Bài giảng điều trị ngoại khoa tắc ruột cơ học môn ngoại

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
TẮC RUỘT CƠ HỌC

Đối tượng
Sinh viên hệ BSĐK
năm thứ 6


MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Chẩn đoán được bệnh cảnh tắc ruột
 Phân biệt được tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng
 Trình bày được nguyên nhân gây tắc ruột.
 Nêu được nguyên tắc điều trị và định hướng điều trị một trường hợp tắc ruột


TẮC RUỘT
 Tắc ruột là tình trạng ngừng lưu thơng của hơi và các chất chứa trong lòng ruột, giới hạn
chẩn đốn tắc ruột là tính từ góc Treitz đến lỗ hậu môn

 Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp chỉ đứng sau viêm ruột thừa
cấp, ngay cả trong thời đại phổ biến của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

 Tắc ruột không phải là bệnh mà là một hội chứng xuất hiện trong nhiều bệnh.
Triệu chứng, các rối loạn tại chỗ, rối loạn toàn thân và mức độ cấp tính phụ thuộc vào vị trí,
nguyên nhân và cơ chế gây tắc.


PHÂN LOẠI TẮC RUỘT
 Dựa theo cơ chế gây tắc, người ta chia tắc ruột thành 2 loại là tắc ruột cơ học và tắc
ruột cơ năng. Tắc ruột cơ học là loại tắc ruột có sự cản trở thực sự của yếu tố cơ giới. Tắc

ruột cơ năng là sự ngưng trệ lưu thông do rối loạn vận động của ruột.

TẮC RUỘT CƠ HỌC
Tắc ruột đơn thuần
Trong lòng ruột

Tại thành ruột

Tắc ruột
Ngồi thành ruột

thắt nghẹt

Bã tóc, bã thức ăn

Lao ruột, bệnh Crohn

Dính ruột

Thốt vị thành bụng

Búi giun đũa

U lành, polyp

Khối u của tạng khác

Thoát vị nội

Sỏi mật

Ung thư

Xoắn ruột

Dị vật khác

Hẹp miệng nối sau mổ

Lồng ruột
Dây chằng


PHÂN LOẠI TẮC RUỘT
MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT

Búi giun đũa

Hẹp miệng nối ruột

Ung thư

Lao ruột


PHÂN LOẠI TẮC RUỘT
MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT

Tắc ruột thắt nghẹt

PHÂN LOẠI TẮC RUỘT

TẮC RUỘT CƠ NĂNG
Tắc ruột do liệt ruột
Tắc ruột
Liệt ruột

Viêm phúc mạc

phản xạ

Thiếu máu cấp

co thắt

Bệnh nội khoa

C/đau quặn thận

Thủng tạng rỗng

Nhồi máu mạc treo

Rối loạn chuyển hóa (hạ

Tăng trương lực cơ thành

C/đau quặn mật

Viêm RT vỡ mủ

ruột

kali máu, tăng canxi

ruột quá mức làm ruột co

Xoắn tinh hồn

Viêm tụy cấp

máu, nhiễm toan …)

bóp chặt và khơng dãn ra

Nang buồng trứng xoắn

Vỡ ap-xe ổ bụng

Một số thuốc

được.

Chấn thương

Nhiễm trùng dịch báng

Bệnh toàn thân (đái

Tụ máu sau phúc mạc

Chảy máu trong ổ bụng

tháo đường, suy giáp

 

…)


PHÂN LOẠI TẮC RUỘT
TẮC
TẮC RUỘT
RUỘT SỚM
SỚM SAU
SAU MỔ
MỔ
 Tất cả các phẫu thuật vùng bụng đều có nguy cơ đưa đến liệt ruột trong 48h đầu. Tắc
ruột sớm sau mổ thường thấy do viêm phúc mạc vì bục miệng nối ống tiêu hóa, nhất là nối
đại tràng.

 Ngồi ra, lưu ý thốt vị nội do PTV khơng đóng kín mạc treo sau khi cắt nối ruột

GIẢ
GIẢ TẮC
TẮC RUỘT
RUỘT –– HỘI
HỘI CHỨNG
CHỨNG OGILVIE

OGILVIE
 Có bệnh cảnh của tắc đại tràng nhưng khơng tìm thấy ngun nhân cơ học. Các thăm dị
hình ảnh cho thấy có dãn khung đại tràng, nhưng khơng tìm thấy được vị trí hay ngun
nhân gây cản trở cơ giới.


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Đau bụng quặn từng cơn điển
hình. Ở bệnh nhân đến muộn, tắc
ruột cơ học chuyển thành liệt ruột thì
kiểu đau quặn khơng cịn rõ nữa. Ở
bệnh nhân tắc ruột thắt nghẹt,
thường không đau từng cơn mà đau
dữ dội, liên tục trên nền âm ỉ, tức là
hết cơn vẫn còn đau


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Buồn nôn và nôn là phản xạ làm giảm áp lực tạm thời trong lòng ruột. Nôn nhiều và sớm
gặp trong tắc ruột cao. Tắc ruột thấp thường nơn ít và muộn, hoặc chỉ buồn nơn mà khơng
nơn.

 Bí trung đại tiện gặp ở bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đến
sớm hoặc chỉ bán tắc ruột, thì vẫn trung, đại tiện được.

 Bụng trướng: bụng thường không trướng ngay từ đầu. Tắc ruột cao thì trướng ít và sớm
hoặc thậm chí khơng trướng. Tắc ruột thấp thường trướng nhiều và trướng đều. Xoắn đại
tràng Sigma thường gây trướng nhiều và trướng lệch.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Dấu quai ruột nổi. Dấu "rắn bị". Dấu Von Walh
 Các dấu hiệu khác: Có phản ứng thành bụng biểu hiện có tổn thương ở thành ruột, đã
lan tới phúc mạc. Co cứng thành bụng khi viêm phúc mạc toàn thể. Âm ruột tăng tần số và
âm sắc trong tắc ruột cơ học, và biến mất khi đến muộn. Trong tắc ruột cơ năng, không
nghe thấy âm ruột. Gõ vang do ruột trướng hơi, gõ đục vùng thấp do tụ dịch ở túi cùng
Douglas.
 Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất
nước càng rõ với mắt trũng, mơi khơ, da nhăn nheo, khát nước, tiểu ít, thậm chí sốc cho
giảm thể tích tuần hồn. Trong tắc ruột do thắt nghẹt, chẳng hạn như xoắn ruột, dấu hiệu
sốc có thể xuất hiện ngay từ những giờ đầu do đau và nhiễm trùng nhiễm độc


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
CÁC
CÁC ĐỘNG
ĐỘNG TÁC
TÁC KHÔNG
KHÔNG ĐƯỢC
ĐƯỢC BỎ
BỎ QUA
QUA

Thăm trực tràng

Khám các lỗ thoát vị

CẬN LÂM SÀNG
X-QUANG
X-QUANG BỤNG
BỤNG

Các dấu hiệu trên X-quang:
 Ruột dãn (đường kính ngang của ruột non
≥ 3 cm, của đại tràng ≥ 5 cm)
 Mức nước hơi, hình ảnh chuỗi tràng hạt
 Giảm hay mất hơi và phân ở khung đại
tràng (nếu tắc ruột non) hay ở phần thấp
đại tràng (nếu tắc ruột già)
 Có dịch giữa các quai ruột (thể hiện
bằng đường mờ giữa các quai ruột ≥ 5 mm)

Dấu hiệu âm tính quan trọng nhất là khơng có
hơi tự do trong khoang phúc mạc.


CẬN LÂM SÀNG
CT-SCAN
CT-SCAN BỤNG
BỤNG CHẬU
CHẬU
 Sử dụng ở những bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột mà lâm sàng và X-quang bụng khơng chẩn
đốn được. CT-Scan chẩn đốn tốt những trường hợp tắc ruột hồn tồn, ngồi ra cịn có tổn
thương ngồi ruột, vị trí và ngun nhân gây tắc ruột.

 Dấu hiệu tắc ruột trên CT-Scan là:
 Quai ruột dãn nằm kế quai ruột xẹp

 Thấy được vùng chuyển tiếp từ quai ruột dãn sang quai ruột xẹp. Dấu hiệu quai
ruột chuyển tiếp là ưu điểm của CT mà X-quang bụng khơng có được.


CHẨN ĐỐN

 Sau khi thăm khám, cần xác định:
 Có tắc ruột không?
 Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng
 Tắc ruột đơn thuần hay tắc ruột thắt nghẹt
 Tắc ruột cao hay tắc ruột thấp
 Nguyên nhân gây tắc là gì?


ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI KHOA
Bù
Bù nước
nước và
và điện
điện giải
giải
Đánh giá mất nước: dựa vào lâm sàng, huyết động và lượng nước tiểu. Xét nghiệm Hct, điện
giải đồ [máu], đo lượng dịch mất qua sonde.

Các loại dịch truyền: NaCl 0.9%, Glucose 5%, Ringer Lactate

BỆNH NHÂN PHẢI NHỊN ĂN UỐNG HOÀN TOÀN


ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI KHOA

GIẢI
GIẢI ÁP
ÁP RUỘT
RUỘT TRÊN
TRÊN CHỖ
CHỖ TẮC
TẮC
 Mục đích là làm cho ruột đỡ căng dãn. Ruột bớt căng thì đỡ đau, giảm đè
ép lên cơ hoành, cải thiện tưới máu thành ruột, tránh được nguy cơ hít sặc chất
nơn.
 Biện pháp thường dùng nhất trên lâm sàng là đặt ống thông mũi – dạ dày
hoặc ống thông mũi – ruột.


ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI KHOA
KHÁNG
KHÁNG SINH
SINH
 Trong tắc ruột đơn thuần, việc điều trị kháng sinh nội khoa là khơng bắt
buộc trừ khi chứng minh được là có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng. Nếu
cần mổ, dùng kháng sinh dự phòng nếu bị dấy nhiễm trong khi giải tắc và xử lý
thương tổn
 Trong tắc ruột thắt nghẹt, dùng kháng sinh bắt buộc. Chọn kháng sinh
phổ rộng, bao vây vi khuẩn gram (-) và gram (+) và cả vi trùng yếm khí.


ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI KHOA
THEO
THEO DÕI
DÕI ĐÁP

ĐÁP ỨNG
ỨNG ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ
 Có giảm đau khơng?
 Bụng có bớt trướng khơng?
 Có dấu hiệu nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt khơng?
 Dấu mất nước có cải thiện khơng?
 Trung tiện lại được khơng?
 Tính chất dịch qua sonde dạ dày?

Nếu cần thiết, có thể chỉ định chụp lại X-quang bụng không chuẩn bị sau mỗi 4-6h để đánh
giá tiến triển của tắc ruột


ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI KHOA
THEO
THEO DÕI
DÕI ĐÁP
ĐÁP ỨNG
ỨNG ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ
 Dấu hiệu giảm bớt tắc ruột là: bớt đau, bớt trướng, có trung tiện lại, và Xquang bụng cho thấy ruột trên chỗ tắc bớt dãn, có hơi dưới chỗ tắc.
 Nếu bệnh nhân có các bệnh nội khoa đi kèm cần phải hội chẩn liên chuyên khoa
để phối hợp xử trí trước mổ để làm giảm nguy cơ trước, trong và sau mổ cho bệnh
nhân


ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI KHOA

ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ NỘI
NỘI KHOA
KHOA TRONG
TRONG BAO
BAO LÂU?
LÂU?
 Khơng có điều trị nội khoa cho tắc ruột thắt nghẹt. Mọi trường hợp tắc ruột thắt
nghẹt hoặc nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt đều phải chỉ định mổ sớm nhất có thể.

 Đối với tắc ruột đơn thuần, nếu đã xác định là tắc ruột hoàn tồn, điều trị nội khoa khó
thành cơng, phải chuyển mổ ngay khi các triệu chứng toàn thân ổn định, thời gian hồi
sức không được quá 12h

 Đối với tắc ruột đơn thuần do dính hoặc bán tắc ruột, điều trị nội khoa và theo dõi
trong 48h, miễn là khơng có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt. Sau 48h, nếu không cải thiện thì
chuyển mổ.


ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
NGUYÊN
NGUYÊN TẮC
TẮC ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ NGOẠI
NGOẠI KHOA
KHOA

Loại

Loại bỏ
bỏ nguyên
nguyên nhân
nhân gây
gây tắc
tắc (nếu
(nếu được)
được)

Tái
Tái lập
lập lưu
lưu thông
thông tiêu
tiêu hóa
hóa


ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
CHỈ
CHỈ ĐỊNH
ĐỊNH MỔ
MỔ CẤP
CẤP CỨU
CỨU

Tắc
Tắc ruột
ruột thắt
thắt nghẹt/nghi

nghẹt/nghi

Tắc
Tắc đại
đại tràng
tràng quai
quai kín
kín

ngờ
ngờ thắt
thắt nghẹt
nghẹt

(van
(van Bauhin
Bauhin cịn
cịn hiệu
hiệu lực)
lực)

Tắc
Tắc ruột
ruột non
non do
do dính
dính
khơng
khơng đỡ
đỡ sau

sau 48h
48h điều
điều trị
trị
nội
nội khoa
khoa

Tắc
Tắc ruột
ruột non
non hoàn
hoàn toàn
toàn do
do
nguyên
nguyên nhân
nhân khác
khác


ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
VÔ
VÔ CẢM
CẢM &
& CHỌN
CHỌN ĐƯỜNG
ĐƯỜNG MỔ
MỔ

Gây mê tồn thể & kiểm sốt tốt

Dùng thuốc dãn cơ làm mềm

đường thở

bụng

Đường mổ giữa thông dụng nhất

Đi lại đường mổ cũ với tắc ruột do
dính tránh tạo thêm sẹo dính


ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
ĐÁNH
ĐÁNH GIÁ
GIÁ DỊCH
DỊCH Ổ
Ổ BỤNG,
BỤNG, TÌM
TÌM CHỖ
CHỖ TẮC
TẮC VÀ
VÀ ĐÁNH
ĐÁNH GIÁ
GIÁ TÌNH
TÌNH TRẠNG
TRẠNG RUỘT
RUỘT TRÊN

TRÊN
CHỖ
CHỖ TẮC
TẮC
Đánh giá dịch ổ bụng: Dịch vàng trong là dịch thấm, có giả mạc là có viêm phúc mạc,
có phân là có thủng hay vỡ ruột, có máu nâu đen, hơi là đã có hoại tử

Tìm manh tràng. Manh tràng xẹp là tắc ruột non, manh tràng căng là tắc đại tràng.

Tìm vị trí tắc, chính là vùng chuyển tiếp giữa quai ruột căng và quai ruột xẹp.

Đánh giá khả năng sống của ruột qua các yếu tố: màu sắc, độ bóng láng, mạch máu
mạc treo, nhu động  quyết định cắt bỏ hay giữ lại