Giải phẫu ứng dụng phúc mạc

Hai Phong Surgery club

PHÚC MẠC
BÍ ẨN SAU NHỮNG MẢNH GHÉP

HẢI PHÒNG 10/2016


Hai Phong Surgery club

Bài viết dành tặng các bạn đã ủng hộ và Bình chọn cho CLB Ngoại khoa
trường Đại học Y dược Hải Phịng tham gia Chương trình « Tri thức trẻ vì
giáo dục » năm 2016 của TW Đồn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh

Tập thể tác giả :
-

Ban chủ nhiệm CLB Ngoại khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng
Tập thể quản trị viên Page : FB[Anatomyquiz.book]
Sinh viên : Nguyễn Anh Tú lớp K36H

Bài viết còn nhiều thiếu xót mong các độc giả đón nhận và phản hồi cho tập thể tác giả

2


Hai Phong Surgery club

Đại cương

I.

Khái niệm : Phúc mạc (màng bụng) là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt
trong thành bụng và bọc lất tất cả các tạng thuốc ống tiêu hóa và một vài tạng khác
ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng.
Phúc mác chỗ thì gấp khúc, chỗ buông thõng, cho lõm lại thành các ổ, các khoang,
ngách do đó khó có thể hình dung đầy đủ hình thể, cấu trúc phúc mạc ra sao.
Những phần dưới đây sẽ giúp người đọc cơ bản hình dung và hiểu vì sao phúc mạ
lại có sự sắp xếp quai đản như vậy
Để hiểu đơn giản, thành bụng như một quả bóng kín, hãy lấy một bút sơn,
qt khơng để hở một chỗ nào vào :
Thành trong của ổ bụng
Các tạng
Các mạch, thần kinh chạy vào tạng đó, hay chạy từ tạng này sang tạng kia.
•

-

3


Hai Phong Surgery club
•

Các thành
Lá thành

Phúc mạc

Lá tạng

Lá phúc mạc trung gian

phần chính của phúc mạc :

Mạc treo
Mạc nối

Lá phúc mạc trung gian

Mạc chằng

4


Hai Phong Surgery club

-

Lá thành : Lá phúc mạc che phủ chu vi mặt trong thành bụng, lướp này dễ bóc do
cịn ngăn cách với mạc ngang bởi khoang ngồi phúc mạc.
Lá tạng : Lá phúc mạc bọc lấy các tạng trong ổ bụng, tạo thành thành phần áo
thanh mạc của tạng đó.
Lá phúc mạc trung gian : Lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng
+ Mạc treo : Treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó
mạch thần kinh. Động mạch chạy từ động mạch chủ tới các tạng, có phúc mạc bao
phủ chung quanh nên mạc treo còn được coi như các màng mang huyết quản và
thần kinh vào tạng. VD : MT ruột non, MT đại tràng ngang, MT đại tràng sigma,
MT ruột thừa.
+ Mạc nối : Tỏa từ dạ dày, nối dạ dày với các tạng khác. VD : MN nhỏ nối gan
với dạ dày và hành tá tràng, MN lớn từ bờ cong vị lớn với các tạng xung quanh.

+ Mạc chằng(dây chằng) : Buộc tạng vào thành bụng, khơng có Tk và mạch
máu. VD : Các dây chằng gan, các dây chằng đạ dày, mạc chằng rộng tử cung.

Các lá thành, lá tạng, lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang túi kín gọi là
ổ phúc mạc.

5


Hai Phong Surgery club

túi mạc nối

Lỗ mạc nối

Ổ phúc mạc

ổ phúc mạc lớn

Đây là 1 khoang ảo vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa lượng rất
nhỏ dịch albumin các tác dụng là các cơ quan trượt lên nhau một cách dễ dàng.
Những tạng nằm trong khoang được gọi là tạng trong phúc mạc. Tạng nằm ngoài
khoang, giữa phúc mạc thành và mạc ngang thành bụng gọi là tạng ngoài phúc
mạc.

6


Hai Phong Surgery club

II.

Phơi thai ống tiêu hóa – cơ sở của sự sắp xếp phúc mạc

Như đã nói ở trên, phần lớn phúc mạc che phủ cho các tạng thuộc ống tiêu hóa,
do đó muốn hiểu được sự sắp xép của phúc mạc, cần phải hiểu phôi thai của phúc
mạc, nó gắn liền với :
-

-

-

1.

Ống tiêu hóa lúc phơi thai
Sự phát triển của ống tiêu hóa dưới cơ hồnh
Các hiện tượng xảy ra ở phúc mạc phơi thai
• Phúc mạc lúc phôi thai chỉ là một màng đứng dọc ở giữa ổ bụng, bao phủ ống
tiêu hóa. Nhưng về sau phúc mạc rất phúc tạp vì :
Ống tiêu hóa phát triển rất nhanh và dài (6-7m) và nằm trong ổ bụng chật hẹp nên :
+ Có đoạn phải quay
+ Có đoạn phải cuốn thành khúc
+ Có đoạn lật sang bên
Mỗi khi có lá thành và lá tạng nằm sát nhau hay lật lên nhau, và khi 2 lá không di
động thì chúng sẽ dính vào nhau tạo thành mạc dính. Mạc dính này, trước di động
trong ổ bụng, nay bị cố định vào thành bụng và bị trật ra ngồi ổ phúc mạc.
Ống ruột ngun thủy
Khi phơi được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mơ
dẹt nằm dưới ngoại bì. Từ đây cá tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra theo túi

nỗn hồng ngun phát và khi phơi phát triển tới ngày 15 thì nội bì đã tạo một lớp
lót trong của túi nỗn hồng vĩnh viễn, lớp này được gọi là nội bì nỗn hồng.
7


Hai Phong Surgery club

Nội bì 2 bên cơ thể khép lại để hình thành ống tiêu hóa. Lớp trung bì tạng bao
quanh ống, liên tục với nó là lớp trung bì thân che phủ phía trong thành cơ thể phơi
thai, ngăn cách trung bì tạng với khoang cơ thể . 2 lớp trung bì tạng và trung bì
than thể này này chính là phúc mạc nguyên thủy, tiền thân của lá thành và lá tạng
của phúc mạc, liên quan với ruột và thành cơ thể

Do có sự uốn cong đầu – đuôi và 2 bên của phôi, khoang trong phôi được nội bì
bao xung quanh tạo thành ống ruột nguyên thủy(primitive gut) , 2 khoang ngồi
phơi được giới hạn bởi nội bì là túi nỗn hồng và niệu nang

8


Hai Phong Surgery club

ruột trước

ruột giữa

ruột sau

ống
ruột

nguyên
thủy

Các
mạc treo nguyên thủy
Do ống tiêu hóa ngun thủy là ống đứng thẳng khơng gấp khúc ở giữa ổ bụng
nên cần thiết phải có một thứ để treo và cố định nó trong ổ bụng, ống ruột sẽ được
treo vào bụng bởi mạc treo sau và mạc treo trước
2.

9


Hai Phong Surgery club

-

+ Mạc treo vị sau
+ Mạc treo tá tràng
+ Mạc treo hỗng hồi tràng
+ Mạc treo kết tràng phải
+ Mạc treo kết tràng ngang
+ Mạc treo kết tràng trái
+ Mạc treo kết tràng sigmoide
+ Mạc treo trực tràng
Mạc treo trước hay mạc treo bụng chỉ có treo dạ dày vào thành bụng trước, trong
đó có tĩnh mạch rốn chạy dọc bờ dưới mạc treo.

ĐM thân tạng

•

ĐM mạc treo tràng trên

•

ĐM mạc treo màng dưới

•

Ruột trước
Ruột giữa
Ruột sau

-

Mạc treo sau – mạc treo lưng, trong nó có 3 động mạch chạy từ thành bụng
sau vào 3 đoạn của ống tiêu hóa. Nó là một màng liên tiếp từ dạ dày tới ruột
cuối, nhưng tên gọi khác nhau tùy theo đoạn của ống tiêu hóa, trong 8 mạc
treo chỉ có 4 mạc treo – Mạc treo vị sau, hỗng hồi tràng, kết tràng ngang và
kết tràng sigmoide - còn giữ tính di động :

10


Hai Phong Surgery club

3.
-

Sự quay của ruột trước
Thực quản
+ Khi phôi thai khoảng 4 tuần tuổi, một túi thừa nhỏ xuất hiện ở thành bụng của
ruột trước – gọi là túi thừa hô hấp. Túi thừa hô hấp – túi thừa khí phế quản dần
tách khỏi phần lưng của ruột trước bởi vách thực – khí quản.
+ Ruột trước được chia thành 2 phần : khí phế quản thơ sơ ở phần bụng và thực
quản ở phần lưng.
+ Thoạt tiên thực quản rất ngắn, về sau do tim và phổi di chuyển xuống thấp nên
thữ quản dài ra nhanh chóng và đạt chiều dài cuối cùng vào tuần thứ 7.

11


Hai Phong Surgery club

+ Biểu mô và các tuyến của niêm mạc thực quản phát triển từ nội bì. Áo cơ biệt
hóa từ trung mơ xung quanh là cơ vân ở 2/3 phần trên, do đó được chi phối bởi dây

-

•

TK X ; Cơ ở 1/3 dưới phát sinh Từ rung mô lá tạng là cơ trơn nên được chi phối
bởi Đám rối tạng.
Dạ dày
+ Trong tuần thứ 4, ruột trước có một nơi dãn hình thoi, đó là dạ dày. Tới tuần
thứ 6, nó mang hình cong gần giống dạ dày trưởng thành với mặt trước lõm(bờ
cong nhỏ), mặt sau lồi(bờ cong lớn). Nó được nối với thành lưng bởi mạc treo lưng
và thành bụng bởi mạc treo bụng
+ Sự quay của dạ dày : theo trục dọc và theo trục trước – sau :

Xoay quanh trục dọc :

12


Hai Phong Surgery club

•

Dạ dày xoay 900 theo chiều kim đồng hồ làm cho mặt trái quay ra trước, mặt
phải quay ra sau. Do đó TKX trái giờ chi phối cho thành trước, TKX phải chi phối
cho thành sau.
Thành sau dạ dày phát triển nhanh hơn thành trước tạo nên bờ cong nhỏ từ thành
trước, bờ cong lớn từ thành sau
Khi xoay quanh trục, lại được treo ở giữa mạc treo vị lưng và mạc treo vị bụng
nên sự xoáy mình của nó đã kéo mạc treo vị lưng thành 1 túi phía sau dạ dày, đó
chính là hậu cung mạc nối.
Xoay quanh trục trước – sau

Đầu trên và đầu dưới của dạ dày ban đầu nằm trên đường vạch giữa, nhưng sự
chuyển động xoay quanh trục của dạ dày đã chuyển đầu dưới – môn vị - về bên
phải và nhích lên cao, đầu trên – tâm vị - về bên trái và xuống thấp. Như vậy dạ
dày đạt vị trí cuối cùng của nó với trục đầu đi từ trên trái -> dưới phải, bờ cong
lớn quay xuống dưới, bờ cong nhỏ quay lên trên sang phải.
+ Sự phát triển của tá tràng
•
•
•
•

Trong tuần thứ 4, tá tràng được tạo thành từ đoạn sau của ruột truớc và đoạn đầu
của ruột giữa, chỗ tiếp xúc 2 phần này là nới sinh mầm gan và tụy.
Do dạ dày xoáy mình và tá tràng phát triển nhanh nên nó có hình chữ C quay về
bên phải và cuối cùng nằm ở vị trí sau phúc mạc.
Trong tháng thứ 2, lịng tá tràng bịt lại và nhanh chóng được rỗng trở lại
Do nằm ở nơi giao nhau giữa ruột trước và ruột giữa nên tá tràng được nuôi dưỡng
bởi cả 2 ĐM cấp máu cho 2 đoạn ruột, đó là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng
trên.
13


Hai Phong Surgery club

+ Sự phát triển của tụy
•
•

•

Tụy phát sinh ở 2 túi thừa : nụ tụy lưng ở phía sau, phát triển thành thân tụy ; nụ
tụy bụng ở phía trước, phát triển thành đầu tụy.
Nụ tụy bụng quang quanh tá tràng để ra sau, dính vào nụ tụy lưng, do đó đầu tụy ở
trong mác treo tá tràng, thân tụy ở trong mạc treo vị sau-sau này mạc treo bị đẩy
sang trái dọc phần trên thận trái và nửa trái cơ honahf do tụy phát triển, tạo thành
dây chằng hoành tỳ hay dây chằng thận tỳ.
Cùng sự phát triển của túi mạc nối, tụy lớn lên ở thành sau túi mạc nối, áp vào cột
sồng và thận trái một cách bất động. Lớp phúc mạc mặt sau tụy tiêu biến và tụy
dính vào thành bụng sao và nằm sau phúc mạc.

14

Hai Phong Surgery club

+ Sự phát triển của gan và túi mật
•



•

•

Gan phát triển ở trong mạc treo trước và phát triển rất nhanh sang bên phải, lên
trên tới cơ hoành. Gan phân mạc treo vị trước thành 3 phần :
Phần trước và trên, đi từ gan tới cơ hoành và thành bụng, gọi là mạc chằng treo gan
hình liềm, nên gọi là mạc chằng liềm
Phần giữa bao phủ quanh quan : phúc mạc gan
Phần sau và dưới nối rốn gan vào dạ dày : mạc nối vị gan – mạc nối nhỏ
Gan phát triển rất to ra ở sau, ở trong mạc treo gan chủ, tới tận cơ hoành và tĩnh
mạc chủ dưới. Mặt trên gan dính vào cơ hồnh, có 2 nếp phúc mạc giới hạn trên và
dưới và dính vào nhau ở 2 đầu phải trái nên gọi là dây chằng tam giác
Túi mật và ống túi mật nằm ở phần thấp mạc treo vị bụng, ống túi mật nối với ống
gan chung thành ống mật chính. Do tá tràng xoay đứng sang phải ra sau, do đó
đường đi của ống mật chính vịng ra phía sau, đi sau tá tràng và đổ vào thành trong
của khúc II tá tràng.
Như vậy gan mà túi mật nằm sau mạc nối nhỏ và được phúc mạc gan che phủ ở
mặt trước. Gan có vùng trần gan dính vào cơ hồnh khơng có phúc mạc bọc. Giữa
túi mật và hố túi mật khơng có phúc mạc ngăn mà dính vào nhau bởi giường túi
mật

15


Hai Phong Surgery club

4.
-

-

-

•

Sự quay và uốn khúc của ruột giữa
Ruột giữa nối với ở trên với quai tá tràng, ở dưới với ruột cuối. Nó bị kẹt ở trên bở
ĐM gan, ở dưới bởi ĐM mạc trao tràng dưới, phía trước bởi rốn và phía sau bởi
mạc treo
Ruột giữa phát triển rất nhanh trong khi thành bụng và mạc treo tràng khơng phát
triển nhanh bằng nên nó phải gấp khúc, xoay quanh trục của nó và có hiện tượng
thốt vị sinh lý vào dây rốn ở tuần 6 và bắt đầu rút trở lại ở tuần 10.
Nhìn từ phía bụng, quai ruột xoáy 2700 ngược chiều kim đồng hồ, trong đó xoay
900 ở trong dây rốn và 1800 ở trong ổ bụng sau khi rút trở lại
Sự xoay :

Lần quay thứ nhất là 900 khi quai ruột thoát vị vào trong dây rốn. Ruột giữa có 2
ngành – ngành đầu ở trên, ngành đuôi ở dưới – sau quay chúng ở phía phải và phía
trái của phơi. Kết thúc ở đầu tuần 8.

16


Hai Phong Surgery club
•

Lần quay thứ 2 là 1800 khi quai ruột đang rút vào ổ bụng. Ngành đuổi hình thành
nụ manh tràng, phần còn lại kéo dài ra và gấp khúc thành các quai ruột non. Do đó
sau quay 1800, vì mạc treo buộc chặt vào phía sau và các ĐM kẹp trên dưới nên 2
ngành chồng lền nhau, quai đại tràng đè lên trước quai tá tràng. Kết thúc ở tuần 12.

•

Sự rút bắt đầu ở tuần 10 :
Đoạn đầu hỗng tràng rút đầu tiên và nằm bên trái ổ bụng, các quai ruột rút sau ổn
định phía phải ổ bụng
Manh tràng rút sau cùng nên nằm ở góc trên phải, dưới thùy gan phải. Từ đây
manh tràng chuyển dần xuống hố chậu phải, trong lúc di chuyển, ruột thừa nguyên
thủy hình thành ở đầu xa phình manh tràng. Vị trí cuối của ruột thừa là ở sau hoặc
phía trong manh tràng hoặc vị trí khác với tỷ lệ khác nhau

•

-

Kết quả :
+Đầu trên ở trên tá tràng bị môn vị kéo sang phải, đầu dưới bị lôi sang trái ; tá
tràng nằm áp ra sau, trước cột sống.
+Ruột non cuốn thành khúc, từ đầu dưới tá tràng tới nụ manh tràng, từ trái sang
phải.

+Ruột già bắt đầ từ nụ manh tràng, có 1 phần ở bên phải là kết tràng lên và một
phần chồng lên trước tá tràng là kết tràng ngang
17


Hai Phong Surgery club

5.
-

-

Sự phát triển và lật sang bên của ruột cuối
Rất đơn giản, có hai điểm chính :
Đầu trên của ruột cuối bị quai rốn khi quay kéo kên trên sang trái
Đoạn dưới lật cùng với mạc treo sang bên trái, trừu phần cuối cùng(trực tràng)
đứng ở giữa
Ruột cuối phát triển và dài không đều nhau : Khúc giữa phát triển nhanh hơn vả và
cuốn thành khúc tạo thành kết tràng chậu hông
Đoạn cuối ruột cuối mở vào ổ nhớp, vùng tiếp nối nội – ngoại bì gọi là màng nhớp.
tuần 7, hình thành đáy chậu, màng nhớp chia thành màng hậu mơn ở phía sau và
màng niệu sunh dục ở phía trước. Tuần 8, xuất hiện hỗ hậu mơn do ngại bì ấn lõm
vào ; tuần 9, màng hậu mơn thủng, trực tràng thơng với bên ngồi
Phần trên của ống hậu mơn có nguồn gốc nội bì nên được nuôi dưỡng bởi ĐM mạc
trao tràng dưới. 1/3 dưới của ống hậu mơn có nguồn gốc ngoại bì được cấp máu
bởi các ĐM trực tràng-nhánh ĐM then trong. Nơi tiếp nối nội – ngoại bì tạo thành
đường hậu môn – da ngay dưới các cột hậu môn.

18

Hai Phong Surgery club

III.

Những sự biến đổi ở phúc mạc
1. Sự hình thành hậu cung mạc nối
Cùng với sự quay của dạ dày, vì mạc treo vị sau rất dày làm dạ dày khó di
động nên có hiện tượng làm mạc treo giãn mỏng và sự tạo thành hậu cung
mạc nối
Mặt phải của mạc treo vị sau tách ra một trẽ, trẽ này tạo nên ngách gan ruột
hay ngách ruột
Ngách ruột thọc tới cơ hồnh và tạo thành tiền đình của hậu cung mạc nối
Ngách này có 2 vách giới hạn 2 bên :
+ Một vách đi từ gan tới tĩnh mạch chủ dưới nên gọi là mạc treo gan chủ
+ Một vách đi từ dạ dày tới động mạch chủ, trong đó có tụy và huyết quản.
Vách này là phần chính của mạc treo cịn lại nên sau này vẫn gọi là mạc treo
vị.

-

Ngách gan ruột phát triển theo 2 bề và tạo nên hậu cung mạc nối :
+ Bề ngang : Ngách ở phía sau dạ dày thọc giữa 2 động mạch vị gan lớn và
động mạch vị gan nhỏ, thúc sang trái tới thành bụng trái và đẩy tụy ra phía
sau. Túi này tạo nên hậu cung mạc nối chính. Ngồi ra lách bắt đầu hình
thành trên đường đi của động mạch tỳ giữa 2 lá của mạc treo vị lưng. Khi
mạc treo vị lưng phình sang trái tạo túi mạc nối thì tỳ bị đẩy sng trái. Tỳ phát
triển mạnh làm rộng thêm mặt trái của túi và tạo nên ngách tỳ túi mạc nối.
+ Bề dọc : Nhánh gan ruột thọc xuống tạo nên 1 túi trĩu xuống tới tận xương
mu : gọi là túi mạc nối lớn. Sau này túi dính lại ở phía dưới và tạo thành mạc

nối lớn.
Bề ngang
Bềnối
dọclớn
Ngách
Mạc
gan
ruột

Hậu cung mạc nối

19


Hai Phong Surgery club

2.
-

-

-

3.
-

Sự di chuyển của mạc nối nhỏ và hình thành lỗ mạc nối
Sự quay của dạ dày từ mặt phẳng đứng dọc sang mặt phẳng đứng ngang làm
bờ cong bé sang trái xuống dưới, kéo theo mạc treo vị bụng bám ở đó đi theo,
trong kkhi bờ bám của mạc treo vị bụng vào gan bị sự phát triển của gan kéo

sang phải len trên, điều đó làm phần mạc treo vị bụng ở giữa gan và dạ dày bị
kéo theo, ngả sang phải và ra sau, từ bình diện đứng dọc thành đứng ngang,
trở thành mạc nối nhỏ.
Mạc nối nhỏ đậy lên phía trước thành bụng trước ở bên phải lỗ túi mạc nối
nguyên thủy, tạo nên tiền đình túi mạc nối và đẩy đường vào túi mạc nối sang
bên phải, giới hạn hẹp lại đường vào này. Lỗ thứ phát bị thu hẹp gọi là Khe
Winslow – lỗ túi mạc nối. Lỗ này chỉ đút vừa 1-2 ngón tay ở người trương
thành.
Khe Winslow được giới hạn bởi :
+ Phía trước bởi bờ phải mạc nối nhỏ
+ Phía sau bởi tĩnh mạch chủ dưới
+ Phía trên bở mỏm đi của gan
+ Phía dưới bởi khúc I tá tràng dính vào thành bụng sau
Sự hình thành các dây chằng gan
Gan phát triển cực lớn tới sát vách ngang – tiền thân cơ hồnh và dính vào
đó. Chỗ dính đó tạo thành diện trần khơng có phúc mạc phủ.
20


Hai Phong Surgery club
- Gan lớn lên làm toạc

-

4.
-

-

-

-

-

2 lá của mạc treo vị lưng lên trên ra sau để dính vào cơ
hồnh ở phía sau trên. Phần phúc mạc bị toạc rộng gọi là dây chằng vành.
Sau 2 đầu phải cà trái bị kéo ra xa, tạo nên các dây chằng tam giác trái và
phải.
Tĩnh mạch rốn đi từ rốn thi nhi vào gan, nằm ở giới hạn dưới của mạc treo vị
bụng, bị lấp kín biến thành thừng xơ gọi là dây chằng tròn của gan.
Phần mạc treo vị bụng ở trước gan gồm 2 lá đi từ thành bụng trước và cơ
hoành tới mặt hoành gan và dây chằng tròn tạo nên dây chằng liềm. Đầu sau
trên của nó toạc ra nối tiếp với dây chằng vành.
Sự dính của phúc mạc
a. Sự dính của tá tràng và tụy
Tá tràng:
+ Tá tràng bị kéo theo sự quay của ruột nguyên thủy, uốn cong hình chữ C
ngả sang phải, nằm áp vào thành lưng của cơ thể
+ Trừ hành tá tràng, tá tràng và đầu tụy phát triển trong khung tá tràng được
dính vào thành bụng bởi mạc dính tá tụy
+ Phần dưới mặt bụng rá tụy được mạc treo đại tràng ngang và đại tràng lên
nằm đè và dính vào đó
Tụy
+ Khi quai tá tràng uốn cong ngược chiều kim đồn hồ theo sự quay của quai
ruột nguyên thủy thì nụ tụy bụng từ phía trước xuay quang tá tràng để sang
phải ra sau, dính vào nụ tụy lưng ở trong mạc treo vị lưng
+ Cùng với sự hình thành của túi mạc nối ở sau dạ dày, tụy lớn lên trong
thành sau của túi mạc nối, áp sat vào cột sống và thận tráu bất động. Lớp
phúc mạc phủ mặt sau của nó bị tiêu biến hịa với phúc mạc thành bụng sau,

nên tụy dính vào thành bụng sau và trở nên nằm sau phúc mạc
b. Sự bám của các góc trái
Góc tá hỗng tràng bám vào thành bụng sau bởi mạc Treitz. Các góc kết
tràng bám bở mạc chằng hoành kết tràng. Ở bên phải, các góc lỏng lẻo và
khồng kết chặt vào thành bụng như ở bên trái.
c. Sự dính của các mạc treo
Mạc dính kết tràng trái: Mạc này dính vào lá thành bụng sau. Ở trên dính
theo 1 đường từ góc động mạch mạc treo tràng trên tới góc trái kết tràng
dưới; ở dưới đi từ góc cùng đốt sống chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu, tận
ở rễ thứ phát mạc treo kết tràng sigmoide.
Mạc dính tá tràng – mạc dính Treiz: Dính vào lá thành bụng sau. Ở bên trái,
vì có tá tràng nằm trước mạc dính kết tràng trái nên nó dính vào mạc treo kết
tràng trái, rồi màng này dính vào lá thành bụng sau
Mạc dính kết tràng phải:
21


Hai Phong Surgery club

-

-

+ Mạc này dính vào các mạc sau, tuy nhiên vì nằm phía trước tá tràng nên ở
giữa và trên, nó dính vào mạc dính Treitz, ở dưới và phải nó dính vào lá
thành bụng sau
+ Giới hạn: Trên, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc phải
của kết tràng. Dưới, đường đi từ gốc động mạch mạc treo tràng trên tới góc
hồi manh tràng.
+ Mạc dính kết tràng phải gọi là mạc dính Toldt

Mạc dính của hậu cung mạc nối
+ Hậu cung mạc nối phát triển ngang sang bên trái, ở sau dạ dàu, ở trước tá
tụy; phát triển xuống dưới, ở sau thành bụng trước, dưới mạc treo kết tràng
ngang.
+ Mạc treo vị sau dính vào lá thành sau của phúc mạc ở bên trái và vào mạc
Treitz ở bên phải. Vì thế, tụy và tá tràng bị dính vào thành bụng sau. Ở dưới
nó dính vào mạc treo kết tràng ngang
+ Hai thành của túi mạc nối do mạc treo vị sau tạo nên, cũng dính vào nhau
làm túi hẹp ở phía dưới
+ Hai lá thành trước và hai lá thành sau dính chặt vào nhau, tạo nên một mạc
nối, nối dạ dày vào kết tràng ngang – mạc nối lớn. Mạc nối lớn trong như một
tấm khăn ở sau thành bụng trước và phủ lên các khúc ruột non. Nó có chỗ
dày đầy mỡ, có chỗ mỏng lốm đốm thủng và mất từng mảng.
+ Phía trên gần tâm vị, hai thành của túi mạc nối dính vào nhau rồi dính vào
lá thành bụng sau để cùng nhau tạo nên mạc chằng treo dạ dày.
Kết luận: Đứng về phương diện giải phẫu: tá tràng và tụy, kết tràng phải, kết
tràng lên và phần dính của kết tràng ngang, kết tràng xuống và trực tràng là
các tạng bị thành hóa và như bị đẩy ra ngoài ổ phúc mạc.

22


Hai Phong Surgery club

Các mạc treo di động
Mạc treo tiểu tràng
+ Rễ mạc treo: cong hình chữ S, dài độ 15cm. Bắt đầu ở bên trái cách sụn
gian đốt thắt lưng I-II độ 2-3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu phải, liên
tiếp với phần dính của mạc treo đại tràng lên vào thành bụng sau
+ Bờ ruột: Đường mà mạc treo dính vào ruột khơng đều ở hai mặt, lấn sang

mặt phải nhiều hơn mặt rái. Nên lá phải trông như liên tiếp thẳng với mặt
phải, lá trái gấp và tạo thành một góc với mặt trái. Hai lá của mạc treo áo sát
vào nhau nhưng khi dính vào ruột thì tách xa nhau 7-10mm, nên ở đó khơng
có phúc mạc phủ
+ Hai mặt của mạc treo: Mặt phải và trái. Vì khối ruột non thường nằm dồn
nhiều sang bên trái ổ bụng nên mặt trái của mạc treo tiểu tràng quay ra sau,
mặt phải nhìn ra trước.
Mạc treo đại tràng ngang
+ Là một nếp phúc mạc treo kết tràng ngang vào thành bụng sau, chếch ra
trước xuống dưới, thấp hơn ở bên phải cao hơn ở bên trái, chia ổ phúc mạc ra
2 tầng trên và dưới
+ Rễ: Chạy chếch lên trên sang trái, từ khúc II tá tràng tới góc tỳ, nên nó đi
trước đầu tụy, dưới thân tụy, trên góc tá-hỗng tràng, giữa mặt trước thận trái
tới tận sau tỳ. Nó là giới hạn trên của mạc treo kết tràng lên và mạc treo kết
tràng xuống(mạc dính Toldt phải và trái); giới hạn bờ dưới hậu cung mạc nối.
+ Bờ ruột: Ngoài 2 lá của mạc treo, ta còn thất 2 lá của mạc treo vị sau, nó
sau khi bọc dạ dày, chạy xuống dưới có khi tới tận mu rồi quặt ngược lên tới
kết tràng. Vậy chỗ dính của mạc treo đại tràng ngang vào đại tràng ngang
cũng chính là chỗ dính của mạc nối lớn, do đó mạc nối lớn cịn gọi là mạc nối
vị kết tràng.
d.

-

-

23


Hai Phong Surgery club

-

+ Như vậy, từ rễ mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang có 4 lá
phúc mạc (2 lá mạc treo tràng và 2 lá mạc treo vị) dính chặt với nhau
Mạc treo kết tràng sigmoide
+ Rễ nguyên phát – đoạn thẳng: Đi từ góc nhô tới đốt sống cùng III, hơi lệch
sang trái
+ Rễ thứ phát – đoạn chếch: Từ rễ nguyên phát chạy dọc bờ trong cơ thắt
lưng chậu, dọc bờ ngoài các động mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các động
mạch sinh dục. Rễ thứ phát là giới hạn dưới của mạc dính kết tràng trái.
+ Phía sau mạc treo, thường thấy (2/3 trường hợp) có 1 lỗ ở giữa 2 đoạn
thông vào hố xichma. Hố này ở cạnh động mạch chậu gốc, hố có khi lách tới
sườn trái của động mạch chủ. Sở dĩ có hố này là vì mạc treo kết tràng trái
nhiều lúc khơng dính vào lá thành của bụng ở chỗ lỡm giữa cột sống và thận.
+ Ở giữa 2 lá của mạc treo có nhiều nhánh của động mạch mạc treo tràng
dưới, Động mạch này chạy dọc đoạn thẳng, tách ra 1 thân động mạch ở trên
góc nhơ 3cm, thân này tách ra ba nhánh động mạch sigmoide. Chú ý động
mạch sigmoide trên nối tiếp với nhau và nối với các động mách lân cận như
động mạch kết tràng giữa và động mạch trực tràng để tạo thành các cung
động mạch

24


Hai Phong Surgery club
5.

Sự thõng xuống của mạc nối lớn

IV.
1.
-

Phúc mạc ở người trưởng thành
Các thành phần chính:
Lá thành: Phúc mạc thành dễ bóc, vì cịn ngăn cách với mạc ngang (fascia
trans vers alls) của thành bụng bởi một khoang ngồi phúc mạc (spatium
extra peritoneale) chứa đầy mơ liên kết lỏng lẻo gọi là mơ liên kết ngồi phúc
mạc.
Lá tạng: Phúc mạc tạng dính chặt vào tạng, tạo nên một thành phần cấu tạo
của tạng, gọi là áo thanh mạc (tunica serosa) của tạng đó. Áo dính với tạng
bởi một lớp mô liên kết mỏng gọi là “tấm dưới thanh mạc” (tela subserosa)
liên tiếp với mô xơ khung nền (stroma) của tạng.
Các lá phúc mạc trung gian
+ Mạc treo
+ Mạc chằng

-

-

+ Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc
mạc thành hoặc phúc mạng tạng quanh dạ dày. Giữa 2 lá của các mạc nối có chứa
mạch máu và thần kinh. Mỗi phần cấu tạo thành cảu 1 mạc nối được gọi là dây
chằng. Có 2 mạc nối : mạc nối nhỏ và mạc nối lớn.

25