Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ HẸP VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn:

GS.TS. Nguyễn Trường Giang
TS. Đặng Hanh Sơn

Hà Nội - 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi và tập thể cán bộ
hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Ngơ Tuấn Anh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt......................................................................................... i
Danh mục bảng...................................................................................................ii
Danh mục biểu đồ............................................................................................... iv
Danh mục hình.................................................................................................... vi
Danh mục sơ đồ ......................................................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3

1.1.........................................................................................
Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh
hẹp

chủ
...............................................................................
3
1.1.1. Đặc điểm mô học van động mạch chủ......................................................3
1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ...........................4
1.1.3. Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ...................................8
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ...............................10

1.2......................................................................................... Tr
iệu chứng, chẩn đoán bệnh hẹp van động mạch chủ................................10

1.2.1. Lâm sàng.......................................................................................10
1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.2.3. Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ..............................................17
1.3...................................................................................... Cá
c phương pháp điều trị hẹp van động mạch chủ...............................................................................23

1.3.1. Nội khoa........................................................................................23
1.3.2. Can thiệp.......................................................................................23
1.3.3. Ngoại khoa....................................................................................25
1.3.4. Các phương pháp mới điều trị hẹp van động mạch chủ................28


1.4......................................................................................... V
an động mạch chủ nhân tạo........................................................................29

1.4.1. Lịch sử nghiên cứu........................................................................29
1.4.2. Đặc điểm cấu tạo và hoạt động van động mạch chủ nhân tạo......30
1.4.3. Sự bất tương hợp van động mạch chủ nhân tạo và bệnh nhân......34
1.5. Kết quả nghiên cứu thay van động mạch chủ....................................35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................
39

2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................
39

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân.....................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................
39
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................
39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................40
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu......................................................40
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá.............................43
2.3. Xử lí số liệu............................................................................................63
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................65
3.1. Đặc điểm chẩn đoán và giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ.....65
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................65
3.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ................................70
3.1.3. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................75
3.2. Kết quả phẫu thuật, LVMI và PPM....................................................77
3.2.1. Các thông số phẫu thuật.................................................................78
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van động mạch chủ...................81
3.2.3. Kết quả theo dõi trung hạn.............................................................87
3.2.4. Kết quả LVM và yếu tố liên quan.................................................95

3.2.5. Kết quả PPM và yếu tố liên quan..................................................98
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
.......................................................................................................................
101
4.1. Đặc
điểm
chẩn
đoán
và
giải
phẫu
bệnh
................................................................................................................
101


4.1.1. Đặc điểm chung……………………………………………….....
101
4.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hẹp van động mạch chủ …………………..
106
4.1.3. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………….…
111
4.2. Kết
quả
phẫu
thuật,
LVMI
và
PPM
................................................................................................................

118
4.2.1. Các
thông
số
phẫu
thuật
.......................................................................................................
118
4.2.2. Kết quả sớm sau thay van động mạch chủ
122
4.2.3. Kết
128
4.2.4. LVMI
131
4.2.5. PPM
134

quả
và
và

theo

dõi

trung

hạn

yếu

tố

liên

quan

yếu

tố

liên

quan

KẾT
LUẬN
.......................................................................................................................
139
KIẾN
NGHỊ
.......................................................................................................................
141
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU
CỦA
ĐỀ
TÀI
LUẬN
ÁN

.......................................................................................................................
142
TÀI
LIỆU
THAM
KHẢO
.......................................................................................................................
143
PHỤ LỤC


1

DANH MỤC VIẾT TẮT
ACC
AHA
AVA
COA
CT
ĐMC
ĐMP
ĐMV
EOA
HC
HoC
IEOA
LVEDd
LVEDs
LVM
LVMI

MPR
MRI
MSCT
NT
NYHA
PPM
RN
TAVI
THNCT
TP
TT
TTTT
VCH
VHL
VSH
WHO

: American College of Cardiology (Đại học tim mạch Hoa kỳ)
: American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ)
: Aortic Valve Area (Diện tích van động mạch chủ)
: Clear orifice area (Diện tích khoảng thống lỗ van)
: Chụp cắt lớp vi tính
: Động mạch chủ
: Động mạch phổi
: Động mạch vành
: Effective orifice area (Diện tích lỗ van hiệu dụng)
: Hẹp van động mạch chủ
: Hở van động mạch chủ
: Indexed Effective Orifice Area (Chỉ số EOA/m² da cơ thể)
: Left Ventricular End Diastolic dimension (Đường kính tâm trương thất trái)

: Left Ventricular End Systolic dimension (Đường kính tâm thu thất trái)
: Left Ventricular Mass (Khối cơ thất trái)
: Indexed Left Ventricular Mass (Chỉ số khối cơ thất trái)
: Multiplanar Reformation (Chụp tái tạo đa phẳng)
: Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
: Multi-slice Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt)
: Nhĩ trái
: New York Heart Association (Phân độ suy tim theo NYHA)
: Prosthesis Patient Mismatch (Bất tương hợp giữa van và bệnh nhân)
: Rung nhĩ
: Transcatheter Aortic Valve Implantation (Thay van động mạch chủ qua da)
: Tuần hoàn ngoài cơ thể
: Thất phải
: Thất trái
: Tiếng thổi tâm thu
: Van cơ học
: Van hai lá
: Van sinh học
: World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


2

DANH MỤC BẢNG
Bản
g
1.1
1.2
1.3
1.4

1.5
1.6
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21

Tên bảng
Mức độ hẹp van động mạch chủ
Tiêu chuẩn siêu âm mức độ hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn A, B hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn C hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn D1 hẹp van động mạch chủ
Giai đoạn D2, D3 hẹp van động mạch chủ
Phân độ chức năng theo NYHA
Mức độ hẹp van động mạch chủ
Sự phù hợp van động mạch chủ nhân tạo với cơ thể
Tiêu chuẩn về lâm sàng sau thay van động mạch chủ
Tiêu chuẩn về bất thường van động mạch chủ nhân tạo
Mức độ hở cạnh van động mạch chủ cơ học
Các thông số chức năng động mạch chủ nhân tạo
Phân bớ tuổi theo giới tính
Đặc điểm thể trạng theo BMI
Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở của đối tượng nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm chỉ số tim - lồng ngực
Chỉ số siêu âm trước phẫu thuật
Khối lượng cơ thất trái
Đặc điểm van động mạch chủ và vùng liên quan
Đặc điểm phá huỷ cấu trúc van
Đặc điểm canxi hóa tổ chức van
Đặc điểm tăng sinh mạch máu tân tạo
Đặc điểm thâm nhiễm tế bào viêm và xơ
Thời gian kẹp động mạch chủ, chạy máy và phẫu thuật
So sánh đặc điểm van động mạch chủ giữa siêm âm và trong mổ
Loại van theo nhóm tuổi

Tỷ lệ phù hợp cỡ van với cơ thể
Số lượng dịch và thời gian rút dẫn lưu
So sánh chỉ số ECG trước phẫu thuật và kết quả sớm
Kết quả thay đổi Sokolow - Lyon sau phẫu thuật
Kết quả siêu âm tim sớm sau phẫu thuật
So sánh kết quả siêu âm trước mổ và sớm sau mổ

Tran
g
8
16
21
21
22
22
45
48
52
53
55
55
59
65
66
67
70
71
72
73
74

76
76
76
77
77
78
79
80
82
84
84
85
85


3

3.22
3.23
a
3.23
b
3.24
a
3.24
b
3.25
3.26
a
3.26

b
3.27
a
3.27
b
3.28
3.29
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
4.1
4.2
4.3
4.4

Đặc điểm hoạt động của van động mạch chủ nhân tạo
Mức độ suy tim trong 12 tháng sau phẫu thuật

86
87

Mức độ suy tim theo dõi trung hạn

88

Kết quả điện tim trong 12 tháng sau phẫu thuật

88

Kết quả điện tim sau theo dõi trung hạn

89

Kết quả Sokolow - Lyon theo giới tính
Chỉ sớ tim – lồng ngực trong 12 tháng sau phẫu thuật

89
90

Chỉ số tim – lồng ngực theo dõi trung hạn

91

So sánh chỉ số siêu âm tim trong 12 tháng sau phẫu thuật

91

So sánh chỉ số siêu âm tim theo dõi trung hạn

92

Tỷ lệ hở cạnh van theo dõi trung hạn
Biến chứng liên quan sử dụng thuốc chống đông
So sánh cặp chỉ sớ LVMI
So sánh LVMI theo giới tính
Yếu tớ nguy cơ ảnh hưởng đến LVMI theo dõi trung hạn
Mô hình hồi quy tuyến tính tiên lượng LVMI
Mức độ PPM theo dõi trung hạn

So sánh các tuổi trung bình
So sánh tỷ lệ nam và nữ mắc hẹp chủ
So sánh chỉ số BMI
So sánh huyết áp trong nghiên cứu về hẹp van động mạch
chủ
4.5 So sánh mức độ suy tim theo NYHA
4.6 So sánh chỉ số EF, LVEDd và LVEDs với các nghiên cứu
4.7 So sánh thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo
4.8 So sánh thời gian kẹp động mạch chủ
4.9 So sánh kích thước các loại van
4.10 So sáng các chỉ số cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật
4.11 So sánh biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

94
94
95
95
96
97
98
101
103
103
104
107
110
118
119

121
124
126


4

Biểu
đồ
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21

3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29
3.30
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
3.36

Tên biểu đồ
Phân loại nhóm tuổi
Đặc điểm về giới tính
Đặc điểm thể trạng theo BSA
Thang điểm EuroScore
Tiền sử về thấp tim về phịng thấp
Bệnh kết hợp
Mức đơ suy tim theo NYHA
Đặc điểm nhịp tim trên ECG
Đặc điểm trục điện tim
Mức độ hẹp van theo diện tích van động mạch chủ
Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ
Kết quả chụp mạch vành
Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ

Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ theo nhóm tuổi
Loại van nhân tạo sử dụng
Cỡ van nhân tạo được sử dụng
Tai biến trong phẫu thuật
Đặc điểm huyết động sau phẫu thuật
Thời gian rút ớng nội khí quản
Thời gian nằm hồi sức
Mức độ suy tim theo NYHA
So sánh NYHA trước mổ và kết quả sớm
Mức độ chênh áp qua van động mạch chủ nhân tạo
Biến chứng sớm
Thời gian nằm viện
Kết quả Sokolow - Lyon theo trung hạn
Kết quả trung bình EF (%) sau phẫu thuật
Diện tích trung bình van nhân tạo theo dõi trung hạn
Kết quả chênh áp qua van nhân tạo sau phẫu thuật
Tương quan tuyến tính LVMI sau phẫu thuật
Tỷ lệ LVMI trở về bình thường sau phẫu thuật
Liên quan giữa tăng huyết áp và LVMI
Yếu tố nguy cơ của PPM sau thay van động mạch chủ
Chênh áp qua van ở nhóm có và khơng có PPM
Mức độ suy tim ở nhóm có và khơng có PPM
Mới liên quan PPM và LVMI về bình thường

Tran
g
65
66
67
68

68
69
69
70
71
72
73
74
75
75
78
79
80
81
81
82
83
83
86
86
87
90
92
93
93
96
97
98
99
99

100
100


5


6

DANH MỤC HÌNH

Hình
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
4.1

4.2

Tên hình
Sơ đồ phát triển của đường ra thất trái, động mạch chủ
Van động mạch chủ và liên quan với cấu trúc xung quanh
Liên quan của các lá van và tính liên tục nội tâm mạc
Khúc nới xoang ớng, xoang Valsalva và vịng van động mạch chủ
Các hình thái van động mạch chủ 2 lá van
Các cấu trúc nguy cơ và thơng sớhình học của lá van động mạch chủ
Tiến triển tự nhiên của hẹp van động mạch chủ
Đặt bóng đới xung trong động mạch chủ
Các thì thay van động mạch chủ
Các đường mổ nhỏ thay van động mạch chủ
Các diện tích van nhân tạo
Đặc điểm huyết động của các loại van nhân tạo
Đường mổ giữa xương ức
Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể
Mở, cắt van động mạch chủ và truyền dung dịch liệt tim
Khâu vòng van nhân tạo với vịng van động mạch chủ
Đóng xương ức bằng chỉ thép
Hình ảnh giải phẫu bệnh bệnh nhân B và N
Hình ảnh tổn thương canxi và thối hóa

Tran
g
3
4
5
6
7

7
11
24
26
27
30
33
41
41
42
42
43
113
114


7

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ
1.1
2.1

Tên sơ đồ
Sinh lí bệnh hẹp van động mạch chủ
Các bước tiến hành nghiên cứu

Tran
g

9
64


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van động mạch chủ là tình
trạng van mở ra không hết, gây tắc
nghẽn đường tống máu của thất trái [1].
Là bệnh van tim phổ biến với tần suất
từ 2 - 7% [2]. Ở các nước phát triển, có
khoảng 10% số người cao tuổi bị bệnh
van động mạch chủ với các mức độ tổn
thương khác nhau [2]. Tại Việt Nam,
bệnh hẹp van động mạch chủ chiếm
khoảng 15% các bệnh lý tim mạch,
trong đó thấp tim là nguyên nhân chủ
yếu với khoảng 35% [3]. Bệnh thường
tiến triển âm thầm và khi xuất hiện triệu
chứng thì tiên lượng nặng với tỷ lệ tử
vong trong 2 năm lên đến 50%. Theo
tác giả Braunwald, với bệnh nhân hẹp
van động mạch chủ khi xuất hiện triệu
chứng thời gian sống trung bình là dưới
5 năm [1]. Tác giả Phạm Mạnh Hùng và
cộng sự, khi tổn thương van động mạch
chủ có triệu chứng cơ năng thì tỷ lệ sống
giảm nhanh chóng nếu khơng được phẫu

thuật, tỷ lệ tử vong tăng 9,4%/năm với
bệnh nhân có triệu chứng và 2,8% khi
chưa có triệu chứng nên cần chẩn đoán


9

và điều trị sớm [4].
Ở các nước Âu - Mỹ, phẫu thuật thay van động mạch chủ đã trải qua lịch
sử hơn 50 năm, cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị như: phẫu thuật
(phẫu thuật Ross; thay van đồng loài, dị loài; thay van cơ học và phương pháp
Ozaki), can thiệp qua da (nong van bằng bóng, thay van qua da...) và kết quả sau
điều trị càng ngày được cải thiện [6]. Theo Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ,
tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau thay van động mạch chủ đã giảm từ 8,9% xuống
còn 3,4% [7].
Bên cạnh những lợi ích rõ ràng về tỷ lệ sống sau mổ, những thay đổi tốt
về cấu trúc và chức năng thất trái cũng như tình trạng lâm sàng được cải thiện rõ
rệt sau thay van động mạch chủ. Sự thay đổi này đã được khẳng định qua nhiều
nghiên cứu đã được công bố, tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu này chủ yếu tập
trung đánh giá ở thời điểm sớm sau mổ, rất ít tác giả nghiên cứu về đặc điểm
giải phẫu bệnh hay những thay đổi tình trạng lâm sàng và cấu trúc thất trái thông
qua so sánh cặp. Đặc biệt tình trạng suy tim trên lâm sàng và những biến đổi ở
thất trái do hiện tượng hẹp van động mạch chủ gây ra có thay đổi từ rất sớm sau
mổ hay khơng vẫn cịn là một câu hỏi.
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 trên 50 bệnh
nhân hẹp van động mạch chủ được thay van nhân tạo cho thấy tình trạng suy
tim, phân suất tống máu thất trái được cải thiện sau mổ, tỷ lệ tử vong chung là
4% [8]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2013 với 81 bệnh nhân thay
van động mạch chủ: tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau mổ là 4,5%, kết quả sớm và
trung hạn rất khả quan [9].

Mặc dù, đã có một số nghiên cứu trong nước về phẫu thuật thay van động
mạch chủ điều trị hẹp chủ nhưng kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh
và các kết quả theo dõi những thay đổi về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
đặc biệt những thay đổi hình thái thất trái theo thời gian vẫn còn nhiều hạn chế.


10

Để đóng góp thêm các bằng chứng khoa học trong chẩn đoán, lựa chọn
thời điểm phẫu thuật, phương pháp điều trị và theo dõi các kết quả sau phẫu
thuật bệnh hẹp van động mạch chủ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán và tổn thương giải phẫu bệnh hẹp van
động mạch chủ được phẫu thuật thay van nhân tạo tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, tỷ lệ bất tương hợp van động mạch chủ
- bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số thất trái sau phẫu thuật thay van động
mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ
1.1.1. Đặc điểm mô học van động mạch chủ
Sự phát triển của van ĐMC trong thời kỳ phôi thai liên quan nhiều đến sự
phát triển của đường ra thất trái. Trong ống tim nguyên thuỷ, máu chảy từ tâm
thất nguyên thuỷ vào hành tim và ra gốc động mạch. Phần giữa của hành tim,
nón động mạch phát triển thành đường ra thất trái. Đoạn xa của hành tim phát

triển thành ĐMP và ĐMC [1]. Trong giai đoạn phôi thai 5 tuần tuổi, 2 gờ đối
diện ở nón động mạch và thân động mạch hợp lại. Các chóp thân nón, chóp
hành phát triển hướng vào nhau và hợp nhất tạo thành vách động mạch chủ phổi và vách động mạch chủ - phổi chia nón thành đường ra thất phải, đường ra
thất trái và thân xuống ĐMC, thân ĐMP [1].
Khi thân động mạch hình thành, van ĐMC bắt đầu phát triển từ 3 gờ dưới nội
mạc tim. Hai gờ xuất hiện từ gờ thân hợp lại phát triển thành lá van ĐMC phải và
trái. Gờ lá van lưng thứ 3 phát triển thành lá van sau. Những gờ van này được tái tạo
lại hình dạng và tạo lỗ rỗng hướng ra ngồi từ thành van ĐMC hồn thiện.

Hình 1.1. Sơ đồ phát triển của đường ra thất trái, động mạch chủ
*Nguồn: theo Man D.L. và cộng sự (2010) [1].

1.1.2. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ


12

Van ĐMC được coi là một đơn vị
giải phẫu chức năng bao gồm nhiều
thành phần riêng biệt nhưng thống nhất
với nhau về hình thái và vai trị sinh lý
bảo đảm cho van ĐMC hoạt động một
cách bình thường. Van ĐMC là một phần
của gốc ĐMC với chức năng đảm bảo
dòng máu chảy một chiều, song song và
duy trì lưu lượng máu vào các ĐMV.
Theo tác giả Carpentier A. van
ĐMC gồm 4 thành phần giải phẫu chức
năng là vòng van, các lá van, các xoang
Valsalva và khúc nối xoang - ống [10].

Tam giác
sợi trái

Van động
mạch phổi
Van động
mạch chủ

Van hai lá

Lá vành
Lá vành phải
trái
Lá khơng vành

Van ba lá
Tam giác sợi phải

Vịng van

Hình 1.2. Van động mạch chủ và liên quan với cấu trúc xung quanh
*Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10].


13

- Đặc điểm cấu tạo:
+ Vòng van: là nơi nối gốc ĐMC với thất trái, bản chất là cấu trúc xơ dày
hình vỏ sị. Đây là nơi các lá van tổ chim bám vào. Vịng van này có khoảng
45% chu vi liên tiếp với cấu trúc cơ thất trái, 55% chu vi còn lại là liên tiếp với

các cấu trúc xơ sợi của khung tim. Từ vịng van có các thớ sợi liên tục với lá
trước VHL và vách màng [10]. Vùng nối giữa gốc ĐMC và đường ra TT được
tạo thành bởi 3 cấu trúc sợi dạng tam giác.
Tam giác sợi giữa xoang vành phải và không vành liên quan mật thiết với
thể sợi trung tâm, qua đó là nút nhĩ thất và bó His.
Tam giác sợi giữa xoang vành trái và không vành liên quan mật thiết với
màn van 2 lá - van ĐMC.
Tam giác sợi giữa xoang vành phải và vành trái liên tục với vách liên thất
phần cơ ở đáy và phần màng ở đỉnh.
+ Lá van: thường có 3 lá van mỏng hình bán nguyệt được gọi tên theo liên
quan giải phẫu của ĐMV. Mỗi lá van đều có 3 thành phần là bản lề, bụng van và
diện áp. Bụng van hợp với xoang Valsalva tương ứng để tạo thành một khoảng
không dạng cầu. Diện áp là cấu trúc ở bờ van, có cấu trúc sợi mỏng thành một
khoảng không dạng cầu. Diện áp là cấu trúc nằm ở bờ van, có cấu trúc sợi
mỏng, chiều cao khoảng 2 - 3 mm. Đáy của mỗi lá van bám vào van ĐMC như
hình chữ C. Lá vành phải nằm ở phía trước phải, lá vành trái nằm ở phía trước,
lá khơng vành nằm ở phía sau phải. ĐMV phải xuất phát từ xoang vành phải,
ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái [10], [11].
Lá
vành
trái

Lá vành phải Lá khơng
vành

Van 2 lá

Tam giác sợi phải

Lá

vành
trái
Tam giác sợi trái

Hình 1.3. Liên quan của các lá van và tính liên tục nội tâm mạc


14
*Nguồn: theo Cohn L.H. (2008) [11]

Các lá van ĐMC cấu tạo từ các sợi xơ liên tục với lá trước của VHL và
phần màng của vách liên thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van có 1 chỗ dày lên gọi là
nốt Arantius [11]. Nơi 2 lá van ĐMC tiếp giáp với nhau gọi là mép van. Các
mép van này giới hạn tạo nên khúc nối xoang - ống. Chiều dài của đáy mỗi lá
van xấp xỉ gấp 1,5 lần so với chiều dài bờ tự do mỗi lá van (bờ tự do của mối lá
van tính từ mép van này tới mép van kia). Có nghiên cứu cho rằng có 1 - 2%
van ĐMC có 2 lá van sau khám nghiệm tử thi [10].
- Xoang Valsalva là phần thành ĐMC phình thành xoang ngay phía trên
của vịng van ĐMC và các mép van. Thành của xoang mỏng hơn thành động
mạch. Đây là dấu hiệu quan trọng để nhận biết khi phẫu thuật cắt bỏ van. Mép
nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất
và phần màng vách liên thất. Phần mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi
xuống các lá van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái. Van ĐMC là
một cấu trúc van một chiều với cơ chế hoạt động thụ động vào chênh áp giữa TT
và ĐMC. Khi mở van ĐMC có tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi
đóng có vai trị của xoang Valsalva.
- Khúc nối xoang - ống: là một gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo bởi collagen và
sợi elastic, nằm vịng quanh phía trên các xoang Valsalva và các mép van ĐMC. Ở
người trẻ, tỉ lệ đường kính giữa khúc nối xoang - ống với vịng van khoảng 0,9
nhưng ở người cao tuổi có khuynh hướng dãn ra nên tỉ lệ này trên 1,0 [10].

Khúc nối xoang
- ống
Xoang
Valsalva
Vịng van

Hình 1.4. Khúc nối xoang ống, xoang Valsalva và vòng van động mạch chủ
*Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10].


15

- Bất thường về giải phẫu van ĐMC có thể gặp như van ĐMC 1 lá van, van
ĐMC 2 lá van, van ĐMC 4 lá van, van ĐMC hình vịm…
+ Van ĐMC có 1 lá van: là dị tật bẩm sinh hiếm gặp, chiếm khoảng 4 - 6% số
bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC đơn thuần. Van 1 lá gây ra sự tắc nghẽn
nặng nề ở trẻ sơ sinh và bất thường cấu trúc thường hay gặp nhất được tìm thấy
ở những trường hợp trẻ dưới 1 tuổi chết do HC gồm loại khơng có mép nối và
loại có 1 mép nối.
+ Van ĐMC có 2 lá van: là dị tật bẩm sinh, chiếm khoảng 1 - 2% dân số, thường
gặp nam nhiều hơn nữ. Có thể hẹp lỗ van do dính các mép van từ lúc mới sinh,
thường gặp là dính lá vành phải với lá vành
trái (80%) và lá vành phải với lá
Rãnh
không vành trong khoảng 20% [10], [12], [13]. Đa số van ĐMC hoạt động bình
thường nhưng khi có sự lắng đọng canxi trên các lá van sẽ gây HC. Van ĐMC 2
lá van gồm: loại khơng có rãnh ở lá van; loại có 1 rãnh ở lá van liên kết; loại có
2 rãnh ở lá van [10].
Rãnh

Lá khơng vành

Hình 1.5. Các hình thái van động mạch chủ 2 lá van
*Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10].

+ Van động mạch chủ 4 lá van: chiếm 0,013 - 0,043% và được coi là một
nguyên nhân gây HoC. Van ĐMC có 4 lá van: Lá sau, lá vành trái, lá vành phải,
lá phụ ở phía trước. Lá van phụ này có thể có nhiều lỗ. Loại dị tật này thường
kết hợp với dị tật của lỗ vành trái [12].
- Theo Carpentier A. và cộng sự: cấu trúc nguy cơ tổn thương trong thay van
ĐMC [10]: Bó His (nằm ngay dưới mép van vành phải - không vành). Van 2 lá
(nằm dọc theo xoang Valsalva vành trái - khơng vành). Thân chung ĐMV trái
(nằm phía sau mép van vành phải - vành trái) [10].


16

Diện áp (tiếp
xúc)

Động mạch
vành trái

Nốt Arantius

Bó His

Lá trước van hai lá

Hình 1.6. Cấu trúc nguy cơ và thơng số hình học của lá van động mạch chủ
*Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10].

- Trong phẫu thuật lưu ý các hằng số hình học của lá van ĐMC: Chiều cao
(H)/Chiều dài (L) tại bờ tự do = 0,9; Chiều cao của diện áp (h)/Chiều cao lá van
(H) = 1/4; Chu vi vòng van (C)/chiều dài lá van (L): C = 1/5L.
1.1.3. Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ
Theo y văn, diện tích mở van ĐMC bình thường là 3 - 5 cm 2. Các tác giả
đều nhận xét rằng, diện tích mở van giảm khoảng 50% khơng tạo độ chênh áp
lực có ý nghĩa [10], [11]. HC được coi là nặng khi diện tích mở van khoảng 30%
bình thường (khoảng 1 cm 2). Theo Phạm Nguyễn Vinh: HC rất nặng khi diện
tích mở van < 0,75 cm2 (hoặc < 0,5 cm2/1m2 BSA) [12].
Bảng 1.1. Mức độ hẹp van động mạch chủ
Hẹp chủ

Nhẹ
Vừa
Nặng

Diện tích mở van (cm2)

Diện tích mở van/Diện tích da cơ thể (cm2/m2)

> 1,5
> 1 - 1,5
≤1

> 0,9
> 0,6 - 0,9
≤ 0,6

*Nguồn: theo Phạm Nguyễn Vinh (2013) [12].

Các nghiên cứu đều cho rằng có thể dựa vào mức độ chênh áp qua van
phân biệt được HC nặng hay nhẹ [8], [9]. Với người bệnh có cung lượng tim
bình thường, HC nặng khi độ chênh áp qua van ĐMC nặng > 50 mmHg, hẹp
vừa khi từ 25 - 50 mmHg, hẹp nhẹ < 25 mmHg.
Diễn tiến tại tim của HC gây dầy đồng tâm TT, tăng áp lực tâm trương TT,


17

tăng áp lực NT và áp lực mạch máu phổi. Vì vậy khó thở là triệu chứng thường
gặp (90%) ở bệnh nhân HC, phù phổi cấp cũng là triệu chứng hay gặp. Tuy
nhiên, đau ngực điển hình (khi gắng sức) thường xảy ra ở 60% bệnh nhân và
thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do cơ tim bị dày, áp lực tâm trương TT gia
tăng và cung cấp oxy cơ tim khơng đủ [11].
Ngất là triệu chứng ít gặp hơn chỉ khoảng 35% các trường hợp HC và
thường sau khi gắng sức. Điều này có thể do những rối loạn nhịp tim hoặc block
nhĩ thất [12].
Các tác giả đều nhận định rằng khi có triệu chứng cơ năng, bệnh nhân có
nguy cơ tử vong cao đến 75% sau 5 năm và 90% sau 10 năm [10], [12].
Theo tác giả Laplace, HC sẽ tăng áp lực TT dẫn đến dày TT và làm giảm sức
căng thành TT. Tương quan này được hiểu rõ nhờ cơng thức:
Trong đó: X là sức căng thành; P là áp lực (buồng thất)
R là bán kính (buồng thất) và h là bề dày (vách) thất


18

Tiến triển của HC được khảo sát qua diện tích mở van và độ chênh áp lực qua
van. Diện tích mở van hẹp dần từ 0,1 - 0,15 cm2/năm, chênh áp qua van tăng dần từ 7
- 10 mmHg/năm [12], [13]. Tuy vậy, có những trường hợp tiến triển chậm hơn hoặc
nhanh hơn (diện tích hẹp 0,3 cm2/năm hoặc tăng 15 mmHg/năm) và người cao tuổi
HC tiến triển nhanh hơn người trẻ. Hiện nay, vận tốc dòng máu qua van ĐMC là yếu
tố tiên đốn có giá trị nhất sự khởi phát triệu chứng cơ năng [12].
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh hẹp van động mạch chủ
Hẹp van ĐMC
Nghẽn đường ra thất trái (TT)
↑ Áp lực
tâm thu TT
↑ Khối
lượng TT
Rối loạn
chức năng
TT

↑ Thời gian
tống máu

↑ Tiêu thụ
oxy cơ tim

↑ Áp lực tâm
trương TT

↓ Huyết áp

↓ Thời gian
tâm trương

↓ Cung cấp
oxy cơ tim
Thiếu máu cục
bộ cơ tim

Suy TT
Nguyên nhân do thấp tim: mép van dính lại, lá van bị xơ hóa, vơi hóa thường
xảy ra ở mép van. Tuy nhiên, hình thức tổn thương này khơng đặc hiệu vì viêm
van ĐMC khơng do thấp cũng có thể có thương tổn tương tự [10], [12]. HC do
thấp thường khơng đơn độc, có thể có HoC và tổn thương các van khác kết hợp.
Tần suất HC do thấp khoảng 14 - 35% [13].
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ
- Thối hóa vơi*Nguồn:
(> 65 tuổi):
theo Phạm
vanNguyễn
ĐMC Vinh
thường
(2013)
có[12].
đủ 3 mảnh, mép van
khơng bị dính nhưng vơi hóa ở thân van làm giảm vận động lá van [12], [13].