bài dịch đánh giá trước phẩu thuật của phổi

ĐÁNH GIÁ PHỔI TRƯỚC PHẪU THUẬT
MỞ ĐẦU (INTRODUCE)
Đánh giá tiền gây mê là một cơ hội để làm rõ bệnh nhân bệnh nội khoa, xác định
xem bệnh nhân có được tối ưu hóa khơng, điều trị các điều kiện có thể sửa đổi, sàng
lọc các rối loạn có khả năng khơng nhận ra được, đưa ra hình ảnh rõ nét về toàn bộ
biến chứng phẫu thuật của bệnh nhân. Liên quan đến các đồng nghiệp của họ không
được đánh giá, những bệnh nhân được đánh giá trước phẫu thuật kỹ lưỡng trong
một phòng khám tiền gây mê đã được cho thấy là đã giảm sự chậm trễ và hủy bỏ
trường hợp cùng ngày, giảm thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong
Trong bài viết này, các tác giả trình bày đánh giá trước phẫu thuật của các bệnh
nhân phổi trong 2 phần. Đầu tiên, các thành phần của một đánh giá kỹ lưỡng về
bệnh nhân trình bày để đánh giá tiền sản, nên xảy ra cho tất cả các bệnh nhân, bất
kể sự hiện diện của bệnh lý phổi, đều được thảo luận.

ĐÁNH GIÁ GÂY MÊ CHUNG
Theo Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA) Tư vấn Thực hành Đánh
giá Gây mê, 5 thành phần tối thiểu của đánh giá gây mê bao gồm lịch sử, đánh giá
hồ sơ y tế thích hợp, bố trí và xem xét xét nghiệm chỉ định, phỏng vấn bệnh nhân
và tập trung vào kiểm tra thể chất. Việc kiểm tra này phải bao gồm đánh giá
đường thở và kiểm tra tim phổi.

XÉT NGHIỆM
Khơng có xét nghiệm hoặc điều tra trong phịng thí nghiệm được chỉ định
thường xun, và bệnh nhân không mắc bệnh hệ thống đáng kể trải qua phẫu
thuật rủi ro thấp nên tiến hành phẫu thuật mà không cần xét nghiệm, bất kể tuổi
tác. Giảm xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật ở những bệnh nhân này là
trọng tâm của chiến dịch Chọn lọc kỹ lưỡng của Hội đồng Nội khoa Hoa Kỳ
((www.choosingwisely.org). Xét nghiệm định kỳ trước phẫu thuật, xét
nghiệm tim và X quang ngực đã được xác định là một nguồn đáng kể của xét
nghiệm không cần thiết.

Mặt khác, bệnh nhân được lên lịch để phẫu thuật có nguy cơ rủi ro cao
(chẳng hạn như mở mạch máu, cắt bỏ phổi hoặc cột sống chính) nên được kiểm
tra huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu và điện giải đồ và đặt loại và sàng lọc. Bệnh
nhân mắc bệnh tồn thân nghiêm trọng có thể u cầu xét nghiệm ngay cả khi
được lên lịch để phẫu thuật có nguy cơ rủi ro thấp, để đánh giá liệu bệnh nhân có
được tối ưu hóa hay khơng. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh gan có thể yêu cầu xét
nghiệm chức năng gan, số lượng tiểu cầu và xét nghiệm đông máu. Bệnh nhân
tăng huyết áp nên đo creatinine cơ bản. Việc xem xét kỹ lưỡng các hệ thống cũng
có thể dẫn đến thử nghiệm bổ sung nếu, ví dụ, một bệnh nhân báo cáo tiền sử
chảy máu đáng kể.
X quang phổi định kỳ không được khuyến cáo bởi Đại học X quang Hoa Kỳ
nhưng có thể được chỉ định khi có triệu chứng, phát hiện khi khám hoặc chụp X
quang bất thường trước đó. Tư vấn khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)
năm 2009 về đánh giá và quản lý tim mạch cho bệnh nhân béo phì nghiêm trọng
đang tiến hành phẫu thuật để chụp X quang sàng lọc ở bệnh nhân béo phì nặng
(chỉ số khối cơ thể [BMI]> 40).
Sàng lọc ECG thường quy không được chỉ định ở những bệnh nhân khơng
có triệu chứng với nguy cơ tử vong thấp do phẫu thuật hoặc nhồi máu cơ tim. Ở
những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, cần tiến hành
thê, xét nghiệm nếu được chỉ định bởi Đại học Tim mạch Hoa Kỳ / Hướng dẫn AHA
về Đánh giá và Quản lý Phẫu thuật Tim mạch. Thuật toán để kiểm tra yêu cầu
đánh giá nguy cơ tim cũng như đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG
Bệnh nhân có thể đạt được mức độ hoạt động lớn hơn hoặc bằng 4 tương
đương trao đổi chất của các nhiệm vụ (MET) mà khơng có triệu chứng khơng cần
xét nghiệm thêm. Một MET tương đương với sự hấp thụ oxy khi nghỉ ngơi ở người
trưởng thành (3,5 ml O2 / kg / phút). Tình trạng chức năng có thể được đánh giá
bằng cách hỏi bệnh nhân hoạt động vất vả nhất mà họ tham gia và sau đó tương

quan hoạt động đó với điểm số MET theo bảng mã hoạt động của MET. Ví dụ, làm
việc nhà vất vả, cắt cỏ hoặc đi lên cầu thang là tất cả các hoạt động thường dẫn
đến lớn hơn hoặc bằng 4 MET năng lượng tiêu hao. Các khảo sát bệnh nhân, như
Chỉ số trạng thái hoạt động của Duke, cũng được thiết lập và xác nhận là công cụ
đánh giá chính xác. Thử nghiệm tim phổi và tiêu thụ oxy trên mỗi đơn vị đo thời


gian được coi là tiêu chuẩn vàng để thử nghiệm chức năng nhưng được sử dụng
không phổ biến ở Hoa Kỳ do chi phí, khả năng tiếp cận và giới hạn vật lý.
Lên lịch phẫu thuật với các yếu tố rủi
ro đã biết đối với CAD

Khơng có thêm xét
nghiệm

Dưới 1%

Ước tính rủi ro phẫu
thuật của MACE

Nâng cao

>= 4 METs

Tình trạng chức
năng

Chưa rõ hoặc <4 METs
Và xét nghiệm thêm sẽ tác
động tới chăm sóc phẫu

thuật

Đánh giá tác động
của dược lý

ĐÁNH GIÁ RỦI RO TIM MẠCH


Ngồi việc đánh giá chức năng, bệnh nhân cũng có nguy cơ mắc bệnh tim
mạch tương đối. Có một số chỉ số rủi ro tim đang được sử dụng ngày nay, nhưng
được sử dụng và xác nhận rộng rãi nhất là Chỉ số rủi ro tim mạch Lee Revised
(RCRI), được phát triển vào năm 1999. Chỉ số này là một sửa đổi của Chỉ số rủi ro
tim mạch Goldman ban đầu từ năm 1977. Cho rằng RCRI chỉ yêu cầu câu trả lời có
hoặc khơng cho 6 câu hỏi, rất dễ sử dụng. Tuy nhiên, nó đã được phát triển bằng
cách sử dụng một nhóm bệnh nhân tương đối nhỏ trước khi áp dụng các kỹ thuật
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Do đó, nó có xu hướng đánh giá rủi ro cực cao trong
dân số phẫu thuật cấp cứu.
Các chỉ số rủi ro mới hơn yêu cầu sử dụng máy tính trực tuyến để thực hiện.
Chỉ số Gupta, được công bố vào năm 2011, đánh giá nguy cơ nhồi máu cơ tim
quanh phẫu thuật và ngừng tim (MICA). Nó được phát triển từ cơ sở dữ liệu
Chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia (NSQIP) năm 2007 và bao
gồm 211.410 bệnh nhân. Nó được xác nhận từ bộ dữ liệu NSQIP năm 2008 gồm
257.385 bệnh nhân nhưng khơng được xác nhận bên ngồi. Mơ hình dự đốn rủi
ro Gupta MICA có thống kê C tốt hơn so với điểm RCRI (tương ứng 0,884 so với
0,747)
Đại học Phẫu thuật Hoa Kỳ (ACS) đã phát triển một Máy tính Rủi ro Phẫu
thuật Trực tuyến (SRC), đánh giá rủi ro cá nhân đối với một số tác dụng phụ, bao
gồm cả tim. Điều này cũng được lấy từ cơ sở dữ liệu NSQIP từ năm 2009 đến 2012
và bao gồm 1.414.006 bệnh nhân. Việc sử dụng ACS-SRC đòi hỏi kiến thức về phẫu
thuật cụ thể của bệnh nhân (được chỉ định bởi 1 trong số 1557 mã thuật ngữ thủ

tục hiện tại [CPT]) và nhập 19 yếu tố bệnh nhân cụ thể (Bảng 1). Do đó, nó cồng
kềnh hơn khi sử dụng so với cả hai chỉ số Gupta MICA và RCRI. Tuy nhiên, nó đặc
biệt hữu ích vì nó đánh giá rủi ro cho 12 biến chứng và so sánh các rủi ro này với
những bệnh nhân trung bình có cùng phẫu thuật, cung cấp cho bệnh nhân một
biểu hiện trực quan về nguy cơ biến chứng tương đối. Các biến chứng bao gồm
biến chứng nghiêm trọng, biến chứng bất kỳ, viêm phổi, biến chứng tim, nhiễm
trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết khối tĩnh mạch (VTE), suy thận,
tái nhập viện, trở lại phòng mổ, tử vong và xuất viện đến cơ sở điều dưỡng hoặc
phục hồi chức năng. Số liệu thống kê C cho các biến chứng này rất cao và nằm
trong khoảng từ 0,76 đến 0,94, dựa trên phiên bản sửa đổi gần đây nhất của ACSSRC. Thống kê C về nguy cơ tim là 0,884 trong ACS-SRC, tương đương thống kê với
MICA Gupta.


ĐÁNH GIÁ RỦI RO PHỔI
Biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPC) xảy ra thường xuyên như biến chứng
tim và dẫn đến tăng chi phí, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong lâu dài. Do đó, điều quan
trọng là phải đánh giá nguy cơ phổi ở tất cả các bệnh nhân trước phẫu thuật. ACSSRC tính tốn nguy cơ viêm phổi, nhưng cũng có 4 máy tính rủi ro khác đặc hiệu
cho các biến chứng phổi. Arozullah và các đồng nghiệp đã phát triển chỉ số rủi ro
phổi đặc biệt đầu tiên vào năm 2000. Chỉ số này, dự đoán nguy cơ tương đối của
hậu phẫu suy hô hấp, xuất phát từ một nhóm bệnh nhân chỉ bao gồm những
người đàn ông có phẫu thuật không do tim lớn và do đó, có một ứng dụng khơng
xác định trong các quần thể bệnh nhân khác.
Bảng 1:Phép tính rủi ro phẫu thuật của Đại học Mỹ

Biến
Mã CPT phẫu thuật

Đánh giá kết quả
Biến chứng nghiêm trọng

Tuổi tác

Biến chứng bất kỳ

Giới tính

Biến chứng tim

Tình trạng chức năng

Nhiễm trùng phẫu thuật

Trường hợp khẩn cấp

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Như một lớp học

VTE

Sử dụng steroid cho một tình trạng mãn tính

Suy thận

Cổ trướng trong vịng

Tái nhập viện

30 ngày trước khi phẫu thuật

Trở lại phòng mổ

Nhiễm trùng hệ thống trong vòng

Tử vong

48 giờ sau phẫu thuật

Xuất viện đến cơ sở điều

Phụ thuộc máy thở
Ung thư phổ biến
Bệnh tiểu đường
Tăng huyết áp cần dùng thuốc
Suy tim sung huyết trong 30 ngày trước
phẫu thuật
Khó thở
Người hút thuốc hiện tại trong vòng 1 năm
Tiền sử COPD nặng
Lọc máu

dưỡng hoặc phục hồi chức năng


Trong thập kỷ tiếp theo, 2 chỉ số Gupta đã được phát triển, 1 cho suy hô hấp
và 1 cho viêm phổi, được phát triển vào năm 2011 và 2013, tương ứng. Giống như
máy tính Gupta MICA, máy tính rủi ro phổi Gupta được lấy và xác nhận từ dữ liệu
NSQIP năm 2007 và 2008. Cả hai chỉ số đều tìm thấy tình trạng ASA, tình trạng
chức năng phụ thuộc, loại phẫu thuật và sự hiện diện của nhiễm trùng huyết
trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ đáng kể đối với PPC. Phẫu thuật khẩn cấp

được bao gồm trong máy tính suy hơ hấp. Trong máy tính viêm phổi, tuổi và chẩn
đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc tiền sử hút thuốc được bao
gồm.
Năm 2010, Canet và các đồng nghiệp đã cơng bố máy tính rủi ro phổi
ARISCAT. Máy tính này được lấy từ một nhóm nhỏ hơn 2464 bệnh nhân với sự
phân bố đồng đều về giới tính. Một tính năng quan trọng của máy tính ARISCAT
(Đánh giá nguy cơ hô hấp ở bệnh nhân phẫu thuật ở Catalonia) là nó dự đốn khả
năng của bất kỳ PPC nào, bao gồm viêm phổi, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi,
chọn lọc, tràn khí màng phổi, viêm phổi phế quản và viêm phổi. Với kết quả bao
gồm 7 PPC, bệnh nhân rủi ro tương đối của PPC cao hơn nhiều thông qua chỉ số
ARISCAT so với các chỉ số Gupta và Arozullah. Bệnh nhân trong nhóm có nguy cơ
cao nhất của chỉ số này có 44% rủi ro PPC. Tuổi, độ bão hòa oxy trước phẫu thuật
được đo bằng phương pháp oxy hóa xung, nhiễm trùng đường hơ hấp trong vịng
1 tháng, thiếu máu, vị trí vết mổ phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phẫu thuật
khẩn cấp là những yếu tố dự đoán được sử dụng trong mơ hình.

ĐÁNH GIÁ RỦI RO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Bệnh nhân có nguy cơ mắc VTE trong giai đoạn phẫu thuật do ứ đọng tĩnh
mạch, viêm, giảm khả năng vận động và tình trạng tăng đơng. Đánh giá nguy cơ
VTE nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân để thực hiện một kế hoạch giảm
thiểu rủi ro trong phẩu thuật VET. Công cụ được sử dụng phổ biến nhất là thang
điểm Caprini ( Bệnh nhân
với số điểm thấp nhất rủi ro thì nên đi qua đi lại trong quá trình nằm viện. Bệnh
nhân với thang điểm cao nhất cao nhất được khuyến nghị là nên mang gạc ở chân
và thuốc chống đơng máu dự phịng trong tổng số 30 ngày.


ĐÁNH GIÁ RỦI RO NGƯNG THỞ KHI NGỦ
Người ta ước tính rằng 9% đến 24% dân số nói chung bị ngưng thở khi ngủ
do tắc nghẽn (OSA). Trong số những bệnh nhân này, 80% nam giới và 93% phụ nữ

mắc OSA từ trung bình đến nặng khơng được chẩn đốn. Bệnh nhân mắc OSA có
tỷ lệ PPC cao hơn, biến chứng tổng thể và tử vong và thời gian nằm viện dài hơn.
Những biến chứng này có thể giảm bớt bằng cách thực hiện liệu pháp áp lực
đường thở dương tính (PAP) trong q trình nhập viện phẫu thuật. Hiệp hội Gây
mê và Hướng dẫn về Thuốc ngủ đã đánh giá bệnh nhân trưởng thành trước phẫu
thuật của bệnh bị ngưng thở khi ngủ từ năm 2016, tuy nhiên, hiện vẫn chưa được
thực hiện trong phẩu thuật cho bệnh nhân có hội chứng tắt thở khi ngủ ( OSA) và
thực hiện liệu pháp áp lực đường thở dương tính (PAP) trước phẫu thuật ở những
bệnh nhân có xác suất mắc OSA cao trừ khi có bằng chứng về bệnh hệ thống
nghiêm trọng, như tăng huyết áp phổi nặng (PH), chứng giảm oxi trong máu hoặc
hội chứng hạ huyết áp.
The STOP BANG - Công cụ đánh giá rất nhạy cảm với OSA. Bảng câu hỏi
của công cụ STOP-Bang đã xác định bệnh nhân mắc OSA nhẹ (chỉ số ngưng thở hypopnea [AHI]> 5) trong 84% trường hợp, 93% trường hợp bị OSA vừa khi
(AHI> 15) và 100% bị OSA khi (AHI> 30). Nhưng độ đặc hiệu của bảng câu hỏi
khá thấp (37% chút 56%) và khơng dung để chẩn đốn, vì vậy bệnh nhân được coi
là có nguy cơ cao mắc OSA thông qua bảng câu hỏi STOP-Bang nên được xét
nghiệm kiểm tra. Báo cáo cho thấy những triệu chứng như ngáy, ngưng thở khi
quan sát, mệt mỏi vào ban ngày, tăng huyết áp, BMI lớn hơn 35 kg / m2, giới tính
nam và tăng chu vi cổ (> 41 cm ở nữ và> 43 cm ở nam) có liên quan đến nguy cơ
mắc OSA (Bảng 2 )
Bệnh nhân được chuẩn đoán bị OSA và biết về liệu pháp PAP tại nhà thì nên
tiếp tục sử dụng liệu pháp đó trong thời gian nằm viện, trừ khi có chống chỉ định.
Theo thể thức , bệnh nhân có thể mang theo thiết bị PAP của riêng họ hoặc sử dụng
thiết bị của cơ sở. PAP có thể được quản lý liên tục, tự động hóa, hoặc sử dụng
Bilevel . Việc sử dụng thuốc giảm đau nonopioid và kỹ thuật gây tê cũng giúp giảm
nguy cơ sau hậu phẩu. Bệnh nhân mắc OSA không thể phẫu thuật tại một trung tâm
ngoại trú nếu họ từ chối sử dụng liệu pháp PAP, hoặc không thể sử dụng PAP sau
phẫu thuật hoặc có bệnh đi kèm đáng kể

Bảng 2: able 2 STOP-Bang questionnaire to assess obstructive sleep apnea risk
Stop
Ngáy
Bạn có ngáy to khơng (ngáy to hơn khi nói
hoặc đủ để được nghe qua cửa đóng)?
Mệt mỏi
Bạn có thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, mệt
mỏi, hoặc
Buồn ngủ vào ban ngày?
Quan sát
Có ai quan sát bạn dừng lại khơng
thở trong khi ngủ?

BANG

Huyết áp
Bạn có hoặc bạn đang được điều trị cao
huyết áp
Đánh giá thang điểm
Từ 0 đến 2 câu trả lời là có
Nguy cơ thấp
Từ 3 đến 4 câu trả lời là có
Nguy cơ mắc phải trung bình
Từ 5 đến 8 câu trả lời là có
Nguy cơ cao
2 câu trả lời là có+dừng trả lời+BMI>35
Nguy cơ cao
2 câu trả lời là có+dừng trả lời+tăng chu vi cổ Nguy cơ cao
2 câu trả lời là có+dừng trả lời+bạn là nam
Nguy cơ cao

Dữ liệu từ Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Bảng câu hỏi STOP: một công cụ sàng lọc
bệnh nhân khó thở khi ngủ. Gây mê 2008; 108 (5): 812 2121

NGƯNG HÚT THUỐC
Ngừng hút thuốc trong giai đoạn tiền phẫu thuật đã được chứng minh là có
hiệu quá lâu dài hơn so với cai thuốc lá vào những thời điểm khác. Người ta biết
rằng hút thuốc lá làm ảnh hưởng tới sức khỏe của mình. Trong thời kỳ phẫu thuật,
những người hút thuốc có tỷ lệ tử vong tăng 30 ngày và nguy cơ mắc các bệnh lớn,
bao gồm biến chứng ở phổi sau hậu phẩu( PPCs), nhiễm trùng vết mổ, nhập viện ở
phòng hồi sức cấp cứu, biến chứng vết thương, biến chứng thần kinh và sốc nhiễm
trùng. Phần lớn những người hút thuốc được khuyên nên cai thuốc và đánh giá
trước phẫu thuật là một cơ hội để hỗ trợ cai nghiện. Ngừng trong 6 tuần đến 8 tuần
trước khi phẫu thuật theo lịch trình là lý tưởng nhưng hiếm khi có thể đạt được.
Ngừng cho thời gian ngắn hơn dẫn đến giảm mức độ lưu thông của


carboxyhemoglobin, tăng lượng oxy cung cấp cho các mô và cải thiện độ thanh
thải đường mật.

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU CHO BỆNH NHÂN COPD
Đánh giá tiền phẩu cụ thể cho bệnh nhân mắc bệnh COPD là một việc nên
làm. Có một số bài viết đánh giá xuất sắc và các chương sách đề cập chi tiết về chủ
đề này . Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) và nguy cơ về các bệnh
phổi được thảo luận trước đây và đặc biệt áp dụng cho đa số bệnh nhân này. Các
vấn đề về phổi phổ biến khác được thảo luận trong phần này. Tuy nhiên, nhiều
bệnh nhân có sự kết hợp của bệnh đi kèm phổi, như hen suyễn và COPD hoặc OSA
và PH.
Trong bất kỳ bệnh nhân nào được quản lý bệnh mãn tính bởi bác chun
khoa hơ hấp, nên tham khảo ý kiến trước phẫu thuật với bác sĩ chun khoa hơ hấp
đó. Điều này là cần thiết để xác định mức độ, mức độ nghiêm trọng và sự ổn định

của bệnh để xác định xem bệnh nhân lạc quan hay không, đánh giá tuân thủ các
liệu pháp theo quy định, đánh giá rủi ro của phổi sau hậu phẩu ( PPCs), lấy các lời
khuyên để giảm thiểu rủi ro trong giai đoạn phẫu thuật và thu thập kết quả gần đây
xét nghiệm chức năng phổi (PFT) hoặc x- quang ngực. Nếu thời gian cho phép,
một đánh giá tiền phẩu chính thức với bác sĩ phổi có thể hoàn thành. Ngoài ra, một
bản sao ghi chú của cuộc hội chẩn gần đây nhất cùng với bác sĩ chuyên khoa hô
hấp và bác sĩ phẩu thuật hoặc là bác sĩ gây mê
Việc giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa hô hấp nên được lưu tâm ở những
bệnh nhân khó thở khơng giải thích được khi gắng sức, giảm oxy trong máu, ho ra
máu, Tăng huyết áp động mạch phổi (PH), hen suyễn hoặc COPD, x-quang ngực
bất thường, hoặc nhập viện gần đây hoặc từ phong cấp cứu vì các bệnh phổi cấp
tính (Bảng 3). Nên trì hỗn phẫu thuật tự chọn ở những bệnh nhân bị bệnh đang
trong gia đoạn cấp tính, nhiễm trùng gần đây hoặc làm bệnh nặng thêm các triệu
chứng trong 4 tuần đến 6 tuần kể từ khi giải quyết các triệu chứng. Tất cả bệnh
nhân, đặc biệt là bệnh nhân mắc bệnh phổi, cần được tư vấn và hỗ trợ cai thuốc lá.


Bảng 3
Lý do ở giấy giới thiệu
X-quang ngực bất thường
Khó thở khi gắng sức

Khám tại khoa cấp cứu hoặc là nhập viện vì
bệnh phổi

Ho ra máu
Hạ oxi trong máu

Tăng huyết áp động mạch phổi (PH)

Cân nhắc đến bệnh
Xem triệu chứng của các nốt trên ngực, bệnh
phổi kẽ, COPD, tắc nghẽn đường thở
Nghi ngờ nguyên nhân là ở phổi
Xem xét: X-quang ngực, kiểm tra chức năng
phổi (PFTs),công thức máu (CBC), Chỉ số
nhịp tim (BMP), xét nghiệm peptide natri
niệu não(BNP),xét nghiệm albumin,siêu âm
tim
Bệnh phổi mãn tính chưa được chuẩn đốn
hoặc là điều trị kém
Xem xét: X-quang ngực, kiểm tra chức năng
phổi (PFTs),làm khí máu động mạch(ABG),
Chỉ số nhịp tim (BMP), xét nghiệm peptide
natri niệu não(BNP),siêu âm tim,kiểm tra về
hội chứng ngưng thở khi ngủ
Xem xét: X-quang ngực, cơng thức
máu(CBC)
Giảm độ bão hịa khi nghỉ ngơi hoặc những
hoạt động cần nhiều oxi
Xem xét: X-quang ngực, kiểm tra chức năng
phổi (PFTs),làm khí máu động mạch(ABG),
Chỉ số nhịp tim (BMP), xét nghiệm peptide
natri niệu não(BNP),siêu âm tim,kiểm tra về
hội chứng ngưng thở khi ngủ
Phát hiện trên hình ảnh của tim: giới thiệu đến
chuyên gia về bệnh tăng huyết áp động mạch
phổi(PAH)

HEN SUYỄN

Hen suyễn được kiểm sốt tốt khơng phải là một yếu tố biến chứng đối với
việc biến chứng của phổi sau hậu phẩu (PPCs). Tuy nhiên, hen suyễn kiểm soát
kém và / hoặc sự hiện diện của khò khè khi kiểm tra là những yếu tố nguy cơ. Các
dấu hiệu của hen suyễn được kiểm soát kém bao gồm sự hiện diện của các triệu
chứng hoặc sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hơn 2 ngày mỗi tuần, lưu
lượng thở ra tối đa ít hơn 80% ở một người, thức dậy vào ban đêm hàng tuần và 2
hoặc nhiều đợt cấp hơn cần dùng corticosteroid toàn thân trong năm vừa qua. Điều
trị được xác định dựa trên cách tiếp cận từng bước. Các triệu chứng thường gặp
hoặc trầm trọng mặc dù tuân thủ điều trị nên gợi ý giới thiệu đi khám chun khoa
về phổi. Hơ hấp ký có thể được lấy để đánh giá tình trạng bệnh nhân như thế nào.


Tất cả các loại thuốc nên được tiếp tục uống trước phẫu thuật và uống vào ngày
phẫu thuật.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
COPD là một yếu tố rủi ro cho đối với các biến chứng của phổi sau hậu phổi
( PPCs). Tổ chức toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) đánh giá
mức độ nghiêm trọng của COPD dựa trên thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây
(FEV1) là% của dự đoán. Nhiều bệnh nhân mắc COPD khơng có chẩn đốn chính
thức. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc COPD, thiếu oxy trong khơng khí
trong phòng hoặc các triệu chứng, như ho, khạc đờm và khó thở, nên được xét
nghiệm và điều trị trước khi phẫu thuật tự chọn. Bệnh nhân bị bệnh nặng gần đây
hoặc COPD được kiểm sốt kém khơng nên trải qua phẫu thuật tự chọn cho đến
khi được tối ưu hóa hơn nữa.
Phục hồi chức năng phổi đã được chứng minh trong quần thể bệnh nhân này
để giảm tỷ lệ mắc và tử vong sau phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân được
phẫu thuật cắt bỏ phổi. Thử nghiệm thường xuyên ở bệnh nhân mắc COPD mạn
tính, COPD ổn định là không cần thiết. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng được báo
cáo hoặc có phát hiện thực thể khi kiểm tra, một X quang phổi, đo phế dung hoặc

khí máu động mạch (ABG) có thể hữu ích.

BỆNH PHỔI KẼ (INTERSTITIAL LUNG DESEASE)
Bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ (ILD) có nguy cơ bệnh tình trầm trọng và tử vong
do phẫu thuật. Bệnh nhân ILD nguy hiểm do các yếu tố nguy cơ sau: thiếu oxy trước
phẫu thuật, ILD tiến triển nhanh, phẫu thuật khẩn cấp, giới tính nam, tuổi cao, bệnh
mới được chẩn đốn và bệnh mơ liên kết liên quan đến ILD. Bệnh nhân ILD bị thiếu
oxy trong thời gian dài cần được kiểm tra tim mạch và nên có kết quả ECG gần nhất.
Những sự bất thường có thể dẫn đến cần siêu âm tim để đánh giá chức năng tim
phải. Bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến mô liên kết cũng cần được đánh giá các dị
tật toàn thân của những bệnh này. Xét nghiệm bổ sung cần được hướng dẫn bởi lịch
sử và thể chất của các xét nghiệm và có thể bao gồm bảng chuyển hóa cơ bản (BMP),
xét nghiệm chức năng gan (LFT), kiểm tra tế bào máu hoàn chỉnh (CBC), ABG, ECG,
siêu âm tim, X quang ngực và PFT. Tất cả bệnh nhân với chẩn đốn mắc bệnh ILD nên
được chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa phổi, tham khảo ý kiến bác sĩ


TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI ( PULMONARY HYPERTENSION)
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong phẫu thuật đối với bệnh nhân mắc bệnh tăng
huyết áp động mạch phổi (PH) là cực kỳ cao. Khơng có bệnh nhân nào mới được
chẩn đoán bệnh PH nên tiến hành phẫu thuật tự chọn mà không cần kiểm tra và
đánh giá kỹ lưỡng với bác sĩ chuyên khoa PH. PH được phân thành 5 nhóm dựa trên
nguyên nhân. PH nên được dự kiến ở những bệnh nhân gia tăng khó thở , dấu hiệu
suy thất phải, đau ngực hoặc đánh trống ngực. Kiểm tra bao gồm bone natriuretic
peptide (BNP), ECG, X quang ngực, siêu âm tim và đặt ống thông tim phải (RHC).
Mặc dù mức độ nghiêm trọng của PH được xác định theo mức độ tăng áp lực
động mạch phổi trung bình (mPAP), mPAP nên được thực hiện trong lúc áp lực tồn
thân, và mPAP tăng cao có liên quan nhiều nhất trong việc sự thiết lập hệ thống hạ
huyết áp . Tương tự như vậy, sự giãn nở RV và / hoặc sự giảm chức năng đặc biệt
liên quan đến các dấu hiệu trên siêu âm tim. Đánh giá chức năng thông qua Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO)
Bảng 4
Tổ chức y tế thế giới phân loại chức năng của tăng huyết áp phổi
Nhóm
Định nghĩa
 Khơng giới hạn hoạt động thể chất
Nhóm I
 Khơng khó thở hoặc mệt mỏi q mức, đau ngực hoặc gần ngất
với hoạt động thể chất thông thường
 Giới hạn nhẹ hoạt động thể chất
 Khỏe khi nghỉ ngơi
Nhóm II
 Khó thở quá mức hoặc mệt mỏi, đau ngực hoặc gần ngất với
hoạt động thể chất thông thường
 Giới hạn đáng chú ý của hoạt động thể chất
 Khỏe khi nghỉ ngơi
Nhóm III
 Khó thở quá mức hoặc mệt mỏi, đau ngực hoặc gần ngất với ít
hoạt động bình thường gây ra
Nhóm IV
 Dấu hiệu suy tim phải


 Khó thở và / hoặc mệt mỏi khi nghỉ ngơi
 Khơng có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động thể chất mà
không gây nên các triệu chứng
Bệnh nhân thuộc nhóm III hoặc IV của WHO khơng nên trải qua phẫu thuật tự chọn,
vì họ có nguy cơ tử vong tới 40%.
Đặt ống thông tim phải(RHC) là cần thiết để chẩn đoán và phân loại, được
khuyến cáo mạnh mẽ cho những bệnh nhân có áp suất tâm thu động mạch phổi ước

tính lớn hơn 45 mm Hg trên siêu âm tim. Thuốc giãn mạch của oxit nitric dạng hít có
thể được thực hiện trong RHC để xác định nhóm nhỏ bệnh nhân có phản ứng mạch
máu phổi dương tính (xấp xỉ %). Tất cả các loại thuốc điều trị PH nên được tiếp tục
trước phẫu thuật và những bệnh nhân này có nguy cơ mất bù cao trong trong
thuyên tắc phổi (PE), vì vậy điều trị dự phịng thun tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
nên tính đến điều này

UNG THƯ PHỔI (LUNG CANCER)
Phẫu thuật cắt bỏ phổi có nguy cơ biến chứng cao nhất trong tất cả các ca phẫu
thuật ngoại trừ tim mạch. Các bệnh lý phẫu thuật thường gặp nhất bao gồm rối loạn
nhịp tim, viêm phổi, suy hơ hấp cấp tính và cần truyền máu . Khơng có gì lạ khi bệnh
nhân cắt bỏ ung thư phổi có các bệnh kèm theo khác. Nghiên cứu về kết quả cắt bỏ
phổi đã cho thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn ở những người hút thuốc và ở những
bệnh nhân mắc COPD hoặc bệnh phổi kẽ (ILD). Những ca phẫu thuật này là khẩn cấp
nhưng không rõ nét và nên thận trọng hoãn phẫu thuật để giảm thiểu rủi ro tốt
hơn, đặc biệt là trong bối cảnh chức năng phổi ngày càng xấu đi.
Dấu hiệu của ung thư phổi có thể được tìm thấy khi kiểm tra hoặc xem xét lịch sử
và có thể chụp hình ảnh và đánh giá thêm trước khi phẫu thuật. Bao gồm khàn
giọng, tăng huyết áp, hội chứng Horner, nổi hạch, đau ngực cục bộ, tràn dịch màng
phổi và tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
Những bệnh nhân này nên có cơng thức máu (CBC), thời gian prothrombin / thời
gian thromboplastin một phần (PT / PTT), BMP, albumin và xét nghiệm chức năng
gan để đánh giá chức năng cơ bản và sàng lọc bệnh di căn. Họ cũng nên được phân
loại máu trước khi phẫu thuật. Hầu hết bệnh nhân có hình ảnh CT-PET theo yêu cầu
của bác sĩ phẫu thuật lồng ngực hoặc bác sĩ chuyên khoa phổi. Đây là một nhóm


bệnh nhân được kiểm tra chức năng phổi (PFT) thường quy. Dự đốn thể tích thở ra
gắng sức trong một giây (FEV1) sau phẫu thuật và khả năng khuếch tán của phổi đối
với carbon monoxide là một thành phần để xác định tình trạng phẫu thuật. Liệu

pháp tập thể dục trước phẫu thuật ngắn hạn dường như không cải thiện kết quả lâu
dài sau phẫu thuật ung thư phổi nhưng việc tập thể dục sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
trong thời gian ngắn
Bệnh nhân có chức năng phổi khơng đầy đủ hoặc bệnh di căn rộng có thể khơng
phải là ứng cử viên để cắt bỏ nhưng có thể xuất hiện trong phòng khám trước phẫu
thuật để đánh giá trước khi phẫu thuật giảm nhẹ hoặc làm thủ thuật. Những bệnh
nhân này có nguy cơ cao biến chứng phổi sau phẫu thuật (PCCs). Tất cả các bệnh
nhân mắc bệnh ung thư đều có nguy cơ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch (VTE) và
nên lập kế hoạch điều trị dự phòng VTE phẫu thuật đầy đủ.

GHÉP PHỔI
Người bệnh được ghép phổi phải có mặt để đánh giá tiền phẩu trước khi ghép
hoặc phải được đánh giá hậu phẩu ghép tạng để chuẩn bị cho các lần phẩu thuật
tiếp theo. Vì kết qảu tốt, bệnh nhân thường được làm phẩu thuật ghép phổi đôi.
Tuy nhiên ghép phổi đơn và ghép tim- phổi cũng được thực hiện. Chỉ định ghép
phổi bao gồm xơ nang, giãn phế quản mãn tính, bệnh phổi kẻ (ILD), tăng huyết áp
động mạch phổi (PH), Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh bẩm sinh và
đào thải ghép trước đó. Các điểm phân phối ở phổi (LAS) kết hợp vs các biến số
của bệnh nhân để xác định phân bố nội tạng. Điểm LAS này được cung cấp cho
United Network for Organ Sharing (UNOS) và phải được cập nhật mỗi 2 tuần đến 6
tháng, tùy thuộc vào điểm số. Một phần của hệ thống, bệnh nhân có xét nghiệm
chức năng phổi (PFTs), thông tim phải (RHC), siêu âm tim và đánh giá các bài tập
thể dục.
Các xét nghiệm kiêm tra bổ sung cho bệnh nhân bao gồm ECG, BNP, BMP,
CBC, PT/PTT và albumin. Các tế bào hồng cầu khối (pRBC), huyết thanh tươi đông
lạnh, tiểu cầu cần được phân loại và được kiểm tra chéo. Bênh nhân nên được
kiểm tra thêm các bệnh kèm theo như suy tim, suy thận và VTE. Theo dõi và đánh
giá định kỳ là cần thiết để xác định việc ghép phổi của người nhận.
Bệnh nhân được ghép phổi trước đó có thể làm sinh thiết hoặc các thủ
thuật hoặc phẩu thuật không liên quan đến phổi. Người được phẩu thuật nên

được theo dõi thường xuyên bởi nhóm cấy ghép và tham khảo với họ về việc đánh
giá trước phẩu thuật kỹ lưỡng. Cần lưu ý chỉ định và ngày cấy ghép cũng như
phương thức phẩu thuật có phải là ghép đơn, ghép đơi hay thu hồi. Chú ý rằng, vị
trí tương quan giải phẩu và sự hiện diện của các loại ống đặt tại đây có thể hỗ trợ
nhóm gây mê trong việc can thiệp vô cảm đường hô hấp. Bệnh nhân thường
xuyên được theo dõi bằng sinh thiết và PFT. Từ chối mãn tính có thể dẫn đến hội
chứng viêm tiểu phế quản và suy gỉam chức năng phổi. Khoảng 2% ca cấy ghép là
ghép lại do đào thải hoặc do ghép thất bại.
Việc đánh giá báo cáo PFT sớm và đánh giá chức năng tốt là rất quan trọng.
Các phát hiện trong bài kiểm tra thể chất có thể đảm bảo về hình ảnh lồng ngực
với đóng góp của nhóm cấy ghép.
Bệnh nhân có cơ quan cấy ghép bị ức chế miễn dịch mãn tính nên tiếp tục
phẩu thuật. Liều thuốc steroid chống căng thẵng có thể được chỉ định. Các dấu
hiệu và di chứng của việc sử dụng steroids mãn tính nên được xác định và tránh
các rủi ro khi dung. Điều trị tăng huyết áp, tăng lipit máu hoặc đường huyết có thể
được đảm bảo để giảm nguy cơ và cải thiện kết quả.

U TRUNG THẤT TRƯỚC
Bệnh nhân có khối u ở trung thất trước là một thách thức lớn do các biến
trứng được báo cáo về nguy cơ gây mất đường thở và trụy tim mạch khi gây mê
hoặc trong quá trình phẩu thuật. Đánh giá kỹ lưỡng trước phẩu thuật về tác động
chèn ép của khối u lên cấu trúc trung thất là rất cần thiết cho việc lập kế hoạch
quản lý gây mê và phẩu thuật, cũng như là các biến chứng sau phẩu thuật, chống
nhiễm trùng.
Mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau tùy thuộc
vào cấu trúc bị nén và chèn ép. Ví dụ, chèn ép dây thần kinh thanh quản tái phát
có thể gây khàn giọng hoặc thở rít. Chèn ép khí quản có thể dẫn đến thở rít, khó
thở khi nằm, sử dụng cơ quan hô hấp phụ, thiếu oxy và cần oxy bổ sung. Hậu quả

của chèn ép thực quản gây khó nuốt, suy dinh dưỡng và mất nước. Sự chèn ép
tĩnh mạch chủ trên có các biểu hiện như sưng mặt, chi trên, tĩnh mạch cổ nổi và
thấy được tuần hoàn bàn hệ. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu với nhịp tim
nhanh, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp do lo lắng, thiếu oxy và ứ đọng dioxide.


Độ phản quang trên hình ảnh CT là cần thiết để đánh giá. Xét nghiệm trong
phịng thí nghiệm gồm ABG, CBC và BMP. Mặc dù PFT đã được ủng hộ để phản
ánh mức độ tắc nghẽn đường thở, nhưng không có mối tương quan đáng kể nào
được tìm thấy giữa tốc độ lưu lượng thở ra cao nhất và xẹp đường thở. Tốc độ lưu
lượng thở cao nhất dưới 40% có liên quan đến sự gia tăng gấp 10 lần các biến
chứng hô hấp sau phẫu thuật.
Dự báo các biến chứng trong khi phẩu thuật là các triệu chứng và dấu hiệu
về tim mạch, phổi tắc nghẽn hỗn hợp và bệnh phổi hạn chế về PFT, tràn dịch ngoài
màng tim. Trong đó, chèn ép khí quản lớn hơn 50% và hội chứng phổi hỗn hợp
trên PFT thường liên quan đến các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.
Tiền xử bệnh nhân có khối u trung thất trước được xử lý bằng hóa trị và /
hoặc xạ trị có thể làm giảm kích thước khối và tác dụng chèn ép của nó nhưng có
thể gây ra một nguy cơ khác do tác dụng phụ của điều trị, ví dụ như nhiễm độc
phổi do bleomycin hoặc nhiễm độc tim doxorubicin.

TÓM LƯỢC
Đánh giá trước phẫu thuật là một cơ hội quan trọng để cải thiện kết quả
của bệnh nhân trong giai đoạn phẫu thuật. Biến chứng phổi sau phẩu thuật (PPCs)
có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh lâu dài, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và thậm chí
tử vong. Do đó, điều tối quan trọng là giảm thiểu rủi ro của các biến chứng này
càng nhiều càng tốt. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tiềm ẩn cần được chú ý và lập kế
hoạch cẩn thận để có kết quả tối ưu. Ngồi việc đảm bảo rằng các bệnh phổi tiềm
ẩn của họ được tối ưu hóa và ổn định, những bệnh nhân này cũng được hưởng lợi
từ các chin 0 giảm thiểu rủi ro tiêu chuẩn. Đánh giá rủi ro về tim, VTE, phổi và OSA

nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân. Xét nghiệm trước phẩu thuật phải phù
hợp vs thủ thuật phẩu thuật (phẩu thuật xâm lấn) và phụ thuốc vào tiền sử bệnh
cũng như kết quả khám lâm sang của bệnh nhân .Nhiệm vụ của bác sĩ trước phẫu
thuật là khuyến khích và hỗ trợ cai thuốc lá để có sức khỏe lâu dài tối ưu.