Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức năng bắc giang năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BẮC GIANG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
BẮC GIANG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI, 2020


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.Đào
Thị Vui – Trưởng Bộ môn Dược Lực – Trường Đại học Dược Hà Nội, cô giáo đã
luôn hướng dẫn chỉ đạo tận tình, đã cho tơi nhiều ý kiến nhận xét q báu cũng như
truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong q trình tơi thực hiện
luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược Bệnh viện
Phục hồi chức năng Bắc Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn
này.
Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng banTrường Đại học Dược Hà Nội cùng tồn thể các thầy cơ giáo trong trường đã cho
tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ln bên
cạnh, động viên, khích lệ tơi trong lúc khó khăn cũng như trong q trình thực hiện
luận văn này.
Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020
HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Vân


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP .....................................................3
1.1.1.Định nghĩa ..........................................................................................................3
1.1.2.Nguyên nhân ......................................................................................................3
1.1.3.Phân độ tăng huyết áp ........................................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán tăng huyết áp ...................................................................................5
1.1.5.Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, tình trạng lâm sàng đi kèm .......6
1.2. BIẾN CHỨNG TBMMN DO TĂNG HUYẾT ÁP .............................................8
1.2.1. Biến chứng TBMMN do tăng huyết áp.............................................................8
1.2.2. Bệnh tai biến mạch máu não .............................................................................9
1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BIẾN CHỨNG TBMMN .........................11
1.3.1.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .......................................................................11
1.3.2. Phác đồ điều trị THA ......................................................................................13
1.3.3. Phối hợp thuốc hạ huyết áp .............................................................................15
1.3.4. Các thuốc điều trị ............................................................................................17
1.3.5.Một số nghiên cứu về tăng huyết áp ................................................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................22
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: ........................................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: .........................................................................................22
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................................22
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................22
2.2.3. Mẫu nghiên cứu...............................................................................................23


2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ..............................................................................23
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc huyết áp trên

bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức năng Bắc Giang .....23
2.3.2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị ......................23
2.4. CÁC CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ ..................................................................................24
2.4.1. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp ...............................................24
2.4.2. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ....................................25
2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng..................................................................................25
2.4.4. Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh
nhân suy thận .............................................................................................................26
2.4.5. Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị .................................26
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................28
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC
HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ........................28
3.1.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân khi nhập viện ...................................................28
3.1.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân TBMMN .....34
3.2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị .........................38
3.2.1. Đánh giá việc lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân TBMMN ...........38
3.2.2. Tính hợp lý về liều dùng, nhịp đưa thuốc trong sử dụng thuốc điều trị THA 40
3.2.3. Tỉ lệ tương tác thuốc .......................................................................................41
3.2.4. Sự thay đổi HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện.................................42
3.2.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu khi ra viện ..................................................42
3.2.6. Mức độ phục hồi chức năng vận động ............................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................44
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU .............................44
4.1.1. Giới tính và tuổi của bệnh nhân ......................................................................44
4.1.2. Phân độ THA...................................................................................................44
4.1.3. Yếu tố nguy cơ và đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ..............................45
4.1.4. Mức độ thực hiện các chức năng sống của BN ...............................................46

4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ........................47
4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................47
4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị..................................................................48
4.3.TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP ..................49
4.3.1. Về phối hợp thuốc ...........................................................................................49
4.3.2. Về tương tác thuốc ..........................................................................................50
4.3.3. Về liều dùng và nhịp đưa thuốc ......................................................................50
4.3.4. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện ..........................................51
4.3.5. Mức độ phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân ....................................51
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

THA

Tăng huyết áp

TBMMN

Tai biến mạch máu não

NMCT

Nhồi mấu cơ tim

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

PHCN

Phục hồi chức năng

ĐTĐ

Đái tháo đường

BN

Bệnh nhân

HAMT

Huyết áp mục tiêu

ƯCMC

Ức chế men chuyển

ƯCTT

Ức chế thụ thể

LT

Lợi tiểu

CKCa

Chện kênh calci

BMI

Chỉ số khối cơ thể

BB

Chẹn beta

RLLM

Rối loạn lipid máu

YTNC

Yếu tố nguy cơ

HA

Huyết áp

NSAIDS

Nhóm chống viêm khơng Steroid

LDL-C

Hight Density Lipoprotein – Cholesterol

HDL-C

Low Density Lipoprotein – Cholesterol

NICE

Khuyến cáo của Hiệp hội tăng huyết áp Anh

CHEP

Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Canada


ESC/ESH

Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch châu Âu
và Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu

ASH/ISH

Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tăng huyết áp Hoa
Kỳ và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế

DASH

Chế độ ăn ngăn ngừa tăng huyết áp

WHO

World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt nam 2018 ....4
Bảng 1.2. Một số thể tăng huyết áp .............................................................................5
Bảng 1.3.Phân tầng nguy cơ THA ..............................................................................8
Bảng 1.4. Ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc đối với bệnh nhân THA chung
và theo các tình huống lâm sàng ...............................................................................13
Bảng 1.5. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 về lựa chọn
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tình huống đi kèm. ..........................15
Bảng 1.6. Chỉ định- chống chỉ định- thận trọng của các nhóm thuốc THA .............19
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu .............................................................24
Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á –
Thái Bình Dương.......................................................................................................25
Bảng 2.3. Các giai đoạn chức năng thận ...................................................................26
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới ...........................................................................28
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI ...................................................................29
Bảng 3.3. Phân độ THA ............................................................................................30
Bảng 3.4. Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày ....................................31
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ...................................................................31
Bảng 3.6. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện ...............................33
Bảng 3.7. Chức năng thận của bệnh nhân .................................................................34
Bảng 3.8 . Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................34
Bảng 3.9. Các liệu pháp điều trị ban đầu ..................................................................36

Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi liệu pháp điều trị THA .....................................................37
Bảng 3.11. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân .................................................37
Bảng 3.12. Tỉ lệ phác đồ đơn trị liệu phù hợp ..........................................................38
Bảng 3.13.Phân tích kiểu phác đồ phối hợp điều trị ở bệnh nhân THA/TBMMN ...39
Bảng 3.14.Tỉ lệ không phù hợp các kiểu phối hợp thuốc .........................................39
Bảng 3.15.Tỉ lệ dùng thuốc THA đúng trên bệnh nhân TBMMN ............................40
Bảng 3.16.Các trường hợp có liều dùng thuốc sai ....................................................40


Bảng 3.17.Tỉ lệ nhịp đưa thuốc của bệnh nhân .........................................................40
Bảng 3.18. Tỉ lệ nhịp đưa thuốc không đúng ............................................................41
Bảng 3.19. Tương tác trong phối hợp thuốc điều trị THA ........................................41
Bảng 3.20. Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện ..............42
Bảng 3.21. Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện ..................................................42
Bảng 3.22. Thang điểm BATHERINDEX tại 2 thời điểm T1,T2 ............................43


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Sơ đồ khám đo chẩn đốn tăng huyết áp.....................................................6
Hình 1.2. Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm
2018 ..........................................................................................................................14
Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp THA ................................................................................16
Hình 3.1. Tỉ lệ % theo phân độ THA .......................................................................30
Hình 3.2. Tần suất yếu tố nguy cơ ............................................................................32
Hình 3.3. Mức độ cải thiện thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của BN trước
và sau khi ra viện .......................................................................................................43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch có tỷ lệ mắc tương đối lớn và là một

trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của nền y dược học thế giới cũng như
trong nước. Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng. Báo cáo của Kearney và cộng sự
năm 2000 đã thống kê được tỷ lệ THA trên thế giới là 26,4%[29] ( tương đương 972
triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2%
vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người
[22].Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng
48% người Việt Nam mắc bệnh THA.
Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm.
Tính chất nguy hiểm của bệnh là việc gây ra các biến chứng với nguy cơ tử vong
cao như suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…Việc điều trị THA có thể làm giảm tới
50% nguy cơ suy tim, 20- 25% nguy cơ NMCT và gần 35- 40% nguy cơ đột
quỵ.Ước tính những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr
90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12
mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11
bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thường cơ quan đích thì
chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong[10].
THA không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra các biến chứng và hậu
quả của bệnh luôn nằm trong nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở người
cao tuổi. TBMMN là một trong những biến chứng nặng nề của THA và THA là yếu
tố nguy cơ quan trọng nhất gây TBMMN[11] . Gánh nặng của TBMMN rất lớn và
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, là
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến gây tàn phế ở người trưởng thành[2] . Ở nước ta,
theo thống kê của Bộ Y tế về tỷ lệ tử vong tại sáu bệnh viện lớn tại Hà Nội cho thấy
TBMMN lại là nguyên nhân tử vong đứng hàng đầu. Tái phát xảy ra 5% các ngày
đầu, 10% trong ba tháng đầu, 30-40% trong vịng 5 năm[9] . Do đó việc dự phịng

1


có vai trị rất quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế của

TBMMN.
Bệnh viện Phục hồi chức năng Bắc Giang là bệnh viện chuyên khoa hạng II,
với đối tượng bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi và với đội ngũ cán bộ trẻ có
năng lực , ln đặt mục tiêu chât lượng khám chữa bệnh lên hàng đầu, hướng tới
việc cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.Trong giai đoạn
hiện nay, bệnh nhân mắc các bệnh về THA, ĐTĐ, RLPM đến điều trị ngày càng
tăng , đặc biệt là bệnh nhân bị TBMMN có tiền sử THA chiếm một tỷ lệ lớn và việc
sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này ở bệnh viện không phải là bệnh viện
nội khoa hoàn toàn đã phù hợp chưa.Để xem xét tình hình sử dụng thuốc trên đối
tượng bệnh nhân này đã phù hợp chưa thì tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục
đích đưa ra được những sử dụng hợp lý nhất phù hợp với hướng dẫn của Bộ y tế.
Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích
tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch
máu não tại bệnh viện Phục hồi chức năng Bắc Giang năm 2019”.
Với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng
huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức
năng Bắc Giang.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị thuốc tăng
huyết áp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện phục hồi chức
năng Bắc Giang.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1.Định nghĩa
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mgHg và/ hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90mmHg [1] [18].

1.1.2.Nguyên nhân
Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là khơng rõ ngun nhân (THA
ngun phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân.Nguyên nhân
của THA có thể được phát hiện thơng qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các
kết quả cận lâm sàng thường quy[1] [10].
Các nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp thứ phát bao gồm:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận,
thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- BệnhTakayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần

3


1.1.3.Phân độ tăng huyết áp
Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác
nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội tim
mạch học Việt Nam 2018, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau.
Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được chi tiết hóa trong bảng 1.1 và 1.2 dưới
đây:

Bảng 1.1. Phân loại THA theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt nam 2018
[5],[18]
HA Tâm trương

HA Tâm thu
Tối ưu

< 120

Và

< 80

Bình thường**

120-129

Và/hoặc

80-84

Bình thường cao**

130-139

Và/hoặc

85- 89

THA độ 1(nhẹ)

140-159

Và/hoặc

90- 99

THA độ 2( trung bình)

160-179

Và/hoặc

100- 109

THA độ 3( nặng)

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

* Nếu HA khơng cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất.
THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu.
**Tiền THA: HATT ≥120 – 139 mmHg và HATTr ≥ 80 – 89 mmHg
Phân loại THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018 cũng tương tự như
phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 [36]. Tuy nhiên tại
Hướng dẫn phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý THA ở người cao tuổi
của ACC/AHA 2017 thì huyết áp chỉ được phân loại thành 4 mức . Lý do phân
loại này là do có các bằng chứng chỉ ra được mối liên quan giữa các chỉ số
HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Ngày càng nhiều các phân

4


tích cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát được chứng minh
mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số bình
thường lên chỉ số HA cao và THA độ I. Cụ thể, các phân tích đã chỉ ra rằng
nguy cơ các bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng từ 1,1 đến 1,5 lần khi so sánh
HATT/HATTr ở mức 120 – 129/80- 84 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 mmHg
và nguy cơ này tăng từ 1,5 đến 2,0 lần khi so sánh HATT/HATTr 130 - 139/85
– 89 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 [18].
Bảng 1.2. Một số thể tăng huyết áp[5][32]
HA phòng khám (mmHg)
HATTh<140
HATTr<90

và HATTh

≥140

hoặc HATTr ≥
90

HA tại nhà hoặc HATTh <135

HA bình thường THA áo choàng

HA liên tục ban

thật sự

trắng

THA ẩn dấu

THA thật sự

ngày(mmHg)

Hoặc HATTr <85
HATTh ≥ 135
Hoặc HATTr ≥ 85

1.1.4. Chẩn đoán tăng huyết áp
- Chẩn đoán tăng huyết áp cần dựa
+ Trị số huyết áp
+ Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thơng qua tìm kiếm các yếu tố nguy
cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo.
+ Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA.
- Q trình chẩn đốn bao gồm các bước chính như sau:

+ Đo huyết áp nhiều lần.
+ Khai thác tiền sử.

5


+ Khám thực thể.
+ Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng
khám. VD: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá
trị ban đêm và mức giao động HA.

Hình 1.1. Sơ đồ khám đo chẩn đốn tăng huyết áp[5]
1.1.5.Các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, tình trạng lâm sàng đi kèm
Chỉ số huyết áp nhiều khi khơng phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả
năng tử vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào
chỉ số huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các
mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử
vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng
các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận
lâm sàng. Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến

6


triển bệnh tim mạch do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá
trình điều trị. Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng dưới đây:
1.1.5.1.Các yếu tố nguy cơ
- Giới Nam> Nữ
- Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, nữ ≥ 65 tuổi)

- Hút thuốc lá
- LDL – C hoặc cholesterol toàn phần tăng cao, hoặc HDL – C thấp
- Triglycerid >1.7mmol/dl
- Đường máu khi đói bất thường
- Béo phì
- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và <
65 tuổi với nữ).
- Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc THA sớm
- Mãn kinh sớm
- Lối sống tĩnh tại[5].
1.1.5.2. Tổn thương cơ quan đích khơng có triệu chứng
- Hiệu áp mạch ( ở người lớn) ≥ 60mmHg.
- Vận tốc sóng mạch động mạch chủ - đùi > 10m/s.
- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái
- Chỉ số cổ chân- cánh tay < 0.9
- Albumine niệu vi thể ( 30-300mg/24h) hoặc tỉ số Albumine/Creatinine (30300mg/g hoặc 3.4- 34 mg/mmol).
- Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR> 30-59ml/phut/1.73m2 hoặc bệnh
thận mạn nặng với eGFR< 3059ml/phut/1.73m2.[5]
1.1.5.3.Tình trạng lâm sàng đi kèm
Khi tổn thương cơ quan đích đã có triệu chứng lâm sàng, tức là bệnh THA đã
xuất hiện các biến chứng. Khái niệm “Tình trạng lâm sàng đi kèm” bao gồm các
biến chứng của THA và các bệnh khác mà bệnh nhân THA mắc kèm.
- Bệnh đái tháo đường.

7


- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ
thoáng qua.
- Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim

xung huyết.
- Bệnh thận: bệnh thận có đái tháo đường, suy thận (nồng độ creatinin huyết
tương: nam > 133 mmol/L; nữ > 124 mmol/L; protein niệu > 300mg/ 24h).
- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng.
- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai
thị .
Bảng 1.3.Phân tầng nguy cơ THA[5]

1.2. BIẾN CHỨNG TBMMN DO TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Biến chứng TBMMN do tăng huyết áp
Tăng huyết áp dễ gây tổn thương nội mạc thành mạch bởi áp lực dịng máu
mạnh hơn sẽ làm tăng tính thấm của thành mạch, nhất là thành mạch não với các
lipoprotein, do đó làm vữa xơ động mạch phát triển từ đó hình thành tai biến [14].

8


Huyết áp cao là nguy cơ chính gây tai biến mạch máu não chiếm trên 50% số bệnh
nhân trong các yếu tố nguy cơ.

1.2.2. Bệnh tai biến mạch máu não
1.2.2.1. Định nghĩa
TBMMN (Stroke) là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan
toả, xảy ra một cách đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ loại
trừ nguyên nhân sang chấn não[2], [9].
1.2.2.2. Phân loại và nguyên nhân
Tai biến mạch máu não gồm hai thể là:
- Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) chiếm tới 87,0% [25]. Nguyên nhân chủ
yếu là: xơ vữa mạch ở người lớn tuổi (phổ biến nhất); huyết áp cao; bệnh loạn nhịp
tim, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc bán cấp; các dị dạng mạch máu não: phồng

động mạch, phồng động – tĩnh mạch.
- Xuất huyết não chiếm tỷ lệ 15-20% các TBMMN. Nguyên nhân chủ yếu là:
huyết áp cao, xơ vữa mạch ở người lớn tuổi, dị dạng mạch máu não ở người trẻ.
1.2.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ [9], [32]
- Những nguy cơ không thể thay đổi: Tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử đột quỵ,
di truyền, khí hậu, mùa, khu vực địa lý.
- Những nguy cơ có thể thay đổi được: THA, ĐTĐ, bệnh về tim, tăng
cholesterol, béo phì, thuốc lá, uống nhiều rượu, kháng insulin, thuốc ngừa thai, kém
hoạt động thể lực, tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn…
1.2.2.4. Chẩn đoán
- Dấu hiệu lâm sàng [2], [4]
+ Rối loạn cảm giác hoặc vận động của một vùng cơ thể (tê, liệt) ở mặt,
chân, tay, đặc biệt nhất là liệt nửa người.
+ Rối loạn thị lực (nhìn mờ hoặc mù đột ngột).
+ Rối loạn về ngơn ngữ (nói ngọng hoặc thất ngơn).
+ Rối loạn tri giác (lẫn lộn, kích thích vật vã, hôn mê).
+ Các triệu chứng rất thay đổi tuỳ thuộc vào TBMMN do tắc mạch hay xuất
huyết não, vị trí não bị tổn thương và độ rộng của vùng não bị tổn thương…

9


-

Các thăm dị hỗ trợ chẩn đốn [2]
+ Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: để tìm vùng tổn thương và xác định mức

độ tổn thương gồm: chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT), chụp cộng hưởng từ hạt nhân
sọ não (MRI).
+ Xét nghiệm xác định yếu tố nguy cơ: điện tâm đồ (EEC), Xquang tim phổi,

siêu âm tim, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, siêu âm ĐM cảnh, chụp ĐM
não.
1.2.2.5. Điều trị nội khoa
- Điều trị cấp cứu:
+ Đảm bảo thơng khí
+ Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn( nhịp tim, huyết áp, nhịp thở. tri giác…)
+ Làm ngay các xét nghiệm cơ bản (Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm
tim, các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, đông máu…)
+ Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não ngay khi có
thể để chẩn đốn phân biệt xuất huyết não hay nhồi máu não.
+ Chống phù não( nếu có)
+ Kiểm sốt huyết áp: trong những ngày đầu không nên cố gắng đưa huyết
áp trở về bình thường hoặc về mức huyết áp của bệnh nhân trước khi xảy ra tai biến.
+ Với các bệnh nhân xuất huyết não, khi huyết áp tăng cao (HA ≥ 200/120
mmHg) hạ huyết áp là cần thiết. Các loại thuốc hạ huyết áp phù hợp với BN và
khơng có chống chỉ định đều có thể dùng, tuy nhiên không nên hạ huyết áp nhanh
quá.
+ Với các BN nhũn não chỉ nên hạ huyết áp vừa phải để tránh làm giảm áp
lực tưới máu não cần thiết. Với những BN này nên duy trì huyết áp ở mức 150/90
mmHg.
+ Chăm sóc tồn diện: bảo đảm dinh dưỡng, chống loét, chống nhiễm trùng,
điều trị phục hồi chức năng sớm…
+ Thuốc chống đông, các thuốc ức chế tiểu cầu, thuốc ly giải huyết khối (
với BN nhồi máu não)

10


+ Phẫu thuật lấy khối máu tụ( với BN xuất huyết não): thường chỉ được tiến
hành trong trường hợp khối máu tụ lớn gây chèn ép và tiến triển BN ngày càng

nặng [2]
-Tập vật lý trị liệu và điều trị phục hồi chức năng sớm:
Đây là một khâu quan trọng góp phần thành cơng trong điều trị giúp phục hồi
vận động, vận ngôn sau đột quỵ, được thực hiện bởi các nhà phục hồi chức năng.
Phục hồi chức năng cần làm sớm và kiên trì suốt 18 tháng đầu, sau 18 tháng cịn lại
gì đều là di chứng khó cải thiện được [9].
- Điều trị dự phòng [2]
Điều trị dự phịng đột quỵ chính là kiểm sốt tốt các yếu tố nguy cơ của
TBMMN. Bao gồm:
+ Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, lipid máu, béo phì, hút thuốc
lá, uống rượu, hoạt động thể lực…Điều trị THA giảm 35-40% nguy cơ bị NMN tái
phát [35]. Kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân ĐTĐ có ý nghĩa rất lớn trong điều
trị đột quỵ, theo nghiên cứu của nhóm nghiên cứu ĐTĐ Anh (UKPDS) năm 1998
bệnh nhân ĐTĐ được duy trì huyết áp 144/82 mmHg giảm được 44% nguy cơ mắc
đột quỵ so với việc duy trì huyết áp ở mức 154/87 mmHg [33].
+ Với bệnh nhân bệnh tim mạch: điều trị triệt để các bệnh van tim ( nong van
hay thay van cho bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít…). Với các bệnh nhân có nguy
cơ huyết khối cao ( rung nhĩ, van tim nhân tạo, EF < 30%...) nên dùng thuốc chống
đơng( sintrom) một cách có hệ thống ( duy trì INR 2,5-3 hoặc PT 30-40%) để tránh
hình thành huyết khối
Với bệnh nhân có hẹp động mạch vành nặng ( > 70% ) nên khuyến cáo người bệnh
điều trị sớm bằng cách đặt giá đỡ lòng mạch (sten) hoặc phẫu thuật bóc tách nội
mạc,…
1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BIẾN CHỨNG TBMMN
1.3.1.Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài [1].
Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch.

11

Huyết áp mục tiêu (HAMT) cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu
người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết
áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg [9]. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu,
cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ
để điều chỉnh kịp thời.
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Khơng nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP
2013[32], ESC/ESH 2018[22], ASH/ ISH 2013[35] ngồi đưa ra HAMT chung <
140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ
cần < 150/90 mmHg. Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy
mốc ranh giới là 60 tuổi [17].
Huyết áp mục tiêu mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 như
sau:
Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA<140/90mmHg (Khuyến cáo
I,A). Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80mmHg cho đa số các
bệnh nhân THA(Khuyến cáo I,A). Đích HATTr <80mmHg phải được xem xét cho
tất cả các bệnh nhân (Khuyến cáo IIa, B)[5]. Ngồi khuyến cáo đích chung cần xem
xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo
biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây
như sau:

12


Bảng 1.4. Ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc đối với bệnh nhân THA
chung và theo các tình huống lâm sàng [5]

Tình huống lâm sàng

Ngưỡng HA

Đích HATT,

Đích

mmHg

mmHg

HATTr,
mmHg

Chung
Huyết áp bình thường cao có

≥ 130/85

120-< 130

80-70

≥140/90

120-<130

80-70

≥140/90

120-<140

80-70

THA người cao tuổi( ≥65-79 và ≥

≥ 140/90,

130-<140

80-70

80 tuổi) cịn khỏe, dung nạp

nếu ≥80t

thuốc, có người theo dõi

≥160/90

bệnh tim mạch đặc biệt bệnh
mạch vành với nhóm nguy cơ rất
cao
THA nguy cơ trung bình, cao và
rất cao tổn thương nhiều cơ quan
đích, hoặc có BTMDXV
THA nguy cơ thấp, khơng có
BTMDXV

Tình huống lâm sàng đặc biệt
Đái tháo đường

≥140/90

120-<130

80-70

Bệnh thận mạn*

≥140/90

<140-130

80-70

Suy tim*

≥140/90

<130

80-70

Bệnh mạch vành**

≥140/90

120-<130

80-70

Dự phòng đột quỵ tái phát

≥140/90

120-<130

80-70

Bệnh động mạch ngoại vi

≥140/90

120-<130

80-70

1.3.2. Phác đồ điều trị THA
Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị
bằng thuốc: Mức độ THA, có hay khơng tổn thương cơ quan đích, có hay khơng có
biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan.

13


Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm
2018 về phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc:

Hình 1.2. Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam
năm 2018 [1],[5],[17]

14