chuyên đề băng huyết sau sinh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN SẢN

CHUYÊN ĐỀ

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
BĂNG HUYẾT SAU SINH

HỌC VIÊN

: SÙNG SEO XƯỚNG

LỚP

: BSNT NGOẠI K13

HỌC PHẦN

: Cấp cứu Sản khoa

THÁI NGUYÊN – 10/2021


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHSS

: Băng huyết sau sinh

ĐM

: Động mạch

FIGO

: International Federation of Gynaecology and Obstetrics
Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế

HELLP

: Hemolysis (H), Elevated liver enzymes (EL), low platelets (LP)

Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu
TM

: Tĩnh mạch

WHO

: World health organization


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

MỞ ĐẦU
Băng huyết sau sinh (BHSS) là biến chứng đe dọa tính mạng khi sinh.
Băng huyết sau sinh có thể xảy ra sau sinh đường âm đạo hoặc sinh mổ, là
nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong mẹ ở các nước đang phát triển
và các nước phát triển. BHSS là một biến chứng sản khoa tiềm tàng và có
thể nhanh chóng đe dọa tính mạng người mẹ, dẫn đến các biến chứng cấp
tính nặng nề khác như: shock giảm thể tích, rối loạn đơng máu, suy gan,
suy thận và suy hô hấp.[11]
BHSS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.
Theo nghiên cứu của WHO mỗi năm có hơn 14 triệu phụ nữ trên toàn thế
giới bị BHSS. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2010 tại các
tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta, số tử vong mẹ tồn thể trong tồn
quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS
chiếm tỉ lệ 31%. Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ BHSS là 0,22% đến 0,58%,
trong đó BHSS khơng do tổn thương đường sinh dục thường gặp nhất là đờ
tử cung chiếm 55%. Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ BHSS hàng năm là
1,5%. Tại Bệnh viện Đà Nẵng, tỷ lệ BHSS trong 5 năm từ 2005 – 2010 là
0,32%. Trong đó, đờ tử cung chiếm 89,6%. [3] [9]
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị nội khoa và phẫu thuật
bảo tồn đối với những trường hợp BHSS nặng, nhưng phẫu thuật cắt tử
cung cấp cứu vẫn là thủ thuật cứu mạng trong xử trí BHSS khó chữa khơng
đáp ứng với điều trị bảo tồn. Hiện nay việc theo dõi sức khỏe thai kỳ, quản
lý thai nghén và các biện pháp dự phòng BHSS ngày càng tiến bộ và hiệu
quả.
Do vậy, trong học phần Cấp cứu Sản khoa của chương trình Bác sĩ nội
trú, em thực hiện chuyên đề “ Tổng quan điều trị và dự phòng băng huyết
sau sinh” với 2 mục tiêu:
1. Trình bày nguyên nhân, triệu chứng chẩn đoán băng huyết sau sinh

6

2. Tổng hợp các phương pháp điều trị và dự phòng băng huyết sau
sinh


7

NỘI DUNG
1. Định nghĩa, sinh lý bệnh và phân loại băng huyết sau sinh
1.1. Định nghĩa
Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” được áp dụng cho những thai kỳ có
tuổi thai > 20 tuần.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, BHSS được định nghĩa là lượng
máu mất ≥500 mL trong vịng 24 giờ sau sinh.
Theo Liên đồn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS được định nghĩa là
lượng máu mất ≥500 mL sau sinh đường âm đạo hoặc ≥1000 mL sau sinh
mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ lượng máu mất nào có tiềm năng gây
mất ổn định huyết động phải được xem là BHSS.
Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ, 2017, BHSS được định nghĩa là lượng
máu mất ≥1000 mL hoặc mất máu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu
chứng hạ thể tích máu trong vịng 24 giờ sau sinh.
BHSS được định nghĩa là các trường hợp có Hematocrit giảm >10%
so với trước sinh hoặc cần phải truyền máu. [3], [5], [9]
1.2. Sinh lý bệnh
Ở thai kỳ đủ tháng, tử cung và rau nhận trung bình 500-800 ml máu
mỗi phút qua hệ thống mao mạch kháng lực thấp của chúng. Dòng chảy
cao này sẽ khiến cho tử cung khi có thai nếu có chảy máu vì một bất
thường nào đó về mặt sinh lý sẽ bị mất máu đáng kể. Trong suốt thai kỳ,
thể tích máu mẹ tăng khoảng 50%, giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ

thể đối với sự mất máu khi sinh.
Quá trình chuyển dạ gồm 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai và sổ
rau. Sau khi sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích. Do rau khơng có


8

tính đàn hồi nên sự thu nhỏ của tử cung sẽ làm cho rau tróc ra một phần
khỏi vị trí bám. Máu từ nơi rau bám chảy ra tạo thành khối máu tụ sau rau,
và chính khối máu tụ này sẽ làm cho rau tiếp tục bong ra.
Các cơn co của tử cung sẽ từ từ tống rau ra ngoài. Sau sổ rau, tử cung
sẽ bắt đầu tiến trình co thắt, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắn lại
sẽ siết các mạch máu của tử cung ở vị trí rau bám như những nút thắt được
gọi là các “nút thắt sinh lý” hay “nút thắt sống”. Tiến trình này cùng với cơ
chế đơng máu bình thường của cơ thể sẽ tạo thành các cục máu đông ở
mạch máu giúp ngưng chảy máu.
Trong trường hợp tử cung khơng co hồi được hoặc rau khơng tróc và
số ra ngoài, băng huyết sẽ xảy ra. Đờ tử cung hoặc khả năng co hồi của tử
cung giảm chiếm 80% các nguyên nhân gây băng huyết. Các nguyên nhân
chính khác gồm có vị trí bám rau bất thường hoặc sót rau, rách mô hoặc
mạch máu trong vùng chậu và đường sinh dục, và rối loạn đông máu.[1]
[11]
1.3. Phân loại băng huyết sau sinh
1.3.1. Phân loại có tính quy ước
BHSS sớm hoặc BHSS nguyên phát: Sự chảy máu trong vòng 24 giờ
đầu sau sinh đường âm đạo.
BHSS muộn hoặc BHSS thứ phát: Sự chảy máu xảy ra về sau (sau 24
giờ), nhưng trong vịng 12 tuần sau sinh
1.3.2. Phân loại theo tớc độ nhanh của mất máu
Sự chảy máu nặng được phân loại là mất > 150 mL/phút (trong vòng

20 phút, gây mất hơn 50% thể tích máu) hoặc mất máu đột ngột > 1.500 –
2.000 mL (đờ tử cung; mất 25 – 35% thể tích máu)


9

1.3.3. Phân loại BHSS theo dấu hiệu và triệu chứng
Bất kỳ sự chảy máu nào dẫn đến hoặc có thể dẫn đến sự không ổn
định về huyết động, nếu không được điều trị, đều được xem là BHSS (Bảng
1.1).
Bảng 1.1. Phân loại băng huyết sau sinh theo dấu hiệu và triệu
chứng
Lượng máu mất
(mL)

Huyết
( %)

áp Dấu

(mmHg)

500-1000

10-15

Bình thường

1000-1500

15-25

Giảm nhẹ

1500-2000

25-35

70-80

2000-3000

35-45

50-70

hiệu

và

triệu

chứng
Hồi hộp, chóng mặt,
nhịp tim nhanh
Yếu mệt, vã mồ hôi,
nhịp tim nhanh
Vật vã, xanh tái, thiểu
niệu
Trụy mạch, thiếu khơng

khí, vơ niệu

2. Ngun nhân và triệu chứng chẩn đoán băng huyết sau sinh
2.1. Nguyên nhân của băng huyết sau sinh
Băng huyết sau sinh là sự rối loạn của một hoặc nhiều hơn của bốn
nguyên nhân: đờ tử cung; sót nhau-nhau khơng bong; tổn thương đường
sinh dục; rối loạn đông máu.[3]
BHSS do đờ tử cung chiếm khoảng 75 – 90% của BHSS sớm.
BHSS do tổn thương chiếm khoảng 20% của BHSS sớm.
BHSS do rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% của BHSS sớm.


10

BHSS có thể có ≥ 1 nguyên nhân.
BHSS muộn (thứ phát) ít gặp hơn BHSS sớm (nguyên phát), chiếm 1
– 3% các ca sinh.[3]
2.1.1. Các nguyên nhân của BHSS sớm (nguyên phát)
•

Đờ tử cung

- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to
- Các thuốc làm giãn tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics,
indomethacin, nitric oxide donors
- Chuyển dạ (CD) nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài
- Các thuốc co hồi tử cung để gây chuyển dạ
- Nhiễm khuẩn ối
- Gây mê bằng Halogen
- U xơ tử cung.

•

Bất thường về bong rau và sổ rau

- Vật gây trở ngại đối với sự co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót
nhau
- Bất thường bánh rau: rau cài răng lược, bánh rau phụ
- Tiền căn phẫu thuật ở tử cung: bóc nhân xơ, đường mổ lấy thai cổ
điển (mổ dọc thân) hoặc đường mổ đoạn dưới
- Chuyển dạ đình trệ (khơng tiến triển)
- Giai đoạn ba của chuyển dạ bị kéo dài
- Sự kéo quá mạnh vào dây rốn.


11

•

Tổn thương đường sinh dục

- Tổn thương âm hộ-âm đạo
- Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn
- Thai quá to
- Sinh q nhanh.
•

Rối loạn đơng máu

- Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, Đông
máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn

huyết, nhau bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng
nhiễm khuẩn huyết (sepsis).
- Di truyền: bệnh Von Willebrand.
- Liệu pháp chống đông: thay van tim, những bệnh nhân nằm nghỉ
tuyệt đối.
2.1.2. Các nguyên nhân của BHSS muộn (thứ phát)
- Nhiễm trùng tử cung
- Sót các mảnh nhau
- Sự co hồi bất thường của vị trí nhau bám.
2.1.3. Các yếu tớ nguy cơ
Hầu hết các trường hợp BHSS (90%) khơng có yếu tố nguy cơ trước
đó. Các yếu tố nguy cơ xác định được thường gặp là con to, đa thai, đa sản,
tăng co và chuyển dạ kéo dài.
Ngồi ra cịn kể đến một số yếu tố nguy cơ sau:


12

- Tuổi tác: Sản phụ càng lớn tuổi (trên 35 tuổi) càng có nguy cơ bị
băng huyết hậu sản.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Béo phì có thể gia tăng biến chứng chảy
máu trong và sau sinh. Sản phụ có BMI >30 có nguy cơ băng huyết cao gấp
1,5 lần so với sản phụ có BMI trong ngưỡng 20-30.
- Bệnh lý nội khoa: Tỷ lệ bị băng huyết ở nhóm sản phụ mắc tiểu
đường type 2 là 34% so với nhóm khơng mắc bệnh tiểu đường là 6%.
Ngồi ra, còn một số bệnh lý liên quan như hội chứng Marfan, Ehlersdanlos…
-Tiền căn băng huyết sau sinh: Sản phụ đã từng bị băng huyết trước đó
sẽ tăng nguy cơ băng huyết gấp 2,2 lần.
Bên cạnh đó, hiện tượng này cịn do các yếu tố nguy cơ trong quá
trình chuyển dạ như chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ có sử dụng thuốc tăng

co, chuyển dạ nhanh, cắt tầng sinh môn, tiền sản giật, tử cung quá căng
(thai to, đa thai, đa ối), mổ lấy thai, nhiễm trùng ối…
Các yếu tố nguy cơ BHSS được Hamamy [13], tóm tắt như sau:
Bảng 1. 2. Nguy cơ trước sinh đã biết

Nguy cơ lớn
Nhau bong non nghi ngờ hoặc

OR Nguy cơ đáng kể

OR

13

Tiền sử băng huyết sau sinh 3

Nhau tiền đạo đã biết

12

Chủng tộc châu Á

2

Thai kỳ đa thai

5

Béo phì (BMI >35)

2

đã chứng minh

Tiền sản giật/tăng huyết áp thai
kỳ

4

Thiếu máu (Hb < 9g/dL)

2


13

Bảng 1.3. Nguy cơ trong lúc sinh/nguy cơ sau sinh
Nguy cơ lớn

OR

Nguy cơ đáng kể

OR

Mổ lấy thai cấp cứu

4

Sinh hỗ trợ thủ thuật

2

Mổ lấy thai chọn lọc

2

Chuyển dạ kéo dài (>12 giờ)

2

Phát khởi chuyển dạ

2

Thai lớn (>4,5kg)

2

Nhau không bong

5

Mẹ sốt trong chuyển dạ

2

Tuổi >40 (không-phải con rạ)

1,4

Cắt tầng sinh môn đường giữa bên 5

Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này, bác sĩ sẽ thận trọng
theo dõi mẹ để xử trí kịp thời băng huyết. Tuy nhiên, băng huyết có thể xảy
ra ngay cả khi khơng có các yếu tố nguy cơ, hay khơng có bất cứ dấu hiệu
nào cảnh báo trước đó.
2.2. Triệu chứng chẩn đoán băng huyết sau sinh
2.2.1. Triệu chứng
-

Cơ năng: Khát nước, môi khô, cảm giác mệt mỏi, thấy ra máu ấm nóng ở

âm đạo
- Tồn thân: Tùy mức độ mất máu mà có các dấu hiệu khác nhau. Nếu ở giai
đoạn đầu, lượng máu mát ít hầu như chưa có dấu hiệu toàn thân. Ở giai
đoạn muộn khi máu mất nhiều sẽ có các dấu hiệu như: mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, da xanh tái, vã mồ hôi.
- Thực thể:
+ Chảy máu: máu đỏ tươi ra nhiều ở âm đạo, máu chảy thành tia hoặc
thành dịng. Tuy nhiên có trường hợp máu chảy ra ngồi khơng nhiều, chỉ
nhỏ giọt vì đọng trong buồng tử cung hoặc đọng ở âm đạo. Để đánh giá
chính xác lượng máu mật phải cân, nhưng cần nhớ rằng số lượng máu nhìn
thấy chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất. Vì vậy, trong khí đánh giá lượng
máu mất phải hết sức thận trọng, nên có hướng dự phịng sớm chứ khơng
đợi lượng máu chảy ra nhiều đủ tiêu chuẩn mới xử trí.


14

+ Khám tử cung: to mềm (đờ tử cung, sót rau) khi kích thích vào tử
cung máu trào ra. Đặc biệt những trường hợp máu chảy đọng trong tử cung,
tử cung to bè trên rốn, sờ không rõ ranh giới tử cung, mặc dù khơng thấy
máu chảy ra ngồi nhiều nhưng phải xử trí ngay. Có trường hợp máu chảy
đọng ở đoạn dưới và âm đạo đẩy tử cung lên cao. Khám tử cung vẫn co hồi
chắc nhưng rất cao, đôi khi làm cho thầy thuốc nhầm lẫn nếu không khám
toàn diện và theo dõi sát.
+ Khám phát hiện các tổn thương tại âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử
cung. Chú ý những trường hợp ra máu nhiều sau các thủ thuật như forceps,
đại kéo thai,...phải mở rộng âm đạo bằng van, khám kiểm tra cổ tử cung.
Trong trường hợp cần thiết chỉ định kiểm soát tử cung phát hiện thương tổn
tại tử cung như vỡ tử cung.
+ Tính chất rau bong, rau sổ:
•
•
•

Nếu rau chưa sổ: có thể nguyên nhân do rau cài răng lược, rau bám chặt
hoặc rau bị kẹt.
Nếu rau đã sổ cần xác định kiểu sổ rau là Baudelocque hay Duncan
Kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau, đặc biệt là bánh rau phụ
- Cận lâm sàng
+ Công thức máu: Số lượng hồng cầu, tỉ lệ huyết sắc tố giảm
+ Đơng máu, khí máu động mạch: có rối loạn
+ Siêu âm thấy bất thường
Chẩn đoán xác định BHSS dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
như trên. [12]


15

2.2.2. Các giai đoạn băng huyết sau sinh
Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ 2015 [3], cần có bảng kiểm các giai đoạn
BHSS và phương hướng hành động theo từng giai đoạn.
Giai đoạn 1. Lượng máu mất >500 mL đường âm đạo hoặc >1000 mL
sinh mổ có dấu hiệu sinh tồn bình thường và xét nghiệm cận lâm sàng
(CLS) bình thường: Xác định nguyên nhân và điều trị; chuẩn bị phòng mổ
nếu có chỉ định lâm sàng (nhằm tối ưu hóa việc khám/nhìn bằng mắt).
Giai đoạn 2. Máu tiếp tục chảy, ước tính lượng máu mất đến 1500 mL
hoặc đã sử dụng >2 thuốc co hồi tử cung có dấu hiệu sinh tồn bình thường
và xét nghiệm cận lâm sàng (CLS) bình thường: Điều trị với mục tiêu cầm
máu.
Giai đoạn 3. Máu tiếp tục chảy, ước tính lượng máu mất > 1500 mL
hoặc đã sử dụng >2 đơn vị hồng cầu khối hoặc bệnh nhân có nguy cơ chảy
máu ẩn/rối loạn đơng máu hoặc mọi bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn bất
thường/xét nghiệm CLS bất thường/thiểu niệu: Cố gắng cầm máu, các can
thiệp dựa vào nguyên nhân.
Giai đoạn 4. Trụy tim mạch (chảy máu nhiều, sốc giảm thể tích nặng
hoặc tắc mạch ối): Can thiệp phẫu thuật ngay để cầm máu (cắt tử cung).
3. Điều trị và dự phòng băng huyết sau sinh
Việc điều trị BHSS có hai thành tố chính, phải đánh giá và xử trí một
cách hệ thống và đồng thời:
+

Hồi sức và xử trí chảy máu sản khoa và có thể cả sốc giảm thể

+

tích
Xác định và xử trí các nguyên nhân nền của chảy máu

16

3.1. Hồi sức tích cực
Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.
Thiết lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G cho dịch
chảy với tốc độ nhanh.
Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (các dấu
hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).
Nếu nghi ngờ có chống hoặc bắt đầu có chống phải xử trí ngay
theo phác đồ xử trí chống.
Thơng tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.
3.1.1. Truyền dịch
Thay thế dịch là thành phần quan trọng của xử trí BHSS, mặc dù rối
loạn đơng máu do pha lỗng có thể xảy ra khi sử dụng các thể tích lớn của
dịch tinh thể, dịch keo hoặc hồng cầu cùng với sự truyền huyết tương tươi
đông lạnh (FFP) và tiểu cầu không hiệu quả. Theo truyền thống, thể tích
tổng cộng 3,5 lít (2 lít dịch tinh thể đẳng trương ấm truyền càng nhanh càng
tốt, tiếp theo là 1,5 lít dịch keo nếu máu vẫn chưa có sẵn) phải là lượng tối
đa được truyền trong khi chờ hồng cầu khối tương hợp. Trong khi vẫn còn
sự tranh cãi xem dịch nào phù hợp nhất để hồi sức thể tích, bản chất của
dịch được truyền thì ít quan trọng bằng việc cho truyền nhanh và làm ấm
dịch truyền. Cần giữ ấm người phụ nữ bằng cách sử dụng các biện pháp
phù hợp để ngừa hạ thân nhiệt, có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm toan.
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo rằng nên sử dụng
các dịch tinh thể đẳng trương hơn là các dịch keo để thay thế dịch trong
BHSS. [2]
3.1.2. Truyền máu
Khơng có các tiêu ch̉n chắc chắn nào để bắt đầu cho truyền máu,

quyết định truyền máu phải dựa trên cả lâm sàng và các đánh giá huyết học.


17

Trong lúc việc truyền máu luôn được yêu cầu khi Hb < 60 g/l và hiếm khi
được yêu cầu khi Hb > 100 g/l, thì các bệnh nhân bị chảy máu cấp có thể
có Hb bình thường. Vì vậy, việc đánh giá lâm sàng trong tình huống này là
cực kỳ quan trọng. Trong khi các đánh giá về Hb hoặc hematocrite đơn độc
có thể bị sai lầm và có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc bắt đầu truyền
máu, thì việc làm xét nghiệm hàng loạt Hb/hematocrite có thể có ích cho
việc theo dõi diễn tiến đang xảy ra. Trụ cột của việc hồi sức trong BHSS là
bù trừ thể tích máu và khả năng vận chuyển oxygen. Phải thực hiện việc
thay thế thể tích dựa trên cơ sở là lượng máu mất thường bị ước tính dưới
mức. Máu tương hợp (được cung cấp dưới dạng hồng cầu khối) nhằm thay
thế lượng hồng cầu bị mất phải được truyền càng sớm càng tốt, nếu cần.
Việc truyền máu dựa chủ yếu vào lâm sàng và không nên để mất thời gian
cho việc chờ kết quả xét nghiệm. Hướng dẫn của “British Committee for
Standards in Haematology” tóm tắt các mục tiêu điều trị chính của việc xử
trí BHSS lượng lớn là duy trì [14]:
+
+
+
+
+

Hb >80 g/l
Tiểu cầu > 50 x 10^9 /l
Prothrombin time (PT) < 1,5 chứng
Activated partial thromboplastin time (APTT) < 1,5 chứng

Fibrinogen > 2 g/l

3.1.3. Các thuốc co hồi tử cung
+ Oxytocin 5 đơn vị 4 ống pha 500mL dịch tinh thể, hoặc 10 - 40 đơn
vị pha 500- 1000mL truyền tĩnh mạch liên tục, tối đa 80 đơn vị.
+ Methyl-ergometrine (maleate) 0,2mg 1ống tiêm bắp hay tiêm vào
cơ tử cung (không bao giờ tiêm tĩnh mạch), mỗi 2 - 4 giờ, tối đa 5 liều,
không sử dụng: tiền căn cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh tim mạch, hội
chứng Raynaud.


18

+ Carbetocin (Duratocin) 100mcg 1ống TMC, chỉ một liều duy nhất
(khuyến cáo sử dụng dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao
BHSS).
+ Prostaglandin E1 (Misoprostol) viên 200mcg: 600mcg uống, hoặc
800mcg ngậm dưới lưỡi, hoặc 800 - 1000mcg đặt trực tràng 1 lần duy nhất,
có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyển. Theo dõi nhiệt độ sản
phụ vì có thể sốt ≥ 400C và lạnh run. Sử dụng phối hợp với thuốc gị tử
cung đường tiêm, khơng sử dụng như thuốc gò duy nhất để điều trị BHSS.
+ Tranexamic acid (TXA) 1g (100 mg/mL): Theo Hội Sản Phụ khoa
Mỹ, 2017 và Tổ chức Y Tế Thế giới 2017, sử dụng Tranexamic acid trong
mọi trường hợp BHSS, bất kể việc chảy máu này là do tổn thương đường
sinh dục hay do các nguyên nhân khác. Thời điểm sử dụng: Sử dụng TXA
trong vòng 3 giờ sau sinh và càng sớm càng tốt sau khi bị BHSS. Không sử
dụng TXA sau sinh quá 3 giờ, trừ phi sử dụng liều thứ hai vì chảy máu lại
trong vịng 24 giờ sau khi hoàn tất liều đầu tiên. Liều dùng: Liều 1 g/10mL
(100 mg/mL) tiêm mạch với tốc độ 1mL/phút (tức là: tiêm trong 10 phút).
Liều thứ hai 1 g tiêm mạch nếu chảy máu tiếp tục sau 30 phút hoặc nếu

chảy máu lại trong vòng 24 giờ sau khi tiêm liều đầu tiên. Nghiên cứu cho
thấy TXA làm giảm tỷ lệ tử vong do BHSS khi cho trong vòng 3 giờ sau
sinh [37]. Trì hỗn điều trị TXA dường như làm giảm lợi ích. Lợi ích
dường như giảm khoảng 10% mỗi 15 phút trì hỗn, khơng thấy có lợi ích
sau 3 giờ. Phải tiêm chậm TXA trong 10 phút, vì tiêm nhanh có nguy cơ
làm giảm huyết áp thống qua. Khơng dùng TXA ở phụ nữ có chống chỉ
định rõ ràng với liệu pháp chống tiêu sợi huyết, kể cả với TXA (ví dụ, biến
cố huyết khối thuyên tắc trong thai kỳ, tiền căn bệnh rối loạn đông máu,
cục máu đông trong mạch máu, hoặc dị ứng với TXA). [1], [4], [7], [8],
[10], [12].


19


20

3.2. Điều trị cơ học
3.2.1. Chèn lòng tử cung
Những trường hợp mà điều trị thuốc co cơ không đáp ứng hoặc thuốc
co hồi tử cung khơng sẵn thì chèn bóng lòng tử cung là một lựa chọn điều
trị BHSS do đờ tử cung. Phải được tập huấn kỹ lựa chọn bóng chèn phù
hợp với kích thước buồng tử cung.
- Có hai phương pháp chèn lịng tử cung:
+ Chèn bóng tử cung
+ Chèn gạc tử cung
- Các loại bóng chèn:
+ Bóng Bakri
+ Ebb
+ BT-Cath

+ Ống thông Foley
+ Ống thông kết hợp bao cao su
+ Ngồi ra cịn sử dụng:
Ống thơng Sengstaken – Blakemore
Ống thơng Rusch

Hình 1. 1. Các loại bóng chèn trong lòng tử cung: SengstakenBlakemore, Rüsch, Bakri [3]
Nghiên cứu của tác giả Lê Cao Tuấn và cộng sự “Đánh giá hiệu quả
điều trị và tính an tồn của phương pháp đặt bóng chèn lịng tử cung bằng
sonde Foley trong xử trí băng huyết sau sinh khơng do tổn thương đường


21

sinh dục tại bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Quảng Ngãi”, từ tháng 01 năm 2018
đến tháng 11 năm 2018. Sử dụng sonde Foley số 30 để làm bóng chèn lịng
tử cung. Kết quả: Tỷ lệ thành cơng của phương pháp bóng chèn lịng tử
cung trong xử trí băng huyết sau sinh không do tổn thương đường sinh dục
là 95,35% [9].
Theo Nguyễn Gia Định (2019) nghiên cứu 32 trường hợp chèn bóng
lịng tử cung bằng bao cao su kết hợp ống thông Nelaton điều trị băng
huyết sau sinh sớm do đờ tử cung sinh đường âm đạo không đáp ứng với
điều trị nội khoa và xoa ép đáy tử cung cho kết quả: tỷ lệ thành công của
phương pháp chèn bóng lịng tử cung là 90,6% (29/32 trường hợp) [3].
- Chèn gạc buồng tử cung: Nhược điểm của phương pháp này so với
chèn bóng lịng tử cung là khơng quan sát được lượng máu chảy ra từ
buồng tử cung sau khi chèn.

Hình 1. 2. Chèn gạc trong lịng tử cung [3]

3.2.2. Điều trị can thiệp, phẫu thuật
•

Nút mạch ( thuyên tắc mạch )


22

Kỹ thuật nút mạch tử cung các bác sĩ sẽ đưa dụng cụ vào động mạch
đùi, chụp động mạch chậu trong hai bên, và các nhánh mạch vùng tiểu
khung 2 bên cũng như động mạch tử cung để tìm ra điểm chảy máu.
Sau đó, bơm chất gây tắc vào điểm chảy máu để cầm máu. Bệnh nhân
chỉ cần gây tê nên rất ít ảnh hưởng đến cả mẹ và con ngay sau sinh.
Thời gian để tiến hành kỹ thuật điều trị chảy máu sau sinh chỉ mất từ
30-45 phút tính từ lúc bệnh nhân nhập viện cấp cứu
+ Tỷ lệ thành công từ 82- 100% ( Cuối năm 2018 đến 4/2019 Bệnh
viện Bạch Mai đã thực hiện kỹ thuật nút mạch tử cung và cứu sống 5 sản
phụ BHSS)
+ An toàn hiệu quả trong điều trị xuất huyết sản khoa có kiểm sốt
+ Bảo tồn được khả năng sinh sản
+ Nhược điểm : Đầu tư quan trọng , giá tiền cao , máy móc hiện đại ,
nhân sự địi hỏi có trình độ chun mơn cao , được đào tạo tốt .
•

Thắt động mạch:

+ Thắt Động mạch hạ vị
Thuận lợi :
Hệ thống mạch máu vòng nối ở vùng chậu khá dày đặc vì vậy việc tổn
thương mạch máu khơng xảy ra khi tổn thương một hoặc hai động mạch hạ

vị. Thắt động mạch hạ vị làm giảm áp lực trung bình và tỷ lệ lưu lượng
máu trong hệ thống tuần hoàn vùng hạ vị. kết quả làm giảm chảy máu
vùng chậu.
Tai biến : Thắt nhầm động mạc chậu chung, chậu ngoài; Tổn thương
niệu quản; Tổn thương các mạch máu lớn lân cận.


23

+ Thắt động mạch tử cung:
Động mạch tử cung dài khoảng 13- 15cm , đi từ thành bên chậu hông
chui vào đáy mạc chằng rộng đến eo tử cung quặt ngược lên trên chạy dọc
theo bờ bên tử cung đến sừng tử cung thì bắt chéo với dây chằng trịn quặt
ra ngồi chạy dưới vịi trứng.
Đoạn thành và sau dây chằng rộng : ở đây động mạch tử cung nằm
trên cơ bịt trong , và đội phúc mạc chậu hông ở phía trước tạo nên liềm
động mạch để giới hạn phía trước hố buồng trứng.
Đoạn dưới dây chằng rộng : động mạch tử cung bắt chéo mặt trước
niệu quản và cách cổ tử cung 1,5cm.
Động mạch tử cung cung cấp khoảng 90% lượng máu.

Hình 1. 3. Động mạch tử cung [12]
Vị trí thắt được đề nghị thấp hơn 2cm so với đường mổ ngang trên tử
cung sẽ có một phần cơ tử cung sẽ bị buộc lại nhưng bắt buộc ĐM và TM
tử cung phải được thắt lại hoàn toàn [15].
•

Khâu ép tử cung

Khâu ép tử cung là phương pháp hiệu quả điều trị băng huyết sau sinh

do đờ tử cung


24

Tuy nhiên cũng có nhiều biến chứng như ăn mịn tử cung , hoại tử tử
cung được báo cáo nhưng hiếm
Theo dõi hạn chế một số bệnh nhân có khâu ép tử cung thì khơng ảnh

hưởng đến thai kỳ tiếp theo
+ Mũi B – Luych [6]:
Hiệu quả : bao ép chặt tử cung , hiệu quả như ép tử cung bằng hai tay
( B – Luych C 1997).
Trong các báo cáo hàng loạt ca sử dụng phương pháp B – luych điều
trị băng huyết sau sinh do đờ tử cung có hiệu quả cao trong khi các phương
pháp khác thì thất bại ( Smitth K 2003).
Kỹ thuật này an toàn , dễ học, không ảnh hưởng đến thai kỳ tiếp theo.
Thường dùng điều trị băng huyết sau sinh do đờ tử cung, khơng kiểm
Hình 1. 4. Mũi B – Luych [6]
sốt được chảy máu trong trường hợp rau c răng lược.


25

+ Dùng kim Mayo lớn với chỉ chromic catgut 2 khâu vào và ra tại
đoạn dưới tử cung. Sử dụng chỉ lớn để không bị đứt và tiêu nhanh để ngừa
thốt vị ruột vào vịng chỉ sau khi tử cung trở về bình thường.
+ Khâu vịng chỉ chạy ơm đáy tử cung và trở lại đoạn dưới tử cung
xuyên vào TC qua thành sau. Sau đó chạy ngang đến bên đối diện của đoạn
dưới, khâu ra khỏi buồng tử cung, vòng trở lại đáy tử cung ở mặt trước

song song bên đối diện. Hai tay người phụ ép tử cung, đầu chỉ tự do sẽ
được kéo nhẹ nhàng và cột chắc chắn để ép tử cung.
1.

Khâu theo mũi Hay man

2.

Khâu theo peria

3.

Khâu ô van

4.

Phương pháp cuối cùng là cắt tử cung
•

Phẫu thuật cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu là phẫu thuật loại bỏ tử cung sau khi đã
thực hiện các biện pháp cơ học không kết quả, hầu hết là cắt tử cung bán
phần. Chỉ trong trường hợp hãn hữu mới cần phải cắt tử cung hoàn toàn.
Vấn đề bảo tồn hay cắt phần phụ chủ yếu dựa vào có tổn thương phần phụ
hay khơng và tuổi của người bệnh.
+ Chỉ định: Cắt tử cung để cầm máu trong các trường hợp chảy máu
từ tử cung do nguyên nhân sản khoa hay nguyên nhân phụ khoa mà các
biện pháp điều trị nội khoa khơng có kết quả.
Cắt tử cung vì các thương tổn ở tử cung như: rau bong non, vỡ tử

cung, tử cung nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc),
thủng tử cung, rau cài răng lược, u xơ tử cung to trong khi mổ lấy thai...
Chú ý trong trường hợp có chỉ định cắt tử cung cấp cứu mà người bệnh