NGUYỄN PHƯƠNG MAI KHẢO sát THỰC TRẠNG sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN GRAM âm tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108 KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG MAI
MÃ SINH VIÊN: 1601496

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO VI KHUẨN
GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Vũ Viết Sáng
2. ThS. DS. Nguyễn Thị Thu Thủy
Nơi thực hiện:
1. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
2. Bộ môn Dược Lâm sàng

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tơi xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS. DS.
Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên Bộ môn Dược Lâm sàng, người đã trực tiếp hướng
dẫn tơi thực hiện khóa luận tốt nghiệp này. Cô không chỉ dạy tôi những kiến thức, kĩ
năng q báu mà cịn truyền cho tơi động lực để tơi có thể vượt qua những khó khăn trở
ngại và hồn thành khóa luận tốt nghiệp. Em xin chân thành cảm ơn cô!
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ Viết Sáng – Phó viện trưởng Viện Lâm sàng
các bệnh truyền nhiễm – kiêm Chủ nhiệm khoa Bệnh lây đường hô hấp và hồi sức đã
tạo điều kiện và chỉ dẫn tơi trong q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.

Tơi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến các anh chị trong Ban Dược Lâm
sàng Khoa Dược, đặc biệt ThS. Phạm Văn Huy và ThS. Nguyễn Duy Tám; các anh
chị trong Khoa Vi sinh vật Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã hỗ trợ hết mình,
tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong quá trình thu thập bệnh án và kết quả vi sinh.
Tôi xin cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng đã tận tình góp ý để khóa
luận tốt nghiệp của tơi được hồn thiện một cách tốt đẹp.
Xin cảm ơn DS. Nguyễn Việt Anh, bạn Nguyễn Như Hưng – SVD5, bạn Vũ
Công Danh – SVD5 và em Trần Thị Mai Hương – SVD4 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong
q trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè của tơi,
những người ln bên cạnh và động viên tôi trong công việc và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2021
Sinh viên

Nguyễn Phương Mai


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Tổng quan chung về nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm ......................................................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ...................................... 3
1.1.2. Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ............... 4
1.1.3. Tình hình dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm ......................... 7
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm .......................................................................................................................... 9

1.1.5. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết ................................................................... 11
1.2. Tổng quan về kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm
....................................................................................................................................... 13
1.2.1. Chiến lược sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết ..................... 13
1.2.2. Lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ......................................................... 14
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định được tác nhân gây bệnh ........................... 16
1.3. Vài nét về nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108........ 19
1.3.1. Vài nét về bệnh viện ............................................................................................ 19
1.3.2. Sơ đồ các căn nguyên vi sinh .............................................................................. 19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................................ 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................. 21
2.2.2. Quy trình thu thập dữ liệu ................................................................................... 21
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................................. 22
2.2.4. Một số quy ước trong nghiên cứu ....................................................................... 23
2.2.5. Một số chỉ tiêu đánh giá ...................................................................................... 24


2.2.6. Phương pháp xử lí số liệu .................................................................................... 26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................. 27
3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do
vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108 ........................................................... 27
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................................. 27
3.1.2. Đặc điểm vi sinh .................................................................................................. 33
3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
do vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108. ..................................................... 37
3.2.1. Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm .................................... 37

3.2.2. Đặc điểm phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh .................................... 40
3.2.3. Đặc điểm liều dùng và cách dùng kháng sinh ..................................................... 45
3.2.4. Hiệu quả điều trị .................................................................................................. 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 50
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
do vi khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108 ...................................................... 50
4.1.1. Về đặc điểm lâm sàng.......................................................................................... 50
4.1.2. Về đặc điểm vi sinh ............................................................................................. 52
4.2. Bàn luận về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi
khuẩn Gram âm tại Bệnh viện TƯQĐ 108 ............................................................... 56
4.2.1. Về phác đồ kháng sinh trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn .......................... 56
4.2.2. Về phác đồ kháng sinh khi có kết quả phân lập vi khuẩn ................................... 59
4.2.3. Về chế độ liều và cách dùng của kháng sinh ....................................................... 61
4.2.4. Về hiệu quả điều trị kháng sinh ........................................................................... 64
4.3. Ưu điểm và hạn chế của đề tài............................................................................. 65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AMG

Aminoglycosid

BCTT

Bạch cầu trung tính

BL/BLI

β-lactam/β-lactamase inhibitor - β-lactam/chất ức chế β-lactamase

BN

Bệnh nhân

BSI

Bloodstream infection - Nhiễm khuẩn huyết

BV

Bệnh viện

C3G/ C4G

Cephalosporin thế hệ 3/ Cephalosporin thế hệ 4

CRAB

Acinetobacter baumannii kháng carbapenem

CRE

Enterobacteriaceae kháng carbapenem

CRP

C - Reactive Protein - Protein phản ứng C

CRPA

Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem

ESBL

Extended-spectrum beta-lactamases - Men beta lactamase phổ rộng

ICU

Intensive care unit - Khoa Hồi sức tích cực

IDSA

Infectious Diseases Society of America - Hiệp hội Bệnh truyền
nhiễm Hoa Kỳ

KQVS

Kết quả vi sinh

KS/KSĐ

Kháng sinh/Kháng sinh đồ

MDR

Multidrug resistance - Đa kháng thuốc

MIC

Minimum inhibitory concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

PCT

Procalcitonin

PDR

Pandrug-resistant - Toàn kháng

qSOFA

SOFA nhanh

SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SSC

Đồng thuận quốc tế về quản lí nhiễm khuẩn huyết

TMP/SMX

Trimethoprim/sulfamethoxazol

XDR

Extensively drug-resistant - Kháng mở rộng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng đánh giá thang điểm qSOFA ............................................................ 4
Bảng 1.2. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết .................................................... 7
Bảng 1.3. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm .............. 10
Bảng 1.4. Kháng sinh kinh nghiệm theo phân tầng bệnh nhân ................................ 15
Bảng 1.5. Kháng sinh gợi ý theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm .............................. 16
Bảng 1.6. Kháng sinh khuyến cáo điều trị vi khuẩn đích cịn nhạy cảm ................. 17
Bảng 1.7. Khuyến cáo về kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram âm sinh ESBL ......... 18
Bảng 1.8. Tỉ lệ căn nguyên Gram âm trong bệnh phẩm máu tại Bệnh viện TƯQĐ
108 giai đoạn 2016 - 2020 ........................................................................................ 20
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................... 27
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm ............... 29
Bảng 3.3. Các can thiệp và thủ thuật xâm lấn .......................................................... 30
Bảng 3.4. Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ................................................ 30
Bảng 3.5. Đặc điểm về vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm .............................................. 31
Bảng 3.6. Dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thận ........... 32
Bảng 3.7. Đặc điểm các biến chứng của nhiễm khuẩn huyết ................................... 32
Bảng 3.8. Phân bố các chủng vi khuẩn Gram âm trong mẫu bệnh phẩm máu......... 33
Bảng 3.9. Đặc điểm về tính đồng nhiễm .................................................................. 34
Bảng 3.10. Đặc điểm đề kháng của vi khuẩn Gram âm ........................................... 35
Bảng 3.11. Tỷ lệ đề kháng carbapenem của các chủng Gram âm ............................ 36
Bảng 3.12. Đặc điểm về giá trị MIC với colistin ..................................................... 37
Bảng 3.13. Đặc điểm các phác đồ kháng sinh sử dụng trước khi có KQVS ............ 38

Bảng 3.14. Các phác đồ được dùng trước khi có kết quả vi sinh ............................. 39
Bảng 3.15. Đáp ứng lâm sàng tại thời điểm có KQVS ............................................ 40
Bảng 3.16. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với phác đồ sử dụng trước khi có KQVS 40
Bảng 3.17. Đặc điểm của đáp ứng lâm sàng và độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập
được .......................................................................................................................... 41
Bảng 3.18. Liên quan giữa thay đổi phác đồ với đáp ứng lâm sàng KQVS ............ 42
Bảng 3.19. Đặc điểm phác đồ sử dụng sau khi có kết quả vi sinh ........................... 42
Bảng 3.20. Các phác đồ phổ biến được dùng sau khi có kết quả vi sinh ................. 44
Bảng 3.21. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với phác đồ sử dụng sau khi có KQVS ... 45


Bảng 3.22. Tỉ lệ phù hợp về liều của các kháng sinh dùng phổ biến ....................... 46
Bảng 3.23. Đặc điểm về cách dùng của một số kháng sinh phổ biến ...................... 47
Bảng 3.24. Hiệu quả điều trị ..................................................................................... 48


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khoa phịng ........................................................ 28
Hình 3.2. Tỉ lệ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm với một số kháng sinh ................ 35
Hình 3.3. Đặc điểm điều trị của mẫu nghiên cứu ..................................................... 37
Hình 3.4. Tỉ lệ phù hợp về liều trên bệnh nhân không lọc máu liên tục (hình a) và
bệnh nhân có lọc máu liên tục (hình b) .................................................................... 46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, do vi khuẩn lưu hành trong
máu gây ra những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đa dạng [5]. Các vi khuẩn này
có thể xâm nhập trực tiếp vào máu hoặc xâm nhập từ các ổ nhiễm khuẩn ở mô và cơ
quan như: da, mô mềm, cơ, xương khớp, hơ hấp, tiêu hóa. Đây bệnh lý có diễn biến lâm
sàng nhanh và phức tạp, có thể nhanh chóng dẫn đến các biến chứng như suy đa tạng,

sốc nhiễm khuẩn nếu không được điều trị kịp thời. Nhiễm khuẩn huyết là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại viện, với tỉ lệ được báo cáo dao động từ
20 – 50% [17], [57]. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, bao gồm: vi khuẩn
Gram âm (như trực khuẩn Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
pseudomallei), vi khuẩn Gram dương (như Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus) và vi khuẩn kỵ khí (như Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis), trong
đó, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm đa số và ngày càng gia tăng [11],
[58]. Bên cạnh đó, tình trạng kháng kháng sinh đang là một vấn đề nóng trên tồn thế
giới nói chung, và Việt Nam nói riêng, gây ra những thách thức lớn trong điều trị nhiễm
khuẩn [12], [16]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 23.000 trường hợp tử vong mỗi năm có liên quan
đến nhiễm khuẩn, phần lớn là các bệnh nhiễm khuẩn Gram âm, đặc biệt là do vi khuẩn
đường ruột sản xuất men kháng kháng sinh phổ rộng (ESBL), Enterobacteriaceae kháng
carbapenem, A. baumannii và P. aeruginosa đa kháng [12], [13].
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu tại Khoa Hồi sức tích cực của 3 bệnh viện
miền Bắc, căn nguyên Gram âm chiếm phần lớn với 80,2% đã giảm nhạy cảm với hầu
hết các kháng sinh [45]. So sánh với các nước khu vực Thái Bình Dương, Việt Nam
được báo cáo là quốc gia có tỉ lệ vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm với carbapenem cao
nhất khu vực (35%), tỉ lệ lưu hành Enterobacteriaceae sinh men ESBL cao (55,1% –
80,1%) [50]. Do vậy, tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
do vi khuẩn Gram âm đang là thách thức lớn trên lâm sàng hiện nay.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến trung ương, hạng đặc
biệt của quốc gia với số lượng giường bệnh lớn và là nơi tập trung số lượng lớn bệnh
nhân có bệnh cảnh phức tạp, hiểm nghèo và nhiễm khuẩn nặng. Trong quá trình triển
khai chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh và Hoạt động Dược lâm sàng tại Khoa
phòng, đã ghi nhận một số trường hợp sử dụng kháng sinh chưa tối ưu về khía cạnh chỉ
định kháng sinh, liều dùng và cách dùng kháng sinh, dẫn đến tiến triển nhiễm khuẩn
1


huyết hoặc đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn huyết chưa tối ưu. Do đó, việc khảo sát đặc

điểm về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, thực trạng sử dụng kháng sinh và kết
quả điều trị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm là hết sức quan trọng, cung cấp
những căn cứ góp phần nâng cao chất lượng quản lý, sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát thực trạng
sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tại Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108;
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan chung về nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm
1.1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
Trong phần tổng quan này, các thuật ngữ tiếng Anh được thống nhất như sau:
“Sepsis” – nhiễm khuẩn huyết theo góc độ lâm sàng; và “Bloodstream infection-BSI”/
“Bacteremia” – nhiễm khuẩn huyết theo góc độ vi sinh.
1.1.1.1. Tiếp cận định nghĩa từ góc độ lâm sàng
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn gây ra rối loạn chức năng
của các cơ quan, có thể đe dọa đến tính mạng. Ngun nhân là do phản ứng quá mức
của người bệnh đối với nhiễm trùng, gây ra rối loạn chức năng các cơ quan (xác định
thơng qua sự thay đổi cấp tính tổng điểm đánh giá suy tạng (SOFA ≥2)) [84].
Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nặng hơn của nhiễm khuẩn huyết, làm tăng tỉ lệ tử
vong lên đến 40%. Các biểu hiện lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn bao gồm: tụt huyết áp
kéo dài cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65
mmHg; và nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L mặc dù đã được bù dịch đầy đủ [84].

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi có nhiễm khuẩn đã xác định hoặc
nghi ngờ trên lâm sàng và có sự thay đổi điểm SOFA từ 2 điểm trở lên [90]. Điểm SOFA
≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong tại viện lên tới khoảng 10%, do đó cần thiết phải can thiệp
kịp thời và thích hợp [90]. Trong thang điểm SOFA (phụ lục 2), một số thơng số về khí
máu khơng phải ln có sẵn để đánh giá, do vậy điểm qSOFA (quick SOFA hay còn gọi
điểm SOFA nhanh) được sử dụng để đánh giá sớm các dấu hiệu của rối loạn chức năng,
từ đó kịp thời đưa ra các biện pháp tiếp theo để chẩn đoán xác định hoặc xem xét tăng
tần suất theo dõi bệnh nhân hoặc chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực [90]. Theo bảng
1.1 có thể thấy với 3 tiêu chí đánh giá, qSOFA là cơng cụ đơn giản để sàng lọc và xác
định bệnh nhân có khả năng nhiễm trùng huyết. Điểm qSOFA ≥ 2 gợi ý bệnh nhân có
tiên lượng kém [65]. Điểm qSOFA có giá trị dự đốn tử vong tại viện tốt hơn SOFA với
bệnh nhân không nằm khoa ICU. Tuy nhiên, với bệnh nhân nhập khoa ICU, thang điểm
này kém tin cậy hơn SOFA [86]. Do đó, qSOFA được sử dụng để sàng lọc bệnh nhân
nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, sau đó SOFA được đánh giá lại để có chẩn đốn đầy đủ,
đặc biệt trên những bệnh nhân nhập ICU [95].

3


Bảng 1.1. Bảng đánh giá thang điểm qSOFA
Mức điểm

Tiêu chí
Thay đổi tình trạng tâm thần (đánh giá qua điểm Glasgow - GCS ≤ 13)

+1

Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg

+1

Nhịp thở ≥ 22 nhịp/phút

+1

1.1.1.2. Tiếp cận định nghĩa từ góc độ vi sinh
Theo góc độ vi sinh, nhiễm khuẩn huyết (bloodstream infection - BSI) là tình
trạng cấy máu vi khuẩn dương tính và bệnh nhân có các triệu chứng tồn thân như sốt
hoặc hạ huyết áp [66], [91]. Khi cấy máu dương tính, các vi khuẩn có ý nghĩa lâm sàng
là

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus

pneumoniae,

liên

cầu

nhóm

A,

Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Trong khi đó,
khi mẫu máu dương tính với Coagulase-negative staphylococci, Corynebacterium spp.
(ngoại trừ C. jeikeium), Bacillus spp., Propionibacterium acnes, liên cầu nhóm Viridans

và Clostridium perfringens có khả năng cao là do sự nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu
máu [26], [38]. Cần chú ý rằng, tình trạng mẫu máu dương tính vi khuẩn khơng phải yếu
tố duy nhất dẫn tới phản ứng sốc nhiễm khuẩn. Trên thực tế, chỉ 30 – 50% trường hợp
sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến mẫu máu dương tính vi khuẩn [57].
Tùy theo vị trí mắc, nhiễm khuẩn huyết được phân thành hai loại: nhiễm khuẩn
huyết bệnh viện (thời điểm lấy mẫu cấy máu dương tính ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện
hoặc xuất viện) và nhiễm khuẩn huyết cộng đồng (xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú hoặc
những người lần đầu tiên được lấy mẫu máu trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện) [52].
Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm, nhiễm khuẩn huyết có thể là nguyên phát
(không xác định được nguồn lây nhiễm) hoặc thứ phát. Với nhiễm khuẩn huyết thứ phát,
các vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm phổ biến bao gồm: hô hấp, ổ bụng, tiết niệu và da, mô
mềm [23], [46].
1.1.2. Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1. Triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Các triệu chứng lâm sàng chung hay gặp nhất trong giai đoạn đầu của nhiễm
khuẩn huyết bao gồm: sốt, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, thay đổi trạng thái tâm thần,
thừa dịch (> 20 mL/kg trong 24 giờ) [40], [71]. Triệu chứng nhịp thở nhanh có thể xảy
ra trước sốt và rét run trong nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn Gram âm [71]. Các triệu
chứng lâm sàng liên quan đến vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm thường rầm rộ và thay đổi
4


rõ rệt hơn khi tiến triển biến chứng nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn [67].
Nhiễm khuẩn huyết có thể liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan, sáu cơ quan thường
gặp rối loạn chức năng nhất bao gồm: thần kinh, phổi, tim mạch, thận, huyết học và gan
[36], [40]. Trong đó, rối loạn chức năng tim mạch và hô hấp là hay gặp nhất với tỉ lệ
khoảng 50%, sau đó là thận (khoảng 30%) [36].
❖ Rối loạn chức năng não bộ, dây thần kinh ngoại biên và cơ
Bệnh não trong nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng não
lan tỏa khi khơng có nhiễm khuẩn thần kinh trung ương nguyên phát hay các bất thường

về cấu trúc hoặc bệnh não khác, với các biểu hiện lâm sàng như: hôn mê, lú lẫn hoặc mê
sảng [36], [40]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh não trong nhiễm khuẩn huyết cịn chưa rõ
ràng. Kết quả hình ảnh chụp não thường không phát hiện bất thường, điện não đồ thường
chỉ cho thấy bệnh não lan tỏa không đặc hiệu [36].
❖ Tổn thương phổi cấp
Một trong những biểu hiện phổ biến nhất đặc trưng cho rối loạn chức năng hô
hấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là hội chứng suy hơ hấp cấp tính (Acute Respiratory
Distress Syndrome – ARDS) với triệu chứng dễ nhận thấy nhất là thở nhanh [36], [40],
[67]. Cơ chế bệnh sinh là sự rò rỉ mao mạch và tăng tính thấm phế nang dẫn tới phù
phổi, từ đó gây ra thâm nhiễm hai bên phổi, giảm hấp thụ oxy và thải carbon dioxid [40].
ARDS có thể được phân loại theo 3 cấp độ: nhẹ (200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg),
trung bình (100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và nặng (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg)
[46]. Tình trạng này có thể được phát hiện trực tiếp thơng qua kết quả chụp X-quang
hoặc chụp CT [40].
❖ Rối loạn chức năng tim mạch
Nhiễm khuẩn huyết có thể gây nên hai loại rối loạn tim mạch chính: rối loạn chức
năng cơ tim và giảm thể tích tuần hồn [46]. Rối loạn chức năng cơ tim liên quan đến
nhiễm khuẩn huyết bao gồm: giảm phân suất tống máu thất trái và thất phải, tăng thể
tích tâm thất kì cuối tâm trương, tăng nhịp tim và cung lượng tim [40], [46]. Trong thực
tế, tình trạng này có thể được phát hiện bằng điện tâm đồ, siêu âm tim và sự tăng nồng
độ troponin T hoặc I trong máu [36]. Các cơ chế được đề xuất bao gồm thay đổi cân
bằng canxi nội mơi, rối loạn chức năng ty thể, q trình chết tế bào theo chương trình,
sự giải phóng các chất trung gian và nitric oxit [36], [67].
❖ Rối loạn chức năng thận
5


Thận rất dễ bị tổn thương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, điển hình là tổn
thương thận cấp (AKI). Biểu hiện lâm sàng bao gồm tiểu ít và tăng nồng độ creatinin
huyết thanh [36], [67]. Nhiều cơ chế có liên quan bao gồm: viêm, stress oxy hóa, tổn

thương ty thể và giảm tưới máu đều có thể góp phần gây ra tổn thương thận cấp trong
nhiễm khuẩn huyết [65].
❖ Rối loạn đơng máu
Đơng máu lan tỏa trong lịng mạch (DIC) là một trong những rối loạn đông máu
nổi bật nhất của nhiễm khuẩn huyết nặng với hai biểu hiện lâm sàng đối lập: xuất huyết
nhiều vị trí hoặc huyết khối ở các mạch máu vừa và nhỏ. DIC được thể hiện qua một số
thông số như: (1) giảm số lượng tiểu cầu (thường < 100.000 /mm3); (2) sự có mặt của
các yếu tố liên quan đến fibrin trong huyết tương; (3) PT hoặc aPTT kéo dài (>1,2 lần
giới hạn trên bình thường); và (4) nồng độ thấp các chất chống đông nội sinh như
antithrombin và protein C trong huyết tương [40], [46].
Cơ chế bệnh sinh của rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết được thúc đẩy
bởi sự điều hòa lên của các chất gây đông máu và sự điều hịa xuống của các chất chống
đơng nội sinh: trong khi fibrinogen và yếu tố V tăng nhanh thì protein C và antithrombin
giảm [89]. Ngoài ra, các cytokin gây viêm và các chất hóa học trung gian khác sẽ kích
hoạt yếu tố mơ - yếu tố khởi đầu chính của con đường đơng máu ngoại sinh, từ đó tạo
ra huyết khối làm tắc nghẽn vi mạch cũng như làm khởi phát đơng máu lan tỏa trong
lịng mạch [40], [65].
❖ Rối loạn hệ tiêu hóa
Rối loạn chức năng tiêu hóa liên quan đến nhiễm khuẩn huyết bao gồm: rối loạn
chức năng gan, viêm gan và xuất huyết tiêu hóa; trong đó, rối loạn chức năng gan là phổ
biến [40], [65]. Các biểu hiện bao gồm: vàng da ứ mật đặc trưng bởi sự tăng nồng độ
bilirubin tự do và liên hợp, thường liên quan đến tăng nồng độ phosphatase kiềm và
aminotransferase [40], [46]. Ngoài ra, liệt ruột, tiêu chảy cũng là những rối loạn thường
gặp trong nhiễm khuẩn huyết [65]. Cơ chế của tổn thương đường tiêu hóa trong nhiễm
khuẩn huyết rất phức tạp, bao gồm tổn thương các cơ co bóp và biểu mô [65].
1.1.2.2. Triệu chứng, dấu hiệu cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Một số dấu hiệu cận lâm sàng điển hình trong nhiễm khuẩn huyết [5]:
- Huyết học: Số lượng bạch cầu >12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc tỉ lệ bạch cầu non
>10%, giảm tiểu cầu (<100.109/L), rối loạn đông máu (INR >1,5 hoặc aPTT > 60 giây).
6

- Sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FiO2 <300, creatinin, bilirubin máu,
men gan tăng, protein phản ứng C (CRP) >150 mg/l, procalcitonin >1,5 ng/ml.
- Vi sinh: Kết quả nuôi cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên kết quả cấy máu âm tính khơng loại trừ được nhiễm khuẩn
huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu âm tính.
Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp ở giai đoạn đầu và giai
đoạn sau của nhiễm khuẩn huyết được tổng hợp ở bảng 1.2 [71].
Bảng 1.2. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết
Giai đoạn đầu

Giai đoạn sau

Sốt hoặc hạ thân nhiệt

Nhiễm toan lactic

Rét run, rùng mình

Thiểu niệu

Mạch nhanh

Giảm bạch cầu

Nhịp thở nhanh

Đông máu rải rác trong lịng mạch

Buồn nơn, nơn

Rối loạn chức năng cơ tim

Tăng đường huyết

Phù phổi

Đau cơ

Huyết áp thấp

Li bì, lơ mơ, khó chịu

Hạ đường huyết

Protein niệu

Tăng ni-tơ huyết

Giảm oxy máu

Giảm tiểu cầu

Tăng bạch cầu

Hội chứng suy hô hấp cấp

Tăng bilirubin huyết

Xuất huyết tiêu hóa

Mê sảng

Hơn mê

1.1.3. Tình hình dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm
1.1.3.1. Trên thế giới
Theo WHO, nhiễm khuẩn huyết đã trở thành một gánh nặng đối với tồn bộ hệ
thống chăm sóc sức khỏe và xã hội [46]. Trước năm 2000, tỉ lệ tử vong của nhiễm trùng
huyết nặng và sốc nhiễm trùng ở Hoa Kỳ lên đến 50%. Ngay cả khi có các cơng nghệ
và phương pháp điều trị mới, tỉ lệ tử vong vẫn trong khoảng 20% đến 25% [17]. Số ca
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm trên thế giới đang ngày càng gia tăng [5], [58].
Đây cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn huyết tại châu Âu với căn
nguyên chủ yếu là Pseudomonas spp. (20,0%), và E. coli (16,0%) [11].

7


Theo công bố của CDC Hoa Kỳ và một số nghiên cứu, 2 loại trực khuẩn Gram
âm đường ruột phổ biến nhất trong giai đoạn 2015 - 2017 là E. coli và Klebsiella spp.
[101]. Trong số những vi khuẩn Gram âm không lên men, P. aeruginosa, A. baumannii
và Stenotrophomonas maltophilia là những căn nguyên thường thấy nhất [53].
Sự gia tăng tình trạng kháng thuốc ở các vi khuẩn Gram âm là một vấn đề toàn
cầu do khả năng lây lan nhanh chóng của các cơ chế kháng và các lựa chọn điều trị hạn
chế. Đặc biệt, sự gia tăng các chủng đa kháng thuốc (MDR), hoặc các chủng kháng
thuốc mở rộng (XDR) là nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm [12]. Tỉ lệ mắc Enterobacteriaceae kháng
carbapenem (CRE) đã được báo cáo ở nhiều quốc gia khác nhau trên tồn thế giới bao
gồm Đơng Á, Ấn Độ, Hoa Kỳ và nhiều nước châu Âu [13]. Trong khi đó, ở Thổ Nhĩ

Kỳ, một nghiên cứu hồi cứu đánh giá bệnh nhân ICU trong hơn 10 năm cho thấy tình
trạng kháng kháng sinh tăng mạnh nhất do A. baumannii kháng carbapenem, tiếp theo
là Pseudomonas spp., E. coli và K. pneumoniae [13]. Ước tính có khoảng 23.000 trường
hợp tử vong ở Hoa Kỳ mỗi năm có liên quan đến nhiễm khuẩn, phần lớn là các bệnh
nhiễm khuẩn Gram âm, đặc biệt là do vi khuẩn đường ruột sản xuất men kháng kháng
sinh phổ rộng (ESBL), Enterobacteriaceae kháng carbapenem, A. baumannii MDR, và
P. aeruginosa MDR [12], [13].
1.1.3.2. Tại Việt Nam
Các nghiên cứu gần đây cho thấy vi khuẩn Gram âm là căn nguyên phổ biến gây
nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam [22], [94]. Theo dữ liệu giám sát ở nghiên cứu
COMPACT II từ 5 quốc gia thuộc Châu Á - Thái Bình Dương năm 2010, tỉ lệ vi khuẩn
Gram âm không nhạy cảm với carbapenem ở Việt Nam là cao nhất với 35,0%, trong đó
tỉ lệ khơng nhạy cảm với carbapenem của P. aeruginosa, Enterobacteriaceae và A.
baumannii lần lượt là 46,7%, 5,6% và 89,5%. Cũng trong nghiên cứu này, Việt Nam
báo cáo tỉ lệ cao nhất chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL, với tỉ lệ lưu hành chung là
55,1% và ở bệnh nhân ICU là 80,1% [50]. Trong một tổng quan lớn về tình hình dịch tễ
nhiễm khuẩn ở khu vực Đông Nam Á, tại Việt Nam, các tác nhân chủ yếu phân lập được
là A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, trong đó E. coli (48,1% ESBL
dương tính) và K. pneumoniae (39,5% ESBL dương tính) [92].

8


Nghiên cứu của Johansson thực hiện trên các đơn vị Hồi sức cấp cứu ở miền Bắc
đã ghi nhận E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii và P. aeruginosa là bốn loại vi khuẩn
phổ biến nhất từ bệnh phẩm máu và giảm nhạy cảm với hầu hết kháng sinh [45].
Nghiên cứu đánh giá nhiễm khuẩn huyết dựa trên kết quả cấy máu thu được trong
giai đoạn 2009 – 2012 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy P. aeruginosa và Acinetobacter
spp. có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở 0,8% và 2,2% bệnh nhân [94]. Nghiên
cứu của Vũ Quốc Đạt và cộng sự năm 2017 đã quan sát được hơn 60% trường hợp tử

vong do nhiễm khuẩn huyết liên quan Enterobacteriaceae, cao hơn so với các nước khác
trong nghiên cứu [22]. Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trong thời gian từ tháng
12/2012 đến tháng 6/2014 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và bệnh viện Quân
y 103 cũng cho thấy tỉ lệ cao E.coli sinh ESBL trong nhiễm khuẩn huyết (39,3%) [42].
Tỉ lệ kháng carbapenem cao cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Vũ Đình Phú tại
15 đơn vị ICU ở 14 bệnh viện trên toàn quốc với vi khuẩn phân lập được chủ yếu là A.
baumannii (89,2%), P. aeruginosa (55,7%) và K. pneumoniae (14,9%) [42].
Tại Viện lâm sàng và các bệnh truyền nhiễm (A4) của Bệnh viện TƯQĐ 108,
nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Thị Thu Hương cho thấy Gram âm là căn nguyên phổ
biến nhất (75,8%), trong đó E. coli chiếm 36,4%, K. pneumoniae chiếm 20,2% [8].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm
1.1.4.1. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết có thể được xếp vào 4 nhóm: (1) Yếu
tố nhân khẩu học, (2) Yếu tố mơi trường, (3) Bệnh mắc kèm và (4) Tiền sử y tế [46].
❖ Yếu tố nhân khẩu học: Các yếu tố nhân khẩu học bao gồm: tuổi cao, giới nam
và béo phì, tiêm chủng và di truyền [29], [46], [47], [67].
❖ Yếu tố môi trường: Các yếu tố môi trường và tình trạng kinh tế xã hội cũng ảnh
hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết [46].
❖ Bệnh mắc kèm: Các bệnh mạn tính có ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch như
bệnh ác tính, bệnh ở phổi, thận hoặc gan, nhiễm virus HIV, bệnh tiểu đường; do
vậy có thể làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết [4], [46], [57], [61]. Ngồi
ra, ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng miễn dịch (giảm bạch cầu trung tính
< 500 bạch cầu/ml) hoặc sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch, tỉ lệ mắc nhiễm

9


khuẩn huyết và tỉ lệ tử vong cao hơn do nguy cơ nhiễm trùng tăng, nguy cơ nhiễm
các chủng đa kháng tăng [20], [46], [57].

❖ Tiền sử y tế: Thời gian nhập viện kéo dài, tiền sử nhập viện trong vịng 90 ngày
trước đó, phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết
[46], [79], [35], [93].
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm
Các yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm có trong y văn
được thống kê cụ thể trong bảng 1.3. Các yếu tố này cần được quan tâm trên các bệnh
nhân, từ đó tiếp cận chẩn đốn và điều trị kháng sinh phù hợp; giảm nguy cơ tiến triển
nặng và tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [51], [73].
Bảng 1.3. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm
Nhóm yếu tố
Nhân

khẩu Tuổi cao

học

Y văn

Yếu tố cụ thể

[12], [53]

Giới tính nam

[12], [43], [53]

Đái tháo đường

[43], [51], [72]

Bệnh gan

[51], [53]

Bệnh phổi

[44], [51]

Bệnh lí ác tính hoặc có khối u đặc

[44]

Rối loạn hệ miễn dịch

[43], [44], [68]

Ghép tế bào gốc tạo máu, ghép tạng

[51]

Albumin huyết thanh < 3g/l

[51]

Có sử dụng thiết bị nội mạch

[48], [62], [68], [73]

Nguồn lây

Tiết niệu

[12], [43], [44]

nhiễm

Phổi

[48], [68], [73], [83]

Đã sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng

[13], [53], [68]

Điều trị steroid

[83]

Bệnh lý nền

Tình trạng đặc
biệt

Tiền sử chăm Tiền sử nhập viện
sóc y tế

[24], [48], [83]

Sử dụng các thủ thuật xâm lấn (ống thông [32], [48], [62], [72]
tiểu, sinh thiết tuyến tiền liệt, chạy thận

bệnh thận mạn giai đoạn cuối)

Môi trường

Nhiễm khuẩn mắc tại bệnh viện
10

[12]


1.1.5. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết
1.1.5.1. Trên thế giới
Căn nguyên gây nhiễm trùng huyết rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn, vi rút và nấm,
trong đó, vi khuẩn là tác nhân chính. Các ca nhiễm trùng huyết liên quan tới vi rút chiếm
từ 1 đến 7%, trong khi đó nấm (điển hình là Candida spp.) làm tăng nguy cơ tử vong
lên tới 1,5 lần trên bệnh nhân nằm tại ICU [40].
Nhìn chung, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm có tỉ lệ cao hơn Gram
dương [11], [98]. Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh phổ biến nhất là Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, và Enterococcus spp. Các vi khuẩn Gram âm hay
gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., và Acinetobacter spp.
[46], [63]. Cụ thể, tại châu Á và châu Phi, 1 phân tích meta đã chỉ ra 2 căn nguyên gây
nhiễm khuẩn huyết hàng đầu là Salmonella typhi và E. coli [52]. Tại Đông Nam Á và
Nam Á, tỉ lệ phát hiện P. aeruginosa và Acinetobacter spp. trong giai đoạn từ năm 1998
đến 2009 lần lượt là 5,9% và 0,5% [18]. Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn gây bệnh
Whitmore phổ biến ở Đông Nam Á và bắc Úc, được phát hiện với tỉ lệ 0,7% [18].
1.1.5.2. Tại Việt Nam
Việt Nam là nước có thu nhập trung bình thấp, một nền kinh tế mới nổi và là
điểm nóng về các bệnh truyền nhiễm hiện nay [22]. Trong tổng quan của Johansson và
cộng sự công bố năm 2011, tổng kết trên 733 trường hợp nhiễm khuẩn tại ICU của 3
bệnh viện miền Bắc, căn nguyên là vi khuẩn Gram âm chiếm 80,2%, Gram dương chiếm

19,8%. Các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là: E. coli 15,7%, Klebsiella spp.
(15,8%), Pseudomonas spp. (15,1%), Acinetobacter spp. (13,7%), S. aureus (6,2%) và
Enterococcus faecalis (2,7%) [45].
Tại bệnh viện Bạch Mai, tổng kết vi sinh trong 4 năm từ 2009 đến 2012 cho thấy
căn nguyên chủ yếu là vi khuẩn Gram dương (31 - 34,6%) tiêu biểu nhất là tụ cầu vàng;
vi khuẩn Gram âm chiếm 27,7 - 31,9%, phổ biến nhất là E. coli và Klebsiella spp. Nấm
và các tác nhân khác chiếm khoảng 4% [94].
Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương giai đoạn 2011 - 2013, trong tổng số
738 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, các tác nhân gây bệnh chủ yếu lần lượt là: K.
pneumoniae (17,5%), E. coli (17,3%), S. aureus (14,9%), Stenotrophomonas
maltophilia (9,6%) và Streptococcus suis (7,6%) [22].

11


Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, dữ liệu vi sinh từ năm 2016 đến nửa
đầu năm 2020 cho thấy, vi khuẩn Gram âm là căn nguyên chiếm tỉ lệ lớn nhất gây ra
nhiễm khuẩn huyết (> 50%) và tăng dần theo các năm, trong đó, các tác nhân thường
gặp là E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa. Mức độ nhạy cảm của các
căn nguyên này với kháng sinh đang có xu hướng giảm. Đặc biệt, A. baumannii và P.
aeruginosa chỉ còn nhạy cảm với carbapenem với tỉ lệ khoảng 60% [9].
Trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi sẽ tập trung vào nhiễm khuẩn huyết do
các căn nguyên là vi khuẩn Gram âm.
1.1.5.3. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm
Vi khuẩn Gram âm có thể sử dụng nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh khác nhau,
phổ biến nhất là sản xuất men β-lactamase thủy phân vòng beta-lactam, đặc biệt là ở họ
Enterobacteriaceae và ở trực khuẩn Gram âm không lên men như P. aeruginosa và A.
baumannii [48], [77], [99]. Enterobacteriaceae sinh men thủy phân beta-lactam, đặc
biệt, men phổ rộng (ESBL), men kháng carbapenem (CRE) là một thách thức lớn trong
điều trị cho các bác sĩ lâm sàng. Bên cạnh đó, các vi khuẩn Gram âm không lên men

phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn huyết là P. aeruginosa và A. baumannii có khả năng
đề kháng tự nhiên với nhiều kháng sinh, hai chủng này cũng có một loạt các cơ chế đề
kháng khác dẫn đến xuất hiện các chủng toàn kháng [36].
❖ Đề kháng β-lactam:
Vi khuẩn đề kháng penicilin, cephalosporin và aztreonam do cơ chế sản xuất
enzym ESBL gây bất hoạt kháng sinh. E. coli sinh ESBL là nguyên nhân gây nhiễm
trùng huyết với tỉ lệ cao được quan sát thấy ở nhiều khu vực dịch tễ [13], [58], [77].
❖ Đề kháng carbapenem:
Tình trạng đề kháng carbapenem xảy ra do cơ chế sinh carbapenemase hoặc
không sinh carbapenemase [78]. Trong số các carbapenemase typ A, enzym K.
pneumoniae carbapenemase (KPC) là quan trọng nhất trên lâm sàng. Cơ chế đề kháng
này thông qua plasmid, bên cạnh đó, các gen kháng có thể được chuyển sang các chủng
Gram âm khác, chẳng hạn như E. coli, Enterobacter, Pseudomonas và Salmonella [13],
[77]. Carbapenemase có khả năng thủy phân tất cả các β-lactam ngoại trừ aztreonam,
làm mất tác dụng của axit clavulanic, sulbactam và tazobactam [36].
❖ Đề kháng aminoglycosid:

12


Kháng aminoglycosid xảy ra thông qua việc bất hoạt các enzym làm thay đổi
kháng sinh bằng q trình phosphoryl hóa, adenylyl hóa hoặc acetyl hóa. Ngồi ra, sự
methyl hóa rRNA 16S là đích tác dụng của nhóm kháng sinh này tạo ra khả năng đề
kháng mức độ cao đối với tồn bộ nhóm aminoglycosid [77].
1.2. Tổng quan về kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm
1.2.1. Chiến lược sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, chiến lược sử dụng kháng sinh cần tuân thủ
theo các nguyên tắc dưới đây:
❖ Thời gian khởi đầu điều trị kháng sinh sớm
Đồng thuận quốc tế về điều trị nhiễm khuẩn huyết (SSC) năm 2016 và Bộ Y tế

đều khuyến cáo sử dụng sớm các kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trong vịng 1
giờ kể từ khi chẩn đốn [5], [81]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các tác dụng bất lợi của
việc dùng kháng sinh chậm trễ trong điều trị nhiễm khuẩn huyết. Theo nghiên cứu của
Liu và cộng sự năm 2017, mỗi giờ trì hỗn sử dụng kháng sinh có liên quan đến tăng
9,0% nguy cơ tử vong [55]. Không chỉ liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong, việc trì hỗn sử
dụng cịn làm tăng thời gian nằm viện, tổn thương phổi cấp, tổn thương thận cấp và làm
trầm trọng hơn tình trạng rối loạn chức năng cơ quan do phản ứng viêm [41].
Tuy nhiên, mục tiêu sử dụng kháng sinh sớm trong vòng 1 giờ đầu còn nhiều
tranh cãi do các rủi ro liên quan gia tăng kháng thuốc và nguy cơ lạm dụng kháng sinh
phổ rộng không cần thiết trong các trường hợp giống nhiễm khuẩn huyết [64], [81], [85].
❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp
Việc khởi đầu điều trị bằng kháng sinh thích hợp có vai trị rất quan trọng trong
quản lý các nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn,
đã được chứng minh cải thiện tỉ lệ tử vong [81], [87]. Hướng dẫn SSC 2016 khuyến cáo
sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm (đơn độc hoặc phối hợp) ở bệnh
nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn nhằm bao phủ tất cả các
căn nguyên có khả năng gây bệnh [81]. Việc khơng bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm
thích hợp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến sự gia
tăng đáng kể tỉ lệ mắc bệnh và tử vong [25], [72], [80], [87], [103].
❖ Xuống thang kháng sinh phù hợp
Xuống thang kháng sinh là cần thiết để hạn chế phát sinh đề kháng và các biến
cố bất lợi của thuốc mà không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong [41]. SSC 2016 khuyến cáo
13


nên thu hẹp phổ của kháng sinh kinh nghiệm sau khi đã xác định được vi khuẩn gây
bệnh và tính nhạy cảm, đồng thời ghi nhận cải thiện lâm sàng đầy đủ trên bệnh nhân.
❖ Độ dài đợt điều trị phù hợp
Thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài có liên quan đến gia tăng đề kháng, tác
dụng phụ của thuốc và chi phí điều trị [30], [39]. Theo một tổng quan hệ thống và phân

tích meta trên 14 nghiên cứu, 155 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được chia vào 2 nhóm:
điều trị kháng sinh ngắn ngày và điều trị kháng sinh dài ngày. Kết quả cho thấy khơng
có sự khác biệt đáng kể nào được phát hiện về tỉ lệ khỏi bệnh lâm sàng, khả năng chữa
khỏi vi sinh và tỉ lệ sống sót ở nhóm sử dụng kháng sinh ngắn ngày hơn (5-7 ngày) so
với chế độ dài hơn (7-21 ngày) [39]. Ngoại trừ các trường hợp đặc biệt (viêm nội tâm
mạc, viêm màng não do vi khuẩn Gram âm, viêm tủy xương), điều trị kháng sinh kéo
dài chưa được chứng minh là mang lại lợi ích [75], [87]. SSC 2016 khuyến cáo nên tránh
sử dụng kháng sinh tồn thân kéo dài khi khơng có nghi ngờ nhiễm khuẩn [81].
1.2.2. Lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Hướng dẫn của SSC 2016 đề cập đến các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn kháng
sinh kinh nghiệm bao gồm: vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm; các tác nhân gây bệnh phổ
biến và các kiểu kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh phổ biến; các đặc điểm của
bệnh nhân như miễn dịch, tuổi và các bệnh mắc kèm, các thủ thuật xâm lấn được thực
hiện [81].
Ngoài ra, cần xem xét các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc và nguy
cơ làm bệnh trở nên trầm trọng hơn [81]. Dựa trên y văn, có 2 hướng tiếp cận lựa chọn
kháng sinh kinh nghiệm trong nhiễm khuẩn huyết: (1) dựa vào nguy cơ nhiễm khuẩn đa
kháng của bệnh nhân, (2) dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm. Cụ thể như sau:
❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào phân tầng bệnh nhân
Trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc ban
hành năm 2020, để định hướng cho việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết được phân tầng thành 3 mức nguy cơ: thấp, trung bình và cao
[7]. Dựa trên phân tầng bệnh nhân có thể định hướng được tác nhân gây bệnh, từ đó lựa
chọn phác đồ điều trị theo kinh nghiệm. Phác đồ cụ thể được mô tả trong bảng 1.4.

14


Bảng 1.4. Kháng sinh kinh nghiệm theo phân tầng bệnh nhân
1-Nguy cơ thấp

2-Nguy cơ trung bình

3-Nguy cơ cao

Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/ Sử dụng kháng sinh
• Khơng điều trị tại các • Có điều trị tại các cơ sở • Nằm viện ≥ 5 ngày, và/hoặc
cơ sở y tế ≤ 90 ngày y tế ≤ 90 ngày trước.
trước.

thủ thuật nhiều xâm lấn

• Khơng có thủ thuật xâm • Điều trị nhiều kháng sinh

• Khơng dùng kháng sinh lấn/chỉ xâm lấn tối thiểu
≤ 90 ngày trước.

hoặc kháng sinh phổ rộng gần

• Dùng kháng sinh ≤ 90 đây.
ngày.

Bệnh đi kèm/ Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị)
• Tuổi < 65, khơng có • Tuổi ≥ 65 tuổi, có bệnh • Mắc xơ nang, bệnh lý cấu
bệnh đi kèm.

mạn đi kèm

trúc phổi, giảm BCTT, suy

• Điểm qSOFA = 0.

• Điểm qSOFA = 1.

giảm miễn dịch nặng.
• Điểm qSOFA ≥ 2 / Sepsis.

Định hướng tác nhân gây bệnh
• Nguy cơ thấp nhiễm vi • Nguy cơ nhiễm vi • Nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn
khuẩn đa kháng, vi khuẩn khuẩn đa kháng thường đa kháng, MRSA và vi khuẩn
như kháng carbapenem

khơng lên men (ví dụ: P. gặp
aeruginosa).

Enterobacteriaceae sinh • Nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
ESBL và MRSA.

Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý
•Amoxicilin/clavulanat;

• Ertapenem hoặc

• Imipenem; meropenem;

ampicilin/sulbactam

• Amoxicilin/clavulanat;

doripenem hoặc

hoặc

ampicilin/sulbactam;

• Cefoperazon/sulbactam;

• Cefazolin; cefalotin;

ticarcilin/clavulanat.

piperacilin/tazobactam

cefaclor; cefuroxim

• Kháng sinh/MRSA khi

hoặc/và

hoặc

nghi ngờ

• Gentamicin; amikacin;

• Ofloxacin; norfloxacin;

netilmicin hoặc

ciprofloxacin

• Ciprofloxacin; levofloxacin.
• Colistin khi nghi XDR
• Kháng sinh/MRSA hoặc
kháng nấm khi nghi ngờ
15


❖ Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm
Trong một số trường hợp, khi nghi ngờ hoặc đã xác định được vị trí nhiễm khuẩn
khởi điểm, kháng sinh nên được lựa chọn để phù hợp với vi khuẩn gây bệnh và có đặc
tính dược động học phù hợp [27], [57]. Bộ Y tế và các hiệp hội đã đưa ra gợi ý phác đồ
kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết phụ thuộc vào vị trí nhiễm
khuẩn khởi điểm, được tóm tắt trong bảng 1.5 [5], [7], [23], [82].
Bảng 1.5. Kháng sinh gợi ý theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm
Vị trí

Vi khuẩn hay gặp

Kháng sinh
- Cephalosporin thế hệ 3, 4, hoặc carbapenem

Gan mật

K. pneumonia

(nghi ngờ vi khuẩn sinh ESBL)
VÀ Aminoglycosid (amikacin, neltimicin)
VÀ metronidazol (nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).

Ống tiêu
hóa

- Cephalosporin thế hệ 3, 4, hoặc carbapenem
Enterobacteriaceae

hoặc quinolon (ciprofloxacin)
VÀ metronidazol (nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí).
- Oxacilin, cloxacilin, cefazolin (đối với tụ cầu

S. aureus

Da, mô

vàng nhạy methicillin - MSSA)
- Vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin
(đối với MRSA).

mềm
Nguy

cơ

nhiễm Kháng sinh kháng Pseudomonas

khuẩn bệnh viện
Hô hấp

P. aeruginosa và

dưới (HAP,

Enterobacteriaceae

VAP)
Tiết niệu
có biến
chứng

- Cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc BL/BLI hoặc
carbapenem

có tỉ lệ đề kháng cao VÀ fluoroquinolon hoặc aminoglycosid
Enterobacteriaceae

- Cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc BL/BLI hoặc

và P. aeruginosa

carbapenem
VÀ fluoroquinolon hoặc aminoglycosid

1.2.3. Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định được tác nhân gây bệnh
Sau khi có kết quả vi sinh, việc điều chỉnh phác đồ kháng sinh từ phổ rộng về
phổ hẹp, tập trung vào căn nguyên đã xác định được là cần thiết, giúp tối ưu hóa hiệu
quả điều trị, hạn chế độc tính, hạn chế tình trạng đề kháng thuốc, giảm chi phí [4], [40].
16


❖ Vi khuẩn đích cịn nhạy cảm

Một số kháng sinh gợi ý được đề cập theo hướng dẫn điều trị kháng sinh theo căn
nguyên của Bộ Y tế được trình bày trong bảng 1.6 [5].
Bảng 1.6. Kháng sinh khuyến cáo điều trị vi khuẩn đích cịn nhạy cảm
Vi khuẩn Gram âm

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế

Enterobacteriaceae

- Ciprofloxacin

- Fluoroquinolon khác

(không sinh ESBL)

- Ceftriaxon

- Cephalosporin thế hệ 3, 4 khác

- Ertapenem

- Imipenem/cilastatin

Enterobacteriaceae

- Meropenem

(sinh ESBL)

Pseudomonas
aeruginosa
Burkholderia

- Doripenem
- Ceftazidim

- Ciprofloxacin

- Cefepim

- Imipenem/cilastatin

- Piperacilin/tazobactam

- Meropenem

- Ceftazidim

- Imipenem/cilastatin

pseudomallei

- Meropenem

❖ Vi khuẩn sinh ESBL
Men ESBL có thể bất hoạt các penicilin, cephalosporin thế hệ 1,2 và 3 và
aztreonam; không làm bất hoạt các tác nhân không phải β-lactam (ví dụ: ciprofloxacin,
trimethoprim/sulfamethoxazol, gentamicin). Enterobacteriaceae sinh ESBL nói chung

vẫn nhạy cảm với carbapenem [78]. Các vi khuẩn này còn nhạy cảm với các cephamycin
(như cefoxitin), carbapenem và bị ức chế bởi chất ức chế beta-lactamase (axit clavulanic,
sulbactam, tazobactam) [36], [99]. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy rằng các kháng
sinh như cefepim, cefotaxim, ceftriaxon và piperacilin/tazobactam thường không đáng
tin cậy trong điều trị với các chủng sinh ESBL so với carbapenem, do đó, carbapenem
là nhóm kháng sinh được lựa chọn trong nhiễm khuẩn nặng do chủng sinh ESBL [36],
[99]. Aminoglycosid có thể được lựa chọn trong nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn
sinh ESBL ở những bệnh nhân ổn định về huyết động [36]. Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm
Hoa Kỳ (IDSA) năm 2020 đã đưa ra khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh khi phân lập
được vi khuẩn Gram âm kháng thuốc theo vị trí nhiễm khuẩn. Tóm lược khuyến cáo
được trình bày trong bảng 1.7 [78].

17