Bệnh đái tháo đường: Đại cương và những cập nhật mới trong điều trị

12/27/17

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐẠI CƯƠNG & NHỮNG CẬP NHẬT MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ

TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang
12/2017

ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh mạn tính
- Có yếu tố di truyền
- Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối
Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hoá đường,
đạm, mỡ và khoáng chất
- Dễ nhiễm trùng
- Các biến chứng cấp và mạn tính

1


12/27/17

DỊCH TỄ HỌC

Số lượng bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới
1995

135 triệu

2011

366 triệu

2030:

552 triệu

(Theo International Diabetes Federation (IDF))

DỊCH TỄ HỌC

(Theo International Diabetes Federation (IDF))

2


12/27/17

DỊCH TỄ HỌC

(Theo International Diabetes Federation (IDF))

DỊCH TỄ HỌC

(Theo International Diabetes Federation (IDF), 2011)

3


12/27/17

DỊCH TỄ HỌC

(Theo International Diabetes Federation (IDF) 2014)

DỊCH TỄ HỌC

(International Diabetes Federation (IDF), 2015)

4


12/27/17

DỊCH TỄ HỌC
Tại Việt Nam
- 

5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm khoảng 6% dân số.

- 

Dự đoán: 8 triệu người vào năm 2025.

- 

Tỷ lệ mắc bệnh tăng 8 – 20%/năm : tốc độ phát triển ĐTĐ cao nhất thế giới

(Theo BV Nội tiết Trung ương)

5


12/27/17

CHẨN ĐOÁN

- Biểu hiện lâm sàng
- Cận lâm sàng
Xét nghiệm chẩn đoán: đường huyết, HbA1c
Xét nghiệm đánh giá và theo dõi
(HbA1c, lipid huyết, đạm niệu,…)

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§  Tiền ĐTĐ (pre-diabetes)
-  Rối loạn đường huyết đói (IFG)
ĐH đói >=100 mg/dL (5,6 mmol/L) và < 126 mg/dL (7 mmol/L)
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): ĐH trong thử nghiệm dung
nạp glucose (OGTT) >=140 mg/dL (7,8 mmol/L) và < 200 mg/dL
(11 mmol/L)
-HbA1c : 5,7 – 6,4%
(Theo ADA 2017)

6


12/27/17

Chẩn đốn ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§  ĐTĐ
-  ĐH bất kỳ >= 200 mg/dL (11 mmol/L)
-  ĐH đói >=126 mg/dL (7 mmol/L)
-  Nghiệm pháp dung nạp glucose >=200 mg/dL (11mmol/L)

Cần xét nghiệm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

7


12/27/17

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

-  HbA1c >= 6,5%: chẩn đoán ĐTĐ
(Điều kiện: Các điều kiện xét nghiệm được chuẩn hoá theo các
tiêu chuẩn quốc tế, vd: xét nghiệm theo tiêu chuẩn DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial assay))
- HbA1c <6,5%: khơng loại trừ ĐTĐ
(WHO, 2011)

Chẩn đốn ĐTĐ dựa vào HbA1c

Các trường hợp KHƠNG NÊN dùng HbA1c để chẩn đốn ĐTĐ:
-  Trẻ em và người trẻ tuổi
-  BN nghi ngờ ĐTĐ type 1
-  BN có triệu chứng ĐTĐ < 2 tháng
-  BN có nguy cơ ĐTĐ cao đang bị bệnh cấp (VD: BN cần

nhập viện)
-  BN đang dùng các thuốc có thể làm tăng đường huyết
nhanh (Vd: corticosteroid)
-  BN tổn thương tụy
-  PN có thai

8


12/27/17

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c
ü  Liên quan đến Hemoglobin
Thay đổi di truyền (Vd. HbS, HbC), Hb bị biến đổi (Vd. Hb bị
carbamyl hoá ở BN suy thận, Hb bị acetyl hố ở BN uống nhiều
aspirin): có thể ảnh hưởng đến độ chính xác HbA1c.
ü  Đời sống HC ngắn
Bất cứ tình huống nào làm đời sống HC ngắn lại hay làm giảm
tuổi thọ trung bình của HC (Vd: mất máu cấp, thiếu máu tán
huyết) sẽ làm kết quả HbA1c thấp giả
ü  Các yếu tố khác
VItamins C, E được ghi nhận làm hạ thấp giả kết quả HbA1c, có
lẽ do ức chế sự glycat hố Hb
Clin Chem 2004;50(S6): A110

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
-  ĐTĐ type 1
-  ĐTĐ type 2
-  ĐTĐ thai kỳ
-  Các loại ĐTĐ khác (khiếm khuyết chức năng tế bào

beta, giảm hoạt tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy
ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng,
các hội chứng về gen)

9


12/27/17

Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2
Đặc điểm
Tuổi xuất hiện
Khởi phát
Biểu hiện lâm sàng

Đái tháo đường típ 1
Trẻ, thanh thiếu niên
Các triệu chứng rầm rộ
- Sút cân nhanh chóng.
- Tiểu nhiều.
- Uống nhiều

Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu,
nước tiểu
C-peptid
Kháng thể:
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid decarboxylase
65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA)
Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2)

Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8)
Điều trị

Dương tính

Đái tháo đường típ 2
Tuổi trưởng thành
Chậm, thường khơng rõ triệu chứng
- Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng
- Thể trạng béo, thừa cân
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái
tháo đường típ 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao.
- Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa nang
Thường khơng có

Thấp/khơng đo được
Dương tính

Bình thường hoặc tăng
Âm tính

Bắt buộc dùng insulin

Cùng hiện diện với với bệnh tự miễn
khác
Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn
đốn: tăng huyết áp, rối loạn chuyển
hóa lipid, béo phí

Có

Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc
insulin
Hiếm

Khơng có
Nếu có, phải tìm các bệnh
lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển
hóa



(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

SINH BỆNH HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

10


12/27/17

SINH BỆNH HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Các cơ chế chính
- Do tế bào beta tuỵ tạng giảm hay khơng cịn khả năng
tiết insulin

- Do tình trạng đề kháng insulin (sự giảm khả năng đáp
ứng với tác dụng của insulin, đặc biệt ở mô cơ và mô
mỡ)

ĐỀ KHÁNG INSULIN

Đề kháng insulin à tăng insulin máu
à kích thích quá mức một số mơ
vẫn cịn nhạy cảm với insulin

Rối loạn chuyển hố (tăng triglyceride, LDL-C, giảm
HDL-C, tăng nguy cơ huyết khối, tạo ra các phản ứng
viêm, tăng huyết áp,…)

11


12/27/17

ĐỀ KHÁNG INSULIN

Nguyên nhân:
Nội sinh: di truyền
Ngoại sinh: thức ăn, ít vận động thể lực, thuốc lá,
sử dụng các thuốc lợi tiểu thiazide, glucocorticoid,
chẹn beta
Nguyên nhân quan trọng nhất: béo phì

ĐỀ KHÁNG INSULIN

Các chất có liên quan đến sự đề kháng insulin:
FFA: Acid béo tự do (Free Fatty Acid)
TNF-a: Tumor Necrosis Factor alpha
IL-6: Interleukin-6
Leptin
Adiponectin
Resistin
Glucocorticoid

12


12/27/17

ĐỀ KHÁNG INSULIN

Xét nghiệm đánh giá tính đề kháng insulin:
+ Nghiệm pháp kẹp duy trì glucose ổn định- tăng
insulin máu (hyperinsulinemic euglycemic clamp):
Mục đích: đo lượng glucose cần thiết để bù cho lượng
insulin máu tăng nhưng không làm hạ glucose máu.
Cách tiến hành: Truyền insulin ở tốc độ hằng định và
giữ glucose ở mức nền bằng cách truyền glucose
“Tiêu chuẩn vàng” để đánh giá tính đề kháng insulin.

ĐỀ KHÁNG INSULIN

Xét nghiệm đánh giá tính đề kháng insulin:
+ Định lượng insulin
+ Đo chỉ số HOMA (Homeostasis Model Assessment)

+ Đo chỉ số QUICKI
+ Đo chỉ số nhạy insulin (tỷ số G/I)
+ Đo chỉ số đánh giá chức năng tế bào beta

13


12/27/17

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết
- Giữ cân nặng lý tưởng
- Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

14


12/27/17

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau
-  HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol): nếu có thể đạt được và khơng có dấu hiệu
đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc (Đối với
người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị
bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc khơng có

bệnh tim mạch quan trọng).
-  HbA1c < 8% (64 mmol/mol): BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,
lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều
bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu
điều trị.
-  Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c cịn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh
nhân bắt đầu ăn.
(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017

15


12/27/17

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (theo ADA 2017)

Huyết áp: HATT < 140 mmHg, HATTr < 90
Mục tiêu HA tâm trương thấp hơn có thể phù hợp cho
một số đối tương bn.
(Theo JNC 8: HA mục tiêu của bn ĐTĐ: <140/90 mmHg)
TG: <150mg/dL (1,7mmol/L)
HDL-C: > 40mg/dL (nam), > 50 mg/dL (nữ)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

§  Mục tiêu cho người trưởng thành không mang thai
(ADA 2017)
HbA1C < 7 %
Đường huyết đói: 80 – 130 mg/dL
Đường huyết sau ăn: < 180 mg/dL

16


12/27/17

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG STATIN TRÊN BN ĐTĐ
(theo ADA 2017)

Age
< 40 years

40 – 75
years

> 75 years

Risk Factors

Statin Intensity*

None

None

ASCVD risk factor(s)

Moderate or high

ASCVD

High

None

Moderate

ASCVD risk factors

High

ACS & LDL ≥50 or in patients with history of
ASCVD who can’t tolerate high dose statin

Moderate +
ezetimibe

None

Moderate

ASCVD risk factors

Moderate or high

ASCVD

High

ACS & LDL ≥ 50 or in patients with history of
ASCVD who can’t tolerate high dose statin

Moderate +
ezetimibe

ADA 2017

17


12/27/17

INSULIN

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

Bn A, nam , 65 tuổi, có tiền sử ĐTĐ type 2 được 11 năm, BMI = 31,6
- Khi mới chẩn đoán ĐTĐ: FBG = 152 mg/dL, HbA1c = 7,8%
Sau 6 tháng áp dụng nghiêm ngặt chế độ ăn kiêng và tập luyện, bn sụt 4
kg, FBG <120 mg/dL, HbA1c = 6,9%.
-1 năm sau đó: FBG = 174 mg/dL, HbA1c = 8,4%. BS kê toa metformin +
glimepiride (2mg/ngày). Sáu tháng sau đó, đường huyết vẫn khơng kiểm
soát tốt, BS tăng liều glimepiride lên 6mg/ngày. Sau 9 tháng sử dụng liều
này, HbA1c đã ổn định ở mức 7,1%.

18


12/27/17

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

- BS cho bn giữ nguyên liều này trong vài năm. Khi bn 62 tuổi, các
dấu hiệu tiểu nhiều, khát nhiều tăng lên, kết quả xét nghiệm
FBG = 200mg/dL, HbA1c = 8,1%. BS chỉ định thêm TDD insulin
nền (basal insulin) là insulin glargine 24U trước lớp đi ngủ. Sau
vài tháng, đường huyết đã kiểm soát tốt với mức <110 mg/dL,
HbA1c =7,2%.
- Vài năm sau, HbA1c của bn tăng lên 8,3% mặc dù FBG vẫn ổn
định.
- Nên áp dụng chế độ điều trị nào cho bn này?

LỊCH SỬ

1921: thí nghiệm của Banting và Best chiết tách insulin từ tuỵ tạng
1923: Insulin thương mại đầu tiên có mặt ở thị trường Hoa Kỳ
1926: tinh thể hoá insulin
1936: kết hợp insulin, protamin, kẽm -> PZI (Protamin Zinc Insulin)
1946: insulin NPH
1956: insulin lente, semilente, ultralente
1983: insulin tái tổ hợp bằng công nghệ di truyền
1996: insulin lispro
1996 – 2011: các insulin analog
6/2014: insulin hít (AFREZZA)

19


12/27/17

PHÂN LOẠI INSULIN

Insulin người
- Insulin thường
- Insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
Các chất tương tự insulin (insulin analog)
- Tác dụng nhanh
(Insulin aspart, lispro, glulisine)
- Tác dụng kéo dài
(Insulin glargine, detemir, degludec)

PHÂN LOẠI INSULIN

20


12/27/17

PHÂN LOẠI INSULIN

PHÂN LOẠI INSULIN

21

12/27/17

PHÂN LOẠI INSULIN

CHỈ ĐỊNH INSULIN

- HbA1C > 9,0 % hoặc đường huyết > 300mg/dL hoặc có triệu chứng rõ
(Vd: cetone niệu)
- Người bệnh ĐTĐ đang mắc một bệnh cấp tính khác (nhiễm trùng nặng,
nhồi máu cơ tim, đột quỵ…)
- Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định dùng thuốc hạ đường
huyết uống
- Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ.
- Các thuốc hạ đường huyết uống không hiệu quả hay dị ứng với các thuốc
hạ đường huyết uống.

22


12/27/17

LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN

- Ống tiêm insulin phải thật phù hợp với loại insulin mà
bệnh nhân đang dùng
- Vị trí tiêm insulin phải thay đổi. Các vị trí tiêm insulin
thường là cánh tay, bụng và đùi.
- Có thể khởi đầu từ liều rất thấp (0,1 – 0,2 UI/kg).

CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG

+ Độ mạnh:
- Thường dùng đơn vị quốc tế (UI), 1UI= 0,04082 mg, 1mg=28 UI
- Hiện nay hàm lượng insulin được biểu thị bằng số đơn vị quốc tế
insulin cho một ml chế phẩm (UI/ml), được ký hiệu là U
Vd : U40 (40 UI insulin cho moät ml), U100

+ Độ tinh khiết:
Qui ước : ≤ 30000 ppm

23


12/27/17

CÁCH SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN INSULIN

+ Bảo quản lọ/bút tiêm insulin
2 - 8oC khi chưa mở, 25-30oC trong 4-6 tuần khi đã mở lọ/bút
+ Cách sử dụng các loại insulin
- Loại tác dụng nhanh: tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da (TDD)
(Insulin Lispro : chỉ TDD).
- Loại tác dụng trung bình và dài: TDD

24


12/27/17

CÁC VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

/>image?
imageKey=PI%2F74635&topicKey=PI%2F1
745&source=see_link

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN
TÁC DỤNG CỦA INSULIN
+ Yếu tố làm tăng tiêu thụ insulin:
Tác nhân tại chỗ:
Bụng: nơi hấp thu insulin nhanh nhất, kế đến là cánh tay, đùi
Tiêm sâu dưới da
Xoa bóp hoặc chườm nóng chỗ tiêm
Vận động cơ nơi tiêm
Tác nhân tồn thể:
Nhiệt độ môi trường cao
Tác nhân liên quan đến insulin:
Loại insulin có pH trung tính, loại giống insulin
Nồng độ lỗng
Tiêm lượng ít, liều thấp

25