Bài giảng chẩn đoán và xử trí ho ra máu

CHẨN ĐỐN
VÀ XỬ TRÍ HO RA MÁU


Ho ra máu là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý đường hơ hấp.
Bệnh có xu hướng tái phát nếu không được điều trị triệt để.
Ho ra máu nặng được xem là một cấp cứu nội khoa, bệnh nhân có thể tử
vong nếu khơng được điều trị kịp thời.


Định nghĩa

Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài theo đường
miệng mũi. Chất ho ra có thể hồn tồn là màu hoặc máu lẫn trong đờm.
Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu từ mũi họng, răng, miệng và nôn ra máu do chảy
máu đường tiêu hóa.



Phổi có hai nguồn cung cấp máu:

-

Một là động mạch phổi, tận cùng bằng hệ thống mao mạch, là nguồn cung cấp
máu chính, có nhiệm vụ trao đổi khí.

- Hai là các động mạch phế quản, nhánh của động mạch chủ, có nhiệm vụ cung cấp
chất dinh dưỡng cho nhu mô phổi. Hầu hết các trường hợp ho ra máu đều do tổn thương
các nhánh của “cây động mạch phế quản”.

Nguyên nhân

Tại Mỹ, các nghiên cứu gần đây cho thấy, nguyên nhân chính của chứng “ho ra
máu” là viêm FQ (26 %), ung thư phổi (23 %), viêm phổi (10 %) và lao phổi (8
%). Tại các nước đang phát triển thị nguyên nhân chủ yếu gây ho ra máu là Lao
phổi


-

Nguyên nhân

1. Tổn thương Phổi - phế quản:
+ Lao phổi: Thường do phá hủy hang, lao xơ hang, di chứng lao phổi. Ho ra máu thường có
đi khái huyết.
+ K phế quản: Ho ra máu do ung thư phế quản chiếm tỷ lệ 20% - 38% ở các nước Châu Âu. ở
Việt Nam theo Nguyễn Đình Kim (1990) ho ra máu ở bệnh nhân ung thư phế quản chiếm
30,6%, đứng thứ 2 sau triệu chứng đau ngực. Máu ho ra trong ung thư phế quản thường
không nhiều, thường là máu đỏ tươi là những tia máu hoặc vài mililít máu lẫn ít đờm. Bệnh
nhân ung thư phổi phế quản thường ho ra máu vào buổi sáng, kéo dài. Tuy nhiên cũng có
trường hợp ho ra máu nhiều do khối u xâm lấn vào mạch máu ở phổi.


-

Nguyên nhân

1. Tổn thương Phổi - phế quản:

+ Giãn phế quản: Gặp trong giãn phế quản thể khô, ho ra máu tái diễn nhiều lần và kéo dài.

+ Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: Viêm phổi – phế quản, Apxe phổi vỡ ộc ra máu và mủ, ngồi
ra cịn gặp trong viêm phổi hoại tử, viêm phế quản xuất huyết, bụi phổi, nấm phổi, sán lá phổi.
+ Viêm phổi do phế cầu: bệnh nhân ho khạc đờm lốm đốm ít máu màu nâu đỏ như rỉ sắt;


-

Nguyên nhân

2. - Nguyên nhân ngoài phối:
+ Tim mạch: Hẹp khít van 2 lá, phù phổi cấp huyết động do suy tim trái, nhồi máu phổi, Tăng
huyết áp, vở phình động mạch chủ ngực, tắc nghẽn mạch phổi, còn ống động mạch, dị dạng
mạch máu phải như thơng, rị động tĩnh mạch phổi.
+ Bệnh lý cơ quan tạo máu và rối loạn đông máu: + Chấn thương, sức ép, vết thương thấu phổi,
dị vật phế quản, sốt xuất huyết, lạc nội mạc tử cung vào phổi, phổi lạc chỗ
+ Do các thủ thuật trên phế quản - phổi: Sinh thiết phổi, nội soi phế quản, sinh thiết phế quản,
chải phế quản,
+ Không rõ nguyên nhân.


Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng:

* Các nguyên nhân thường gặp:
– Giãn FQ (gồm cả xơ nang)
– Lao phổi.
– Nhiễm vi khuẩn Mycobacteria không phải lao.
– Abcès phổi.
– U nấm (nấm Aspergillus, nấm sùi hình cầu)
– Đụng giập hoặc chấn thương phổi.

Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng:

Các nguyên nhân ít gặp:
– Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn.
– Hẹp van hai lá.
– Dị dạng ĐM – TM phổi.
– Rò mạch máu FQ
– Xuất huyết tạng.
– Dị vật.
– Viêm hoại tử phổi.
– Tắc mạch phổi do nhồi máu.
– Tắc mạch nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc ở van 3 lá.
– Hội chứng thận – phổi (hội chứng “Đồng cỏ xanh”, bệnh lupus ban đỏ hệ thống,
bệnh u hạt Wegener).
– Vỡ ĐM phổi do thủ thuật đặt catheter ĐM phổi.


Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng báo hiệu:
- Cảm giác khó chịu, hồi hộp, cảm giác nóng ran sau xương ức.
- Khó thở, khị khè.
- Lợm giọng, ngứa cổ họng
- Có vị tanh của máu trong miệng, sau đó ho, khạc, trào, ộc máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài


Các mức độ ho ra máu theo số lượng:
- Đuôi khái huyết: Máu ra lúc đầu thường đỏ tươi, có bọt, lẫn đờm, những ngày sau sẫm màu dần.
- Ho ra máu ít: vài ml đến <50ml/24h

- Ho ra máu trung bình: 50–200ml /24h, hoặc ít hơn 100ml /1 lần ho.
- Ho ra máu nặng: >200ml/24h hoặc 1 lần ho ra máu trên 100ml
Ho ra máu tắc nghẽn: Lượng máu ho ra bằng hoặc nhiều hơn ho ra máu nặng và có các dấu hiệu
suy hơ hấp cấp tính do tràn ngập máu phế nang, phế quản.
Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lớn, ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở
và tử vong.


Đặc điểm ho ra máu:

-

Ho ra tồn máu, khơng có mủ: thường gặp trong lao phổi, ung thư phế quản và nhồi máu phổi.
Ho ra máu lẫn với mủ: gợi ý các nguyên nhân nhiễm trùng như viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản
bội nhiễm.

- Đờm bọt hồng hay gặp trong hẹp van 2 lá, suy tim sung huyết
- Đờm có màu nâu đỏ gặp trong viêm phổi do phế cầu, có mùi thối gợi ý áp xe phổi.
- Ho ra máu có thể chẩn đốn nhầm trong 2 trường hợp: Viêm phổi do Serratia Marcescen, áp xe gan do
amip vỡ vào phế quản.
- Ho ra máu xuất hiện từng đợt trong nhiều tháng, nhiều năm, gợi ý viêm phế quản mạn và giãn phế quản.
- Ho ra máu ở phụ nữ, có liên quan đến chu kì kinh nguyệt có thể nghĩ đến lạc nội mạc tử cung ở phổi.


Triệu chứng thực thể:

- Dấu hiệu suy hô hấp cấp: tùy thuộc mức độ ho ra máu và tình trạng bệnh lý phổi có thể thấy tình
trạng suy hơ hấp từ nhẹ đến nặng thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân do các cục máu lấp đầy khí
phế quản.
- Dấu hiệu thiếu máu: tùy thuộc mức độ ho ra máu, biểu hiện bằng da xanh, niêm mạc nhợt, hạ

huyết áp, thậm chí tình trạng sốc giảm thể tích.
- Dấu hiệu bệnh lý nguyên phát: ung thư phổi, giãn phế quản, lao phổi.


Cận lâm sàng
1. Xquang tim phổi: (thẳng - nghiêng): Thường khơng giúp khu trú vị trí chảy máu, có thể định hướng
nguyên nhân. Các thâm nhiễm khu trú hay lan tỏa trên Xquang có thể do máu ứ đọng trong phế nang
- Một số hình ảnh có thể chẩn đốn nguyên nhân:
+ Một khối tổn thương choáng chỗ và giãn phế quản sau tổn thương gọi ung thư phế quản.
+ Thâm nhiễm tạo hang gợi ý lao phổi.
+ Hang có mức nước – hơi gợi ý áp xe phổi.


Cận lâm sàng

2. Chụp CT Scanner ngực:
- Xác định một số bệnh lý phế quản phổi mà phim Xquang tim phổi không thấy rõ như giãn phế quản, u
phổi nhỏ, các tổn thương ở vị trí gân tim, trung thất.
- Khi nghi tắc động mạch phổi cần chụp CT có tiêm thuốc cản quang, có tái tạo động mạch phổi, tìm các
huyết khối trong các động mạch cỡ trung bình trở lên.


Cận lâm sàng

3. Chụp động mạch phế quản: Xác định giãn động mạch phế quản gây bít tắc động mạch khi điều
trị nội khoa không kết quả.
4. Xét nghiệm máu:
- Huyết học: Công thức máu, Số lượng tiểu cầu, Bạch cầu  Thiếu máu, rối loạn đông máu, nhiễm
trùng
- Đông máu: Thời gian máu chảy máu đông, tỷ lệ prothrombin,. ..

- Sinh hóa: Glucose, Chức năng gan thận. ..


Cận lâm sàng

5. Khí máu động mạch: Có thể có giảm oxy máu….
6. Soi phế quản: bằng ống mềm có thể xác định được bên, vị trí tổn thương và căn nguyên chảy
máu, lấy dịch rửa phế quản xét nghiệm tế bào, tìm vi khuẩn gây bệnh.
7. Xét nghiệm đờm: Soi trực tiếp tìm AFB, ni cấy Bactec, PCR, Gen Xpert tìm vi khuẩn lao,
hoặc ni cấy tìm nấm và vi khuẩn ngồi lao. Có thể soi đờm tim tế bào ác tính nhưng tỷ lệ dương
tính khơng cao.
8. Phản ứng Mantuox: định hướng chẩn đoán lao.
9. Xét nghiệm nước tiểu: cần thiết nếu nghi ngờ bệnh tự miễn….


Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định về mức độ:
- Qua hỏi bệnh và khám thực thể với các dấu hiệu đã mô tả, phân chia 4 mức độ ho ra máu như
trên

2. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Kết hợp triệu chứng lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng cần thiết, xác định nguyên nhân theo
phần phân loại nguyên nhân đã nêu.


Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với chảy máu do nguyên nhân ở tai mũi họng, răng hàm mặt
và nôn ra máu. Một số đặc điểm phân biệt ho ra máu và nôn ra máu:

Đặc điểm

Ho ra máu

Nôn ra máu

Triệu chứng đi trước

Ho, ngứa họng

Buồn nôn, nôn

Tiền căn

Bệnh tim phổi

Bệnh tiêu hóa

Hình thể

Có bọt

Khơng có bọt, có thể lẫn thức ăn

Màu sắc

Đỏ tươi

Đỏ tươi, nâu hay màu bã cafe

Biểu hiện

Lẫn với mũ

Lần thức ăn

Triệu chứng đi kèm

Khó thở, ho, đau ngực ; đi ngồi phân bình thường (có phân

Ợ hơi, buồn nơn, đau thượng vị, đi ngồi phân đen

đen khi đi ngoài phân đen nuốt phải đờm máu)


Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị ho ra máu tùy thuộc vào nguyên nhân, mức độ xuất huyết và tình trạng bệnh nhân.
- Mọi bệnh nhân có biểu hiện ho ra máu đều cần thiết được đưa đến bệnh viện để làm các thăm do
chẩn đoán và điều trị sớm .
- Nguyên tắc chung: Bất động, an thần, cầm máu, giảm ho, kháng sinh phổi, bội nhiễm, nâng cao thể
trạng và điều trị căn nguyên.
- Mục tiêu điều trị: Ngừng xuất huyết, ngăn ngừa tình trạng ngạt thở, giải quyết nguyên nhân.


Điều trị:
Điều trị cụ thể:
1. Hồi sức
- Khai thông đường hơ hấp, đảm bảo thơng khí phế nang:
+ Hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hô hấp.

+ Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có suy hơ hấp nặng
- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: Đặt đường truyền cỡ lớn
+ Truyền máu: bù đủ lượng máu mất.
+ Bồi phụ nước và điện giải: đảm bảo khối lượng tuần hoản và tránh thiếu hụt điện giải


Điều trị:
Điều trị cụ thể:
2. Chăm sóc chung, các thuốc điều trị ho ra máu:
- Thở oxy tùy theo mức độ khó thở, theo dõi SpO2 nếu có điều kiện.
- Đặt bệnh nhân nằm bất động ở tư thế Fowler. Nếu ho ra máu nặng, cho bệnh nhân nằm đầu thấp và
nghiêng về bên nghi có tổn thương (đề phịng nguy cơ sặc máu ho ra về bên lành).
- Đảm bảo không gian yên tĩnh, tránh vận động mạnh
- Ăn lỏng, uống nước mát lạnh
- Động viên tinh thần, tránh hỏi và thăm khám nhiều.
- Dùng thuốc an thần nhẹ: Diazepam liều thấp
- Dùng thuốc phiện hoặc các chế phẩm


Điều trị:
Điều trị cụ thể:
3. Các thuốc co mạch:

- Nội tiết tố thùy sau tuyến yên: Post – hypophyse (hypantin, glandutrin….)
- Liều dùng: 5 UI/5ml huyết thanh tiêm TMC mỗi lần hoặc pha 2 - 4 ống trong dịch truyền TMC
- CCĐ: Nhồi máu cơ tim cũ hay có nguy cơ nhồi máu cơ tim.