Bài giảng y khoa về rắn cắn

RẮN ĐỘC CẮN
MỤC TIÊU
1. Phân loại được các loài rắn
2. Phân biệt được rắn độc và rắn không độc
3. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng khi bị rắn độc cắn
4. Hiểu đượccác triệu chứng lâm sàng rắn cắn.
5. Xử trí đúng cách tại hiện trường sau khi bị rắn cắn
6. Điều trị rắn cắn tại bệnh viện
7.Liệt kê được các biện pháp phòng ngừa rắn cắn
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Khái niệm:
Theo WHO, Bị rắn cắn và tử vong là một vấn đề thuộc lĩnh vực y tế dự phòng đặc biệt
quan trọng ở các vùng nông thôn nhiệt đới ở Châu á, Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh và
Papua New Guinea. Những người nông dân và trẻ em là các đối tượng bị ảnh hưởng
nhiều nhất. Việc đánh giá về dịch tễ học tỷ lệ bị nhiễm độc và tử vong gặp khó khăn do
gặp phải một số vấn đề đã được thấy rõ. Tỷ lệ rắn cắn và tử vong do rắn cắn được thông
báo không đầy đủ vì nhiều nạn nhân (20-70% trong một số nghiên cứu) khơng tới các cơ
sở khám và điều trị do đó không được ghi chép lại. ở nước ta hàng năm có khoảng 30.000
ca rắn cắn nhưng khơng có số liệu về tỷ lệ tử vong. Trong số 430 công nhân nông trường
cao su Sông bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm 1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong là 22%.
Tuy nhiên tổng số ca rắn cắn hàng năm trên toàn thế giới khoảng 2,5 triệu với khoảng
hơn 10.000 ca tử vong. Hơn nữa, số người chịu tàn phế do rắn cắn cao hơn so với số ca tử
vong. Hầu hết tỷ lệ mắc và tử vong do rắn cắn trên thế giới là thuộc về các khu vực Nam
và Đông Nam châu Á, Tiểu khu vực Saharan ở châu Phi, Trung Mỹ và Nam Mỹ.
1.2. Phân loại: Phân loại tầm quan trọng (hậu quả của nhiễm độc) với các loại rắn
(theo WHO):
+ Các loại rắn thuộc nhóm 1 - có ý nghĩa quan trọng nhất về mặt y tế: các rắn có độc tính
cao, thường gặp hoặc phân bố rộng rãi và gây nên tỷ lệ bị nhiễm độc, tử vong và tàn phế
cao. Thuộc nhóm này có rắn Hổ mang ở miền Bắc (Naja atra) và nam (N kaouthia), rắn
Cạp nia ở miền Bắc (Bungarus multicinctus) và nam (B. candidus), rắn Chàm quạp

(Calloselasma rhodostoma, ở miền Nam), rắn Lục tre (Crypteltrops alborabris) trên cả
nước và rắn Lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus).
+ Các loại rắn thuộc nhóm 2 - có ý nghĩa quan trọng về y tế (nhưng ít hơn nhóm 1); Các
rắn có độc tính cao và có thể gây ngộ độc, tử vong và tàn phế nhưng thiếu các số liệu lâm
sàng hoặc dịch tễ và/hoặc, ít cắn người hơn (do chu kỳ hoạt động, hành vi, nơi cư trú rắn
ưa thích hoặc chỉ ở các vùng ít dân cư. Thuộc nhóm này có rắn Cạp nia đầu đỏ (ở Đồng
Nai, B. flaviceps), rắn Hổ mèo (N, slamensis, miền Nam), rắn khô mộc (Protobothrops
mucrosquamatus, miền Bắc), rắn Hổ chúa (Ophiophagus hanah, cả nước), rắn Lục xanh
(Viridovipera stejnegeri, miền Bắc và Trung) và rắn Cạp nong (B, fasciatus)
Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được
phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc một
trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất.
Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai và khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, rắn
độc cắn là một trong những nguyên nhân ngộ độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn Hổ
mang là loại rắn thường gặp nhất.
1.3. Cơ chế tác dụng:
1.3.1. Các độc tố thần kinh:
Các độc tố thần kinh là thành phần nọc độc kinh điển có thể gây nhiễm độc chết người.
Có rất nhiều loại độc tố thần kinh ở các lồi động vật khác nhau có nọc độc. Một số loại
độc tố gây liệt mềm, một số loại khác gây tăng kích thích ở các phần của hệ thần kinh
(loại này không nổi bật trong nọc rắn).
Các độc tố thần kinh gây liệt nói chung gây liệt mềm và liệt cơ hô hấp, là các độc tố kinh
điển của rắn gây ra nhiều trường hợp tử vong ở các vùng nông thôn thuộc khu vực nhiệt
đới.
Các độc tố đối với điểm nối thần kinh cơ tiền synape gây tổn thương sợi trục của đầu mút
dây thần kinh tiền synape. Tác dụng này dẫn tới hiện tượng giải phóng chất dẫn truyền
thần kinh trong một khoản thời gian ngắn, theo sau bởi việc ngừng giải phóng của tất cả
các chất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt không hồi phục. Trên lâm sàng bệnh nhân biểu
hiện liệt mềm tiến triển.

Các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ hậu synape cũng tác dụng chủ
yếu lên các cơ vân, gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụng ngồi tế bào bằng cách gắn có
hồi phục vào các thụ thể acetylcholine ở bản cuối vận động của cơ.


Các độc tố thần kinh tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ ở tiền synape và hậu
synape.
1.3.2. Độc tố với cơ:
Các độc tố với cơ có hai loại tác dụng độc chính với cơ: tại chỗ ở vùng bị cắn/đốt và toàn
thân. Loại tác dụng toàn thân có ý nghĩa nhất trên lâm sàng. Các độc tố gây tiêu cơ toàn
thân đặc biệt quan trọng trong một số nọc rắn, với người có thể dẫn đến tiêu cơ vân gây
tử vong. Các độc tố gây tiêu cơ vân toàn thân là các độc tố phospholipase A2, trong một
số trường hợp giống với các độc tố thần kinh tiền synape (ví dụ notexin trong nọc rắn
Tiger ở Australia), tác dụng gây độc với cơ qua một vị trí khác với vị trí tác dụng của độc
tố thần kinh.
1.3.3. Độc tố với tim:
Người ta đã mô tả một số “độc tố với tim” loại phospholipase A2 trong một số loại nọc
rắn, nhưng các độc tố này nói chung hầu hết chỉ là các độc tố đối với tế bào gây tổn
thương tế bào và loại trừ tổ chức.
1.3.4. Các độc tố với q trình đơng máu:
Nhiều loại nọc rắn tác dụng lên q trình đơng máu của người.
Mặc dù tên gọi yếu tố tiền đơng máu phản ánh chính xác tác dụng chủ yếu của độc tố này
nhưng các tác dụng trên lâm sàng phức tạp hơn nhiều và khó phát hiện. Trong trạng thái
đơng máu bình thường, việc hình thành cục máu đơng nhờ các sợi fibrin liên kết với nhau
xuất hiện trên nút trắng tiểu cầu ở vị trí chảy máu. Cục máu này được bảo vệ khỏi hệ
thống tiêu sợi huyết cho đến khi quá trình hàn gắn của thành mạch xuất hiện.
1.3.5. Các độc tố với thận:
Tổn thương thận do nhiễm nọc độc không phải là hiện tượng hiếm gặp, có thể xảy ra sau
khi nhiễm rất nhiều loại nọc độc, ví dụ hậu quả thứ phát của tụt huyết áp do nọc độc gây
tổn thương nhiều ô xy với thận, lắng đọng các sản phẩm phụ do bệnh lý đông máu hoặc

tiêu cơ vân do nọc độc gây ra. Tuy nhiên, ít nhất là một vài loại rắn dường như trong nọc
độc có các độc tố trực tiếp với thận có thể gây suy thận nặng nề. Cũng trong trường hợp
sau khi bị rắn cắn xuất hiện tổn thương thận nặng nề và vĩnh viễn, đáng chú ý là hoại tử
vỏ thận, nguyên nhân vẫn chưa rõ và có lẽ do nhiều yếu tố gây nên.
1.3.6. Các độc tố gây hoại tử:
Một số rắn (ví dụ nhiều loại rắn lục, một số loại rắn hổ mang) kiểu tổn thương chủ yếu
thường là hoại tử tổ chức tại chỗ, hậu quả của nhiều tác dụng khác nhau của nọc rắn,


trong đó phải kể đến là tác dụng của các độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào.
II. TRIỆU CHỨNG
“Không được kết luật rằng một bệnh nhân bị rắn cắn mất tri giác hoặc thậm chí
“chết não” khơng hồi phục chỉ vì họ nhắm mắt, khơng đáp ứng với kích thích đau,
khơng có phản xạ hoặc có đồng tử giãn và khơng đáp ứng với ánh sáng. Họ có thể
chỉ bị liệt!”
1.1Triệu chứng và dấu hiệu thay đổi tùy theo loại rắn gây ra vết cắn cũng như lượng
nọc rắn được tiêm vào trong vết cắn.
Đôi khi việc xác định rằng rắn cắn có thể xác nhận bằng việc khám nghiệm xác của rắn
chết. Có thể đưa ra nghi ngờ về một tình trạng rắn cắn dựa vào mơ tả của bệnh nhân hoặc
tình huống hoặc từ kiến thức về tác động về lâm sàng do nọc của các loại rắn.
Thơng tin này sẽ giúp bác sỹ có thể lựa chọn loại thuốc kháng nọc thích hợp, tiên lượng
được các biến chứng có thể xảy ra và do đó có kế hoạch trị liệu phù hợp.
Nếu loại rắn cắn không được xác định, bệnh nhân nên được theo dõi sát để cho phép nhận
ra các dấu hiệu và triệu chứng cấp cứu, cũng như nhận ra các kết quả xét nghiệm (“hội
chứng lâm sàng”), và từ đó cùng các bằng cớ khác có thể đưa ra nghi ngờ hợp lý nhất về
chủng loại rắn đã cắn bệnh nhân

1.2.Khi nọc rắn không đưa vào cơ thể
Một vài người bị rắn cắn hoặc nghi ngờ hoặc tưởng tượng rằng bị cắn, có thể xuất hiện
các triệu chứng và dấu hiệu khá kích động thậm chí cả khi khơng bị nhiễm nọc độc. Điều

này do nỗi sợ về những hậu quả của nọc độc rắn thực sự mang lại qua vết cắn.
Những người lo lắng có thể thở nhanh và do đó bị tê bì, dị cảm kiểu kim châm ở chân tay,
cũng như co cứng hoặc lên cơn co rút tay chân cũng như chống váng. Một số người
khác có thể có tình trạng sốc so sự kích hoạt thần kinh phế vị (vasovagal shock) sau khi
bị cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cắn- ngất và xỉu kèm nhịp tim chậm. Những người khác có
thể trở nên quá hoảng loạn và do đó có thể xuất hiện nhiều triệu chứng sai lệch. Huyết áp
và tần số mạch có thể tăng và nạn nhân có thể vã mồ hơi, run rẩy sợ hãi.
Các nguồn căn khác của triệu chứng và dấu hiệu không có nguồn gốc từ nọc rắn là việc
sơ cứu và các trị liệu cổ truyền (theo Harris và cộng sự, 2010). Việc thắt garo có thể gây
đau, sưng nề, và sung huyết, thường là các triệu chứng cho thấy nhiễm độc nọc rắn tại
chỗ. Việc nhai các thảo dược có thể gây nôn mửa. Việc vắt các chất dịch của cây cối vào
mắt có thể làm viêm kết mạc. Việc xịt các chất dầu vào đường hơ hấp có thể gây tình


trạng viêm phổi hít, co thắt phế quản, rách màng nhĩ, tràn khí màng phổi. Chích rạch, đốt
nóng, nhúng chỗ tổn thương vào các chất gây bỏng hoặc hơ lửa có thể gây ra các thương
tổn phá hủy cấu trúc ở chỗ tổn thương.

2. Khi nọc rắn đưa vào cơ thể
2.1.Tác dụng tại chỗ:
Các tác dụng tại chỗ khác nhau tùy chủng loại rắn cắn. Với các chủng rắn thường gây tác
dụng tại chỗ đáng kể như hầu hết các rắn đuôi chuông ở vùng Bắc Mỹ, các triệu chứng
sau khi bị rắn cắn sẽ tiến triển nặng dần, bệnh nhân đau, sưng nề, đỏ da, và trong các
trường hợp nặng hơn biểu hiện bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Tốc độ tiến triển
của sưng nề và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc
độc. Điều này đã được áp dụng trong việc đánh giá sự cần thiết phải dùng huyết thanh
kháng nọc. Do đó với những trường hợp bị rắn Lục cắn, việc theo dõi đánh giá và ghi lại
diễn biến của mức độ sưng nề, các triệu chứng liên quan bao gồm cả chu vi của chi (vòng
tay, chân). Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch đi vào chi bị cắn, có
thể dẫn tới sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và tổn thương tổ chức có

thể ảnh hưởng khoang giữa các cơ, gây hội chứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ
phát. Tổn thương tổ chức tại chỗ cũng có thể gây hoại tử tại chỗ và nhiễm trùng thứ phát.
Khi nọc độc phát tán từ vị trí cắn, nọc có thể gây căng, sưng to các hạch bạch huyết ở
vùng nách và bẹn. Chảy máu tại chỗ kéo dài từ vùng vết cắn khơng có dấu hiệu của đơng
máu bình thường là dấu hiệu chỉ dẫn của tình trạng nhiễm nọc độc đã xảy ra.
Theo sau sự đau đớn ngay lập tức của sự thâm nhập cơ học qua da của răng nanh rắn, đau
tại chỗ có thể tăng lên (kiểu bỏng rát, như dao đâm), sự sưng nề lan lên gốc chi bị cắn và
ấn vào gây đau, hạch bạch huyết liên quan đến bạch mạch ở vùng cắn sưng đau (ở vùng
mông-đùi hoặc bẹn với vết cắn ở chi dưới, hạch vùng khuỷu hoặc mặt trước khuỷu tay
hoặc nách với vết cắn ở chi trên). Tuy nhiên, nếu bị cắn bởi rắn Hổ Krait, rắn biển và
rắn Hổ Philippine, có thể nạn nhân khơng thấy đau và có thể tình trạng sưng nề tại chỗ
khơng rõ rệt. Một vài người ngủ thậm chí khơng bị thức giấc khi bị rắn Hổ Krait cắn và
không thấy dấu răng nanh cũng như dấu hiệu của nhiễm độc tại chỗ.
2.2. Tác dụng toàn thân của rắn cắn:
Với nhiều trường hợp rắn cắn có thể chỉ có tác dụng tại chỗ, hoặc các tác dụng tồn thân
có thể chỉ hạn chế ở các triệu chứng chung như đau đầu, buồn nơn, nơn,đau bụng hoặc ít
gặp hơn như ỉa chảy, ngất, hoặc co giật (các triệu chứng ít gặp này thường ở trẻ em). Lúc


đầu việc phân biệt giữa triệu chứng của nhiễm nọc độc với các biểu hiện của lo lắng. Tuy
nhiên nếu bệnh nhân suy sụp hoặc co giật thì là các biểu hiện của nhiễm nọc độc rõ. Đau
đầu, nôn nhiều, kéo dài khơng đỡ và đau bụng nhiều có nhiều khả năng là biểu hiện của
nhiễm nọc độc. Tốc độ khởi đầu của triệu chứng và mức độ nặng của triệu chứng có thể
cho thấy mức độ nặng của rắn cắn.
Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối
thần kinh cơ ở tiền hoặc hậu synape, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ,
ảnh hưởng trên tất cả các cơ vân trong đó có cơ hơ hấp. Chính tác dụng kinh điển của
nhiều loại nọc rắn gây liệt khởi đầu chậm có thể phải sau 1 - 12 giờ hoặc hơn mới biểu
hiện rõ. Liệt mềm tiến triển, thường biểu hiện đầu tiên ở các dây thần kinh sọ, dễ bị bỏ
qua nếu khơng khám kỹ. Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vận nhãn

hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng sớm của liệt.
Đồng tử có thể bị giãn và không đáp ứng với phản xạ ánh sáng. Các chi bị yếu và tiến
triển nặng dần lên, sau đó là các chức năng hành não bị ảnh hưởng (bulbar function), khi
có dấu hiệu ở hành não thường cần đặt nội khí quản và thở máy để đảm bảo hơ hấp. Các
cơ hơ hấp phụ có thể vẫn cịn hoạt động, trở nên mạnh nhất và bệnh nhân có thể kích
thích, vật vã khi có thiếu ơ xy. Cơ hồnh thường là cơ cuối cùng bị liệt và có thể chưa bị
liệt hồn tồn trong vịng 24 giờ đầu. Nếu các độc tố thần kinh thuộc loại tác dụng ngoài
tế bào như độc tố thần kinh tác dụng lên hậu synape thì liệt có thể kéo dài chỉ vài giờ.
Các tác dụng trên tim mạch: xuất hiện sau các tác dụng khác của nọc nhưng tác dụng trực
tiếp với tim mạch như tăng - giảm huyết áp, nhịp tim nhanh, chậm và các loại nhịp có thể
xuất hiện, đặc biệt là một số ít chủng rắn.
Các độc tố của cơ gây tổn thương tổ chức tại chỗ dẫn tới đau, sưng nề và dẫn tới các biến
chứng như hội chứng khoang và sốc giảm thể tích. Các độc tố tồn thân với cơ như độc tố
có trong một số nọc rắn, có thể gây tiêu cơ vân tiến triển, dẫn đến đau cơ, căng cơ, yếu cơ
biểu hiện giả tạo giống như liệt và các tác dụng thứ phát đáng chú ý là myoglobin máu,
myoglobin niệu (có thể gây suy thận cấp), tăng canxi máu (có thể gây loạn nhịp tim) và
tăng các enzym trong huyết thanh đặc biệt là CPK có giá trị chẩn đốn. Myoglobin niệu
làm nước tiểu trở lên màu đỏ hoặc đen.
Các tác dụng lên đông máu chảy máu có thể biểu hiện rõ khi làm các xét nghiệm tiểu cầu
và đông máu đầy đủ. Tuy nhiên, nói chung chỉ có 3 hội chứng cơ bản biểu hiện rõ: máu
không đông với xu hướng dễ chảy, máu đơng kém hoặc khơng đơng và khơng có xu


hướng dẽ chảy máu rõ ràng trên lâm sàng, xu hướng dễ hình thành huyết khối (xu hướng
này ít gặp nhưng rõ ràng có khi chủng rắn Lục ở đảo Caribê thuộc vùng Matinique cắn,
với triệu chứng huyết khối là một triệu chứng thường gặp.
3. CHẨN ĐOÁN RẮN ĐỘC CẮN:
Việc chẩn đốn rất quan trọng để việc điều trị có hiệu quả, quan trọng khơng kém gì so
với tất cả các lĩnh vực khác trong y học thế nhưng để có được lại khơng đơn giản. Bệnh
nhân có thể có bệnh sử rõ ràng bị cắn và mô tả rõ ràng hoặc đem được con rắn đến.

Trẻ em có thể không thể cho biết bệnh sử về việc bị cắn và đến viện với các triệu chứng
nhiễm độc tiến triển nặng dần, biểu hiện các dấu hiệu khiến chúng ta phải cân nhắc tới
nhiều chẩn đoán.
3.1. Bệnh sử:
Các điểm sau đây trong quá trình hỏi bệnh sử sẽ được giải quyết bởi tình huống bị cắn và
bản chất của con rắn cắn:
Ngày và thời gian sự cố có liên quan đến việc bị cắn.
Vị trí địa lý vào thời điểm xảy ra sự cố bị cắn (để hướng tới một số loại rắn nhất định).
Mơ tả con rắn nếu có thể được.
Mô tả chi tiết vết cắn xuất hiện như thế nào, bao gồm số lượng vết cắn (nhiều vết nói
chung thường nặng hơn) hoặc hiện tượng bệnh nhân vẫn không hạn chế vận động sau sự
cố xảy ra do không biết bị rắn cắn.
Bệnh nhân đã được sơ cứu như thế nào, nếu có. Thời điểm được sơ cứu sau khi bị rắn cắn
và hoạt động của bệnh nhân trước và sau khi được sơ cứu (các vận động của bệnh nhân
có thể làm giảm hiệu quả của các biện pháp

sơ cứu).

Liệt kê các triệu chứng bệnh nhân thấy và thời gian xuất hiện cũng như thời gian kết thúc
các triệu chứng. Đặc biệt hỏi các triệu chứng chỉ điểm với các loại rắn nghi ngờ.
Tiền sử bệnh nhân: chú ý tiền sử dị ứng, các thuốc bệnh nhân dị ứng. Bệnh nhân có mới
dùng rượu hoặc các chất ma túy có vì có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng.
3.2. Khám thực thể:
Nếu bạn luôn nghĩ đến việc tìm kiếm các dấu hiệu nhiễm nọc rắn độc thì rất dễ dàng phát
hiện thấy nhưng bạn lại thậm chí dễ dàng bỏ sót nếu khơng chú ý đến khi thăm khám.
Cần đánh giá các dấu hiệu sống.
Kiểm tra vị trí cắn để tìm các bằng chứng của vết cắn, khoảng cách giữa hai vết răng độc
(cho thấy kích thước miệng con rắn), nhiều vết cắn hay không, các dấu hiệu tại chỗ như

đỏ da, phù nề, mọng nước, bầm máu và hoại tử.
Sờ nắn các hạch khu vực để tìm bằng chứng lan tràn nọc độc qua đường bạch huyết
(Hạch sưng và căng đau).
Khám phát hiện và đánh giá các dấu hiệu nhiễm nọc độc:
+ Liệt mềm: Sụp mi, liệt nhãn cầu(hoàn toàn hoặc một phần), đồng tử giãn, mặt mất nếp
nhăn, há miệng hạn chế, lưỡi không đưa vào được, liệt màn hầu, ứ nước bọt, yếu chi, khó
khăn hoặc khơng đi được, sử dụng các cơ hô hấp phụ, giảm hoặc mất các phản xạ gân
xương, giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích đau (chú ý bệnh nhân vẫn có cảm giác
đau nhưng khơng thể co chân tay được do liệt do đó việc đánh giá ý thức và cảm giác của
bệnh nhân cần rất thận trọng), tím các dấu hiệu thiếu ơ xi bao gồm có lẫn lộn.
+ Nhiễm độc với cơ: Căng, đau khi làm động tác chống đối, yếu cơ (có thể giống với dấu
hiệu liệt), co thắt cơ, các dấu hiệu của hội chứng do sưng nề cơ mạnh. Có thể có các dấu
hiệu của tăng kali máu trên điện tim.
+ Nhiệm độc với tim: Loạn nhịp tim, ngừng tim, các bất thường trên điện tim (rất thay
đổi).
+ Rối loạn đông máu và chảy máu: Liên tục rỉ máu từ vị trí vết cắn, các vị trí tiêm truyền,
chảy máu ở lợi, bầm tím, có những khi chảy máu trong các nội tạng hoặc các khoang(ví
dụ như ở não).
Nhiễm độc với thận: Thường ít có dấu hiệu bên ngồi để dễ dàng phát hiện thấy, bệnh
nhân thiểu niệu hoặc vô niệu

3.3. Dấu hiệu và triệu chứng toàn thân gợi ý loại rắn
Tim mạch (Rắn Lục)
Rối loạn thị giác, lừ đừ, mệt nhoài, ngất, sốc, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, phù phổi,
phù kết mạc mắt
Chảy máu và rối loạn cầm máu (Rắn Lục)
Chảy máu chấn thương từ các vết thương (gồm chảy máu kéo dài từ các dấu răng nanh,
chọc tĩnh mạch và từ các vết thương cũ đã lành một phần.
Chảy máu toàn thân tự phát – từ lợi răng, chảy máu mũi, chảy máu từ các vết rách, chảy
máu nội sọ (màng não bị kích thích, dấu màng não từ chảy máu dưới nhện, dấu thần kinh

khu trú và/ hoặc hôn mê từ chảy máu não,, ho ra máu , nôn ra máu, chảy máu trực tràng
hoặc ỉa phân đen, đái ra máu, chảy máu âm đạo, chảy máu trước sinh ở phụ nữ mang thai,
chảy máu niêm mạc


Thần kinh (Rắn Hổ, Rắn Lục Russell)
Buồn ngủ, dị cảm, bất thường vị giác và khứu giác, “nặng” mi mắt, sụp mi, liệt cơ vận
nhãn ngoài, liệt cơ mặt và các cơ khác chi phối bởi thần kinh sọ, nói giọng mũi hoặc
khơng nói được, khó nuốt các chất tiết, liệt hơ hấp và liệt tồn thể.
Suy sụp hệ cơ xương (Rắn biển, một vài loại rắn Hổ Krait- Bungarus niger và
Bungarus candidus, rắn Lục Russell Daboia russelii)
Cảm giác đau toàn cơ thể, cứng và ấn đau các cơ, cứng hàm, tiểu myoglobin (Hình 51),
tăng kali máu, ngưng tim, suy thận cấp tính.
Thận (Rắn Lục, rắn Biển)
Đau thắt lưng (theo Tin-Nu-Swe và cộng sự, 1993), đái máu, đái haemoglobin, đái
myoglobin, thiếu/ vô niệu, triệu chứng và dấu hiệu của tăng ure máu (thở kiểu toan, nấc
cụt, buồn nôn, đau kiểu màng phổi, và các triệu chứng khác)
Nội tiết
Suy thượng thận/ tuyến yên cấp tính do nhồi máu thùy trước tuyến yên (Rắn Lục
Russell ở Myanmar và Nam Ấn-độ) (Theo Tun-Pe và cộng sự, 1987)
Giai đoạn cấp tính: Sốc, hạ đường máu
Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm sau bị rắn cắn): Yếu người, mất lông ở vùng
sinh dục, lơng ngực và râu, mất ham muốn tình dục, vơ kinh, teo nhỏ tinh hoàn, suy giáp,
và những biểu hiện khác.
Khác
Tăng tính thấm mao mạch tồn thân là đặc điểm của nhiễm độc nọc rắn của Daboia
siamensis ở Myanmar (theo Myint-Lwin và cộng sự, 1985); hạ natri máu được thấy ở nạn
nhân do rắn Hổ Krait cắn ở Hà-nội (theo Ha-Tran-Hung và cộng sự, 2009) và quanh
Thành phố Hồ Chí Minh (Sài-gòn) ở Việt-nam (Bungarus candidus và Bungarus
multicinctus), ám chỉ tác dụng giống hormone lợi niệu thải natri của nọc rắn

3.4. Hội chứng lâm sàng do rắn cắn ở Đông nam Á
(Khơng tính vùng Tây Papua và các đảo Maluku)
Các giới hạn của phương thức tiếp cận theo hội chứng
Các tác động về mặt lâm sàng của tình trạng rắn cắn khi càng được nghiên cứu, thì người
ta càng nhận thấy rằng tầm ảnh hưởng của từng loại nọc rắn thực rất rộng lớn. Ví dụ, một
vài loại nọc rắn Hổ, như của chủng rắn Hổ Á châu, có thể gây ra tình trạng nhiễm độc tại


chỗ rất nặng nề, mà trước đây người ta nghĩ rằng chỉ có ở nọc độc rắn Lục.
Ở Sri Lanka và Nam Ấn-độ, nọc độc rắn Lục Russell gây ra các dấu hiệu của liệt (ví dụ,
sụp mí, và các biểu hiện khác trong nhóm liệt), gợi ý đến tính độc thần kinh của rắn Hổ,
và tình trạng đau cơ, tiểu đục, gợi ý đến sự tiêu cơ do nọc độc rắn biển.
Dẫu rằng sự chồng lấp của các triệu chứng lâm sàng gây ra bởi nọc rắn của các nhóm rắn
khác nhau là có,nhưng “sự tiếp cận theo hội chứng” có thể vẫn cịn hữu ích, đặc biệt khi
khơng xác định được loại rắn gây vết cắn và cơ sở lâm sàng chỉ có thuốc kháng nọc rắn
đơn giá (đặc hiệu cho nọc độc của một loại rắn
Các hội chứng
Hội chứng 1
Nhiễm độc tại chỗ (sưng nề, và các tình trạng tương tự) kèm rối loạn đơng/ chảy máu =
Rắn Lục (mọi loại)
Hội chứng 2
Nhiễm độc tại chỗ (sưng nề, và các tình trạng tương tự) kèm rối loạn đơng/ chảy máu, sốc
hoặc suy thận cấp tính = Rắn Lục Russell (Rắn lục mũi-hếch ở Sri Lanka và Tây nam
Ấn-độ)
•Kèm phù kết mạc mắt và suy tuyến yên cấp tính= Rắn Lục Russell, Myanmar
•Kèm sụp mí, liệt vận nhãn ngoài, liệt mặt, và tiểu nâu đen = Rắn Lục Russell, Sri Lanka
và Nam Ấn-độ
Hội chứng 3
Nhiễm độc tại chỗ (sưng nề, và các tình trạng tương tự) kèm liệt = Rắn Hổ hoặc rắn Hổ
Chúa

Hội chứng 4
Liệt kèm nhiễm độc tại chỗ tối thiểu hoặc khơng có
•Bị cắn ở trên đất liền lúc bệnh nhân đang ngủ nơi mặt đất = Rắn Hổ Krait
•Bị cắn ở biển, cửa sơng hoặc các hồ nước ngọt = Rắn biển
Hội chứng 5
Liệt kèm tiểu nâu đen và tổn thương thận cấp tính
•Cắn ở đất liền (kèm rối loạn đông/ chảy máu) = Rắn Lục Russell, Sri Lanka hoặc Nam
Ấn-độ
•Cắn ở đất liền trong khi ngủ trong nhà = Rắn Hổ Krait (Bungarus niger, Bungarus


candidus,
Bungarus multicinctus), Bangladesh, Thái-lan
•Cắn ở biển, cửa sơng hoặc hồ nước ngọt (khơng có rối loạn đơng/ chảy máu) = Rắn biển
3.5. Các xét nghiệm chẩn đoán:
Số lượng các loại xét nghiệm do mức độ và loại nọc rắn độc và khả năng của phòng xét
nghiệm ở mỗi nơi, tuy nhiên với một cơ sở y tế cơ bản sẽ có thể làm được:
Nước tiểu: kiểm tra đái máu, myoglobin niệu (nước tiểu đỏ hoặc màu đen, que thử nước
tiểu tìm hồng cầu hoặc soi tìm hồng cầu bằng kính hiển vi).
Đông máu: xét nghiệm thời gian đông máu (nếu thời gian này kéo dài hoặc máu không
đông được cho thấy rối loạn đông máu).
Với một bệnh viện được trang bị đầy đủ xét nghiệm có thể xét nghiệm:
Nước tiểu: kiểm tra đái máu, myoglobin niệu (nước tiểu đỏ hoặc màu đen, que thử nước
tiểu tìm hồng cầu hoặc soi tìm hồng cầu bằng kính hiển vi).
Xét nghiệm máu: tránh lấy máu tĩnh mạch nhiều lần đặc biệt nếu có rối loạn đông máu,
trong trường hợp này cần cân nhắc đặt một đường truyền dài qua hố trụ hoặc đường động
mạch.
Các xét nghiệm đông máu mở rộng: thời gian prothrombin hoặc IRN, thời gian hoạt hóa
thromboplastin bán phần, fibrinogen, các sản phẩm thái hóa của fibrin hoặc fibrinogen.
Cơng thức máu: số lượng bạch cầu tăng gợi ý nhiễm trùng hoặc nhiễm nọc độc rắn, giảm

tuyệt đối số lượng bạch cầu lympho gợi ý một số loại rắn độc nhất định cắn, hemoglobin
giúp gợi ý tan máu, giảm tiểu cầu cho thấy tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp của nọc rắn
hoặc đơng máu rải rác trong lịng mạch.
Điện giải và chức năng thận: tìm kiếm dấu hiệu tăng kali máu khi có tiêu cơ vân hoặc suy
thận.
CK: tăng, có khi tăng rất cao, khi có tiêu cơ vân.
Chức năng gan: các enzym gan có thể tăng nếu có tiêu cơ vân.
Khí máu động mạch: chỉ làm nếu có suy hơ hấp tiến triển do liệt cơ hoặc phù phổi cấp.
Tránh làm khi bệnh nhân đang có rối loạn đơng máu, chảy máu khó cầm.
Xét nghiệm xác định loại nọc độc rắn.
3.6. Rắn hổ mang cắn:
Hỏi bệnh sử bệnh nhân bị rắn cắn, vùng dịch tễ và dựa trên con rắn đã cắn


đƣợc mang đến bệnh viện xác định là rắn hổ mèo
- Các triệu chứng lâm sàng tại chỗ: Bệnh nhân sau bị rắn hổ mèo cắn rất
đau (chiếm tỉ lệ 100% các trường hợp). Sưng nề chi bị cắn (100%) và lan nhanh
gây hoại tử vết cắn (88,2%). Bóng nước (17,6%) thường xuất hiện muộn hơn do
sưng nề nhanh, thường gặp tại vết hoại tử hay quanh các nếp gấp tự nhiên nhƣ cổ
tay, khuỷu tay. Các bóng nước đa dạng, có màu đen và rất hơi. Hoại tử thường lan
rộng theo bạch mạch lên toàn bộ chi bị cắn nên thường phải cắt lọc vết
thương rộng sau đó ghép da hay xoay vạt da. Ngồi ra, bệnh nhân có thể gặp tình
huống viêm kết -giác mạc do nọc rắn phun vào mắt (11,8%).
- Các triệu chứng toàn thân: Sau khi bị rắn hổ mèo cắn, bệnh nhân thƣờng
có cảm giác mệt, yếu (70,6%), nơn ói (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy
(47,1%), mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) và đau cơ
(82,4%). Các triệu chứng shock (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%) và suy thận cấp
(11,8%) xuất hiện chậm hơn sau nhiều giờ đến nhiều ngày sau. Các triệu chứng
này xuất hiện càng nhanh mức độ nhiễm độc toàn thân càng nặng. Không ghi
nhận được triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ). Bệnh nhân có cảm giác

khó thở (23,5%) nhưng khơng có suy hơ hấp. Các trường hợp suy hô hấp thường
xảy ra ở giai đoạn cuối rất nặng do suy đa cơ quan.
3.7. Rắn cạp nia cắn:
Đặc điểm rắn: người nhà hoặc người bệnh khai nhìn thấy rắn cạp nia cắn, có bằng chứng.
Hỏi bệnh, khám:
- Tại chỗ: đau ít, khơng sưng nề hoại tử, tìm thấy vết móc độc như kim châm hoặc khơng
thấy (đa số khơng tìm thấy móc độc của cạp nia rất nhỏ).
- Toàn thân: dấu hiệu sớm: đau người đau họng, sụp mi, há miệng hạn chế sau đó nuốt
khó, liệt các cơ hô hấp và liệt chi, ngọn chi thường liệt cuối cùng. Liệt với tính chất liệt
ngoại biến, đối xứng hai bên, liệt kiểu lan xuống (từ đầu trở xuống), khi hồi phục thì
ngọn chi thường là nơi hồi phục trước.
- Giãn đồng tử hai bên, phản xạ kém hoặc khơng có phản xạ ánh sáng.
- Mạch nhanh (nhịp nhanh xoang), huyết áp có thể tăng, cầu bàng quang (+).
3.8 Rắn lục cắn:
Tại chỗ:
- Vết cắn: dấu móc độc biểu hiện có 2 dấu răng cách nhau khoảng 1 cm.


- Vài phút sau khi bị cắn sƣng tấy nhanh, đau nhức nhiều kèm theo tại chỗ
cắn máu chảy liên tục khơng tự cầm.
- Sau khoảng 6 giờ tồn chi sưng to, đau nhức, tím, xuất huyết dưới da,
xuất huyết trong cơ. Sưng to, đau nhức lan nhanh từ vết cắn đến gốc chi.
- Có thể có bọng nước, xuất huyết trong bọng nước. Có thể nhiễm khuẩn tại
chỗ, hội chứng khoang.
Tồn thân:
- Chóng mặt, lo lắng.
- Tuần hồn: có thể xuất hiện tình trạng sốc do mất máu: tụt huyết áp, da
đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vơ niệu. Có thể có sốc phản vệ do nọc rắn.
- Huyết học: chảy máu tự phát tại chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân
răng. Chảy máu trong cơ, chảy máu tiêu hóa, tiết niệu, chảy máu âm đạo, chảy

máu phổi, não.
- Có thể có suy thận cấp.
Cơng thức máu: tiểu cầu giảm, có thể thiếu máu do mất máu.
- Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo
dài, fibrinogen giảm, D-dimer tăng.
- Bilan thận: urê, creatinin, điện giải, protein (máu và nƣớc tiểu), CK tăng.
- Điện tim, khí máu.
4. ĐIỀU TRỊ RẮN ĐỘC CẮN:
4.1. Sơ cứu:
4.1.1 Mục tiêu sơ cứu:
Làm chậm sự hấp thụ của nọc độc về tuần hồn hệ thống.
Bảo vệ tính mạng của bệnh nhân, kiểm soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiện sớm và
ngăn chặn các biến chứng trước khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế.
Vận chuyển bệnh nhân một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở y tế có điều kiện
điều trị thực sự (ví dụ cấp cứu hơ hấp, tim mạch tốt hoặc có huyết thanh kháng nọc đặc
hiệu).
4.1.2. Các biện pháp sơ cứu được khuyến cáo:
Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng.
Không để bệnh nhân tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kỳ sự vận động của


chi hoặc co cơ đều làm tăng sự vận chuyển của nọc độc về tuần hoàn hệ thống). Cởi bỏ
đồ trang sức ở chi bị cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưng nề.
Băng ép bất động với một số loại rắn hổ (rắn cạp nong, cạp nia, hổ mang chúa, rắn biển
và một số giống rắn hổ mang thường gặp ở miền Nam): băng ép bất động để làm chậm sự
xuất hiện triệu chứng liệt. Không băng ép khi rắn lục cắn vì có thể làm nặng thêm tổn
thương tại chỗ.
Vận chuyển bệnh nhân bằng phương tiện đến cơ sở y tế đồng thời với việc duy trì băng
ép, bất động. Nếu bệnh nhân liệt thì khai thông đường hô hấp (tư thế, hút đờm rãi ...), hơ
hấp nhân tạo tùy theo điều kiện có tại chỗ.

Tránh can thiệp vào vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc
và dễ chảy máu thêm.
4.2. Điều trị tại cơ sở y tế:
4.2.1. Các biện pháp chung:
-

Bệnh nhân nhiễm nọc độc nặng thường tốt nhất cần được điều trị tích cực. Chỉ

định chủ yếu cho điều trị tích cực với bệnh nhân rắn cắn là liệt mềm tiến triển do độc tố
với thần kinh. Có thể bệnh nhân cần được đặt nội khí quản và thở máy, có thể chỉ trong
vịng vài giờ nhưng với một số chủng rắn bệnh nhân có thể cần phải thở máy trong nhiều
ngày, nhiều tuần, nhiều tháng cho tới khi các điểm nối thần kinh cơ tái tạo. Đặt nội khí
quản và thở máy thường nhằm mục đích đảm bảo an tồn đường hơ hấp, chưa nhất thiết
nếu bệnh nhân chưa bị liệt cơ hơ hấp hồn tồn. Cần tránh mở khí quản khi các rối loạn
đơng máu, chảy máu chưa cải thiện. Tất cả các thủ thuật xâm nhập khác có thể gây chảy
máu đều cần tránh do các lý do tương tự.
4.2.2. Huyết thanh kháng nọc rắn:
- Dùng huyết thanh kháng nọc khi có sẵn thuốc này là điều trị được lựa chọn với hầu hết
các dạng nhiễm nọc độc.
- Huyết thanh kháng nọc là thuốc giải độc đặc hiệu với nọc rắn, là một phân đoạn hoặc
toàn bộ cấu trúc các lgG được tạo ra để kháng lại với toàn bộ nọc rắn chứ khơng phải chỉ
đặc hiệu với một thành phần có trong nọc rắn.
4.2.3.Các biện pháp điều trị khác:
. Các biện pháp điều trị khơng dùng huyết thanh kháng nọc có thể có hiệu quả bổ trợ .
Nhiễm độc thần kinh có liệt hơ hấp
Thơng khí hỗ trợ với oxy khí trời trong phòng hoặc oxy hỗ trợ được chứng minh là có


hiệu quả, và rồi sau đóbệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn, ngay cả khi mất thời gian hơn
một tháng. Thơng khí bằng tay (bóp bóng của gây mê) bởi bác sỹ, sinh viên y khoa, điều

dưỡng, và thân nhân cũng có hiệu quả khi khơng có máy thở, thở máy.
Rối loạn đông cầm máu
Cần giới hạn vận động tại giường để tránh các chấn thương nhỏ nhất; truyền các yếu tố
gây đông máu và tiểu cầu; lý tưởng là dùng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) và tủa lạnh
kèm với tiểu cầu hoặc nếu khơng có các sản phẩm trên thì dùng máu tồn phần tươi.
Tránh dùng thuốc theo đường tiêm bắp.
Sốc, tổn thương cơ tim
Tụt huyết áp cần được điều chỉnh với dịch tinh thể/ keo, kiểm soát bởi việc theo dõi áp
lực tĩnh mạch trung tâm. Các thuốc vận mạch hỗ trợ (dopamine hoặc epinephrineadrenaline) cũng có thể cần dùng. Bệnh nhân có tụt huyết áp do nhịp chậm nên được điều
trị với atropine
Tổn thương thận cấp tính
Điều trị bảo tồn hoặc lọc thận
Tiểu nâu đen (myoglobuline niệu hoặc haemoglobin niệu)
Kiểm sốt được tình trạng giảm thể tích máu với dịch truyền, và toan hóa với truyền tĩnh
mạch chậm 50-100 mmol sodium bicarbonate cũng như trong trị liệu hội chứng đụng
dập, cân nhắc truyền một liều mannitol. Có thể truyền tĩnh mạch 200mL mannitol 20%
trong 20 phút, nhưng không được lặp lại liều thứ hai bởi các nguy cơ của nó trong đó có
mất cân bằng nước và điện giải.
Nhiễm độc tại chỗ nặng
Hoại tử tại chỗ, hội chứng tăng áp lực khoang và thậm chí là tắc nghẽn các mạch máu
chính là những biến chứng hay gặp hơn ở những bệnh nhân không được trị liệu với kháng
nọc rắn. Can thiệp với phẫu thuật có thể cần thiết nhưng các nguy cơ của phẫu thuật trên
một bệnh nhân có tình trạng rối loạn đơng máu, giảm tiểu cầu và tăng ly giải fibrine phải
được cân nhắc bằng việc ước định giữa lợi ích và các biến chứng nguy hại đến tính mạng
của tình trạng nhiễm độc nọc rắn tại chỗ. Kháng sinh phổ rộng lúc này là hợp lý.
Khơng có bằng chứng cho thấy hiệu quả của việc rạch vết cắn trong sơ cứu. Biện pháp
này có thể dẫn tới hậu quả trước mắt cũng như lâu dài.
V. ĐỀ PHÒNG BỊ RẮN CẮN:
Phần lớn các trường hợp bị rắn cắn là do con người chủ động bắt rắn hoặc trêu rắn (vô

tình hoặc cố ý làm cho rắn cảm thấy bị đe dọa). Các biện pháp sau có thể giúp giảm nguy
cơ bị rắn cắn:
1. Biết về loại rắn trong vùng, biết khu vực rắn thích sống hoặc ẩn nấp. Biết về thời
gian trong năm, trong ngày và kiểu thời tiết nào rắn thường hoạt động nhất, ví dụ
mùa hè, mưa, trời tối.
2. Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và
thời gian ban đêm.
3. Đi ủng, dày cao cổ và quần dài khi đi trong đêm tối, đi khu vực nhiều cây cỏ.
Dùng đèn khi đi ban đêm.
4. Càng tránh xa rắn thì càng tốt: khơng biểu diễn rắn, khơng cầm, không đe dọa rắn.
Không bẫy rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong khu vực khép kín.
5. Khơng nằm ngủ trực tiếp trên nền đất.
6. Không để trẻ em chơi gần khu vực có rắn.
7. Khơng cầm, trêu rắn đã chết hoặc giống như đã chết.
8. Không sống ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạch vụn,
đống đổ nát, tổ mối, chuồng gà, ổ gà, nơi ni các động vật của gia đình.
9. Thường xun kiểm tra nhà ở xem có rắn khơng, nếu có thể thì tránh các kiểu cấu
trúc nhà tạo điều kiện thuận lợi cho rắn ở (như nhà mái tranh, tường xây bằng rơm,
bùn với nhiều hang, hốc hoặc vết nứt, nền nhà nhiều vết nứt).
10.Để tránh bị rắn biển cắn, người dân chài nên tránh bắt rắn ở trong lưới hoặc dây
câu (đầu và đuôi rắn biển phân biệt có thể bị nhầm). Có nguy cơ bị rắn cắn với những
người tắm hoặc giặt ở các vùng nước đục ở cửa sông hoặc một số vùng bờ biển.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Vũ Văn Đính và CS (2004), “Rắn độc”, hồi sức cấp cứu toàn tập, Tr. 433-437, Nhà


xuất bản Y học Hà Nội.
2. Nguyễn Kim Sơn (2007) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị
một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) ở miền Bắc Việt Nam”,

Luận án Tiến sỹ Y học - Đại học y Hà Nội.
3. World health organization (2005) “Guidelines Forthe Chinical Management of
Snabte bites in the south - East Asia Region”, WHo - South - East Asia, Regiosal
office, Neu Delli.
4. Bradeley (2006) “Snakes and other reptiles”, Goldfranks toxicologic Emergency,
8th edition, Mc Gran Hill PP, 1643 - 1656.
5. Richard F (2007), “Snake bite”, Poisoning and Drug overdose, 5th edition, Mc
Gran Hill - Lawge, electronic version.