Rối loạn cân bằng kiềm toan

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
KHOA Y
TỔ BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

RỐI LOẠN CÂN BẰNG
ACID - BASE






Giảng viên: BS. Nguyễn Thị Như Ly
Môn giảng: Sinh lý bệnh – Miễn dịch
Đối tượng: Dược, Điều dưỡng
Thời gian: 2 giờ


MỤC TIÊU

1

Nêu được ý nghĩa của pH máu

2

Giải thích được cơ chế hoạt động điều hòa
pH của hệ đệm phổi và thận

3

Trình bày được nguyên nhân và cơ chế
bù trừ khi nhiễm acid và nhiễm base


NỘI DUNG

1

Đại cương

2

Điều hòa cân bằng acid - base

3

Rối loạn cân bằng acid - base

3


ĐẠI CƢƠNG
1. Ý nghĩa pH máu
 Mọi phản ứng của CT: địi hỏi pH thích hợp. Các
sản phẩm CH: có tính acid  pH 
 pH được duy trì nhờ
- Hệ thống đệm huyết tương: HCO3-/H2CO3,
proteine/proteinate, H2PO4-/HPO42- Hệ thống đệm hồng cầu: Hemoglobinate/Hemoglobine,
HCO3-/H2CO3, phosphate hữu cơ
- Đào thải acid bay hơi (CO2) qua phổi

- Đào thải acid không bay hơi qua thận
pH máu
7,4 ± 0,05


ĐẠI CƢƠNG
3. Khái niệm về kiềm dƣ (BE: base excess)
- Là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm đo
được và kiềm đệm bình thường, là lượng kiềm
thừa hoặc thiếu để máu BN có thể trở về trạng
thái CB acid - base bình thường.
- BE (mmol/l hoặc mEq/l) nhằm để đo sự thừa hoặc
thiếu bicarbonate.


ĐẠI CƢƠNG
3. Khái niệm về kiềm dƣ (BE: base excess)
 BE máu:
- Là nồng độ base của máu được chuẩn độ với một
acid mạnh để pH bằng 7,4 (ở PCO2 40mmHg và
nhiệt độ 370C)
- BE (+) trong nhiễm toan HH và nhiễm kiềm CH
- BE (-) trong nhiễm toan CH và nhiễm kiềm HH
BE = (HCO3- - 24,2) +16,2(pH – 7,4)
BE = ( -1; +2 ) mmHg


ĐẠI CƢƠNG
4. Khoảng trống anion máu (Anion Gap: AG)
• Là những anion khơng định lượng/ht

• Gồm: anion Protein, các phosphat, sulfat, anion hữu cơ.
AG = [Na+ - (Cl- + HCO3-)]
= 12-18 mmol/l
• Khi các anion acid như acetoacetat và lactat  nhiễm toan
với AG   HCO3-  và AG 
• Tăng AG: thường do tăng anion khơng định lượng, rất ít
gặp do giảm các cation khơng định lượng được
• Giảm AG: do  các cation không đlượng, hiện diện các
cation bất thường như lithium hoặc cation Ig (bệnh loạn
tương bào),  anion albumin ( HCTH )…


ĐẠI CƢƠNG
5. Khoảng trống anion niệu( UAG: Urine AG)
• UAG = [(Na+ + K+ )/niệu - ( Cl- )/ niệu]
 nồng độ NH4+ niệu
NH4+: kiềm hữu cơ có k/n trung hịa acid (ko cần
Na+, K+)
nđộ NH4+ niệu nói lên khả năng đệm của thận.


ĐIỀU HỊA CÂN BẰNG ACID - BASE
1. Điều hịa do hệ thống đệm
1.1. Hệ đệm bicarbonat
NaHCO3/H2CO3 = HCO3-/HCO3-H+
- Hệ đệm chính của ngoại bào (43% khả năng đệm
tồn cơ thể)
+ NaHCO3 = 27 mEq/L nhờ thận đào thải hoặc tái
hấp thu
+ H2CO3 = 1,35 mEq/L nhờ phổi tăng/giảm thơng khí

Phương trình Henderson-Haselbach:
pH = pK +log [NaHCO3/H2CO3]
= 6,1 + log 27/1,35 = 6,1 + log 20/1
= 7,4


ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE
1.2. Hệ đệm phosphat
Na2HPO4/NaH2PO4 = NaHPO4-/NaHPO4-H+
- Hệ đệm của nội bào và nước tiểu (7% khả năng
đệm toàn cơ thể)
1.3. Hệ đệm proteine/proteinate
NH3+ - R – COO- 12% khả năng đệm toàn cơ thể
- Trong mơi trường acid, protein thể hiện tính kiềm
và ngược lại


ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE
1.4. Hệ đệm hemoglobinate/Hemoglobine
- Hemoglobinat: Hb-/Hb-H+
- Oxy hemoglobinat: HbO-/HbO-H+
- 36% khả năng đệm toàn cơ thể
- Điều hòa pH máu nhờ sự bắt giữ và đào thải CO2
ở phổi
Hiệu quả đệm phụ thuộc chủ yếu vào hệ
bicarbonat
Sự hồi phục các thành phần của hệ đệm nhờ hoạt
động điểu hòa của phổi và thận

ĐIỀU HỊA CÂN BẰNG ACID - BASE
2. Điều hịa do hô hấp
- Khi  HCO3-  pH   7,33  (+)TTHH   thơng
khí  thải CO2 cho tới khi tỉ H2CO3 /NaHCO3 = 1/20
- Khi HCO3-   pH   (-)TTHH  thở chậm, CO2
tích lại cho đến khi tỷ H2CO3 /NaHCO3  1/20
 Điều hòa HH là bảo vệ đầu tiên của cơ thể nhằm ổn
định pH máu

 CO2 + H2O  H2CO3(mmol/L)= a.pCO2 (mmHg)
 pH phụ thuộc tỉ lệ HCO3-/a.pCO2


ĐIỀU HỊA CÂN BẰNG ACID - BASE
3. Điều hịa do thận
3.1. Thải H+ dƣới dạng acid chuẩn độ
MÁU

TẾ BÀO ỐNG THẬN

NaHCO3

ỐNG THẬN

H2CO3

HCO3-

Na2HPO4

H+

H+ + NaHPO4-

Na+

Na+
NaH2PO4

 Tính acid chuẩn độ là lượng H+ bài xuất thay cho Na+ từ Na2HPO4.
 Lượng H+ dưới dạng này chiếm 1/3 lượng H+ cần đào thải.


ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE
3.2. Thải H+ dƣới dạng ion amoni
MÁU

TẾ BÀO ỐNG THẬN
H2CO3

NaHCO3

HCO3- +

NaCl

Na+

Glutamin
Glutaminase

ỐNG THẬN

H+
NH3

Na+
H+
NH3

ClNH4+
NH4Cl

• NH3: 30-50 mEq/ngày từ glutamin, alanin, histidin
• NH4+: khơng khuếch tán qua màng sinh học và được bài xuất
thay cho Na+, K+. Lượng H+ dưới dạng này chiếm 2/3 lượng H+
cần đào thải


ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE
3.3. Tái hấp thu hoàn toàn natri bicarbonat
MÁU

NaHCO3

TẾ BÀO ỐNG THẬN
CA
CO2 + H2O  H2CO3

HCO3-

Na+
H+

ỐNG THẬN
NaHCO3

Na+
H+
H2O
CO2

HCO3H2CO3


ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG ACID - BASE
3.4. Thận thải chất base thừa
- Bài xuất HCO3-  pH nước tiểu kiềm hóa đến
mức 7,8 bằng cách
+ Ức chế hiện tượng tái hấp thu NaHCO3 ở ống
thận
+ Thải phosphat dưới dạng Na2HPO4
+ Giảm tạo ion NH4+


ĐIỀU HỊA CÂN BẰNG ACID - BASE
4. Điều hịa do trao đổi ion giữa nội và ngoại bào
NHIỄM ACID

H+

K+
Na+
Ca++
Mg++

NHIỄM BASE

TB

H+
K+
Na+
Ca++
Mg++

 Nhiễm acid: Cứ 1 H+ và 2 Na+ đi vào thì có 3 K+ đi ra.
 Nhiễm base thì ngược lại.
 pH  0,1 đv   từ 0,5-0,7 mEq/L kali và ngược lại


RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1. Nhiễm độc acid
 Nhiễm độc acid hay nhiễm toan là một qúa trình
bệnh lý có khả năng làm  pH máu xuống dưới mức
bình thường. Khi pH < 7,35 gọi là nhiễm toan mất bù.
 Phân loại:
- Nhiễm toan chuyển hóa
- Nhiễm toan HH

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1.1. Nhiễm toan chuyển hóa
 Là hậu qủa của sự tích tụ các acid cố định hoặc mất chất
base
 Biểu hiện:
- pH < 7.35 ( mất bù )
- HCO3- giảm
- BE âm
-  glucose máu (  tân sinh đường,  thủy phân glucose)
-  kali máu cùng với những RL dẫn truyền và kích thích
-  sức co của cơ tim
-  hiệu lực của Adrenalin và Noradrenalin lên tế bào thành
mạch


RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1.1.1. Nhiễm toan chuyển hóa có tăng AG (>18mEq/L)
 Nhiễm toan ketone
+ Đái đường ketone: ĐTĐ thể lệ thuộc insulin, do tăng
chuyển hóa acid béo và tăng ketone (aceton, acid
acetylacetic, acid beta hydroxybutyric)
+ Nhịn đói kéo dài
+ Ngộ độc ethylic cấp với nhiễm mỡ gan
 Nhiễm toan do thận:
+ Do cầu thận giảm lọc các anion đặc biệt là sulfat,
phosphat ứ lại hình thành các acid mạnh gặp trong STC
hoặc STM
+ Do RLCN OT bẩm sinh hoặc mắc phải ả hưởng bài tiết
H+.

RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1.1.1. Nhiễm toan chuyển hóa có tăng AG (>18mEq/L)
 Nhiễm toan lactic
+ Thiếu oxy cấp và nặng, tt sốc (ứ đọng >1500mEq/ngày).
+ Động kinh, luyện tập cơ bắp quá sức
+ Xơ gan, bệnh bạch cầu cấp, Thiếu hụt enzyme tân sinh
đường
+ Thuốc Isoniazide, Biguanide, AZT...
 Ngộ độc
+ Nhiễm toan formic ( rượu Methylic)
+ Nhiễm toan oxalic( glycol ethylen)…


RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1.1.2. Nhiễm toan chuyển hóa có AG bình thƣờng
 Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa
+ Hoặc do mất HCO3- trực tiếp như ỉa lỏng cấp và nặng, dò tụy
tạng, dẫn lưu tá tràng, phẫu thuật nối niệu quản- ruột non...
+ Sử dụng dung dịch có chứa CaCl2, MgSO4 và một vài loại dịch
ni dưỡng khác
 Nhiễm toan do ống thận
+ Do ống lượn xa type I
+ Do ống lượn gần type II
+ Do ống thận type IV
+ Do ống thận giảm bài tiết phosphat


RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1.2. Nhiễm toan hô hấp

 Ngun nhân: Giảm thơng khí phế nang do RL chức
năng bộ máy hô hấp hoặc RL TTHH
 Biểu hiện
- pH < 7,35 ( mất bù)
- HCO3- tăng, pCO2 tăng
- BE dương
- Tăng CO2 máu đưa đến tăng máu não, đau cơ, nhịp
tim nhanh, tăng khơng khí.
Trường hợp nặng: rung cơ, giảm phản xạ, đau đầu, giới
hạn hoạt động cơ tim và dẫn đến suy tuần hoàn
- Tăng glucose máu, tăng kali máu


RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1.2. Nhiễm toan hô hấp
- Cấp : có tăng bù trừ tức khắc HCO3- ( do cơ chế đệm TB),
HCO3- tăng 1 mmol/l đối với tăng 10mmHg PaCO2.
- Mãn (24 giờ): thích ứng của thận sẽ làm tăng HCO34mmol/l đối với mỗi thay đổi 10 mmHg PaCO2 .
- Ảnh hưởng đến trao đổi điện giải:
+ Trong nhiễm toan HH cấp: có tăng K+ máu.
+ Trong nhiễm toan HH mãn: có giảm Cl- máu.


RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
2. Nhiễm độc base
 Định nghĩa
• Nhiễm độc base hay nhiễm kiềm là một q trình
bệnh lý có khả năng làm tăng pH máu trên mức bình
thường.
• Khi pH > 7,45 gọi là nhiễm kiềm mất bù.