Tài liệu Đề cương ngoại bụng: Ung thư đại-trực tràng pptx

Đề cương y học
Ngoại bụng: Ung thư đại-
trực tràng
ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 1 -
Ung th đại - trực tràng(ĐTT)
Câu hỏi
1. Biện luận chẩn đoán ung th đại tràng?
2. Chẩn đoán phân biệt K đại tràng với những bệnh nào?
3. Biến chứng của ung th đại tràng?
4. Điều trị ngoại khoa K đại tràng: Nguyên tắc và các phơng pháp phẫu thuật?
5. Các tai biến và biến chứng trong PT K đại tràng?
6. Cơ chế bệnh sinh của K đại- trực tràng?
7. Chẩn đoán sớm UTĐTT bằng sàng lọc những bệnh nhân không triệu chứng?
8. Phân loại giải phẫu và giai đoạncủa K ĐT?
9. Giá trị các dấu hiệu sinh học chẩn đoán K ĐT?

10. Biện luận chẩn đoán K trực tràng(TT)?
11. Chẩn đoán phân biệt K TT?
12. Biến chứng của K TT?
13. Nguyên tắc và chỉ định điều trị K trực tràng?
14. Nguyên tắc và các phơng pháp phẫu thuật K TT?
15. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt trực tràng
16. HMNT: mục đích, yêu cầu và chỉ định?
17. Nêu các loại HMNT?
18. Săn sóc sau mổ bệnh nhân có HMNT?
19. Các biến chứng của HMNT
20. Đóng HMNT: điều kiện, thời gian, các kỹ thuật

Câu 1. Biện luận chẩn đoán ung th đại tràng:
1. Lâm sàng:
* Cơ năng:
- Đau bụng:
+ UĐTP: đau nhẹ mơ hồ về sau đau cơn kèm chớng bụng và nôn, cơn đau giảm dần
hoặc hết khi bn trung tiện(HC Koenig)
+ UĐTT: Cơn đau đại tràng thực sự

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 2 -
- Rối loạn tiêu hoá:
+ UĐTP: ỉa lỏng
+UĐTT: táo lỏng xen kẽ
- Đại tiện ra máu:
+ UĐTP: ỉa phân đen
+ UĐTT sigma: ỉa máu tơi lẫn nhầy

* Thực thể:
- Có thể có tắc ruột, bán tắc
- Sờ thấy khối u: chắc, ranh giới rõ, bở không đều, đau ít, di động hoặc ít di động
- Thăm trực tràng có thể sờ thấy khối u ở của đại tràng sigma tụt xuống túi cùng
Douglas
- Các triệu chứng của di căn xa: hạch Troisier, di căn buồng trứng, gan
* Toàn thân: gầy sút, chán ăn mệt mỏi, thiếu máu
2. Cận lâm sàng:
* XQ:
- Chụp đại tràng cản quang hoặc chụp cản quang kép(bơm thuốc+bơm hơi đại
tràng)
Hình ảnh K đại tràng:
+ Hẹp lòng đại tràng, chíp hẹp hoàn toàn có hình ngọn nến
+ Hẹp cha hoàn toàn: hình nham nhở, hình khuyết
+ Hình cắt cụt gặp trong tắc ruột do UTĐT: khẩu kính đại tràng hẹp dần và thuốc bị dừng
lại hoàn toàn
Chụp đối quang kép có thể phát hiện đợc các tổn thơng nhỏ. Xác định tính chất ác tính
căn cứ: bề mặt tổn thơng không đều, đáy rộng hơn chiều cao, thành đại tràng phía đối
diện lõm
Các hình ảnh này phải có và không thay đổi trên nhiều phim và phim chụp nhiều lần
cách xa nhau mới có giá trị
* Soi đại tràng với ống mềm và sinh thiết:
3. Tiền sử : bệnh ở đại tràng, yếu tố gia đình và bệnh nhân >40 tuổi

§C Ngo¹i bông Ung th− ®¹i trùc - trµng


Ng. quang toµn_dhy34 - 3 -

Ung th− manh trµng

Ung th− ®¹i trµng lªn cã dÊu hiÖu b¸n lång Chaou(mòi tªn)

§C Ngo¹i bông Ung th− ®¹i trùc - trµng


Ng. quang toµn_dhy34 - 4 -

Ung th− ®¹i trµng lªn
Ung th− ®¹i trµng sigma cã dÊu
hiÖu b¸n t¾c Chaou


Ung th− ®¹i trµng sigma
Ung th− ®¹i trµng ngang gãc l¸ch


§C Ngo¹i bông Ung th− ®¹i trùc - trµng


Ng. quang toµn_dhy34 - 5 -

K ®¹i trµng sigma trªn phim chôp ®èi quang kÐp

Ung th− manh trµng:
Vïng æ khuyÕt thuèc nham nhë nh− hét t¸o ë manh trµng. Manh trµng hÑp(narrow
)

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng

Ng. quang toàn_dhy34 - 6 -

K đại tràng lên trên phim chụp đối quang kép: Khuyết thuốc nham nhở lệch
tâm(concentric)



Hình ảnh soi K đại tràng: khối u sần sùi có loét

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 7 -

2
3
1

Hình ảnh mô bệnh học ung th đại tràng: 1,3- tế bào biểu mô ác tính, 2-dải tế bào biểu
mô ác tính
Câu 2. Chẩn đoán phân biệt:
1. Các khối u lành ở đại tràng
- Políp đại tràng:Lâm sàng chủ yếu là ỉa ra máu
Chụp cản quang khung đại tràng: hình ảnh polip là một vật sáng, bờ rõ, tròn đều, rất di
động

Polip đại tràng xuống trên phim chụp cản quang kép

§C Ngo¹i bông Ung th− ®¹i trùc - trµng


Ng. quang toµn_dhy34 - 8 -

Polip ®¹i trµng(phim chôp c¶n quang chôp lóc ®Çy thuèc)
- Lao ®¹i trµng:

Lao ®¹i trµng ngang: hÑp, loÐt ®¹i trµng(phim chôp c¶n quang)


§C Ngo¹i bông Ung th− ®¹i trùc - trµng


Ng. quang toµn_dhy34 - 9 -

Lao lµm hÑp ®¹i rµng ngang vµ ®¹i trµng lªn



LoÐt trong lao ®¹i trµng

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 10 -

Tế bào khổng lồ trong nang
lao ở lớp hạ niêm mạc
Các nang lao

Hình ảnh mô bệnh học lao đại tràng
- Các khối u khác ở đại tràng: u mỡ
Để chẩn đoán phân biệt soi đại tràng sinh thiết
làm mô bệnh học
2. Viêm đại tràng mạn: dựa vào nội soi và
sinh thiết
*Chụp XQ cản quang: Có thể thấy hình ảnh
viêm đại tràng mạn.
Viêm đại tràng trái mạn tính trên
phim chụp đối quang kép: Hình xếp
đĩa
+ Hình xếp đĩa.
+ Hình bờ thẳng, bờ không rõ.
+ Hình hai bờ
*Soi đại tràng: 2 loại tổn thơng





ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 11 -
- Tổn thơng viêm: niêm mạc xung huyết, các mạch máu cơng tụ thành từng đám,
hoặc niêm mạc đại tràng bạc màu, mất độ láng bóng. Tăng tiết nhầy ở vùng niêm
mạc bị tổn thơng viêm. có thể thấy hình ảnh những chấm chảy máu rải rác ở niêm
mạc đại tràng.
- Tổn thơng loét: các ổ loét có thể chỉ là vết xớc hoặc trợt niêm mạc, có ổ loét thực
sự sâu, bờ đều mềm mại, ở đáy có nhầy, mủ, máu

* Mô bệnh học:Vi thể:
- Có hình ảnh viêm mạn tính: lymphocyte, tổ chức bào, tơng bào tập trung hoặc rải
rác ở lớp đệm của niêm mạc.
- Các tuyến tăng sinh hoặc tha thớt.
Tuỳ theo hình thái bệnh lý có thể thấy:
- Tế bào tăng tiết nhầy hoặc teo đét.
- Liên bào phủ: tăng sinh hoặc tái tạo không hoàn toàn.
- Có thể thấy tăng tế bào ở lớp đệm.
3. Đối với các u ngoài đại tràng: u sau phúc mạc, u mạc treo, u buồng trứng
Cần chụp XQ cản quang đại tràng, chụp bơm hơi sau phúc mạc, soi đại tràng, siêu âm,
CT để chẩn đoán phân biệt
Câu 3. Biến chứng của ung th đại tràng:
- Tắc ruột
- Apxe cạnh khối u
- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng
- Rò đại tràng
- Chảy máu
- Di căn
1. Tắc ruột: ung th ở bất kỳ vị trí nào đều có thể gây tắc ruột nhng ung th ở đại
tràng trái(nhất là ở đt góc lách và đt sigma) bị biến chứng này nhiều hơn
* LS và XQ bụng không chuẩn bị: thể hiện là tắc ruột thấp
* Chụp khung đại tràng cản quang: hình ảnh cắt cụt
2.
Thủng
ít gặp nhng là rất nặng vì bệnh nhân thờng ở trong tình trạng viêm phúc mạc do nhiều
loại vi khuẩn trong đó chủ yếu là vi khuẩn yếm khí

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng

Ng. quang toàn_dhy34 - 12 -
Các trờng hợp thủng đều mổ, đến muộn phải hồi sức tốt trớc mổ
3. Apxe quanh khối u:nhiễm trùng khối u gặp ở đại tràng phải đặc biệt là manh tràng
TC: HCNK, đau tại khối u, thành bụng nơi có chỗ khối u thờng phù nề và tấy đỏ, ấn đau
4. Rò đại tràng:
Khối u có thể xâm lấn vào các tạng lân cận và có thể gây rò nội tạng nh rò vào tá tràng,
dạ dày, ruột nôn, bàng quang
XT: phẫu thuật làm mất đờng rò và XT khối u
5. Chảy máu: chảy rỉ rả, tiềm tàng làm bệnh nhân thiếu máu
6. Di căn: Di căn thờng muộn, chủ yếu theo đờng bạch huyết, còn có thể theo đờng
máu và do sự xâm lấn trực tiếp của khối u đến các cơ quan lân cận
Câu 4. Điều trị ngoại khoa:
1. UTĐT cha có biến chứng: cắt đoạn đt và nối ngay
* Nguyên tắc:
- Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trên khối u để hạn chế
để đề phòng sự xâm nhập của tế bào ung th lan tràn theo mạch máu và đờng bạch
huyết
- Không nên sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u để hạn chế sự
lan tràn của khối u trong lòng ruột
- Cắt rộng rãi cách bờ khối u ít nhất 5cm, cắt rộng vì phải vét hạch và thắt các cuống
mạch nuôi sát gốc
- Nạo vét hạch triệt để
- Lập lại lu thông tiêu hoá thực hiện trong cùng thì mổ nếu đt sạch
- Hồi sức toàn thân tốt trớc khi mổ: bồi phụ nớc điện giải, truyền máu, và đạm khi cần
thiết, điều trị các bệnh kèm theo
- Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trớc mổ 1 tuần cho bệnh nhân uống kháng sinh đờng
ruột, ăn lỏng ít bã và thụt tháo hàng ngày
Làm sạch đại tràng bằng Fortrans: pha 1 gói và 1 lít nớc sôi để nguội uống trong vòng
1h. Dùng 2-3 gói, gói cuối uống trớc phẫu thuật 4h. u điểm là không gây phù nền
niêm mạc ruột mùi vị trái cây dễ uống. Không nên dùng cho ngời có thể trạng suy yếu

nặng, suy tim, tắc ruột ở trẻ em
2. Các phẫu thuật:

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 13 -
- Cắt nửa đại tràng phải: cắt bỏ 20-30cm hồi tràng, đại tràng lên và nửa phải đại
tràng ngang
CĐ: khi khối u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và u ở 1/3 phải đại tràng
ngang
- Cắt nửa đại tràng trái: cắt từ phần trái của đại tràng ngang đến hết đại tràng sigma
CĐ: khối u ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng trái. Đây là phẫu thuật nặng
+ Cắt bỏ đại tràng trái cao: là cắt bỏ 1/2 hay 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại
tràng xuống.
CĐ: đối với ung th đại tràng góc lách hoặc ở đại tràng xuống
+ Cắt bỏ đại tràng thấp: là cắt bỏ toàn bộ đại tràng sigma và có thể 1 phần đại tràng
xuống
CĐ: K đại tràng sigma
- Các PT khác:
+ Cắt đại tràng ngang: lấy bỏ toàn bộ đại tràng ngang từ góc gan đến góc lách
CĐ: K ở 1/3 giữa đại tràng ngang
- Cắt toàn bộ đại tràng:
CĐ: UTĐT ở nhiều vị trí, K ở 1/3 giữa đại tràng ngang có di căn hạch rộng ở mạc treo
Có 3 PP:
+ Cắt hồi đại tràng bảo tồn đoạn xa của trực tràng và hậu môn
+ Cắt đại trực tràng với mở thông hồi tràng kiểu Brooke
+ Cắt đại tràng + cắt niêm mạc trực tràng và nối hồi tràng- ống hậu môn
3. K đại tràng có biến chứng:
* Tắc ruột do K đại tràng

- Đối với K đại tràng phải:
+ Nếu tình trạng bn cho phép và khối u có thể lấy bỏ đợc thì cắt 1/2 đại tràng phải + nối
hồi tràng- đại tràng ngang(PT Quenu:nối bên bên và dẫn lu đại tràng bằng sonde
Malecot)
+ Nếu không đợc thì cắt nửa đại tràng phải+ đa 2 đầu ra ngoài làm HMNT sẽ nối hồi -
đại tràng sau
- Đối với K đại tràng trái: Cắt đại tràng trái 2 thì :
+ Làm HMNT trớc khối u và cắt đại tràng sau 10-15 ngày khi đt đã chuẩn bị tốt

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 14 -
+ Cắt đt trái cấp cứu và đa 2 đầu đt làm HMNT. Nối đt thực hiện lần mổ sau
+ Cắt đt sigma, khâu kín đầu trực tràng và làm HMNT ở đt xuống(PT Harmann) đối với
UTĐT sigma
* Apxe quanh u:
XT: Tuỳ theo vị trí khối apxe:
- Apxe ở đại tràng phải:Tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, tính chất khối u, tình trạng bụng
mà có thể phẫu thuật:
+ Cắt bỏ nửa đại tràng phải và nối hồi tràng- đại tràng ngang
+ Cắt bỏ nửa đại tràng phải và đa 2 đầu đại tràng ra ngoài khi thấy nối ngay không an
toàn
+ Chích dẫn lu ổ mủ sau đó cắt bỏ nửa đại tràng phải hoặc nối hồi tràng- đại tràng
ngang
- Apxe ở đại tràng trái:
+ Dẫn lu ổ apxe, xử trí khối u đại tràng thực hiện ở thì sau
+ Điều kiện cho phép cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng có khối u nhng không
nối ngay mà đa 2 đầu đại tràng ra ngoài nối lu thông đại tràng sẽ thực hiện ở thì 2
+ Nếu có tắc ruột kèm theo nếu không cắt đại tràng với khối u đợc thì ngoài việc dẫn

lu ổ apxe phải làm HMNT hoặc dẫn lu manh tràng. Xử trí khối u ở thì mổ sau
* Viêm phúc mạc do thủng đt: cắt đt cấp cứu và đa 2 đầu đt ra làm HMNT. Nối lu
thông thực hiện ở lần mổ sau
Câu 5. Các tai biến và biến chứng trong PT cắt đại tràng:
1. Các tai biến trong mổ:
- Trong cắt đại tràng phải:
+ Tổn thơng niệu quản phải: do niệu quản gần đại tràng phải nhất là khi K thâm nhiễm
vào niệu quản
BP: trớc khi giải phóng đại tràng khỏi thành bụng sau thì phải bộc lộ tìm niệu quản
trớc
+ Tổn thơng tá tràng: thờng bị khi bóc tách giải phóng đại tràng góc gan và mạc treo
của nó
- Trong cắt nửa đại tràng trái:
+ Tổn thơng niệu quản trái

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 15 -
+ Tổn thơng lách
BP: tổn thơng lách thờng bị khi viêm dính quanh lách. Khi giải phóng đại tràng góc
lách phải nhẹ nhàng đặc biệt khi có hiện tợng dính của lách
2. Các tai biến và biến chứng sau mổ:
2.1 Viêm phúc mạc
* NN: Do bục miệng nối: miệng nối đại tràng khó liền hơn ở tiểu tràng và dạ dày do
thành đại tràng mỏng, ít mạch máu nuôi và trong lòng có nhiều vi khuẩn
Các nguyên nhân xì bục miệng nối:
- Thiếu máu nuôi dỡng ở miệng nối
+ Đặc điểm ở đại tràng là mạch máu nuôi dỡng không tốt vì những mạch máu nuôi
dỡng đại tràng đều là những nhánh tận chạy thẳng góc vào đại tràng và tiếp nối rất ít với

nhau ở trong đại tràng
+ BP: trớc khi nối phải kiểm tra xem đm ở đầu đại tràng có bị bầm dập không, mỏm cắt
có hồng hào không và việc cắt đại tràng có chảy máu không, chỉ tiến hành nối sau khi
kiểm tra thấy miệng nối đủ máu nuôi dỡng
- Miệng nối bị căng: Miệng nối căng sẽ kéo 2 đầu miệng nối ra xa và do đó làm bục
chỉ khâu nối.
Bp: giải phóng 2 đầu đại tràng tốt sau khi nối xong phải cố định 2 đầu đại tràng vào phúc
mạc thành bụng
- Nhiễm khuẩn ở miệng nối:
BP: cần làm tốt những công việc ở thời kỳ chuẩn bị mổ(làm sạch ruột, chế độ ăn uống,
kháng sinh)
* Đề phòng xì bục còn cần chú ý:
- Tình trạng toàn thần bệnh nhân trớc và sau mổ
- Dẫn lu trong lòng đại tràng làm giảm áp
2.2 Rò phân
* NN: do bục miệng nối làm phân rò ra nhng đợc mạc nối lớn và các quai ruột tới bọc
lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc ống dẫn lu
* XT: mổ lại
2.3 Tắc ruột sau mổ
- Do quai ruột non dính vào miệng nối

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 16 -
- Do thoát vị trong
- Hẹp miệng nối do K tái phát( tắc ruột muộn)
Câu 6. Cơ chế bệnh sinh của K đại- trực tràng:
UTĐTT là hậu quả của sự tác động qua lại giữa hai yếu tố môi trờng và di truyền -
yếu tố môi trờng đã đợc xác định.

- Ví dụ: Bệnh đa polyp gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis). và bệnh UTĐTT
không do polyp (HNPCC: Hereditary Nonpohposis Colorectal Cancer).
A. ảnh hởng của môi trờng
1. Địa d: Bệnh có tần số khác nhau tuỳ theo châu lục và quốc gia.
Ví dụ: - Nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao: Bắc Mỹ và các nớc phơng Tây phát triển (Mỹ hàng
năm có thêm 150.000 ca mới tỷ lệ 45/100.000 dân bằng 1/2 ung th phổi).
- Nơi có tỷ lệ mắc bệnh thấp: Khu vực châu á, Nam Mỹ, Nam Phi (ấn Độ có tỷ lệ
UTĐTT ít hơn 20 lần so với các nớc phơng Tây)
- Nguy cơ bệnh tăng lên nhanh chóng ở cộng đồng ngời di c từ nơi có nguy cơ thấp
đến nơi có nguy cơ cao.
2. Chế độ ăn uống và vận động:
+ Ăn uống:
- ở Nhật mắc bệnh hàng năm ở ngời có bữa ăn phơng tây hoá.
- Có mối tơng quan UTĐTT với chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ động vật, ít rau.
- Canxi và những sản phẩm tơng tự vitamin D tác dụng phòng chống UTĐTT (một
nghiên cứu cho thấy nhóm những ngời đàn ông dùng ít canxi và vitamin D tỷ lệ
UTĐTT gấp đôi nhóm dùng nhiều canxi).
- Các chất phòng chống UTĐTT trong hoa quả, rau nh vitamin A,C,E,D Poliphenol
Carbinol Phylat Thiol.
- Dùng nhiều bia rợu, thịt cá rán gây tăng tỷ lệ ung th ĐTT.
+ Vận động:
- Tăng cờng vận động giảm nguy cơ UTĐTT
Giải thích cơ chế
- Các chất béo xuống ruột, vi khuẩn kỵ khí biến đổi thành các axít mật thứ phát
(Deoxycholic, lithocholic) và các chất gây độc khác nh Deoxycholate, lithocholate.
Các chất này gây tổn thơng niêm mạc ĐTT qua cơ chế:

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng

Ng. quang toàn_dhy34 - 17 -
Kích thích sản xuất Diacylglycerol bởi vi khuẩn ruột và phospholipase có mặt ở lớp nhày
niêm mạc ĐTT. Diacylglyceril xâm nhập vào tế bào niêm mạc ĐTT kích thích Proteinkinase
C làm tế bào tăng sinh. Các tế bào tăng sinh vốn nhạy cảm với các yếu tố gây ung th và
những ảnh hởng nhiễm độc gen khác nữa.
- Dùng nhiều rau quả nguy cơ giảm UTĐTT 50% so với nhóm ít ăn rau quả, chất rau
quả có 3 tác dụng:
1. Làm giảm hoặc đông vón các yếu tố sinh ung th: Fecapentaence, benzopyren
2. Làm tăng khối lợng phân lên làm loãng yếu tố gây ung th trong phân.
3. Làm tăng tốc độ di chuyển phân trong ruột nên các yếu tố gây ung th ít có thời
gian tiếp xúc với niêm mạc ruột.
- Hàm lợng Canxi và Vitamin D phòng ung th đại trực tràng làm giảm tăng sinh tế
bào biểu mô niêm mạc nhất là giai đoạn chuyển dạng tế bào thành u.
B. ảnh hởng di truyền
Yếu tố môi trờng nh một "cú hích" dẫn tới chuyển dạng ác tính sự thay đổi gen dẫn
đến UTĐTT xếp thành 3 loại:
- Sự thay đổi gen sinh ung th nguyên thuỷ
- Mất hoạt động của gen kháng u
- Sự không bình thờng trong những gen liên quan đến sửa chữa ADN tổn thơng
Nên xem một gia đình có hội chứng UTĐTT di truyền khi có một ngời đầu tiên bị UTĐTT
trớc tuổi 30.

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 18 -
Chất béo tăng
Tổng hợp
Cholesterol tăng
Mức axit mật ở ruột tăng

Bữa ăn có trong
Cholesterol tăng
Tăng hoạt động chuyển hóa của vi khuẩn
ruột
Hoạt hóa các gen gây ung th, hình thành
những chất gây đột biến nội sinh
axit mật thứ phát, những
chất chuyển hóa steroit
Tổn thơng niêm mạc
Tăng cờng sinh tế bào
ít xơ
Tích lũy nhiều axit mật và những chất gây đột biến
hoặc sinh ung th ở phân
Tăng orithin decarboxylaza hoạt hóa
protein kinaza C giải phóng
arachidonato axit arachidonic
protaglandin
Nồng độ cao của axit mật và
những chất chuyển hóa
Thúc đẩy hiệu quả của các quá trình sinh
ung th ĐTT
Sơ đồ ảnh h ởng của môi tr ờng - ăn uống với UTĐTT
Những cơ chế đang nghiên cứu
Thức ăn rán Chất gây đột biến
Gây UTĐTT?
Vai trò của vi khuẩn ruột
Vai trò của các chất dinh dỡng (vitamin, yếu tố vi lợng kháng xidants và vai trò của nó
trong sản xuất và chuyển hóa các chất sinh ung th) axit mật và các yếu tố thúc đẩy
Vai trò đặc biệt của canxi (sự hình thành phosphat canxi không tan và axit mật) ảnh
hởng trực tiếp đến sự tăng sinh tế bào

Cơ chế của sự đẩy mạnh

1. Gen ung th nguyên thuỷ: Là những gen có chứa một chuỗi ADN đồng nhất có
nhiệm vụ điều chỉnh sự phát triển tế bào bình thờng. Khi bị biến đổi nó hoạt động theo kiểu
đặc thù nhất đẩy mạnh tăng sinh tế bào sinh ung th. Hiện nay ngời ta đã xác định đợc
hơn 50 gen sinh ung th nguyên thuỷ nhng ở ngời chỉ có không quá 20 gen thờng bị biến

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 19 -
đổi trong ung th. Ví dụ: Gen K-ras đợc tìm thấy xấp xỉ 60% UTĐTT tái phát K-ras đợc
hoạt hoá bởi sự đột biến điểm tại Chromosom 12 gần 50% ngời UTĐTT và u tuyến, đờng
kính u trên 1 cm. Nếu u có đờng kính dới 1cm gặp dới 10%. Sự hoạt hoá gen K-ras là
một trong những tác nhân thờng xuyên nhất, sớm nhất và có thể là rất quan trọng trong
UTĐTT. Vì vậy nhiều tác giả đề nghị dùng K-ras là một trong những dấu hiệu sinh học giúp
ích chẩn đoán sớm UTĐTT.
2. Những gen kháng u: Là gen kháng lại sự phát triển, chống lại và làm mất đi gen đột
biến gây ung th. Việc mất đi các alen ở chromosom 59, 189, 178 hay tìm thấy ở ngời
UTĐTT.
- Trong ung th gia đình, sự đột biến gen di truyền kiểu phôi thai:
+ Nếu mất alen thứ nhất của gen kháng u (sản phẩm của gen kháng u vẫn có sẵn) thông
qua bản sao và phiên dịch từ alen.
+ Mất alen thứ hai gây ra trong tế bào sự thuận lợi cho tăng trởng u.
+ Chromosom 5921 có liên quan chặt chẽ đến FAP là MCC (bị đột biến trong UTĐTT
mutated in colon cancer) và APC (bệnh polip tuyến đại tràng: Adenomatius polyposis
colon).
Gen APC là một protein trọng lợng phân tử (TLPT) 300.000 dalton, kết hợp với các
protein khác là anpha và bêta catenin có nhiệm vụ trong kết dính tế bào, ổn định tổ chức
biểu mô.

Sự thay đổi gen APC ở chromosom 5 tìm thấy ở 60% u tuyến và tản phát, nhng lại
chiếm u thế trong u tuyến rất nhỏ. Vậy sự thay đổi gen APC có thể là yếu tố rất sớm thậm
chí là yếu tố khởi đầu u ĐTT ác tính.
+ Gen DCC (bị xoá bỏ đi trong UTĐTT: deleted in colon cancer) đợc mô tả ở
chromosom 189 bị xoá đi ở 70% UTĐTT và 50% u tuyến giai đoạn muộn.
Vậy chromosom 189 có thể có nhiệm vụ quan trọng trong phát triển ung th và di căn.
Những bệnh nhân có gen DCC (bị xoá đi) có tiên lợng xấu hơn những bệnh nhân còn
gen DCC nguyên vẹn. Ngời ta cho rằng gen DCC có thể có chức năng điều chỉnh, phát triển
tế bào qua hoạt động trung gian ngoài tế bào-tế bào
+ Gen P53 đợc mô tả ở chromosom 17P là một protein có 393 axitamin chức năng ở 3
lĩnh vực:

42 a.a đầu tiên hoạt động nh yếu tố vận chuyển sao chép.

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 20 -
Các a.a từ 120 - 290 hợp thành một tập hợp đầy đủ hoạt động nh yếu tố
sao chép.
Các a.a từ 311 - 393 chứa đựng tín hiệu khu trú nhân tế bào.
Gen P53 có vai trò kháng lại sự phát triển của u theo cơ chế. Khi có sự tổn thơng của
ADN trong tế bào (do những cơ chế khác nhau) dẫn đến sự tích luỹ gen P53 và ngừng vòng
tuần hoàn ở giai đoạn G1. Trong giai đoạn này việc sửa chữa ADN đợc bắt đầu.
Bình thờng P53 typ wild là một yếu tố sao chép, nó nhận diện và liên kết lại các chuỗi
ADN đặc biệt trong các gen có thể đợc điều chỉnh, sửa chữa bởi gen P53.
Gen P53 hoạt động nh một điểm kiểm soát trong vòng tế bào. Thời gian sao chép trong
giai đoạn nghỉ G1 để sửa chữa ADN tổn thơng trớc khi vào pha-S hoặc là giết chết tế bào
nếu có quá nhiều ADN tổn thơng.
Sự thay đổi gen P53 ở tế bào ung th ngời tạo ra một protein mới mất cả hai khả năng:

Sao chép và kháng u.
Những tế bào không có gen P53 hoặc gen P53 đột biến cho thấy không ổn định của bộ
gen, không kéo dài đợc thời gian sửa chữa ADN và nhiều tế bào mới có thể trở thành thể
lệch bội lẻ.
Nh vậy gen P53: - Một mặt sửa chữa ADN tổn thơng.
- Mặt khác chỉ huy vòng tế bào, điều chỉnh sự phân chia và phát
triển sinh sản vô tính.
Hiện tợng xoá bỏ chromosom 17P có mặt ở 50% - 70% UTĐTT (u tuyến) có liên quan
chặt chẽ tới lan tràn tế bào u trong đờng bạch huyết và cơ quan xa.
3. Những gen hMSH
2
và hMSH
1
đợc xác định ở chromosom 2 và 3 có nhiệm vụ:
- Sửa chữa ADN tổn thơng trong quá trình sao chép AND, nếu những gen này thay đổi sẽ
dẫn tới sao chép ADN sai lạc và do đó sự đột biến tăng lên.
- Những gen này có vai trò chủ yếu trong HNPCC nhng cũng tìm thấy 15% UTĐTT tản
phát.
C. Các yếu tố nguy cơ UTĐTT:
1. Tuổi giới: UTĐTT 90% xảy ra trên 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên từ 10/100.000
dân ở tuổi 40-45 đến gần 300/100.000 dân ở tuổi 75-80. Tuổi trớc 35 chỉ gặp
1/100.000 dân. Cứ mỗi 10 năm tuổi nguy cơ bị bệnh tăng gấp 2 lần.
Nam bị nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1 ,6-2,1 lần

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 21 -
2. Polyp tuyến: Polyp ống tuyến-polyp tuyến nhung mao-polyp nhung mao trong đó có
cuống 90% không cuống và Sulpedunculated chỉ 10% :

- Polyp không cuống dễ ác tính hoá hơn polyp có cuống.
- Polyp loại lớn có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành ác tính.
3. Tiền sử gia đình
- UTĐTT tản phát:
+ Gia đình có một ngời UTĐTT thì tỷ lệ mắc và chết vì bệnh này tăng 2-3 lần so với
cộng đồng dân c.
Biểu mô tuyến
bình thờng
Sơ đồ ảnh hởng di truyền với UTĐTT
Gen MSH
2
và MSH
1
không hoạt động
129
Đột biến
189
Mất
17P
Đột biến và mất
Chromosome: 59
Sự thay đổi đột biến và mất
Biểu mô tuyến
tăng sản
U tuyến
gđ sớm
U tuyến
gđ muộn
U tuyến gđ
trung bình

Gen: APC, MCC
K.RAS
DCC
ADN thay đổi
mephyl hóa
ảnh hởng của di truyền
khác sự thay đổi
Ung th
Di căn
P53

+ Nếu gia đình có 2 ngời bị UTĐTT thì khả năng mắc hơn cộng đồng 2,75-5,7 lần.
- FAP và hội chứng Gardner: Di truyền theo kiểu nhiễm sắc thể trội với sự không hoạt
động của gen ACC.
FAP lòng đại trực tràng có hàng trăm hàng ngàn polyp bắt đầu xuất hiện ở tuổi 15-20. Nếu
không lấy polyp đi chắc chắn ung th xuất hiện 10 năm sau.
- Hội chứng Gardner ngoài biểu hiện nh FAP còn biểu hiện u tuyến ở dạ dày, tá tràng,
ruột non một nghiên cứu của Nhật cho biết Gardner biểu hiện u tuyến ở dạ dày 64%,
tá tràng 92%, hỗng tràng 62%, hồi tràng 15%). Ngoài ra còn có u xơng hàm dới,
xơng sọ, xơng già, nang dạng biểu bì, u xơ, u mỡ, u xơ nang bụng tăng sản tuyến
đáy dạ dày, phì đại bẩm sinh biểu mô sắc tố.

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 22 -
Có thể phát hiện tăng sinh tế bào niêm mạc ĐTT dùng Thymidine đánh dấu bằng Hyđro
phóng xạ. Sự tăng lên của ornithine decarboxylase nội soi ĐTT những sản phẩm của gen
APC.
- Bệnh di truyền NST trội (HNPCC)

Bệnh xuất phát từ các u tuyến riêng lẻ nhng không có polyp bao gồm:
+ Hội chứng Lynch I: UTĐTT ở vị trí đặc biệt
+ Hội chứng Lynch II: UTĐTT kết hợp với ung th tử cung, buồng trứng, dạ dày, thận
HNPCC chiếm trên 10% trong tổng số UTĐTT nói chung.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HNPCC
+ Gia đình ít nhất có 3 ngời UTĐTT trong đó có một ngời có quan hệ họ hàng sát
kề với hai ngời kia (ví dụ: Bố, mẹ với con cái)
+ Trong 3 ngời ít nhất có một ngời bị bệnh trớc 50 tuổì
+ Phải có ít nhất 2 khối u đồng thời ở ĐTT, hình ảnh mô bệnh học thờng là: Tế bào
biệt hoá nghèo nàn, hoặc biệt hóa nhày.
Trong typ này gen có nhiệm vụ sửa chữa ADN tổn thơng bị thay đổi. Mất gen hMSH
2

và hMSH
1
làm tăng mức nhạy cảm đối với đột biến do không sửa chữa đợc cặp axitamin t-
ơng ứng. Điều này đợc biểu lộ trong bản sao AND sai lạc. Phát hiện hày có thể là một dấu
hiệu sinh học quan trong cho lâm sàng.
Các hội chứng di truyền khác:
+ Hội chứng Trucot đa polyp toàn bộ ĐTT kết hợp u thần kinh đệm.
+ Hội chứng Oldjield đa polyp toàn bộ ĐTT và có nhiều nang chứa chất nhờn.
+ Hội chứng Peutz Jeghers đa polyp toàn bộ đại tràng ở tuổi trẻ và nhiễm sắc tố da, u mô
thừa dạ dày ruột.
+ Hội chứng Cronkhite-canada: Nh hội chứng Peutz Jeghers nhng còn thêm phì đại
móng, rụng lông, tóc, kém hấp thu. Đây là biến thể của hội chứng Gamer.
+ Hội chứng Torres là biến thể của HNDCC: U tuyến ĐTT kết hợp nhiều tổn thơng da.
Tất cả các hội chứng nêu trên đều dẫn tới UTĐTT.
4. Bệnh ruột viêm
* Viêm loét ĐTT (VLĐTT) và bệnh Crohn tỷ lệ mắc 150/100.000 dân
VLĐTT: + ỉa máu, đau bụng, mót rặn

+ ỉa máu hoặc ỉa chảy đơn thuần.

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 23 -
+ 1/3 số bệnh có giảm trọng lợng
+ 10 - 15 % có tổn thơng thêm: Da khớp
+ Khám bụng bình thờng hoặc chỉ chớng hơi nhẹ
+ Xét nghiệm cận lâm sàng không có gì đặc hiệu cho bệnh
+ Nội soi đại tràng xicma :niêm mạc bình thờng, sức bền niêm mạc kém, có dịch
tiết nhày mủ, nhày máu.
- Nguy cơ UTĐTT liên quan chặt chẽ với quá trình bệnh:
+ Sau 10 năm nguy cơ UTĐTT dới 10%
+ Sau mỗi một năm tiếp theo nguy cơ có tăng 0,5-1%
+ Sau 20 năm nguy cơ lên 13%
+ Sau 30 năm nguy cơ lên 43%
- Nguy cơ cao nhất
+ Ngời có viêm lan rộng toàn bộ ruột non và ĐTT
+ Loạn sản đợc coi nh ngời đến trớc hoặc là một dấu hiệu cho sự phát triển
UTĐTT.
+ Loạn sản đợc chia ra hai mức độ.
- Loạn sản mức cao liên hệ chặt chẽ với sự có mặt đồng thời của ung th hoặc
phát triển kế tiếp của ung th.
- Loạn sản mức thấp không rõ ràng
+ Có sự liên hệ chặt chẽ giữa P53, VLĐTT, UTĐTT 75% UTĐTT+VLĐTT và
UTĐTT +loạn sản có biểu lộ gen P53 .
* Bệnh Crohn:
+ Đau hạ sờn phải, ỉa chảy, sốt nhẹ, sút cân, ỉa máu.
+ Gầy yếu mạn tính, sút cân, bụng chớng và ở hạ sờn phải có thể thấy khối do thành ruột

dày lên hoặc có apxe trong ổ bụng hoặc quanh trực tràng.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng: Không có gì đặc hiệu
+ Nội soi sinh thiết: Bề mặt niêm mạc có những vết loét nông, nhỏ, có quầng đỏ, những vết
loét ngoằn ngoèo dài hẹp hoặc tròn bên cạnh niêm mạc bình thờng.
Bệnh này sau thời gian dài hầu nh dẫn tới UTĐTT 100 lần hơn cộng đồng
Câu 7. Chẩn đoán sớm UTĐTT bằng sàng lọc những bệnh nhân không triệu chứng:
1. Test máu ẩn trong phân (FOB: Fecal Occult Blood)

ĐC Ngoại bụng Ung th đại trực - tràng


Ng. quang toàn_dhy34 - 24 -
2. Nội soi trực xichma tràng bằng ống mềm.
Hai kỹ thuật trên thờng đợc thế giới dùng để sàng lọc. Một số quan điểm quan trọng liên
quan tới sàng lọc:
- Sàng lọc không nên làm những bệnh nhân có triệu chứng UTĐTT mà những bệnh nhân này
phải đợc nghiên cứu để tìm ra quy luật của UTĐTT trớc khi đi vào sàng lọc.
- Sàng lọc những ngời không triệu chứng đặc biệt những ngời trong gia đình FAP,
HNPCC và họ hàng thân thuộc cha mẹ, anh chị em ruột, con cái. Chú ý những gia đình có
ngời trẻ hơn 50 tuổi hoặc có hai hay hơn hai ngời bị UTĐTT.
- Test FOB (+) nên đợc soi trực xicma tràng hoặc chụp Xquang khung đại tràng.
a. Test FOB: Test đầu tiên cho sàng lọc tiến hành ở cộng đồng ngời không triệu chứng từ
40 tuổi trở lên. Ưu điểm của test này là:
+ Thuận lợi cho quản lý
+ Tiến hành đơn giản
+ Rẻ tiền phù hợp với khối ngời lớn để sàng lọc
Test FOB có 3 loại chứng chính:
+Test giấy thấm: Dựa trên hoạt động của men Peroxydaze của Hem. Trớc khi làm test bệnh
nhân nên ăn thịt mầu đỏ, rau quả giàu Peroxydaze, vitamin C, thuốc chống viêm non Steroid
để tránh dơng tính giả.

+ Test hoá miễn dịch: Dùng kháng thể kháng Hemoglobin ngời dựa trên các kỹ thuật kết
dính nhựa Laser khuếch tán miễn dịch phóng xạ ELISA (enzym-Linked-Immuno-Sorbent-
Assay) kết dính Hem.
+ Test Porphyrin hem nhng test nằm không phù hợp trong sàng lọc UTĐTT vì độ nhạy cao
với chảy máu tiêu hoá trên, đắt tiền. Khi Hem có mặt ở giấy nghiệm thêm dung dịch có
hydrogen peroxyd vào sẽ biến thành màu xanh (Blue).
Ngời đợc coi là test dơng tính khi ít nhất có một mẫu dơng tính.
Các công trình đợc tiến hành ở Newyork-Minesota, Anh, Đan Mạch, Thuỵ Điển, tổng
số 324.875 ngời tham gia, tỷ lệ test dơng tính 20% tơng đơng tất cả các nghiên cứu.
- Giá trị dự đoán dơng tính cho u tuyến 26 - 41%
- Giá trị dự đoán cho ung th 5 - 17%