TM osler HMU mới năm 2021

Mục tiêu bài giảng
1.Cơ chế bệnh sinh của VNTMNK
2.Căn nguyên vi khuẩn gây VNTMNK

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Bài giảng dành cho sinh viên Y6 đa khoa
TS. BS. Đinh Huỳnh Linh
Phịng C6, đơn vị chăm sóc mạch máu
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
4.Chẩn đốn VNTMNK
5.Điều trị VNTMNK
6.Dự phịng VNTMNK

Bộ mơn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Khái niệm

Tài liệu tham khảo

Nhiễm khuẩn lớp nội tâm mạc hoặc nội mạc mạch máu, do vi khuẩn hoặc nấm

Cơ địa dễ NK (có đường vào)
• Nghiện chích ma t
• Thủ thuật nha khoa kém
vệ sinh Bệnh nhân HIV
• Bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ

Tổn thương thực thể ở tim và mạch máu

• Bệnh van
tim mắc
phải:
HoHL,
HoC, HC
• Sa van
hai lá

Dụng cụ cấy ghép trong tim
TIm bẩm sinh: Tim
bẩm sinh có tím,
TLT, CƠĐM, Fallot
4, van ĐMC hai lá
van, hẹp eo ĐMC

Van tim nhân tạo

TS VNTMNK


Cơ chế bệnh sinh
• Lớp nội mạc ngun vẹn có khả năng
đề kháng tốt với nhiễm khuẩn
• Dịng máu tốc độ cao đập vào lớp nội
mạc: gây tổn thương lớp nội mạc

Cơ chế bệnh sinh
• Lớp nội mạc giảm khả năng
đề kháng, hình thành tổn

thương viêm, huyết khối vơ
khuẩn

Dịng phụt từ
thất trái
về nhĩ trái
trong HoHL

Bám dính

Nhiễm khuẩn

• Vi khuẩn xâm nhập vào cơ
thể: bám vào bề mặt lớp nội
mạc bị tổn thương

• Dịng máu đi giữa các cấu trúc tim:
HoHL, HoC, HC

Tăng sinh

Phát tán

• Hố ứng động bạch cầu đa
nhân và tế bào viêm

• Ít gặp VNTMNK ở HHL đơn thuần
• Sùi van hai lá ở BN HoHL thường

• Hình thành các cục sùi và

gây tổn thương cấu trúc tim

hình thành ở mặt nhĩ của van hai lá
• Dịng máu đi qua chỗ hẹp: TLT, CƠĐM
• Ít gặp VNTMNK trong bệnh cảnh TLN

VK có khả năng bám dính tốt dễ gây VNTMNK: Gram (+)

• Cục sùi (tổ chức NK) phát
tán theo dịng máu

• Tụ cầu: biofilm

Biến chứng xa

Biến chứng tại tim
Suy tim
• 50% bệnh nhân có suy tim
• Căn ngun:
• Nặng thêm tình trạng bệnh van tim (tổn thương
van ĐMC dễ gây suy tim hơn van hai lá)
• Cục sùi bắn vào ĐMV
• S.aureus dễ gây suy tim
• Nguyên nhân hàng đầu cần phẫu thuật cấp cứu

Áp xe quanh van

• Liên cầu: tiết dextran

Block nhĩ thất

Cục sùi bắn vào tuần hồn hệ thống
• Nhồi máu não
• Nhồi máu phổi: cục sùi tim phải
• Nhồi máu cơ tim
• Nhồi máu lách
• Nhồi máu thận
• Tắc mạch chi cấp

Các yếu tố nguy cơ bắn cục sùi:
• Kích thước cục sùi > 15mm
• Độ di động của cục sùi
• Cục sùi ở tim trái
• Căn ngun tụ cầu vàng
• Có kháng thể kháng phospholipid

Tắc mạch não

Áp xe não
Phình mạch
hình nấm

Ổ di bệnh nhiễm khuẩn
• Áp xe não
• Áp xe lách
• Áp xe cơ thắt lưng
• Áp xe thận

Nhồi máu phổi

Viêm cầu thận
Nhồi máu lách

Viêm xương
Thủng cấu trúc tim
(van tim, thành tim)

VK bám vào dụng cụ
cấy ghép

Tắc mạch chi

Viêm khớp NK

Phình mạch hình nấm
• Do ổ nhiễm khuẩn gây tổn
thương nội mạc mạch máu
• Vị trí: mạch não, mạch hệ
thống
• Có nguy cơ vỡ


Căn nguyên vi khuẩn

Triệu chứng lâm sàng
• Diễn biến lâm sàng đa dạng

Tổn thương tim trái
• Tụ cầu vàng: 30%
• Liên cầu viridans (phế cầu):

20%
• Cầu khuẩn ruột Gr (+): 10%
• Tụ cầu coagulase (-)
(S.epidermis): 10%
• S. bovis: 7% (bệnh nhân
viêm ruột, K đường tiêu hố)
• HACEK: trực khuẩn Gr (-)
khó ni cấy: 2%
• Nấm: 2% (Candida,
Aspergillus)
• Trực khuẩn mủ xanh

Tổn thương tim phải
• Hay gặp ở BN nghiện
chích ma tuý
• Tụ cầu vàng: 70%
• Liên cầu viridans:
5-30%
• Cầu khuẩn ruột Gr (+):
2-5%

Van tim nhân tạo
• Trong vịng 12 tháng: NK
trong mổ
• 2 tháng đầu: S.aureus,
S.epidermis
• 2-12 tháng: tụ cầu, liên
cầu
• Sau 12 tháng: tương tự NK
van tự nhiên

• Cấp tính: triệu chứng rầm rộ
• Bán cấp hoặc mạn tính: sốt nhẹ , triệu
chứng khơng đặc hiệu
• Triệu chứng nổi bật
• Sốt dai dẳng: 90% bệnh nhân
• Triệu chứng tồn thân: mệt mỏi, chán
ăn, sụt cân

Tổn thương Janeway (S.bovis)

• Tiếng thổi ở tim: 85% bệnh nhân
• Triệu chứng của biến chứng (tắc mạch,
ổ NK di bệnh)

Xuất huyết ở
móng tay

Điểm Roth khi soi võng mạc

Siêu âm tim

Các thăm dò khác

Cấy máu

Dương tính giả
• Tạp khuẩn
Cấy máu âm tính
• BN đã dùng kháng sinh

trước đó
• VK khó ni cấy
• VK nội bào

Nốt Osler (tụ cầu vàng)

• Thiếu máu

Cận lâm sàng
• Cấy máu 3 lần
• Cấy máu ở các vị trí khác
nhau
• Cấy máu ngay cả khi khơng
sốt, khơng có cơn rét run
• Kết quả: sau 2-5 ngày

Ban xuất huyết ở ngón chân

• Xét nghiệm máu
• Điện tâm đồ
• Chụp XQ tim phổi

Vai trị của siêu âm tim

• Siêu âm tim

• Xác định tổn thương thực thể cấu
trúc tim
• Đánh giá sùi: có hay khơng, vị trí,
kích thước, độ di động

• Biến chứng tại tim (tổn thương van,
thủng lá van, áp-xe, rị)
• Kích thước và chức năng buồng
tim
• Đánh giá thiết bị cấy ghép trong tim

• Chụp CT, MRI

Sùi van hai lá

Tổn thương hang ở phổi
do bắn cục sùi lên ĐMP

Nhồi máu lách

Sùi van động mạch chủ


Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thực quản
Khi nào cần siêu âm qua thực quản?
• Nghi ngờ VNTMNK nhưng SÂ qua thành ngực khơng
thấy sùi
• Nghi ngờ có biến chứng của VNTMNK
• Sốt dai dẳng khơng đáp ứng với kháng sinh
• Nhiễm khuẩn van nhân tạo
• VNTMNK do tụ cầu vàng

Hình ảnh áp-xe gốc ĐMC

Sùi van hai lá

Các yếu tố tiên lượng nặng

Nghi ngờ VNTMNK

SÂ tim qua thành ngực

Khơng có sùi

Có sùi

Kết hợp LS, vi sinh để chẩn đốn xác định

•
•
•
•
•
•
•

Lâm sàng nguy cơ cao
Block nhĩ thất, áp-xe
Cục sùi lớn, di động mạnh
Không cắt sốt
Suy tim nặng
Hở van tim nặng
VNTMNK trên van nhân tạo

VNTMNK do S.aureus

(+)
SÂ tim qua thực quản

(-)
Không cần SÂ qua TQ
trừ khi LS diễn biến nặng

Sùi van ĐMC

Ít nguy cơ
VNTMNK

Nhiều nguy cơ VNTMNK
hoặc SÂ khơng rõ ràng

Tìm nguyên
nhân khác

SÂ tim qua thực quản

Có sùi

Kết hợp LS, vi sinh
để chẩn đốn xác định

Khơng có sùi

SÂ tim qua thực

quản sau 1 tuần
Khuyến cáo ESC 2015

Áp-xe gốc ĐMC


Tiêu chuẩn Duke cải tiến

Tiêu chuẩn Duke cải tiến

Khuyến cáo ESC 2015

Khuyến cáo ESC 2015

Phác đồ kháng sinh
VNTMNK do liên cầu

Điều trị VNTMNK
Bác sĩ tim mạch

Bác sĩ truyền nhiễm

Kháng sinh phù hợp

•

Điều trị theo kháng sinh đồ

•

Điều trị theo kinh nghiệm

•

•

Van tim bên trái

•

Van nhân tạo

•

Van tim bên phải

Thời gian: 4-6 tuần

Phẫu thuật viên

Điều trị Nội khoa
•
•

Điều trị suy tim
Điều trị kháng huyết khối
• Khơng có chỉ định dùng
thường quy để dự phịng tắc
mạch
• Đang xuất huyết nặng: ngừng

thuốc kháng huyết khối
• Van nhân tạo: dùng thuốc
chống đơng
• Rung nhĩ: thuốc chống đơng
nếu CHA2DS2-Vasc ≥ 2
• Stent ĐMV: aspirin / DAPT

Ngoại khoa
•

Phẫu thuật cấp cứu

•

Phẫu thuật sớm: trong
vịng 7 ngày

•

Phẫu thuật khi đã điều
trị đủ liệu trình kháng
sinh
Mổ "nóng": Ưu tiên
sửa van hơn thay van

Rút
dụng cụ
cấy
ghép

Phác đồ kháng sinh
VNTMNK do liên cầu

Phác đồ kháng sinh
VNTMNK do tụ cầu

Phác đồ kháng sinh
VNTMNK do tụ cầu

Phác đồ kháng sinh
VNTMNK do tụ cầu


Phác đồ kháng sinh
VNTMNK do vi khuẩn đường ruột

Phác đồ kháng sinh
VNTMNK trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh

Chỉ định ngoại khoa
Phác đồ kháng sinh
VNTMNK trong trường hợp chưa có kết quả vi sinh


Chỉ định ngoại khoa

thuật
ơng trì hỗn phẫu
ơng triệu chứng: kh

kh
o
nã
-xe
áp
g,
o thầm lặn
n kinh, suy đa
• Tai biến mạch nã
có biến chứng thầ
ch não, áp-xe não
mạ
ình
ph
vỡ
g,
n rộn
• Nhồi máu não diệ
thuật
tạng: trì hỗn phẫu

Dự phịng VNTMNK

Thủ thuật răng miệng

Tim bẩm sinh có tím

Dự phịng VNTMNK

Khuyến cáo ESC 2015

Van nhân tạo

Van TAVI

Tim bẩm sinh cịn shunt tồn lưu sau bít

Dự phịng VNTMNK

Khuyến cáo ESC 2015

TS VNTMNK

Máy tạo nhịp


Dự phòng VNTMNK
trước thủ thuật nha khoa

Khuyến cáo ESC 2015

Dự phòng VNTMNK

Khuyến cáo ESC 2015

Tổng kết
1.Bệnh sinh VNTMNK: ổ nhiễm khuẩn trên nền bệnh tim cấu trúc, dẫn đến các biến chứng tại tim
và nhiều cơ quan khác
2.Căn nguyên vi khuẩn gây VNTMNK: tim trái, tim phải, van nhân tạo
3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

• Lâm sàng: sốt, tiếng thổi ở tim, thiếu máu, triệu chứng của biến chứng
• Cận lâm sàng: Cấy máu, Siêu âm tim: qua thành ngực hoặc qua thực quản
4.Chẩn đoán VNTMNK: Tiêu chuẩn Duke cải tiến
5.Điều trị VNTMNK
• Phác đồ kháng sinh
• Điều trị suy tim
• Chỉ đinh và thời điểm phẫu thuật
6.Dự phịng VNTMNK
• Bệnh nhân nguy cơ cao:
• TS van nhân tạo
• TS VNTMNK
• Tim bẩm sinh có tím / Tim bẩm sinh có dụng cụ trong tim
• Thủ thuật nguy cơ cao: nha khoa, đặt thiết bị trong tim, phẫu thuật tim