 46
Hình 3.7. Chỉ định sử dụng vancomycin ở 2 nhóm ............................................................. 47
Hình 3.8. Thời gian sử dụng vancomycin ở 2 nhóm ........................................................... 48
Hình 3.9. Liều vancomycin ban đầu .................................................................................... 49
Hình 3.10. Khoảng cách liều vancomycin trong 24 giờ đầu điều trị ................................... 49
Hình 3.11. Sự phân bố nồng độ đáy của tổng số mẫu nồng độ đáy..................................... 50
Hình 3.12. Sự phân bố nồng độ đáy của tổng số mẫu theo các khoảng nồng độ đáy .......... 51
Hình 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu nồng độ đáy trong khoảng 10 – 20 µg/mL ... 52
Hình 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu nồng độ đáy đạt mục tiêu theo vị trí nhiễm
khuẩn .................................................................................................................................... 52
Hình 3.15. Thời điểm đo nồng độ đáy lần đầu tiên ............................................................. 53
Hình 3.16. Tỷ lệ điều trị thành cơng theo đáp ứng lâm sàng ............................................... 53
Hình 3.17. Tỷ lệ đáp ứng cận lâm sàng ở 2 nhóm trên bệnh nhân phân lập Gram dương .. 54
Bảng 1.1. Cách ước tính CrCl ở trạng thái ổn định ............................................................... 9
Bảng 1.2. Cách xác định liều và tần suất dựa trên CrCl ...................................................... 10
Bảng 1.3. Chỉ định và khoảng nồng độ đáy mục tiêu của vancomycin ............................... 12
Bảng 1.4. Chỉnh liều dựa trên kết quả đo nồng độ đáy........................................................ 13
Bảng 1.5. Đặc điểm của một số hướng dẫn dựa trên phân tích tổng quan hệ thống ........... 15
Bảng 1.6. Điểm đồng thuận cho các hướng dẫn thực hành lâm sàng TDM vancomycin ... 16
Bảng 1.7. Một số nghiên cứu về vai trò của dược sĩ trong theo dõi nồng độ vancomycin
trong trị liệu ......................................................................................................................... 21
Bảng 2.1. Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu....................................................... 30
Bảng 2.2. Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính trên thận theo tiêu chuẩn RIFLE* ...... 35
Bảng 3.1. Các thông số cân nặng và BMI của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm .......................... 38

Bảng 3.2. Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin ....... 39
Bảng 3.3. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng vancomycin ...................... 39
Bảng 3.4. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm ................................. 40
Bảng 3.5. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh nhiễm ............................................. 41
Bảng 3.6. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu................................................................. 42
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn Gram dương và ........................................... 43
Bảng 3.8. MIC vancomycin ở bệnh nhân phân lập MRSA hoặc MR-CNS theo phương
pháp khuếch tán qua đĩa thạch ............................................................................................. 43
Bảng 3.9. Các loại kháng sinh kết hợp với vancomycin...................................................... 44
ix


Bảng 3.10. Thời gian sử dụng kết hợp vancomycin với các kháng sinh khác ..................... 45
Bảng 3.11. Các thuốc có khả năng gây độc thận kết hợp với vancomycin ......................... 46
Bảng 3.12. Thời gian sử dụng kết hợp thuốc độc thận với vancomycin ............................. 47
Bảng 3.13. Đặc điểm sử dụng liều nạp vancomycin............................................................ 48
Bảng 3.14. Tỷ lệ đo nồng độ đáy ở theo đặc điểm bệnh nhân ............................................. 50
Bảng 3.15. Kết quả nồng độ đáy trong lần đo đầu tiên........................................................ 51
Bảng 3.16. Đáp ứng lâm sàng của mẫu nghiên cứu ở 2 giai đoạn ....................................... 52
Bảng 3.17. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân được đo nồng độ đáy
vancomycin .......................................................................................................................... 55
Bảng 3.18. Tỷ lệ và mức độ tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE .......................... 55
Bảng PL1.1. Xác định liều nạp ........................................................................................ PL.1
Bảng PL1.2. Chỉ định và khoảng liều đáy mục tiêu của vancomycin ............................. PL.2
Bảng PL1.3. Cơng thức tính CrCl ở người lớn ................................................................ PL.3
Bảng PL1.4. Xác định khoảng cách liều dựa trên chức năng thận .................................. PL.3
Bảng PL1.5. Liều vancomycin theo kinh nghiệm dựa vào cân nặng, tuổi và CrCl ......... PL.4
Bảng PL1.6. Các yếu tố nguy cơ gây độc thận ................................................................ PL.6
Bảng PL.7. Khuyến cáo về thời gian đo nồng độ vancomycin bau đầu .......................... PL.7
Bảng PL1.8. Nồng độ đáy mục tiêu 10 – 15 µg/mL ........................................................ PL.9

Bảng PL1.9. Nồng độ đáy mục tiêu 15 – 20 µg/mL ...................................................... PL.11
Bảng PL1.10. Hướng dẫn thời điểm đo lặp lại nồng độ đáy vancomycin ..................... PL.15
Bảng PL2.11. Chỉ số bệnh mắc kèm CHARLSON ....................................................... PL.17

x


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh, Ban Giám đốc bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM đã cho phép, tạo điều
kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hồn thành khóa luận này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới cơ PGS.TS.DS. Đặng Nguyễn
Đoan Trang – Trưởng khoa Dược, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, giảng viên
bộ môn Dược lâm sàng, khoa Dược, đại học Y Dược TPHCM, người đã trực tiếp
hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện và hồn thiện nghiên cứu.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS. Trần Ngọc Phương Minh và tập thể
các anh chị dược sĩ đang công tác tại khoa Dược, bệnh viên Đại học Y Dược
TPHCM đã cho tôi những lời khuyên quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến tất cả thầy cô tại trường đại học Y Dược TPHCM,
đặc biệt là thầy cô bộ môn Dược lâm sàng đã chỉ dạy, giúp đỡ tôi trong suốt chặng
đường học tập.
Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, anh chị và bạn bè đã
động viên, ủng hộ và tiếp sức cho tôi rất nhiều trong suốt q trình học tập và thực
hiện khóa luận này.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng 08 năm 2020
Sinh viên

Trần Thị Mai

xi


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Đặt vấn đề

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vancomycin là kháng sinh nhóm glycopeptid được khuyến cáo như lựa chọn đầu
tay trong điều trị Staphylococcus aureus đề kháng methicillin (MRSA) và các vi
khuẩn Gram dương đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam khác. Hiệu quả trị liệu
và các biến cố có hại của thuốc có liên quan đến nồng độ thuốc trong huyết thanh.
Nồng độ đáy vancomycin cao (≥ 15 – 20 μg/mL) có liên quan đến các phản ứng có
hại (ADR) của thuốc [1]. Tỷ suất mới mắc của tổn thương thận cấp (AKI) có liên
quan đến vancomycin là 5 – 43%, nguy cơ tương đối là 2,45 (95% CI 1,69 – 3,55)
[1,2]. Ngược lại, nồng độ đáy dưới ngưỡng trị liệu (< 10 μg/mL) liên quan đến sự
xuất hiện của chủng S. aureus dị kháng với vancomycin (hVISA) và thất bại của
việc điều trị ở bệnh nhân nhiễm MRSA [3,4]. Việc xác định khoảng nồng độ để cân
bằng lợi ích và nguy cơ trong q trình điều trị vancomycin do vậy là cần thiết.
Năm 2009, hướng dẫn đồng thuận đầu tiên về theo dõi nồng độ vancomycin trong
trị liệu (TDM) ở người lớn của Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) được công bố
[5]. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng của các quốc gia và vùng lãnh thổ khác về
TDM vancomycin cũng được đưa ra ở trong những năm gần đây [6-9]. Việc áp
dụng hướng dẫn TDM vancomycin giúp cải thiện tỷ lệ theo dõi nồng độ thuốc, thời
gian nằm viện và nồng độ đáy mục tiêu [10]. Tuy nhiên, theo kết quả khảo sát của
Davis và cộng sự trên 163 bệnh viện, các hướng dẫn sử dụng liều và TDM vẫn chưa
được áp dụng rộng rãi [11]. Như vậy, việc đẩy mạnh tuân thủ hướng dẫn trong thực
hành lâm sàng là rất cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế ADR
của thuốc.

Theo Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) và Bộ Y tế Việt Nam, dược sĩ
lâm sàng (DSLS) đóng vai trị quan trọng trong đội ngũ quản lý sử dụng kháng sinh;
tham gia vào xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh; khảo sát, tiến hành can
thiệp trên lâm sàng; theo dõi dược động học của thuốc trên thực hành lâm sàng;
đánh giá, phản hồi và báo cáo sau can thiệp [12,13]. Kết quả nghiên cứu của Xu G.
và cộng sự (2018) cho thấy sự can thiệp của dược sĩ có thể giúp cải thiện tuân thủ
thực hiện TDM theo hướng dẫn và giảm thiểu ADR trên lâm sàng. Sau 7 năm theo
dõi, nhóm có can thiệp của dược sĩ cho thấy tỷ lệ TDM phù hợp (87,0%) cao hơn có
ý nghĩa so với nhóm khơng can thiệp (69,6%). Ngồi ra, các tác giả cịn ghi nhận
việc có mối liên quan giữa sự can thiệp của DSLS và việc giảm tỷ lệ AKI (0% so
với 6,4%, p < 0,01) [14].
Tại Việt Nam, DSLS đã bắt đầu thực hiện các hoạt động can thiệp nhằm đảm bảo
tính phù hợp trong tiến hành TDM vancomycin tại một số bệnh viện. Tại bệnh viện
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, hướng dẫn sử dụng và thực hiện TDM
vancomycin đã được ban hành và cho thấy một số kết quả khả quan. Tuy nhiên,
1


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Đặt vấn đề

việc áp dụng hướng dẫn vẫn chưa được thực hiện đồng bộ trên tồn bệnh viện [10].
Do đó, đội ngũ DSLS tại bệnh viện đã tiến hành đẩy mạnh việc áp dụng hướng dẫn
điều trị và trực tiếp can thiệp trên từng bệnh nhân có chỉ định vancomycin. Nhằm
đánh giá hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong việc kiểm soát nồng độ
vancomycin, từ đó đưa ra đề xuất định hướng phát triển hoạt động dược lâm sàng
cho bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và một số bệnh viện khác
trong nước, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc
theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh” được thực hiện với bốn mục tiêu như sau:
1. Khảo sát việc sử dụng vancomycin khi có và khơng có can thiệp của DSLS
2. So sánh hiệu quả theo dõi nồng độ vancomycin khi có và khơng có sự can thiệp
của DSLS
3. So sánh hiệu quả điều trị với vancomycin khi có và khơng có sự can thiệp của
DSLS và khảo sát các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị
4. Khảo sát các biến cố có hại (ADE) trên thận trong q trình sử dụng
vancomycin khi có và khơng có sự can thiệp của DSLS

2


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VANCOMYCIN
1.1.1. Cấu trúc vancomycin
Vancomycin là một kháng sinh tricyclic glycopeptid được phân lập từ vi khuẩn
Amycolatopasis orientalis (tên cũ là Streptomyces orientalis và Nocardia orientalis).
Cấu trúc gồm phần aglycon là hệ thống 3 vòng lớn được tạo thành từ chuỗi 7 peptid
và phần disaccharid của vancosamin và glucose (Hình 1.1). Chuỗi 7 liên kết peptid
là lõi trung tâm, nơi tạo liên kết hydro với D-alanyl-D-alanin [15,16].

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của phân tử vancomycin [17]

Công thức phân tử của vancomycin là C66H75Cl2N9O24, tương ứng với trọng lượng
phân tử là 1449,2 g/mol [18,19]. Với cấu trúc có nhiều liên kết peptid, vancomycin
là kháng sinh thân nước có thể phân bố đến các mơ và dịch ngoại bào [15].

3


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

1.1.2. Cơ chế tác động của vancomycin
Vancomycin hoạt động dựa trên việc ức chế sự tổng hợp của thành tế bào vi khuẩn,
thay đổi tính thấm của màng tế bào và q trình tổng hợp ARN. Cơ chế tác động
chính của vancomycin là ức chế giai đoạn muộn của sự tổng hợp thành tế bào trong
quá trình phân chia của vi khuẩn. Vancomycin tạo các liên kết hydro với D-alanylD-alanin của pentapeptid, từ đó ức chế q trình chuyển hóa glycosyl của phức hợp
disaccharid pentapeptid, gián tiếp ức chế hoạt động của 2 enzym D,Dtranspeptidase và D,D-carboxypeptidase (protein gắn với penicillin), dẫn đến ức chế
sự hình thành peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn [16]. Hoạt động này diễn ra
vào giai đoạn sớm hơn của quá trình tổng hợp thành tế bào so với kháng sinh nhóm
β-lactam (Hình 1.2). Do đó, chưa có ghi nhận việc đề kháng chéo và cạnh tranh
điểm tác động xảy ra giữa hai nhóm kháng sinh này. Tuy nhiên, với phân tử lượng
lớn, vancomycin không thể xâm nhập được vào lớp màng ngồi để có tác động lên
vi khuẩn Gram âm [15].

Hình 1.2. Cơ chế tác động của vancomycin lên thành tế bào vi khuẩn [15]

Việc thay đổi đích tác động D-alanyl-D-alanin thành D-alanyl-D-lactat hoặc Dalanyl-D-serin sẽ làm giảm khả năng gắn với nhóm kháng sinh glycopeptid. Đây là
một trong các cơ chế đề kháng của chủng Enterococci đề kháng glycopeptid [16].
4


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

1.1.3. Phổ kháng khuẩn
Vancomycin có tác động trên nhiều chủng vi khuẩn Gram dương, kể cả một số
chủng như MRSA, Streptococci đề kháng penicillin và Enterococci đề kháng
ampicillin. Staphylococci thường nhạy với vancomycin với nồng độ ức chế tối thiểu
(MIC) ≤ 2 µg/mL và MBC trong khoảng 2 lần MIC. Ngồi ra, vancomycin cịn có
phổ tác động lên một số vi khuẩn Actinomyces spp., Clostridium spp. (trừ
Clostridium ramosum và Clostridium innocuum), Corynebacterium spp., Listeria
monocytogenes và Rhodococcus equi [15,16].
Erysipelothrix rhusiopathiae, Pediococcus spp., Lactobacillus spp. (trừ
Lactobacillus acidophilus) và Leuconostoc spp. là một số chủng vi khuẩn Gram
dương đề kháng tự nhiên với vancomycin. Trực khuẩn Gram âm và Mycobacteria
đề kháng với kháng sinh nhóm glycopeptid [15].
1.1.3.1. Dược động học và mơ hình dược động học của vancomycin
1.1.3.2. Dược động học
Hấp thu
Tương tự như các glycopeptid khác, vancomycin hấp thu kém qua đường tiêu hóa
(< 10%), dạng uống chỉ sử dụng ở bệnh nhân tiêu chảy, viêm đại tràng màng giả do
C. difficile hoặc viêm ruột do S. aureus [20,21]. Tuy nhiên, sinh khả dụng của
vancomycin tăng lên trong trường hợp viêm đại tràng màng giả có hoặc khơng có
suy thận [22,23]. Ngồi ra, các dữ liệu hiện tại cho thấy có thể có mối liên quan
giữa liều vancomycin đường uống và nồng độ vancomycin huyết thanh [22].
Vancomycin không được khuyến cáo tiêm bắp vì gây đau và hoại tử mơ. Đường
truyền tĩnh mạch được chỉ định trong nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài ra, hấp thu toàn
thân của vancomycin là 54 – 65% khi dùng một liều trong 6 giờ qua đường phúc
mạc. Nồng độ huyết thanh đạt khoảng 10 µg/mL với liều 30 mg/kg dùng đường
tiêm phúc mạc [24].
Phân bố
Vancomycin phân bố đến hầu hết các khoang và dịch của cơ thể, bao gồm: dịch mật,
dịch màng phổi, dịch ngoại tâm mạc, hoạt dịch, dịch cổ trướng và dịch não tủy. Ở

người lớn có chức năng thận bình thường, nồng độ vancomycin đạt được trong
huyết thanh sau 2 giờ với liều đơn 0,5 g và 1 g đường tĩnh mạch lần lượt là 10
µg/mL và 25 µg/mL. Nồng độ này giảm xuống cịn 2 µg/mL sau 6 – 8 giờ với liều
0,5 g và sau 12 giờ với liều 1 g [16].
Khả năng phân bố thuốc tới dịch não tủy thay đổi tùy theo mức độ viêm. Nồng độ
vancomycin ở bệnh nhân không có viêm màng não tương đối thấp (tỷ lệ nồng độ
trong dịch não tủy/huyết thanh là 0 – 18%) so với bệnh nhân có viêm màng não

5


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

(nồng độ trong dịch não tủy/huyết thanh chiếm 36 – 48%) [25]. Một số nghiên cứu
cho thấy có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa nồng độ vancomycin trong dịch não
tủy và nồng độ protein trong dịch não tủy [26,27].
Nồng độ thuốc trong van tim, mô dưới da và cơ so với nồng độ huyết thanh lần lượt
là 52%, 29% và 27% sau 6 giờ dùng liều đơn vancomycin [16]. Tỷ lệ thuốc thấm
vào mơ da thấp hơn có ý nghĩa ở bệnh đái tháo đường (0,01 – 0,45 μg/mL) so với
bệnh nhân không mắc bệnh (0,46 – 0,94 μg/mL) [28]. Các nghiên cứu cho thấy
nồng độ vancomycin trong phổi thay đổi từ 5 – 41% ở bệnh nhân và người tình
nguyện khỏe mạnh. Khả năng thấm vào dịch lót biểu mơ phổi ở bệnh nhân chấn
thương nặng có sự thay đổi lớn, với tỷ lệ nồng độ máu/dịch lót biểu mơ là 6:1
[15,16]. Ngồi ra, thuốc cịn có thể qua được nhau thai, phân bố vào máu cuống rốn
[21].
Thể tích phân bố của thuốc dao động từ 0,4 L/kg đến 1,0 L/kg [21]. Tỷ lệ gắn kết
với protein huyết thanh dao động từ 30 – 50%, phụ thuộc vào nồng độ albumin
huyết thanh. Nồng độ vancomycin dạng tự do có mối liên quan với nồng độ

vancomycin tổng thể [15,16].
Chuyển hóa
Hiện chưa có các ghi nhận rõ ràng về chuyển hóa của vancomycin [21]. Một số
nghiên cứu cho thấy vancomycin đường tĩnh mạch chuyển hóa kém tại gan và được
thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng nguyên vẹn [29].
Thải trừ
Vancomycin đường tiêm tĩnh mạch thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng nguyên vẹn, vì
vậy đánh giá chức năng thận đóng vai trị rất quan trọng đối với bệnh nhân sử dụng
vancomycin. Ở người có chức năng thận bình thường, khoảng 75 – 85% liều dùng
được thải trừ qua nước tiểu trong vòng 24 giờ với độ thanh thải là 0,71 mL/phút/kg
đến 1,31 mL/phút/kg. Vancomycin có thải trừ vào sữa; đã có báo cáo phát hiện
nồng độ 12,7 mg/L trong sữa sau 4 giờ truyền tĩnh mạch 1 g vancomycin mỗi 12
giờ; do đó vancomycin nên được sử dụng thận trọng ở phụ nữ cho con bú [21].
Độ thanh thải vancomycin thay đổi tuyến tính với độ thanh thải creatinin. Thời gian
bán thải thuốc ở người bệnh có chức năng thận bình thường là 4 – 6 giờ [21]. Ở
bệnh nhân vô niệu hoặc bệnh thận giai đoạn cuối, thời gian bán thải có thể kéo dài
lên đến 100 – 200 giờ [16,30]. Phương pháp thẩm phân máu hiệu suất thấp và thẩm
phân phúc mạc loại thải vancomycin kém, tuy nhiên, khả năng loại thải thuốc tăng
lên đối với các phương pháp thẩm phân máu hiệu suất cao [16,31].
Độ thanh thải vancomycin giảm ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan trung bình đến
nặng, tương ứng với thời gian bán thải dài hơn [32]. Tuy nhiên, hiện chưa có

6


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

khuyến cáo chỉnh liều cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan khi sử dụng

vancomycin đường tĩnh mạch.
Vancomycin đường uống thải trừ chủ yếu qua phân [21].
1.1.3.3. Mơ hình dược động của vancomycin

Nồng độ (µg/ml)

Mơ hình dược động học khơng ngăn và các phương pháp dược động học phức tạp
như Bayesian được sử dụng để thu thập các thông số dược động học cho
vancomycin. Ngồi ra, các mơ hình dược động học một, hai hoặc ba ngăn đều có
thể sử dụng để mơ tả dược động học của vancomycin, trong đó mơ hình hai ngăn và
ba ngăn giúp mơ tả dược động học ở người lớn tốt hơn. Đối với bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn, mơ hình dược động học hai ngăn được coi là phù hợp nhất trong việc
mô tả thời gian – nồng độ vancomycin [33].
Trong mơ hình dược động học hai ngăn của người có chức năng thận bình thường,
pha phân bố (pha α) thường kéo dài khoảng từ 30 – 60 phút. Sau đó, nồng độ
vancomycin huyết thanh giảm từ từ và kéo dài trong khoảng 6 – 12 giờ trong pha
thải trừ (pha β) (Hình 1.3). Tốc độ thải trừ vancomycin thay đổi theo chức năng
thận [16,31].

Pha α (phân bố)
Pha β (thải trừ)

Thời gian (giờ)
Hình 1.3. Mơ hình dược động học hai ngăn của vancomycin [16]

1.1.4. Đặc điểm dược động học/dược lực học của vancomycin
Vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian. Khác với kháng sinh
nhóm β-lactam, AUC/MIC được chứng minh là giá trị dược động học/dược lực học
(PK/PD) dự đoán hiệu quả điều trị của vancomycin tốt hơn so với T > MIC. Các dữ
liệu hồi cứu cho thấy mục tiêu AUC/MICBMD trong khoảng ≥ 400 giúp đem lại hiệu

quả trong điều trị [9,34]. Bên cạnh đó, các dữ liệu in vitro gợi ý về AUC < 400 có
7


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

liên quan đến sự xuất hiện của chủng MRSA đề kháng và các chủng S. aureus nhạy
cảm trung gian với vancomycin. Hiện mục tiêu AUC24h/MIC ≥ 400 được khuyến
cáo sử dụng trong các hướng dẫn điều trị [5,6].
Đối với các chủng vi khuẩn có MIC ≤ 1 µg/mL với vancomycin, AUC24h/MIC ≥
400 có thể đạt được với nồng độ đáy trong khoảng 15 – 20 µg/mL. Năm 2006, Viện
Tiêu chuẩn về Xét nghiệm và Lâm sàng (CLSI) đã thay đổi độ nhạy của S. aureus
với vancomycin từ ≤ 4 µg/mL xuống ≤ 2 µg/mL theo phương pháp pha lỗng nồng
độ [35]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy MIC = 2 có liên quan đến việc
khơng đạt mục tiêu AUC24h/MIC ≥ 400. Trong trường hợp S. aureus có MIC = 2,
kháng sinh khác nên được cân nhắc lựa chọn để thay thế vancomycin [9,36].
1.1.5. Chỉ định và chống chỉ định
1.1.5.1. Chỉ định
Dạng tiêm
Vancomycin được chỉ định trong trường hợp nhiễm Staphylococci nặng hoặc nhiễm
vi khuẩn Gram dương không thể sử dụng hoặc không đáp ứng với các kháng sinh
khác (ví dụ: nhóm β-lactam) [24].
Đặc biệt, vancomycin có chỉ định điều trị MRSA trong nhiễm khuẩn huyết, viêm
màng trong tim, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn da – mơ mềm,
xương khớp [24].
Ngồi ra, một số chỉ định off-label khác của vancomycin trong nhiễm khuẩn nặng
như viêm màng não do nhiễm khuẩn, abscess não, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến
ống thông, nhiễm khuẩn chuyển lưu dịch não tủy [37].

Dạng uống
Dạng uống có chỉ định trong điều trị viêm ruột do S. aureus (bao gồm cả chủng
MRSA) và là liệu pháp đầu tay cho viêm ruột kết màng giả do C. difficile [20].
1.1.5.2. Chống chỉ định
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với vancomycin [37].
1.1.6. Liều dùng và cách dùng
1.1.6.1. Liều dùng
Liều nạp
Khuyến cáo dùng liều nạp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nghiêm trọng đe dọa tính
mạng nhằm nhanh chóng đưa nồng độ thuốc trong huyết thanh đến khoảng mục tiêu
và giảm nguy cơ nồng độ thuốc dưới ngưỡng trị liệu trong thời gian đầu điều trị.
Liều nạp khuyến cáo cho bệnh nhân có chức năng thận bình thuờng là 25 – 30
mg/kg, cân nặng được tính theo cân nặng thực tế kể cả ở bệnh nhân béo phì (BMI ≥
8


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

30). Các loại nhiễm khuẩn nghiêm trọng đe dọa tính mạng bao gồm: nhiễm khuẩn
huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, viêm phổi, viêm màng não.
Liều nạp thấp hơn có thể cân nhắc ở bệnh nhân suy thận [5,38,39].
Liều duy trì
Liều duy trì khuyến cáo cho người lớn, khơng béo phì có chức năng thận bình
thường là 15 – 20 mg/kg/liều mỗi 8 – 12 giờ và không vượt quá 2 g/liều [5].
Liều duy trì vancomycin phụ thuộc vào độ lọc cầu thận, do đó cần đánh giá chức
năng thận để chỉnh liều vancomycin ở người lớn. Độ thanh thải creatinin (CrCl)
được sử dụng để đánh giá chỉnh liều vancomycin. Cần lưu ý rằng việc sử dụng
creatinin huyết thanh (SCr) trong ước tính CrCl có thể cho kết quả cao hơn hoặc

thấp hơn so với giá trị thực tế trong những trường hợp suy thận cấp. Bảng 2.1 trình
bày cách ước tính CrCl cho bệnh nhân có và khơng có béo phì (BMI ≥ 30). Việc
điều chỉnh liều sau đó được thực hiện dựa trên CrCl và được trình bày trong bảng
1.1 và 1.2 [40].
Bảng 1.1. Cách ước tính CrCl ở trạng thái ổn định

-

Ước tính CrCl theo công thức Cockcroft-Gault
Công thức Cockcroft-Gault áp dụng cho bệnh nhân ≥ 18 tuổi, cân nặng thực
(TBW) ≤ 130% cân nặng lý tưởng (IBW) [41,42].
CrCl = (140 – tuổi [năm]) x TBW (kg) x (0,85 nếu là nữ)
72 x SCr (mg/dL)

hoặc
CrCl = 1,2 x (140 – tuổi [năm]) x TBW (kg) (x 0,85 nếu là nữ)
SCr (µmol/L)
-

-

Ở bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân có TBW > 130% IBW, cân nặng hiệu
chỉnh (ABW) nên được sử dụng để ước tính CrCl [43].
ABW (kg) = 0,4 x (TBW – IBW) + IBW
IBWnam (kg) = 50 + 0,9 x (chiều cao [cm] – 152)
IBWnữ (kg) = 45,5 + 0,9 x (chiều cao [cm] – 152)
Ước tính CrCl theo cơng thức Salazar-Corcoran
Cơng thức Salazar-Corcoran được khuyến cáo cho bệnh nhân béo phì [44]
CrCl nam = (137 – tuổi [năm]) x (0,285 x TBW [kg] + 12,1 x chiều cao [m]2)
51 x SCr (mg/dL)

CrCl nữ = (146 – tuổi [năm]) x (0,287 x TBW [kg] + 9,74 x chiều cao [m]2)
60 x SCr (mg/dL)

9


Đề cương khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

Bảng 1.2. Cách xác định liều và tần suất dựa trên CrCl [40]

Độ thanh thải creatinin
> 90 mL/phút
51 – 89 mL/phút
30 – 50 mL/phút
10 – 29 mL/phút
< 10 mL/phút hoặc AKI

Liều dùng và tần suất
15 mg/kg mỗi 8 – 12 giờ
10 – 20 mg/kg mỗi 12 giờ
10 – 15 mg/kg mỗi 12 giờ đến 20 mg/kg mỗi 24 giờ
10 – 15 mg/kg mỗi 24 giờ đến 15 mg/kg mỗi 48 giờ
15 mg/kg x 1, sau đó chỉnh liều theo nồng độ

1.1.6.2. Cách dùng
Vancomycin được truyền tĩnh mạch chậm để điều trị nhiễm khuẩn tồn thân. Thuốc
rất kích ứng và có thể gây hoại tử mô nên không được tiêm bắp. Vancomycin
đường uống khơng hiệu quả đối với nhiễm khuẩn tồn thân [31].

Dạng bột pha tiêm cần phải được hoàn nguyên và pha lỗng trước khi truyền. Hồn
ngun bằng cách thêm 10 mL (hoặc 20 mL) nước vô khuẩn pha vào lọ chứa 500
mg (hoặc 1 g) bột vancomycin vô khuẩn để được dung dịch hoàn nguyên chứa 50
mg/mL. Dung dịch này có thể bền vững trong 14 ngày nếu bảo quản trong tủ lạnh.
Dung dịch chứa 500 mg (hoặc 1 g) vancomycin phải được pha loãng trong tối thiểu
100 mL (hoặc 200 mL) dung mơi [24].
Dung dịch vancomycin pha lỗng với dextrose 5% hoặc natri clorid 0,9%, có thể
bền vững 14 ngày nếu bảo quản trong tủ lạnh hoặc 4 ngày với một số dung dịch
tiêm truyền như dextrose 5% và natri clorid 0,9%; Ringer lactat; Ringer lactat và
dextrose 5%. Tuy nhiên, để đảm bảo về mặt vi sinh, dung dịch sau pha loãng chỉ
nên bảo quản tối đa 24 giờ ở nhiệt độ 2 – 8°C [24].
Khi truyền, nồng độ vancomycin không nên cao hơn 5 mg/mL, tốc độ không nên
vượt quá 10 mg/phút và nên truyền mỗi liều trong tối thiểu 60 phút để giảm thiểu
các biến cố có hại liên quan đến tiêm truyền. Liều nạp 25 – 35 mg/kg có thể cần
truyền trong tối thiểu 2 – 3 giờ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân cần phải giới hạn thể tích
dịch, có thể cân nhắc sử dụng nồng độ 10 mg/mL và cần theo dõi các phản ứng liên
quan đến tiêm truyền [37].
1.1.7. Các phản ứng có hại và biến cố trên thận
Các ADR liên quan đến vancomycin dùng đường tiêm tĩnh mạch bao gồm: ngứa,
viêm tĩnh mạch, hạ huyết áp, hội chứng người đỏ, độc tính trên tai và thận [24,37].
Hội chứng người đỏ có thể được xử lý bằng cách tránh dùng liều quá cao và kéo dài
thời gian truyền (ví dụ: tốc độ truyền khơng vượt quá 500 mg/giờ). Trong trường
hợp cần truyền nhanh, sử dụng kháng histamin dự phịng có thể giúp giảm tỷ lệ mắc
và mức độ nghiêm trọng của tình trạng trên [21,45].

10