PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHI KCB THEO ĐỊNH SUẤT

MỞ ĐẦU
Phương thức thanh toán (PTTT) làm một trong năm thành phần quan
trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính cơng bằng trong hệ thống y tế. PTTT có
vai trị kết nối giữa tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm
vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp.
Tại Việt Nam một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở
cung ứng DVYT là PTTT. PTTT cho người cung ứng DVYT được xem là một
trong những cơng cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ
thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả và tính cơng bằng.
Luật BHYT quy định ba phương thức có bản thanh tốn chi phí khám
bệnh (CPKB) là: theo định suất, theo dịch vụ và theo trường hợp bệnh. Lộ trình
triển khai áp dụng thanh tốn theo định suất bao gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại
trú ở Việt Nam được đưa ra trong Điều 24 của Thơng tư liên tịch số
09/2009/TTLT-BTC-BYT: Đến năm 2011 có ít nhất 30%; đến năm 2013 có ít
nhất 60% và đến năm 2015, tất cả cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu tại địa phương thực hiện phương thức này. Trung tâm y tế (TTYT) là một
trong những cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu chính tại địa phương.
Trên thế giới, PTTT cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu tiên tiến và ưu việt
nhất hiện nay là PTTT theo định suất bới nó hướng đến hoạt động chăm sóc sức
khỏe cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng, nâng cao sức khỏe và quản
lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng.
PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất
cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thực tiễn triển khai
chính sách thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) giữa tuyến xã và tuyến huyện
(từ tháng 01 năm 2016) cộng với việc tăng giá DVYT đã cho thấy chính sách
BHYT về khốn định suất khơng cịn phù hợp. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa
học cho việc áp dụng PTTT CPKCB định suất tơi đã chọn đề tài nghiên cứu
“Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo định suất tại Trung tâm Y
tế huyện Trảng Bom” với mục tiêu:
1. Hệ thống những vấn đền cơ bản về PTTT CP KCB BHYT theo định
suất.

2. Phân tích đánh giá thực trạng PTTT CP KCB BHYT theo định suất tại
Trung tâm Y tế huyện Trảng Bom.
3. Đề xuất giải pháp hoàn thiện PTTT CP KCB BHYT theo định suất tại
Trung tâm Y tế huyện Trảng Bom
1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhu cầu đổi mới PTTT cho TTYT
1.2. Nhu cầu động viên tăng chất lượng, hiệu quả khám chữa bệnh, phịng
bệnh
Hai lý do chính cần đổi mới PTTT cho TTYT là:
1.2.1. Nguồn lực để chi cho y tế có hạn, nhu cầu chi của xã hội rất
lớn.
1.2.2. PTTT giá theo dịch vụ khơng khuyến khích kiểm sốt gia tăng chi
phí
Vì vậy, rất rõ ràng cần tìm phương thức chi trả cơ sở KCB mới đạt các
tiêu chí:
· Đáp ứng nhu cầu KCB của người dân với giá hợp lý.
· Giảm chi cho y tế phù hợp với khả năng chi trả của xã hội, trong đó
có NSNN, BHYT, người dân.
· Bảo đảm các cơ sở y tế có thể trả thu nhập cho nhân viên đủ cao
khơng gắn liền với số dịch vụ cung cấp, mà gắn với việc cung cấp dịch vụ hiệu
quả.
· Bảo đảm kinh phí để mua các đầu vào (thuốc vật tư, v.v.) tối thiểu
cần thiết theo phác đồ điều trị chuẩn.
· Bảo đảm kinh phí duy tu bảo dưỡng trang thiết bị y tế, chống nhiễm
khuẩn, liên tục cập nhất kiến thức và năng lực của cán bộ và thực hiện khác
nhiệm vụ khác của các cơ sở KCB hoạt động bền vững, an tồn và có chất
lượng.

1.3. Các phương thức thanh toán mới, hiệu quả hơn
1.3.1. Định nghĩa và nguyên tắc áp dụng theo Luật BHYT tại Việt Nam
Theo từ điển y khoa Mosby, thanh toán theo định suất là: Phương thức chi
trả dịch vụ y tế, trong đó cơ sở cung cấp dịch vụ y tế được trả một khoản tiền
theo hợp đồng cho mỗi thành viên (người dân) được bao phủ và đăng ký tại cơ
sở đó, bất chấp loại và khối lượng dịch vụ sẽ được cung cấp. 5
Theo Luật BHYT (2008) nguyên tắc thanh toán theo định suất như sau:
a) Thanh toán theo định suất là thanh tốn theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh bình qn tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng
(sau đây gọi là suất phí) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế.
b) Tổng quỹ định suất được thanh tốn là số tiền tính theo số thẻ BHYT
đăng ký và suất phí đã được xác định.
2


c) Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tế được chủ động sử
dụng nguồn kinh phí đã được xác định hằng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm
cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và khơng được thu thêm
bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ
BHYT. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người
bệnh có thẻ BHYT.
Để hiểu rõ hơn về phương thức thanh tốn theo định suất, các tiểu mục
cịn lại của Mục 3.1 sẽ đi sâu vào một số vấn đề sau:
·
Tìm hiểu các quy định và hướng dẫn cụ thể về thanh toán định suất
ở Việt Nam
·
Xác định quỹ định suất hằng năm
·
Phân tích chi phí bệnh viện so với suất phí và xác định các hành vi

được khuyến khích trong phương thức thanh toán này.
·
Hiểu những rủi ro đối với tài chính bệnh viện do thanh tốn theo
định suất, và cách giải quyết những rủi ro đó theo Luật BHYT.
·
Phân tích rõ những điểm mạnh, điểm yếu của phương thức thanh
toán theo định suất đang áp dụng ở Việt Nam theo Luật BHYT và Thông tư
09/2010/TTLT-BYT-BTC
1.3.2. Xác định quỹ định suất
Tổng quỹ định suất là tổng số thẻ đăng ký tại một cơ sở nhân với suất phí.
Ở đây sẽ đưa ra một ví dụ về cách tính suất phí và quy định của Việt Nam về
cách tính suất phí theo Thơng tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC
Ví dụ minh họa tính suất phí đơn giản
Suất phí thường được tính dựa trên tổng nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú
nhân với chi phí điều trị nội trú và chi phí điều trị ngoại trú cuả tồn xã hội. Ví
dụ trong Bảng 1 minh họa phương pháp tính suất phí nhằm bảo phủ đủ các chi
phí cần thiết để cung cấp dịch vụ KCB cho tồn dân. Trong ví dụ dưới đây, suất
phí bao gồm cả dịch vụ nội trú và ngoại trú (được gọi là “inclusive capitation”),
cả chi phí chuyển tuyến, dịch vụ CSSKBĐ, nhưng khơng bao gồm chi phí tự
điều trị hoặc chi phí phịng bệnh, nâng cao sức khỏe. Cách tính ở đây sẽ đưa ra
suất phí thống nhất chung cho tồn quốc. Dịng 1: Tính tổng số lần KCB ngoại
trú bình qn đầu người. Tính tổng số lần nhập viện bình quân đầu người.
Nguồn số liệu này lấy từ điều tra hộ gia đình để bảo đảm khách quan. Nếu lấy
từ bệnh viện hoặc lấy từ quỹ BHYT có mâu thuẫn lợi ích, tức là bệnh viện muốn
khai tăng lên và BHYT muốn khai thấp đi.
Dòng 2: Tổng chi phí của bệnh viện và TYT xã liên quan đến KCB chia
cho tổng số lần sử dụng dịch vụ nội trú / ngoại trú. Như vậy, số này dựa trên số
3

liệu tài chính và số liệu về số lần KCB ngoại trú và nội trú do các bệnh viện báo
cáo thực tế. Có khả năng số liệu này chưa chính xác, khai thấp hoặc cao so với
thực tế nhằm những mục đích khác nhau. Tuy nhiên, trong q trình thực hiện
định suất, hệ thống thông tin y tế sẽ được khuyến khích cải tiến và dần dần
những trường hợp khai man sẽ giảm di.
Bảng 1: Minh họa cách tính suất phí theo lý thuyết
KCB
Nhập
Suất
ngoại trú
viện
phí
1. Số lần sử
2,36
0,072
dụng dịch vụ bình
qn đầu người một
năm (2008)
2.Chi phí bình
105.00
1.441.00
qn một đợt điều trị 0
0
(đồng) (2008)
4. Tổng chi phí
247.80
ước tính (đồng)
0
103.752
351.552

Vài năm một lần (tùy tần suất thực hiện điều tra hộ gia đình có nội dung
về sử dụng dịch vụ y tế), cần điều chỉnh hệ số về tần suất sử dụng dịch
vụ. Hằng năm chi phí bình qn một đợt điều trị (nội trú, ngoại trú) cần được
điều chỉnh theo trượt giá (ví dụ theo chỉ số giá tiêu dùng y tế hoặc theo chỉ số
giảm phát GDP trong ngành y tế) để suất phí theo kịp sự gia tăng chi phí KCB
do cơng nghệ. Tuy nhiên, cần xem xét tổng nguồn lực có sẵn để chi trả dịch vụ y
tế (tức là quỹ BHYT + NSNN + thu nhập của người dân) trong việc thương
lượng đưa ra mức suất phí hằng năm.
Ở một số nước suất phí khác theo tuổi, giới hoặc theo một số nhóm đối
tượng có rủi ro chi phí cao.
Cách tính suất phí theo Luật BHYT (2008)
Thơng tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC quy định cách tính suất phí. Tổng số
đối tượng được chia theo 6 nhóm được coi là có nhu cầu sử dụng dịch vụ khác
nhau (và do vậy dự báo cần hồn trả chi phí khác nhau cho cơ sở KCB). Các
nhóm đó là:
Nhóm 1: Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức,
viên chức, sĩ quan, hạ sĩ, chiến sỹ trong lực lượng công an nhân dân, người đang
hưởng trợ cấp thất nghiệp, đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân. [Nhóm nguy
cơ ốm đau thấp]
4


Nhóm 2: Người hưởng lương hưu; trợ cấp hằng tháng thay thế lương hưu;
người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng (mất sức lao động, mắc bệnh thuộc
danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, v.v.); Người có cơng với cách mạng và
thân nhân; Cựu chiến binh. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng (gồm người 85 tuổi trở lên, người khuyết tật,v.v.); thân nhân sĩ quan, hạ sĩ
quan, quân nhân (công ăn, quân đội); Người đã hiến bộ phận cơ thể người.
[Nhóm tuổi cao, nguy cơ ốm đau cao]
Nhóm 3: Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh

sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Người
thuộc hộ gia đình cận nghèo. [Nhóm khó tiếp cận dịch vụ y tế, nhu cầu KCB ban
đầu cao]
Nhóm 4: Trẻ em dưới 6 tuổi. [Nhu cầu KCB tương đối cao]
Nhóm 5: Người nước ngồi đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng
từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; Học sinh, sinh viên đang theo học tại các
cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. [Nhóm nguy cơ thấp nhất]
Nhóm 6: Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động; Xã viên hợp tác xã, hộ
kinh doanh cá thể. [Nhóm hiện nay chủ yếu mua BHYT tự nguyện, những người
có bệnh tật mua, không bị bệnh không mua (điều này được gọi là “lựa chọn
ngược”)]
Cách tính quỹ định suất phí cho từng đối tượng:
Tổng chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT
của nhóm đối tượng năm
Tổng
Quỹ
trước trên địa bàn tỉnh
số thẻ BHYT
định suất
x
=
x của nhóm đối
của nhóm
k
tượng đăng
đối tượng
ký năm nay
Tổng số thẻ BHYT

của nhóm đối tượng trong
tồn tỉnh năm trước
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của từng nhóm đối tượng năm trước
trên địa bàn tỉnh bao gồm: chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở đăng
ký khám chữa bệnh ban đầu, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chi
phí thanh tốn trực tiếp của nhóm đối tượng đó (trừ các khoản chi phí quy định
tại điểm c khoản này).
5


k: hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các
yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước (tạm thời cố định ở 10%,
nhưng có thể xem xét tăng lên hoặc giảm đi theo chỉ số giá cả y tế).
Như vậy, cách tính suất phí theo Luật BHYT ở Việt Nam đưa ra suất phí:
· Có điều chỉnh theo rủi ro (theo 6 nhóm đối tượng BHYT);
· Có điều chỉnh qua thời gian (theo hệ số k).
· Trong nội bộ tỉnh như vậy có thể tăng nguồn chi đối với cơ sở đang
có mức chi phí thấp và tạo ra trần thấp để thúc đẩy tiết kiệm đối với cơ sở y tế
có chi phí cao.
Nhưng, suất phí:
· Chưa tính đến chi phí lao động, chi phí vận hành, hao mòn tài sản cố
định.
· Chưa thống nhất chung giữa các tỉnh (nhằm bảo đảm công bằng giữa
các địa phương trong nguồn lực sử dụng để KCB cho người dân).
· Có động cơ tiết kiệm chi phí nhưng hơi yếu vì nếu các bệnh viện tiết
kiệm nhiều, sang năm suất phí có thể sẽ tăng chậm hơn.
· Có quy định giới hạn trên cho quỹ định suất dựa trên tổng quỹ KCB
(liên quan đến số tiền đã thu cho từng nhóm đối tượng đăng ký KCB tại cơ sở
đó), trong khi nguyên tắc của BHXH là chia sẻ rủi ro, đóng theo khả năng và
hưởng theo nhu cầu.

1.3.3. Phân tích chi phí bệnh viện so với định suất phí
Khi thanh tốn theo định suất, những người quản lý bệnh viện sẽ ngay lập
tức có nhu cầu biết chi phí thực tế để điều trị người bệnh nội trú, ngoại trú là bao
nhiêu, tần suất nhập viện và sử dụng dịch vụ ngoại trú một năm là bao nhiêu.
Ngoài ra, nội bộ trong bệnh viện, người quản lý muốn hiểu điều trị bệnh nào tốn
nhiều nguồn lực, điều trị bệnh nào tốn ít nguồn lực; khoa nào của bệnh viện có
chi phí cao, khoa nào có chi phí thấp; khoản chi phí (ví dụ, thuốc, điện, v.v.) nào
cao, khoản chi phí nào thấp. Thực hiện thanh toán theo định suất sẽ là động cơ
lớn để phát triển hệ thống thông tin y tế để hỗ trợ quản lý bệnh viện.
Minh họa cách phân tích chi phí đơn giản
Khi có hệ thống thơng tin quản lý tài chính bệnh viện gắn vào hệ thống
thơng tin chun mơn thì rất dễ tính các loại chi phí đơn vị khác nhau để phân
tích chi phí giữa các khoa, các mã bệnh, thậm chí theo bác sĩ điều trị. Tuy nhiên,
kể cả những bệnh viện chưa phát triển cơng nghệ thơng tin vẫn có thể tính tốn
chi phí đơn vị theo những biện pháp đơn giản.
Dựa trên số liệu bệnh viện báo cáo hằng năm với Cục Quản lý Bệnh viện,
chỉ cần 3 chỉ số (trong bảng được in đậm màu đỏ):
6


i) Tổng chi phí của bệnh viện (ví dụ: 45 tỷ đồng)
ii) Tổng số lượt điều trị nội trú (ví dụ: 12.000 lượt)
iii) Tổng số lượt KCB ngoại trú. (ví dụ 200.000 lượt)
Có thể giả định (theo hệ số đang áp dụng ở Thái lan), một lượt nội trú có
chi phí tương đương 13 lượt ngoại trú. Như vậy, đối với chi phí ngoại trú ta tính
như sau:
i) Số lượt ngoại trú được khai là 200.000 lượt.
ii) Số lượt nội trú (12.000) x 13 => số lượt nội trú tính tương đương với
lượt ngoại trú (156.000).
iii) Như vậy tổng số lượt ngoại trú tương đương là 200.000+156.000=>

356.000.
iv) Tổng chi phí 45 tỷ chia cho tổng số sản phẩm tính bằng tương đương
ngoại trú là: 112.360 đồng. Kết quả này là ước tính bình qn một lượt KCB
ngoại trú chi phí bệnh viện là 112.360 đồng.
Bảng 2: Minh họa hạch toán chi phí ngoại trú (nội trú) nhanh đối với
Bệnh viện A
Đầu ra (lượt)
Ngoại trú
Nội trú
i)
200.
<=200.
15.385
000
000 / 13
ii) 12.000
+ 156.000
+ 12.000
x 13 =>
tổng lượt
iii)
356.
27.385
tương đương
000
iv)

45.000.000.0
45.000.000.0
00 / 356.000

00/ 27.385

Tổng chi
phí bq tổng lượt
112.360
1.460.674
tương
đương
(đồng)
So sánh chi phí so với suất phí
Khi thanh tốn theo định suất, những bệnh viện hoạt động chi phí thấp so
với số người đăng ký KCB tại cơ sở đó sẽ được dư kinh phí để trả thu nhập tăng
thêm, đầu tư phát triển bệnh viện. Những bệnh viện có chi phí cao so với số
người đăng ký KCB tại cơ sở đó sẽ phải tìm cách để giảm chi phí, tăng hiệu quả.
Trong Bảng 3 có thể thấy các chỉ số để tính suất phí và kết quả hạch tốn
chi phí của Bệnh viện A (kết quả in màu xanh). Dòng 1 là số lần sử dụng dịch
7


vụ bình quân một người đăng ký BHYT tại cơ sở này một năm. Bệnh viện này
sẽ cần điều chỉnh cách hoạt động để giảm chi phí khi áp dụng định suất phí này
đối với cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.
Bảng 3: Bảng phân tích kết quả hạch tốn chi phí với chi phí binh qn
chung và định suất phí
KCB
Nhập
Định
ngoại trú
viện
suất phí

1. Số lần sử dụng
dịch vụ bình quân đầu
2,36
0,072
người một năm (2008)
Số lượt KCB ngoại
trú, số lượt nhạp viện một
2,50
0,100
năm của BV A
2.Chi phí bình qn
1.441.00
một lượt điều trị (đồng)
105.000
0
(2008)
Chi phí bq một lượt
1.460.67
điều trị thực tế của bệnh
112.360
4
viện A
4. Tổng chi phí ước
351.55
247.800
103.752
tính (đồng)
2
Chi phí bq một
426.96

người có BHYT tại bệnh
280.899
146.067
7
viện A
Thanh tốn theo định suất thay đổi tác động khuyến khích so với thanh
tốn giá theo dịch vụ
Khi áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, các cơ sở y tế sẽ
được khuyến khích giảm chi phí thơng qua:
a) Tăng cường bảo vệ sức khỏe người dân: Những người khỏe mạnh,
biết tự chăm sóc sức khỏe, nâng cao sức khỏe sẽ ít đến bệnh viện để KCB, ít có
nhu cầu nhập viện.
b) Hạn chế cung cấp những dịch vụ, thuốc không cần thiết để chẩn
đoán hoặc điều trị cho người bệnh: Những dịch vụ cần thiết để chẩn đốn hoặc
điều trị bệnh chính cần được xác định; xem xét loại bỏ những dịch vụ “thường
quy” khơng cần thiết cho q trình chẩn đốn hoặc xác định kế hoạch điều trị.
Tăng cường chống nhiễm khuẩn để giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh.
c) Phối hợp với cơ sở y tế khác: Công suất sử dụng bệnh viện, TTBYT
có thể giảm đi khi giảm yếu tố khuyến khích chỉ định dịch vụ. Điều này có thể
8


dẫn đến chi phí đơn vị cao (ví dụ số tiền/XN sẽ tăng lên khi XN giảm đi.) Vì vậy
tìm cách phối hợp với nhau để thành lập khoa xét nghiệm, khoa chẩn đốn hình
ảnh, khoa ngoại chun nghiệp hơn, có đầy đủ các TTBYT, nhân lực để phục vụ
chung nhiều cơ sở y tế sẽ tăng công suất, giảm chi phí đơn vị, tăng chất lượng
do chun mơn hóa cao hơn.
Tuy nhiên, thanh tốn theo định suất cũng có thể khuyến khích những
hành vi tiêu cực:
a) Tăng lạm dụng đối với bệnh nhân tự chi trả để tăng thu khơng có

kiểm sốt (trong bối cảnh chưa bao phủ BHYT tồn dân).
b) Thu các chi phí “bổ sung” ngồi định suất đối với bệnh nhân BHYT,
hoặc gây khó dễ để người có BHYT tự chi trả với mức trả cao hơn. “Phong bì”
cũng có thể tính vào những tiêu cực này.
c) Phân biệt đối xử với các nhóm đối tượng BHYT khác nhau.Trong mơ
hình định suất của Việt Nam có 6 nhóm đối tượng, có nguy cơ cơ sở y tế cung
cấp dịch vụ không theo nhu cầu mà theo suất phí của từng đối tượng đó.
d) Hạn chế chuyển viện hoặc cung cấp dịch vụ cho người mắc bệnh
nặng, chi phí điều trị cao do chi cao giảm số tiền dư ra.
e) Từ phía cơ quan BHYT, thơng báo thấp số thẻ BHYT để tiết kiệm
quỹ.
Vì vậy, các biện pháp quản lý bổ sung cũng phải được áp dụng kết hợp
với định suất mới hạn chế được những “tác dụng phụ” của định suất. Một yếu tố
cơ bản để bảo đảm định suất hiệu quả là xác định định suất phí và các khoản
điều chỉnh phù hợp với chi phí thực tế cơ sở y tế phải bỏ ra để khám chữa bệnh,
trong đó có cả thu nhập hợp lý cho cán bộ y tế. Ở Việt Nam, quy định là kết dư
không được vượt 20% cũng là biện pháp bảo đảm các chi phí cần thiết để KCB
cho người đăng ký KCB BHYT, không cho phép dư nhiều qua ảnh hưởng tiêu
cực tới chất lượng. Yếu tố thứ hai là hợp đồng ghi rõ các kết quả đầu ra bắt buộc
phải được thực hiện mới nhận được đủ quỹ định suất (ví dụ chống nhiễm khuẩn,
bảo dưỡng trang thiết bị y tế, tăng tỷ lệ người nghèo trong tổng số lượt KCB,
v.v.). Hệ thống thông tin quản lý KCB cũng cần được tăng cường nhằm thống kê
được các hoạt động chun mơn cũng như các khoản chi phí.
1.3.4. Rủi ro tài chính và cách khắc phục trong cơ chế thanh toán theo
định suất ở Việt Nam
Khi chuyển từ cơ chế thanh toán giá theo dịch vụ sang thanh tốn theo
định suất, có sự chuyển đổi trong rủi ro giữa BHYT và bệnh viện; và giữa các
bệnh viện với nhau.
9

Định suất phí chuyển rủi ro từ cơ quan BHYT sang bệnh viện. Trong
phương thức thanh toán giá theo dịch vụ, bệnh viện thực hiện dịch vụ XN,
CĐHA thì được BHYT hoặc người bệnh hồn trả. Khó kiểm sốt lạm dụng, gia
tăng chi phí. Hậu quả là bội chi cho BHYT và chi quá mức cho hộ gia đình. Kể
cả trong hệ thống của Việt Nam tại tuyến huyện có thực hiện trần thanh tốn,
nhưng tiêu chí để xem xét trường hợp bội chi của bệnh viện do “khách quan”
chưa đủ rõ ràng, minh bạch để có tác dụng mạnh đối với gia tăng chi phí.
Trong cơ chế định suất, bệnh viện được cấp một khoản tiền trước (quỹ
định suất phí được giải thích trên) và khơng được chi vượt khoản này. Trong
hồn cảnh này, BHYT khơng phải lo bội chi nữa vì cấp khoản tiền cố định cho
cơ sở y tế. Nhưng bệnh viện phải cẩn thận để giảm chi phí khám chữa bệnh khỏi
bị lỗ. Cơ chế này giúp khuyến khích bệnh viện tiết kiệm, hoạt động hiệu quả
hơn.
Tuy nhiên, nếu bệnh viện khơng may mà có tỷ lệ cao bệnh nhân mắc bệnh
nặng đòi hòi tần suất KCB cao, chun khoa sâu, chi phí cao, thì thanh tốn theo
định suất gây rủi ro tài chính cao cho bệnh viện. Để khắc phục vấn đề này, vẫn
thanh toán giá theo dịch vụ đối với các khoản:
·
Chi phí vận chuyển;
·
Chi phí chạy thận nhân tạo;
·
Ghép bộ phận cơ thể người;
·
Phẫu thuật tim;
·
Điều trị bệnh ung thư;
·
Điều trị bệnh hemophilia.

Còn tổng quỹ định suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện định suất trong
tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này. Trường hợp
đặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét,
điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh khơng vượt q mức chi bình qn chung
theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác
định và thơng báo hàng năm.
Mặc dù có các quy định giảm rủi ro đối với bệnh viện được thanh toán
theo định suất (loại trừ những bệnh chi phí cao nhất, cấp định suất phí điều
chỉnh theo nguy cơ khác nhau của 6 nhóm đối tượng), nhưng vẫn có thể chi phí
điều trị bệnh nhân tại một bệnh viện nào đó vượt quỹ định suất. Trong trường
hợp quỹ định suất thiếu hụt:
·
Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa
bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh
tốn tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;
10


·
Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ
người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm
xã hội tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế.
Tuy nhiên, trong cơ chế BHYT ở Việt Nam, tiêu chí để xác định “nguyên
nhân khách quan” hoặc “tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với
dự kiến ban đầu” chưa đủ minh bạch, rõ ràng.
1

11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Cơ sở ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế: Trung tâm Y
tế huyện Trảng Bom.
- Chứng từ thanh quyết toán quỹ KCB BHYT tại Trung tâm Y tế
huyện Trảng Bom từ 2008 từ năm 2017. Trọng tâm là chứng từ thanh toán
KCB BHYT thanh quyết toán quỹ KCB BHYT từ năm 2013 đến năm
2017. Bảng quyết tốn chi phí KCB năm 2013-2017. Hồ sơ, bệnh án có
liên quan tại Trung tâm y tế huyện Trảng Bom.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Để giải quyết mục tiêu của đề tài, nghiên cứu sử dụng các phương
pháp sau:
- Phương pháp nghiên cứu định lượng: lập bảng: Biến định lượng trong
nghiên cứu thu chi quỹ BHYT bao gồm: Phần thu quỹ KCB BHYT, phần
chi quỹ KCB BHYT (trong đó: KCB ngoại trú và KCb nội trú).
- Phương pháp thu thập và phân tích xử lý số liệu:

12


MỤC LỤC

13