Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp bệnh viện a tỉnh thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG LAN HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A
TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG LAN HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A
TỈNH THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Thời gian thực hiện: Từ tháng 05 đến tháng 09 năm 2017

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành đề tài chuyên khoa I này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý
báu, tận tình từ các tổ chức, cá nhân, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học
Dược Hà Nội, cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi kiến thức
quý báu trong suốt quá trình học tập tại trường.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học
Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Dược Lý Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Khoa Khám
bệnh - Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi để tôi có kết quả
học tập tốt nhất và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đặc biệt là bố mẹ và
chồng tôi đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ để tôi có thể tập trung học tập và
hoàn thành khóa học đúng thời gian qui định của nhà trường.
Hà Nội, tháng 9 năm 2017
Tác giả Luận văn

Hoàng Lan Hương


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp .............................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................. 3
1.1.2. Nguyên nhân. ........................................................................................ 3
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp .................................................................... 3
1.1.4. Phân độ tăng huyết áp ........................................................................... 4
1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp ....................................................................... 5
1.1.6. Một số thể tăng huyết áp ....................................................................... 5
1.1.7. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ qua đích và phân tầng nguy cơ tăng
huyết áp [10]. .................................................................................................. 6
1.2. Đại cương về điều trị tăng huyết áp .......................................................... 9
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị............................................................. 9
1.2.2. Điều trị cụ thể:..................................................................................... 10
1.3. Đại cương về các nhóm thuốc điều trị THA ........................................... 16
1.3.1. Thuốc lợi tiểu ...................................................................................... 16
1.3.2. Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm .............................................. 18
1.3.3. Thuốc giãn mạch ................................................................................. 21
1.3.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi . .................................................................. 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 24


2.2.2. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 24
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................... 26
2.3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 26

2.3.2. Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân này. .................................................... 26
2.3.3. Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA đã được sử
dụng ............................................................................................................... 26
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ....................................................... 26
- Hiệu quả kiểm soát huyết áp....................................................................... 26
2.4. Đánh giá các tiêu chí nghiên cứu ........................................................... 26
2.4.1. Một số căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu .................... 26
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA ................................................ 27
2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng ..................................................................... 27
2.4.4. Đánh giá các yếu tố liên quan THA .................................................... 27
2.4.5. Đánh giá chức năng thận ..................................................................... 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 29
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 29
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân ......................... 29
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mắc kèm ................................ 30
3.1.3. Phân độ tăng huyết áp ......................................................................... 32
3.1.4. Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch .................................................... 33
3.1.5. Chức năng thận của bệnh nhân ........................................................... 33
3.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
.......................................................................................................................... 34
3.2.1. Các thuốc và phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu ......................... 34
3.2.2. Phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA tại thời điểm ban đầu ............ 36
3.2.3. Tác dụng không mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA
trong mẫu NC: ............................................................................................... 40


3.3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị ................ 41
3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ................................................ 41
3.3.2. Hiệu quả kiểm soát huyết áp ............................................................... 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 45
4.1. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu. 45
4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân ......................................... 45
4.1.2. Tần suất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm................................... 46
4.1.3. Phân độ tăng huyết áp và phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch........... 48
4.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân............................................ 49
4.2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trong mẫu
nghiên cứu ....................................................................................................... 49
4.2.1. Các thuốc sử dụng và phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu............ 49
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc .................................................... 52
4.3.1. Khả năng đạt huyết áp mục tiêu. ......................................................... 52
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BB:

Chẹn beta

BTM:

Bệnh thận mạn

CCĐ:

Chống chỉ định

CĐ:

CĐ

CKCa:

Chẹn kênh calci

CTTA:

Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

CT:

Cholesterol

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ĐTN:

Đau thắt ngực

HA:

Huyết áp

HAMT:

Huyết áp mục tiêu

HATTh:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

HDL-C:

Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC VIII:

Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên
hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA

MLCT:

Mức lọc cầu thận

LDL-C:

Low Density Lipoprotein – cholesterol


NMCT:

Nhồi máu cơ tim

NC:

Nghiên cứu

TBD:

Thái Bình Dương

TBMMN:

Tai biến mạch máu não

THA:

Tăng huyết áp

TM:

Tim mạch

TG:

Triglycerid

ƯCB:

Ức chế beta

ƯCMC:

Ức chế men chuyển

YNLS:

Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM:

Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC:

Yếu tố nguy cơ

WHO:

Tổ chức y tế thế giới

TDKMM:

Tác dụng không mong muốn

RLLPM:

Rối loạn lipid máu

TĐLS:

Thay đổi lối sống

CKD:

Bệnh thận mãn

ĐTL:

Độ thanh lọc

MMT:

Mạch máu thận

VN:

Việt Nam


DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 ...................................... 14
Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA [10] .................................................................. 15

Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [4] ....................... 16
Hình 3.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tại các thời điểm .................. 44


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế trên thế giới nói chung
và Việt Nam nói riêng. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp
(THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các
nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng
số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người. Cũng theo Tổ chức Y
tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi
năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [14].
Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2016, khoảng
48% người Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn
tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế
giới tử vong mỗi năm [13].
Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước
có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. Và các nghiên cứu về
dịch tễ học tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng
tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển [2].
Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng nề
của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê duyệt
và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006 - 2010. Tuy nhiên
đến tháng 10 năm 2011 mới được triển khai tại Bệnh viện A Thái Nguyên.
Bệnh Viện A Thái Nguyên là Bệnh viện đa khoa hạng 1 tuyến tỉnh, với quy
mô là 650 giường bệnh, số giường thực kê năm 2017 lên đến 1050 giường bệnh.
Trong năm 2016, Bệnh viện A Thái nguyên có 15 670 lượt khám Tăng huyết áp.
Chính vì vậy để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA cho bệnh nhân có
kiểm soát Huyết Áp tại phòng khám THA ngoại trú, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu đề tài:

1


Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện A Thái
Nguyên với ba mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu.
2- Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp
trên từng nhóm đối tượng bệnh nhân này.
3- Bước đầu đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của các loại thuốc tăng
huyết áp đã được sử dụng.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa
THA khi HATTh ≥140/90mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [16].
1.1.2. Nguyên nhân.
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên
nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng
và các kết quả cận lâm sàng thường quy. Các nguyên nhân thường gặp của THA
thứ phát bao gồm [13], [14]:
Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lư tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc
tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong
thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
Trên thế giới: Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA (trên 300 triệu). Các
nước phát triển: 20-25%. Các nước đang phát triển: 11-15%. Toàn thế giới: 1
tỷ người tăng HA [27].

3


Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ
tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA
47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những người có độ tuổi từ 75 –
84 tuổi. Các biến chứng THA không kiểm soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim,
đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [13].
Tại Việt Nam năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9%, năm
1992 con số là 11,79% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [10].
Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454
người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh
thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình
thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA,

7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm
soát được [13].
1.1.4. Phân độ tăng huyết áp
Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác
nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hiệp hội tim
mạch Việt Nam 2015, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau.
Bảng 1.1. Phân độ THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2015 [10]

Và

HA Tâm trương
< 80

120 – 129

Và/hoặc

80 – 84

HA Bình thường cao

130 – 139

Và/hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

Và/hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

Phân loại

HA Tối ưu

HA Tâm thu
< 120

HA Bình thường

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là
HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.

4


Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn
đã phân loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3
theo giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg [10].
Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40 mmHg, nếu
trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân [10].
1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số huyết áp. 2) đánh giá nguy cơ tim
mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích,
bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo, 3) xác định nguyên nhân thứ phát
gây THA [10].
Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo huyết áp nhiều
lần, 2) khai thác tiền sử, 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận
lâm sàng cần thiết [10].
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng
khám, ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7 - 22 giờ)
và giá trị ban đêm và mức dao động HA [10].
1.1.6. Một số thể tăng huyết áp

Theo Khuyến cáo về Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM
học Việt Nam, tăng huyết áp được phân ra một số thể như sau:
Bảng 1.2. Một số thể tăng huyết áp [10].
HA phòng khám
HATTh ≥ 140
HATTh< 140
hoặc HATTr ≥
và HATTr < 90
90
HATTh< 135

HA bình

THA áo choàng

hoặc HATTr < 85

thường thật sự

trắng

THA ẩn dấu

THA thật sự

HA tại nhà hoặc
HA liên tục ban
HATTh ≥ 135
ngày (mmHg)

hoặc HATTr ≥ 85

5


1. HA đo ngoại trú có thể khác so với HA tại phòng khám:
Hiệu ứng áo choàng trắng (13%)
Hiệu ứng tăng huyết áp ngoài phòng khám (13%)
2. HA đo ngoại trú có tương quan tốt hơn với tổn thương cơ quan đích, biến cố
tim mạch và tử vong so với HA tại phòng khám
3. Nhưng, Huyết áp đo tại phòng khám mới là tiêu chuẩn để chẩn đoán và phân
loại tăng huyết áp.
1.1.7. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ qua đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết
áp [10].
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA (vì nhiều khi
không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn
theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các mức độ nguy cơ là
nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim
mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên
quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng.
Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch
do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng
dưới đây.
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ về
BTM
Giới nam
Tuổi (≥55 tuổi ở
nam, nữ ≥ 65 tuổi).
Hút thuốc.

Rối loạn lipid máu:
- CT>4.9 mmol/l
(190mg/dl) và/hoặc
- LDL-C>3.0mmol/l
(115mg/dl) và/hoặc
- HDL-C<1.0
mmol/l (40mg/dl) ở
nam <1.2 mmol/l
(46mg/dl) ở nữ

Tổn thương cơ quan
đích không có triệu
chứng
- Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở
người già).
- Điện tâm đồ có hình
ảnh dày thất trái hoặc.
- Dày thành ĐM cảnh
(IMT>0.9 mm) hoặc có
màng vữa.
- Vận tốc sóng mạch
động mạch đùi – ĐM
cảnh > 10m/s.
- Chỉ số cổ chân – cánh
tay < 0.9.

6

Đái tháo đường
- Đường máu khi đói ≥ 7.0

mmol/l (126mg/dl) trong
hai lần đo liên tiếp và/hoặc
- HbA1C > 7%
(53mmol/mol) và/hoặc
- Đường máu sau ăn >
11.0 mmol/l (200mg/dl)
Bệnh tim thực thể hoặc
bệnh thận
- Bệnh mạch não: nhồi
máu não, xuất huyết não,
TBMN thoáng qua.


và/hoặc
- TG>1.7 mmol/dl
(150mg/dl).

- Bệnh thận mạn giai
đoạn 3 (MLCT:30-60
ml/phút/1.73m2).

- Bệnh mạch vành: đau
thắt ngực, NMCT, tái tưới
máu bằng nong vành hoặc
cầu nối.

Đường máu khi đói
bất thường.
Béo phì.
Béo bụng.

- Albumine niệu vi thể
(30-300mg/24 giờ) hoặc
tỉ số Albumin/Creatinine
(30-300 mg/g hoặc 3.434 mg/mmol).

- Suy tim, bao gồm suy
tim chức năng thất trái bảo
tồn.
- Bệnh động mạch chi dưới có
triệu chứng.

Tiền sử gia đình có
người bị bệnh tim
mạch sớm (< 55 tuổi
với nam và < 65
tuổi với nữ).

- CKD giai đoạn 4 (MLCT
< 30 ml/ph/1.73m2)
Protein niệu > 300 mg/24
giờ.
- Bệnh võng mạc tiến
triển: xuất huyết hoặc tiết,
phù gai thị.

Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch
Những yếu tố nguy HA bình thường

THA độ 1

cơ, tổn thương cơ cao: HATT 130- HATT 140quan đích và bệnh 139 hoặc HATTr
cảnh lâm sàng

85-89 mmHg

Có ≥ 3 YTNC

THA độ 3

HATT 160-179 HATT ≥180
hoặc HATTr 100- hoặc HATTr

HATTr 90-

109

99 mmHg

mmHg

Nguy cơ thấp

Nguy cơ

Nguy cơ

trung bình

Cao

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ

trung

trung bình

Cao

bình

đến cao

Nguy cơ thấp

Nguy cơ

Nguy cơ cao

đến trung bình

trung bình

Không có YTNC

Có 1-2 YTNC

159 hoặc

THA độ 2

Nguy cơ thấp

7

> 110mmHg

Nguy cơ
cao


Tổn thương cơ

Nguy cơ trung Nguy cơ cao

quan đích, bệnh

bình đến cao

Nguy cơ

Nguy cơ

cao

cao đến rất

thận mạn giai

cao

đoạn 3 hoặc ĐTĐ
Bệnh tim mạch có Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất
triệu chứng, bệnh

cao

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

cao

Cao

thận mạn giai
đoạn ≥ 4 kèm hoặc
ĐTĐ có tổn
thương cơ quan
đích/ nhiều YTNC
Sau khi đã phân tầng được yếu tố nguy cơ điều quan trọng nhất là phải
nhận định được việc xử trí với các yếu tố nguy cơ đó trên từng bệnh nhân đã có
phân độ tăng huyết áp. Dưới đây là bảng xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và
phân độ THA
Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA
Huyết áp

HA bình
THA Độ 1
Bệnh cảnh thường cao (140-159/90-99)
(130-139/85-

THA Độ 2
(160-179/

THA Độ 3
(≥ 180/ 110)

100-109)

89)
Không có

Không can

YTNC

thiệp

Có từ 1-2

Lối sống

YTNC

- Lối sống (vài - Lối sống (vài - Lối sống VÀ
tháng)

tuần)
- Điều trị THA
- Điều trị THA - Điều trị THA
ngay
- Lối sống (vài - Lối sống (vài - Lối sống VÀ
tuần)
tuần)
- Điều trị THA
- Điều trị THA - Điều trị THA
ngay

8


Có ≥ 3 YTNC

Lối sống

- Lối sống (vài - Lối sống VÀ - Lối sống VÀ
tuần)
- Điều trị THA - Điều trị THA
- Điều trị THA
ngay

Đã có
TTCQĐ,
BTM giai
đoạn 3 hoặc

Lối sống

- Lối sống VÀ - Lối sống VÀ - Lối sống VÀ
- Điều trị THA - Điều trị THA - Điều trị THA
ngay

ĐTĐ
Có bệnh lý
Lối sống
- Lối sống VÀ - Lối sống VÀ - Lối sống VÀ
tim mạch,
- Điều trị THA - Điều trị THA - Điều trị THA
BTM giai
ngay
đoạn ≥4,
ĐTĐ
+ TTCQĐ /
nhiều
YTNCTM
1.2. Đại cương về điều trị tăng huyết áp
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc chung, [10]:
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM
học Việt Nam [10]:
Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao
gồm RLLPM, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá. Điều
quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài
và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi
lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [10]:
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.

Mục tiêu điều trị là đạt HAMT và giảm tối đa NCTM.
Bệnh nhân > 18 tuổi HAMT đạt là < 140/90 mmHg (I, A), còn mức huyết
áp < 130/80 mmHg không được áp dụng.
Bệnh nhân > 80 tuổi HAMT < 150/90 mmHg. Kiểm soát cùng lúc tất cả
các YTNC đi kèm (I, A).

9


Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn
bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A).
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Lưu ý: Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở
các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP
2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90
mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần
< 150/90 mmHg [21]. Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng
lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [10].
1.2.2. Điều trị cụ thể:
1.2.2.1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc .
*Thay đổi lối sống
Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội TM học
Việt Nam [10]:
Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [10]
Lượng muối ăn vào

Hạn chế 5 – 6 g
Nam: giới hạn 20-30g/ngày
Dùng lượng cồn vừa phải

Nữ: giới hạn 10-20g/ngày
Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng
chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu.

Đích BMI

23kg/m2

Đích vòng eo
Luyện tập thường xuyên

Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm
≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp
lý.
Tránh bị lạnh đột ngột.

10


1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc.
Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn,
chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu
quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt. Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc
phối hợp [5].
Khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam 2015 lựa chọn nhóm thuốc ban
đầu theo nhóm tuổi bị bệnh tăng huyết áp [10].
Bảng 1.7. Chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng

huyết áp [10]

Nhóm bệnh
Nhân

Thuốc đầu tiên
nhưng xem xét ưu
tiên

Thêm thuốc thứ 2
nếu cần đạt HA
<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ
3 cần đạt HA <
140/90
mmHg

< 60 tuổi

CTTA/ƯCMC

CKCa hoặc thiazid

CKCa+ƯCMC/
CTTA+ lợi tiểu
thiazid

> 60 tuổi

CTTA/ƯCMC
CKCa hoặc thiazid
(hoặc CKCa hoặc
(mặc dù ƯCMC
Thiazid, nếu
cũng thường
ƯCMC/CTTA đã
hiệu quả)
sử dụng đầu tiên)

CKCa +
ƯCMC/CTTA+
lợi tiểu Thiazid

Hiện nay đã có các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình
huống cụ thể để thuận lợi hơn cho việc điều trị trên lâm sàng. Các chỉ định bắt
buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng
hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA hoặc là các bệnh lý thường đi kèm
với THA. Dưới đây là bảng chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và
chống chỉ định tuyệt đối.

11


Bảng 1.8. CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các thuốc [10]
Nhóm thuốc
Chẹn α

ƯCMC

CTTA

ƯCB

CKCa
(Dihydropyridin)
CKCa
(Nondihydropyridin)

Thận trọng

CCĐ
tuyệt đối

Hạ HA tư thế
đứng, suy tima

Đái dầm

CKDb, bệnh
thận ĐTĐ tuýp
2, bệnh thận có
protein niệu

Suy thậnb,
bệnh mạch
máu ngoại
biênc

Thai ngén,

bệnh mạch
máu thậnd

Suy chức năng
thất trái, sau
NMCT, không
dung nạp các
loại thuốc
chống THA
khác, bệnh thận
có protein niệu,
suy thận mạn,
suy timb

Suy thậnb,
bệnh mạch
Máu ngoại
biênc

Thai ngén,
bệnh mạch
máu thậnd

NMCT, đau thắt
ngực

Suy timf

Cần theo dõi ở
BN Suy timf,

bệnh mạch
máu
ngoại biên,
ĐTĐ(trừ
kèm theo
BMV)

Hen / bệnh
phổi tắc
nghẽn mãn
tính, bloc
tim(trừ
metoprolo-l,
carvedilol,
biso- prolol)

Người già, THA
tâm thu đơn độc

Ngườigià, đau
thắt ngực

Đau thắt ngực

NMCT

Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định
Phì đại lành tính
tiền liệt tuyến
Suy tim, suy chức

năng thất trái, sau
NMCT hoặc BMV
đã rõ, bệnh thận
ĐTĐ tuýp 1, Dự
phòng đột quỵe
Không dung nạp
ƯCMC, bệnh thận
ĐTĐ tuýp 2, THA
có phì đại thất trái,
suy tim ở BN
không dung nạp
ƯCMC, sau NMCT

Người già, THA tâm
Lợi tiểu
thu đơn độc, suy tim,
Thiazid/tương tự
dự phòng thứ phát
Thiazid
đột quị

Kết hơp với Bloc tim, suy
ƯMC
tim

Bệnh gút g

12

Chú thích:
a. Suy tim khi dùng một mình.
b. ƯCMC hoặc CTTA đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận
trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ.
c. Lưu ý khi dùng ƯCMC và CTTA trong bệnh mạch máu ngoại biên vì
có liên quan bệnh MMT.
d. ƯCMC và CTTA có thể dùng ở bệnh MMT khi có chuyên gia giám sát
e. Khi kết hợp lợi tiểu Thiazid/tương tự thiazid.
f. Thuốc ƯCB nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với
metoprolol, carvediol, bisoprolol, nebivo-lol, tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có
thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp.
g. Lợi tiểu Thiazid/tương tự Thiazid có thể cần thiết để kiểm soát HA ở
BN có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol.

13


Dựa vào đặc điểm BN và đích huyết áp để lựa chọn chiên lược điều trị
tăng huyết áp cho bệnh nhân
HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg
ở BN ĐTĐ, BTM)
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc

THA độ 1
buộc

THA độ 2,3

THA có CĐ điều trị bắt

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA,
CKCa, ƯCB
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu
>20mmHg hoặc HATTr >10mmHg so
với mức mục tiêu **

• Bệnh thận mạn: ÝCMC/CTTA
• ĐTĐ: ÝCMC/CTTA
• Bệnh mạch vành :
BB+ƯCMC/CTTA, CKCa
• Suy tim: : ÝCMC/CTTA + BB,
lợi tiểu, kháng aldosterone
• Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi
kèm có thể chậm dùng thuốc sau một
vài tháng thay đổi lối sống.
• >60 tuổi: Ýu tiên lợi tiểu, CKCa
và không nên dùng ÝCB
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn
• <60 tuổi: Ýu tiên ÝCMC,CTTA
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
** Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt
mục tiêu sau 1 tháng
• Ýu tiên phối hợp : ÝCMC/CTTA
Tham khảo chuyên gia về THA,
+ CKCa hoặc lợi tiểu.
điều trị can thiệp.

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên
ƯCMC,CTTA + lợi tiểu + CKCa

Hình 1.1. Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015

14


1.2.2.3. Phôi hợp thuốc hạ huyết áp [10]
Phối hợp thuốc
Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định
bắt

ƯCMC hoặc

Chẹn kênh

CTTA

Calci

Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA [10]
Nguyên tắc phối hợp thuốc [14], [5]:
Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau.
Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn
so với dùng đơn độc từng thuốc.
Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác
dụng không mong muốn của từng thuốc.

Phối hợp tăng dần từng thuốc
- Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì theo khuyến cáo của
Bộ Y tế năm 2010 hầu hết BN THA độ 2 trở lên hoặc có nguy cơ cao hoặc rất
cao cần ít nhất 2 loại thuốc trở lên [5].
- Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN có
hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ [5].

15


Hình 1.3. Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [5]
1.3. Đại cương về các nhóm thuốc điều trị THA
1.3.1. Thuốc lợi tiểu
1.3.1.1. Cơ chế tác dụng
- Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ HA bằng cơ chế tăng thải ion Na+ qua nước
tiểu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng
tim, làm hạ HA. Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (indapamid)
do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch [15], [21].
1.3.1.2. Phân loại
Dựa vào vị trí tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu thành ba nhóm và có
tác dụng lâm sàng cụ thể như sau:
* Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid,
hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…
Cơ chế tác động
- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán hủy dài

16