Tài liệu Phẫu thuật tái tạo dây chằng docx

NghiêncứuYhọc
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008

HộiNghịNgoạiKhoaVàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
74
PHẪUTHUẬTTÁITẠODÂY CHẰNGCHÉOTRƯỚC
BẰNGGÂNCHÂNNGỖNGCHẬPĐÔI:KỸTHUẬTHAIĐƯỜNGMỔ
ĐặngHoàngAnh* 
TÓMTẮT
Mụctiêu:Nhậnxétkếtquảph ẫuthu ậttáitạodâychằngchéo trướcbằnggâncơchânngỗngch ậpđôivới
kỹthuật2đườngrạch.
Phươngphápnghiên cứu:Trongbaùo caùonghieân
cöùutieàncöùu, chúngtôiđiềutrịph ẫuthuậttáitạo
bằnggân cơchânngỗngchậpđôicho52 bệnhnhân bịđứtDCCTtạibệnhviện103.Theodõiđánhgiátầmvận
độngkh
ớpgối,chứcnăngkhớptheothangđiểmLysholm.
Kếtqu ả:Kếtquảsauphẫuthuậtđạttốtvàrấttốtlà92 %, trung bình6%và xấu2%.3BNbịhạ
nch ế
biênđộgấpkhớpgốivớithờigiantrungbìnhlà20,2tháng.
Kếtluận:PhẫuthuậtnộisoitáitạoDCCTbằnggâncơchânngỗngchậpđôivớikỹthuật2đường
rạchlà 
phẫuthuậtmanglạikếtquảrấtkhảquan.
ABSTRACT
THEANTERIORCRUCIATELIGAMENTRECONSTRUCTION
USINGDOUBLEHAMSTRINGTENDONGRAFTS:THETWO INSCISIONSTECHNIQUE
DangHoangAnh*YHocTP.HoChi Minh*Vol.12‐SupplementofNo4‐2008:74–78
Purpose: The purpose of this study was to determine the  outcomes of the  anterior cruciate
ligament
reconstructionsusingdoublehamstringtendonswiththetwoincisiontechnique.
Methods:Inthisprospectivestudy.Wetreattheanteriorcruciateligamentreconstructionfor52anterior
cruciateligament(ACL)reconstructionsusinghamstringtendons.ClinicalreviewallowedforLysholmscore

andR.O.M.
Results:The outcomespost‐op.overallLysholmevaluationfoundthat
92 %of patientswereexcellentand
good.3caseslimittheR.O.Mwiththefollow‐upmean20,2months.
Conclusions:. The  outcome  of  the ACL reconstruction  using double  hamstring  with  the  two incision 
techniquearegoods.
MỞĐẦU
Thươngtổnđứtdâychằngchéotrướcrất
thườnggặpvàthườngliênquantớinhữngtai
nạnthểthaovàtainạngiaothông.Phẫuthuật
táitạodâychằngchéotrướcb
ằnggâncơchân
ngỗng chậpđôi là một tiến bộ trong những
năm gầnđây và kỹ thuật nàyđang có xu
hướng phát triển mạnh mẽ, dầnthaythế các
kỹ thuật khác nhờ
tínhưuviệt của chất liệu.
Thờikỳđầu,kỹthuậtnàycòncónhượcđiểm
là cố định mảnh ghép trong 2đường hầm
xương không chắc chắn bằng cố định mảnh
ghép gân bánh
 chè. Ngày nay nhờ sự phát
triểncủakhoahọccôngnghệ,vấnđềcốđịnh
mảnh ghép nàyđãđược khắc phục, nhiều
phương pháp cố định mảnh ghép vững chắc
được áp dụng,đảm b
ảo cho người bệnh tập
phụchồichứcnăngsớmsauphẫuthuật.Có2
cáchkhoanđườnghầmxươngđùiđólàkhoan
từ ngoài vào trong khớp và khoan từ trong

khớprangoài
(đườnghầmđùichột).
* Bộ môn CTCH- Học viện quân y, khoa CTCH bệnh viện 103 - HVQY
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
NghiêncứuYhọc

ChuyênĐềNgoạiChuyênNgành–XươngKhớp
75
Mụctiêucủanghiên cứu
Nhận xét kết quả phẫu thuật tái tạo dây
chằngchéotrướcbằnggâncơchânngỗngchập
đôivớikỹthuật2đườngmổ.
PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Tiếncứu
Thămkhámlâmsàng
Cơnăng
Khớp gối không vững, thường bị chấn
thương tái phát. Khó khănkhi l ên xuống bậc
thang.
Thựcthể
DấuhiệuLachman,dấuhiệupivotshiftvà
dấuhiệungănkéotrước.
Cậnlâmsàng 
Chụpcộnghưởngtừ.
Kỹthuậtphẫuthu ật
+Mảnhghép:chúng tôisửdụngmảnhghép
gâncơchânngỗngchậpđôi.
+Đường hầm xươngđùiđược khoan từ
ngoàivàotrongkhớp.
+Cốđịnhmảnhghépbằngvítchêmtrong

đườnghầmxươ
ng.

HìnhA:Điểmvàophíangoàicủađườnghầm

HìnhB:Đặtđịnhvịphía trongkhớp.

HìnhC:Điểmvàophíatrongkhớpcủađườnghầm

HìnhD:Khoanđườnghầmxươngđùi.
NghiêncứuYhọc
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008

HộiNghịNgoạiKhoaVàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
76
Tập phục hồi chức năng  khớp sau phẫu
thuật
Chúng tôi áp dụng chương trình tập
PHCNdựatheoquitrìnhcủaBarryB.Phillips
năm1998
(6)
.
Đánhgiákếtqu ả
‐Đánhgiávềtầmvậnđộngkhớp.
‐ Đánh giá chức năng khớp trước và sau
phẫuthuậtdựatheothangđiểmcủaLysholm.
Rấttốtvàtốt:84–100điểm.
Trungbình:65
–83điểm.
Xấu:<65điểm

Đánh giá về tai biến và biến chứng của
phẫuthuật.
KẾTQUẢ
Tuổibệnh nhân
Cácbệnhnhânđượcphẫuthuậtcóđộtuổi
từ17đến54.Sốbệnhnhânlànamgiới(45BN)
caogấp6,4lầnbệnhnhânlànữgiới(7BN).
NguyênnhânđứtDCCT
Bảng1NguyênnhânđứtDCCT
Ng. nhân Thể thao TNGT N.N khác Cộng
Số lượng 29 15 08 52
Tỷ lệ % 55,8 28,8 13,4 100
Cácthươngtổnkếthợp
18BNcóráchsụnchêmtrongkếthợp
5BNráchsụnchêmngoàikếthợp
3BNbịráchcả2sụnchêmkếthợp
1BNbịđứtDCCSkết
Kỹthuậtphẫuthuật
Chiều dài vàđường kính của mảnh ghép:
Chúng tôi sử dụng mảnh ghép có  chiều dài
trung bình  là 11,4  cm (t ừ 10đến 12 cm)  và
đường kính trung bình là 7,5 mm  (từ 6,5đến
8.5).
Cố định mảnh ghép
bằng vít chêm trong
đườnghầm
Kếtquảsauph ẫuthuật
Kếtquảsớm
TấtcảcácBNvếtmổliềnkỳđầuvàđượccắt
chỉsauphẫuthuật12ngày.

Kếtquảxa
Chúngtôitheo dõi vàđánhgiá chứcnăng
khớpcho50bệnhnhân.thờigiantheodõitrung 
bìnhlà20,2tháng.
‐Kiểmtrabiênđộvậnđộnggấpduỗikhớp
gối,thuđượckếtquảnhưsau:
Biênđộgấpkhớp
gốihoàn toànbìnhthườngở47BN(94%), 1BN 
bịhạnchếgấp10
0
,1BN bịhạnchếgấp20
0
và1
BNbịhạnchếgấp>20
0
.Vềbiênđộduỗi,không
cótrườnghợpnàobịhạnchế.
‐KiểmtratheothangđiểmcủaLysholmthu 
đượckếtquảnh ưsau:điểmLysholmtrungbình
là93,9điểm(thấpnhấtlà62và
caonhấtlà100
điểm).
Kếtquảnhưsau:
 Tốtvàrấttốt:46BN(92%).
 Trungbình:3BN(6%).
 Xấu:1BN(2%).
Có33BNrấthàilòng,15BN hài lòng, 1BN
khônghàilòngvà1BNthấtvọngvớikếtquả
phẫuthuật.
Biếnchứngsau phẫuthuật

‐Biếnchứngsớm
+Ròchỉvếtmổ:2BN sau ph ẫuthuật3và4
tuần có chảy dịchởvết mổ, kiểm tra thấy
nguyênnhânlàdoròchỉkhâucân.
+Mộtbệnhnhânbịhoạit
ửmảnhghépsau
phẫuthuật2tháng.
‐Biếnchứngmuộn
+Đaumặttr ướckhớpgối:2BN
+Kêulụckhụcởkhớpđùibánhchè:05BN.
+Dịcảmvùngsẹolấygâncơchânngỗng:02
BN
+ Mất cảm giác da do tổn
 thương nhánh
trướcbánhchècủathầnkinhhiển:2BN
+Hạnchếvậnđộnggấpkhớpgối:1BNhạn
chế10
0
,1BNhạnchếgấp20
0
và1BNhạnchế
gấptrên20
0
.
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
NghiêncứuYhọc

ChuyênĐềNgoạiChuyênNgành–XươngKhớp
77
BÀNLUẬN

Vềchỉđịnhphẫuthu ật
Chủyếudựavàocác triệuchứnglâmsàng
nhưdấuhiệuLachmanvàdấuhiệupivotshift,
đây là 2 dấu hiệu tươngđốiđặchiệuvà xuất
hiện sớm sau đứt DCCT. Dấ
u hi ệu ng ăn kéo 
thường xuất hiện muộn hơn và khi các thành
phầnsautrong củakhớpgốinhưbaokh ớpphía
sauvàsừngsausụnchêmtrongbịthươngtổn.
Chụp
 phim nghiêng khớp gối có treo  tạ để
lượng hoá mứcđộtr ượt ra trước của xương
chàysovớixươngđùi làcầnthiết.Chụpcộng
hưởng từ là xét nghiệm có giá trị như
ng giá
thànhcònđắtsovớithunhậpcủangườidân. 
Vềkỹthuậtmổ
+Lựachọnmảnhghép:Hi ệnnaycó2mảnh
ghéptựthânhayđượcsửdụnglàmmảnhghép
đểtáitạoDCCT,đólàmảnhghép1/3giữagân
bánhchèvàgân cơchânngỗng.Vàoth ậ
pkỷ90
củathếkỷtrước,mảnhghépgânbánhchèlàsự
lựa chọn hàngđầu và là  tiêu chuẩn vàng của
phẫuthuậttáitạoDCCTnh ờmứcđộvữngchắc
và kích th ước t
ươngđối hằngđịnh của mảnh
ghép,đồng thời cố định mảnh ghép trong
đường hầm xương thuận lợi. Tuy nhiên, sau
phẫuthuậtvùnglấymảnhghépđểlạinhiềudi

chứng gâyảnh
 hưởngđến vậnđộng và sinh
hoạtcủangườibệnh.Thậmchítrongyvăncòn
đưaramộtssóbiếnchứngnhưvỡxươngbánh
chètrongkhilấymảnhghép,làmyếuh
ệthống
duỗihoặccocứngcơtứđầu
(3,4)
.Đồngthờitỷlệ
đauphía tr ướckhớpgốisauphẫuthuậtrấtcao.
Để khắc phục các di chứng trên, một hướng
nghiêncứumớivềchấtliệuthaythếđượctiến

hành,mảnhghépgân cơchânng ỗngítđểlạidi 
chứngvùnglấygân
(3)
đãđượcsửdụngtừthập
kỷ40(TKXX)
(3)
nhưngkếtquảsauphẫuthu ật
thờigianđókhôngnhưmongđợicủacác phẫu
thuậtviên vìchỉsửdụngđơnthuầnmộtgânđể
làmmảnhghép,đồngthờicốđịnhmảnhghép
này
làđiểmyếunhất.Năm1987,khiKurosaka
(tríchtừ3)đãphátminhravítrỗngởgiữavà
rensâu nhưngkhôngsắcđểcốđịnhmảnhghép
làgântrong đườnghầmxương.Mảnhghépgân
cơ chân
 ngỗngđược ti ến hành th ường xuyên 

hơn. Ngày nay, nhiều kỹ thuật cố định mảnh
ghép này trongđường hầm xươngđùi rađời,
nhiềuphẫuthuậtviênthíchsửdụngmảnhghép
nàyhơn.
Tuynhiênđểcóđượcmảnhghépcó
độvững chắchơnDCCTbìnhthườngcác tác giả
khuyếncáonên chậpđôi cả 2gân bángânvà
gâncơthon.Việclấymảnhghép nàythuậnlợi
hơ
n,thờigianphẫuthuậtrútngắnhơn.
+Khoanđường hầmxươngđùi:2kỹthuật
khoanđường hầm xươngđùiđược ti ến hành
theosởthíchvàthóiquencủaphẫuthuậtviên.
Chúngtôi
ti ếnhànhkỹthu ậtkhoanđườnghầm
đùi mở (kỹ thuật 2đường rạch) vì  nhữngưu
điểmsau:
Đường hầm xươngđùi không nằm cùng 
hướng và không  phụ thu ộc vàođường hầm
xương
chày.
Nếutrongkỹthuậtcốđịnhmảnhbằngvít
chêmthìvítchêmđượcbắttừmiệngngoàicủa
đường hầm sẽ không làm  thayđổi vị trí
Isometriecủamảnhghép,đồngthờivítkhông
làmv
ỡthànhphíasau củađườnghầm.
Nếuphảiphẫuthuậttáitạolạithìvịtrícủa
đường hầm không bị thayđổi so với vị trí
Isometrie.

Cóthểdễdàngápdụngcáckỹthuật
cốđinh
mảnhghépnhưvítchêm,agraff…
Vềkếtquả
+ Ki ểm trađánh  giá  theo  thang điểm của
Lysholmchothấytỷlệtốtvàrấttốtđạt92%.
Đâylàkếtquảkhákhảquanvàcũng tươngtự
các công bố của một số
tác giả trong  nước và
nướcngoài
(1,2,5)

+Kiểmtratầmvậnđộngcủakhớpgối:chỉ
có3bệnhnhânbịhạnchếvậnđộnggấpkhớp
gốitừ10
0
‐20
0
.Cácbệnhnhâncònlạikhôngcó
hạnchếtầmvậnđộngcảđộngtácgấpvàđộng
tácduỗi.
Biếnchứng
‐ Hoại tử mảnh ghép: chúng tôi gặp một
bênhnhânbịho ạitửmảnhghépsauphẫuthuật
2tháng.Chúngtôichorằngbiếnchứngnàycó
NghiêncứuYhọc
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008

HộiNghịNgoạiKhoaVàPhẫuThuậtNộiSoiToànQuốcNăm2008
78

thể gặp trong các phẫu thuật sử dụng mảnh
ghéptựdo.Nguyênnhâncóthểlàdochúng tôi
khâuchậpmảnhghépquádàychỉởnhữngca
đầutiên.Nhữngbệnhnhânsauchúngtôikhâu
ítchỉ
hơn.
‐Ảnhhưởngvùnglấygânlàkhôngđángkể.
KẾTLUẬN
Phẫu thu ật nội soi  tái tạo dây  chằng chéo
trướcbằnggâncơchânngỗngchậpđôivớikỹ
thuật2đườngrạchlàphẫuthuậtmanglạikết
quảrấtkh ảquan.T
ỷlệđạttốtvàrấttốtlà92%.
Dichứngvùnglấygânlàkhôngđángkể.
TÀILIỆUTHAMKHẢO
1 NguyễnTiếnBình(2000).“Táitạodâychằngchéotrướckhớp
gốibằnggân cơbán gânvớikỹthu ậtnộisoinhân21trường
hợp”.Tạpchíthôngtinydược.số1:31
–34.
2 HàThếCường( 2005).Đán hgiákếtquảphẫuthuậtnộisoitạo
hìnhDCCTkhớpgốibằnggânbángânvàgâncơthon tại
bệnhviệnViệtĐức.Luậnvăn
tốtnghiệpbácsỹnộitrú các
bệnhviện.
3 Collombet P.H. et coll. (1999). Lʹhistoirede la chirurgie du
LCA.MaîtriseOrthopédiqueN87.
4 PhạmChí Lăng(2002).Tái tạoDCCT quanộisoibằngmảnh
ghépt
ựthântựdo,lấytừ1/3giữagânbánhchè.Luậnvăn
thạcsỹyhọc.

5 N’guyen L. (2002). La ligamentoplastie du LCA sous
athroscopiepartransplant autologuequat refaisceaux(droit
interne, demi‐tendineux). Mémoire présenté en vue de
l’obtention du diplome in ter
universitaire d’arthro scopie.
UniversitedeParisVII.
6 Phillips B.B. (1998).  “AC L rehabilit ation prot ocol”.  In
“CampbellʹsOperativeOrthopaedics’’.PartX.