Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và các kỹ thuật lấy mạch ghép pot

Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và
các kỹ thuật lấy mạch ghép

I. Mở đầu
Động mạch quay được Carpentier và cộng sự sử dụng làm mạch ghép
tự do trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đầu tiên vào năm 1973 tại bệnh
viện Broussais-Paris, Pháp. Khi đó, động mạch quay được sử dụng như là
một mạch ghép tự do để thay thế cho tĩnh mạch hiển lớn ở những trường hợp
tĩnh mạch hiển không thể dùng được. Tuy nhiên do kỹ thuật lấy chưa hoàn
chỉnh, chưa có thuốc chống co thắt động mạch và kết quả chụp mạch máu
kiểm tra sau mổ sớm cho thấy tỷ lệ còn thông không cao nên động mạch
quay không còn được sử dụng. Nguyên nhân chính là do động mạch quay dễ
bị co thắt trong và sau mổ dẫn đến tắc hoặc hẹp cầu nối sớm. Mãi đến năm
1992, từ kết quả chụp mạch trên các bệnh nhân đã mổ 15 năm trước cho
thấy các cầu nối bằng động mạch quay vẫn còn thông tốt, C.Acar đã cải tiến
kỹ thuật lấy mạch ghép đồng thời sử dụng diltiazem trong và sau mổ, tác giả
đã nghiên cứu việc tái sử dụng động mạch quay cho một kết quả rất tốt: tỷ lệ
cầu nối còn thông sau mổ 2 tuần là 100%. Sau đó rất nhiều nghiên cứu đã
chứng minh ưu thế của động mạch quay so với tĩnh mạch hiển về lâu dài dẫn
đến việc sử dụng trở lại động mạch quay như là một mạch ghép tự do đơn
hoặc phức hợp mạch ghép trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành.
II. Giải phẫu học ứng dụng
Để tránh các thương tổn cho các cấu trúc lân cận nhằm làm giảm tối
đa các biến chứng do lấy ĐM quay cần nghiên cứu cẩn thận các mốc giải
phẫu cũng như các cơ phận liên đới cần bảo tồn [1], [2], [20].
2.1: Vùng cẳng tay trước: Khi rạch da vùng 1/3 trên cẳng tay cần lưu
ý mạng M tĩnh mạch nông : tĩnh mạch đầu phía ngoài, tĩnh mạch nền phía
trong và ở giữa là tĩnh mạch giữa. Bảo tồn hệ tĩnh mạch này làm giảm sưng
phù bàn tay và cẳng tay sau mổ. Ngoài tĩnh mạch nông,còn có thần kinh bì
cẳng tay trong ở phía trong và thần kinh cơ bì ở phía ngoài (hình 1). Hai dây
thần kinh này chi phối cảm giác cho phần lớn mặt trong và ngoài cẳng tay

nên cần bảo tồn để tránh dị cảm sau mổ.
2.2: ĐM quay: phát xuất từ ĐM cánh tay, bắt đầu từ khoảng 3 cm
dưới nếp khuỷu và hướng về phía ngoài cẳng tay (hình 1). So với ĐM trụ,
ĐM quay ở nông hơn. Phía trước và phía ngoài ĐM quay bị che phủ bởi cơ
cánh tay quay, cơ tùy hành của ĐM quay. Phía trong ở 1/3 trên ĐM quay
liên hệ với cơ sấp tròn và ở 2/3 dưới là cơ gấp cổ tay quay. Ngay phía sau
ĐM là các cơ bọc mặt trước xương quay. Ở 1/3 dưới, ĐM tựa vào mặt trước
đầu dưới xương quay. Sau đó, ĐM quay đi vòng ra phía sau để vào bàn tay
qua hõm lào. ĐM quay tận cùng ở gan tay và tạo thành cung gan tay sâu.
ĐM quay cho các nhánh sau:
- ĐM quặt ngược quay
- Nhánh gan cổ tay
- Nhánh gan tay nông
- Nhánh mu cổ tay.
- ĐM ngón cái chính.
2.3 Nhánh nông thần kinh quay: là một trong hai nhánh tận của thần
kinh quay. Sau khi đi qua bao khớp khuỷu, thần kinh đi xuống phía sau cơ
cánh tay quay (trong bao cơ) phía trước cơ duỗi cổ tay quay dài rồi đi ra sau
giữa hai cơ này và ra dưới da ở khoảng 3cm trên mỏm trâm xương quay để
chi phối cảm giác cho nửa ngoài mu tay. Thần kinh này đi cùng ĐM (phía
ngoài) ở 1/3 giữa cẳng tay.

Hình 1: nguyên ủy và đường đi của ĐM quay ( Atlas giải phẫu
người, F Netter 1999)
Như vậy, trong thực hành có thể chia cẳng tay làm 3 vùng: gần, giữa
và xa (hình 2). Điểm mốc rạch da ở đầu gần tương ứng với bờ ngoài cơ cánh
tay quay cách rãnh khuỷu khoảng 2-3 cm. Không cần rạch da lên cao hơn vì
94,3% nguyên ủy của ĐM quay và trụ ở người Việt Nam ở 3 cm dưới nếp
khuỷu (theo sách Bài giảng giải phẫu học). Điểm mốc rạch da ở đầu xa
tương ứng với bờ ngoài gân gấp cổ tay quay cách nếp cổ tay khoảng 1,5-2

cm (nơi thường bắt mạch quay). Đường rạch da sẽ hơi cong theo bờ ngoài
của cơ cánh tay quay ở đoạn gần và có thể bắt đầu rạch da ở đoạn xa trước.
Với đường rạch da này đủ rộng để bóc tách ĐM quay và bảo tồn được tĩnh
mạch đầu, tĩnh mạch nền và thần kinh cơ bì. Thần kinh bì cẳng tay trong
nằm ngay trên bao cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay sát ngay đưới lớp
mô dưới da ở vùng cẳng tay giữa nên rất dễ phạm phải (hình 2).

Hình 2: các vùng giải phẫu cẳng tay [18]
Ngoài các nhánh lớn, ĐM quay còn có rất nhiều nhánh bên đi vào các
cơ. Theo Strauch [18], số nhánh bên trung bình ở ½ đoạn gần là 4,2 (từ 0
đến 10 nhánh) và ở nửa xa còn lại số nhánh trung bình là 9,6 (từ 4 đến 14) .
Để bảo đảm tưới đủ máu cho vùng khuỷu và bàn tay, hai nhánh quặt ngược
quay và gan tay nông cần phải bảo tồn do đó chỉ cần bóc tách thấy được hai
nhánh này là đủ.
III. Kỹ thuật lấy mạch ghép
3.1 Chọn lựa đối tượng: tay không thuận, không bị bệnh mạch máu
ngoại biên hoặc có tiền sử chấn thương mạch máu chi trên, tuổi £ 70, không
mắc bệnh mạch máu dạng tự miễn (collagen vascular disease).
Chống chỉ định: mạch quay có kích thước nhỏ < 2mm, bị hẹp hoặc có
nhiều mảng vôi hóa (echo), test Allen(+), suy thận nặng, tiểu đường khó
kiểm soát, có bệnh mạch máu ngoại biên, bất thường bẩm sinh hệ mạch
quay-trụ.
3.2 Các test động mạch quay: nhằm loại trừ các trường hợp thiếu
máu bàn tay do động mạch trụ và cung gan tay không cung cấp đủ máu sau
khi đã lấy động mạch quay.
- Test Allen: Edgar Van Nuys Allen đã trình bày một kỹ thuật không
xâm lấn để đánh giá sự tưới máu bàn tay vào năm 1929 [3].
Kỹ thuật nguyên thủy như sau: Bàn tay được nâng lên và bệnh nhân
được yêu cầu nắm chặt các ngón tay trong 30 giây.Ngay sau đó cả động
mạch trụ và quay cùng lúc được đè chặt (không còn lưu thông máu). Lúc

này bàn tay được mở ra, lòng bàn tay sẽ trắng bệch, các vùng móng tay
chuyển màu xanh tái. Kế tiếp,áp lực đè trên động mạch trụ được thả lỏng.
Nếu bàn tay trở lại màu sắc hồng bình thường £ 7 giây: test âm tính. Nếu
bàn tay không trở lại màu sắc hồng bình thường sau 7-10 giây: test dương
tính. Kỹ thuật nguyên thủy này có độ chính xác không cao (10-15% bỏ sót).
Được cải biên nhiều lần vào thập niên 1950, 1981,1983, 2007 (kỹ
thuật 3 ngón tay) nhằm đánh giá chính xác các vòng tuần hoàn phụ trước khi
đặt ống thông vào động mạch quay. Hiện tại, test Allen cải biên được coi là
dương tính khi thời gian hồi phục > 5 giây [12], [15].
- Test dùng SpO2 ( pulse oximetry test): về nguyên lý tương tự như
test Allen nhưng so sánh độ bão hòa oxy đầu ngón tay cái và ngón út trước
và sau khi kẹp động mạch quay.Nếu SpO2 không thay đổi (96-100%) test
âm tính. Nếu SpO2 giảm < 90-92% hoặc về bình thường chậm > 10 giây:
test dương tính. Có độ chính xác tương tự các test Allen cải biên. Thường
được làm trong phòng mổ.

Hình 3: Test Allen cải biên: kỹ thuật 3 ngón tay [15]
A. ĐM trụ và quay được bắt mạch bằng 3 ngón tay
B. ĐM trụ và quay cùng lúc được đè chặt.BN được yêu cầu nắm
chặt và mở các ngón tay 10 lần.
C. Lòng bàn tay và các ngón đồi màu trắng bệch
D. Thả lỏng áp lực đè lên ĐM trụ và ghi nhận thời gian chuyển màu
- Test digital plethysmography: [17] dùng cảm biến đo áp lực tâm thu
trong động mạch ngón tay trước và sau khi chẹn ĐM quay. Nếu áp lực của
ngón số 1 và số 5 giảm hơn 40% : test (+) hay có bất thường về phân bố lưu
lượng máu giữa ĐM quay và trụ.

Hình 4: test digital plethysmograpgy [17]
(A) đáp ứng bình thường(tưới máu ngón tay chủ yếu bằng ĐM trụ)
(B) ĐM quay và trụ tương đương

(C) ĐM quay là chủ đạo
- Siêu âm động mạch quay và trụ: siêu âm Doppler cho phép khảo sát
chi tiết về hình thái giải phẫu và chức năng bù trừ của động mạch trụ. Cần
làm siêu âm có hệ thống trước mổ nhằm loại trừ các trường hợp động mạch
quay có kích thước nhỏ < 2mm, thành mạch có nhiều mảng vôi hóa gây hẹp,
bất thường về giải phẫu. Theo Abu-Omar, bên cạnh đánh giá tổn thương giải
phẫu cần đánh giá tiêu chí về huyết động học như sau: tốc độ dòng chảy
trong ĐM trụ, ĐM cung gan tay nông và ĐM ngón cái khi chẹn hoàn toàn và
không chẹn ĐM quay. Mục tiêu là đánh giá khả năng bù trừ của động mạch
trụ khi ĐM quay bị lấy đi:nếu tốc độ dòng chảy qua ĐM trụ tăng dưới 20%
khi chẹn hoàn toàn ĐM quay hoặc không thấy tăng tốc độ dòng chảy trong
ĐM ngón cái đồng nghĩa với tình trạng ĐM trụ không bảo đảm tưới đủ máu
cho bàn tay. Siêu âm Doppler có độ chính xác cao > 95%.Trên lâm sàng,
khoảng 15-26% số bệnh nhân không đủ điều kiện để lấy ĐM quay sau khi
siêu âm.
Siêu âm Duplex: tương tự như Doppler nhưng có độ nhạy và độ
chuyên biệt cao hơn và cũng đắt tiền hơn (hình 5).

Hình 5: Siêu âm Duplex ĐM quay bình thường [5]
- Squirt test: [6] tương tự thử nghiệm Lexer-Kenen-Henler. Sau khi
bóc tách hoàn chỉnh ĐM quay, đắp gạc tẩm papaverine lên ĐM quay và chờ
đến khi thấy ĐM quay đập. Dùng 2 kẹp mạch máu nhỏ, kẹp ở phần giữa và
phần xa của ĐM quay sau đó cắt ngang khoảng ½ đường kính ĐM trước chỗ
kẹp. Từ từ thả kẹp mạch máu này, nếu thấy có dòng máu phụt ngượt từ đầu
xa: test âm tính; nếu không có dòng máu phụt ngượt hoặc phun yếu: test
dương tính đồng nghĩa ĐM trụ một mình không cung cấp đủ máu cho bàn
tay.
Trong thực tế có thể áp dụng qui trình như sau (với các bệnh nhân
không có chống chỉ định lấy động mạch quay làm mạch ghép): test Allen cải
biên > siêu âm Doppler > test độ bão hòa oxy đầu ngón tay hoặc digital

plethysmography > squirt test > lấy ĐM quay an toàn.
3.3 Kỹ thuật lấy ĐM quay: có hai kiểu chính
3.3.1: Lấy nguyên khối ĐM quay và 2 TM đi kèm ( pedicle
technique).
- KT cổ điển: đường rạch dài, bóc tách bằng kéo kết hợp dao điện, kẹp
cắt nhánh bên bằng clip mạch máu
- KT "no touch": 2 đến 3 đường rạch ngắn, bóc tách bằng kéo kết hợp
dao siêu âm, lấy động mạch quay đi kèm với tĩnh mạch.
3.3.2: Lấy trần động mạch (skeletonization technique) [21].
- KT dùng dao siêu âm: đường rạch dài hoặc 3 đường rạch ngắn, bóc
tách bằng kéo kết hợp dao siêu âm, nhánh bên được kẹp cắt bằng dao siêu
âm sau đó lấy trần động mạch quay (hình 6).

Hình 6: lấy trần động mạch quay với đường rạch dài
- KT nội soi: lấy trần động mạch, bóc tách và cắt kẹp nhánh bên bằng
dao siêu âm Harmonic scapel.[7], [15]
3.3.4 Xử lý mạch ghép: chống co thắt trực tiếp bằng cách cho
papaverine trước khi kẹp; ngâm mạch ghép trong hỗn hợp máu pha với
héparine và papaverine. Sử dụng thuốc chống co thắt: nhóm ức chế calci
(diltiazem), phenoxy-benzamine,tolazoline, sodium nitroprusside trong và
sau mổ nhằm ngăn ngừa tình trang co thắt mạch ghép gây thiếu máu cơ tim
cục bộ. [19]
- Chuẩn bị mạch ghép: kiểm tra thành mạch, độ kín nước.
IV. Các biến chứng sau khi lấy động mạch quay: [9], [13], [14]
- Hoại tử, thiếu máu nuôi vùng bàn tay: rất hiếm gặp nếu tuân thủ
đúng qui trình lấy ĐM quay.
- Rối loạn cảm giác kiểu đau tại chỗ, tê bì các đầu ngón tay, mất cảm
giác cục bộ. Có thể gặp trong 3- 10% số trường hợp sau lấy ĐM quay tuy
nhiên các triệu chứng này sẽ dần mất đi sau 1-3 tháng trong đại đa số trường
hợp.

- Yếu bàn tay hoặc hạn chế cử động bàn tay (1,6-2%)
- Nhiễm trùng vết mổ (0,5%), chảy máu (< 0,5%) và chèn ép khoang:
hiếm gặp.