Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng lệch bên bằng phương pháp mở cửa sổ xương

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO bộ y tế
Trờng đại học y h nội
X W


H mạnh cờng




nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng
lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng




luận văn thạc sĩ y học







Hà Nội - 2010

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO bộ y tế
Trờng đại học y h nội
X W


H mạnh cờng


nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng
lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng


Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng
Mã số: 60. 72. 07


luận văn thạc sĩ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS Nguyễn công tô

Hà Nội - 2010


Lời cảm ơn

Với tất cả sự kính trọng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám đốc và các khoa, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa chẩn
đoán hình ảnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện
Xanh pôn Hà nội. Khoa Ngoại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ơng đã tạo
điều kiện thuận lợi cho Tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
PGS. TS Nguyễn Công Tô - Ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn Tôi từ
những bớc đi đầu tiên trong học tập, nghiên cứu khoa học và trong suốt quá
trình tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Thầy cũng là ngời luôn
động viên giúp Tôi vợt qua những khó khăn để hoàn thành luận văn.
GS Dơng Chạm Uyên - Thầy đã dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý
báu cho Tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Bộ môn Ngoại, Phòng Sau đại học Trờng Đại học y Hà nội đã tạo điều
kiện, giúp đỡ Tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn.


H mạnh cờng



Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây l công trình nghiên cứu của Tôi.
Các số liệu, kết quả thu đợc trong luận văn l trung thực v

cha có ai công bố trong bất kỳ công trình no khác.



Tác giả luận văn
Hà Mạnh Cờng

mục lục
Trang
đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh 3
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lng 8
1.3. Dây thần kinh toạ 13
1.4. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm 14
1.5. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng cùng 16
1.6. Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng 18
1.7. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 23
1.8. Các phơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm Cột sống thắt lng - cùng 24
chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 34
2.1. Đối tợng nghiên cứu 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Cỡ mẫu 34
2.2.3. Phơng pháp thu thập số liệu 35
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 35
2.2.5. Chỉ định 39
2.2.6. Kỹ thuật mổ bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng 40

2.2.7. Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng 41
2.2.8. Tai biến và biến chứng phẫu thuật 42
2.2.9. Đánh giá kết quả sau mổ 43
2.2.10. Xử lý số liệu 43
chơng 3: kết quả nghiên cứu 44
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 44
3.1.1. Độ tuổi 44
3.1.2. Giới tính 45
3.1.3. Nghề nghiệp 45
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh 46
3.2. Kết quả nghiên cứu 46
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 46
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 50
3.2.3. Điều trị phẫu thuật 56
Chơng 4: bn luận 61
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 61
4.1.1. Tuổi và giới 61
4.1.2. Nghề nghiệp 63
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh 63
4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 64
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 64
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 71
4.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 77
4.4. Điều trị phẫu thuật 78
4.4.1. Phơng pháp vô cảm 78
4.4.2. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng 79
4.4.3. Tổn thơng đại thể phát hiện trong mổ 82
4.4.4. Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật 83
4.4.5. Kết quả phẫu thuật 87
kết luận 90

Ti liệu tham khảo
Phụ Lục
danh mục chữ viết tắt



Ký hiệu Chữ viết tắt
BN Bệnh nhân
CHT Cộng hởng từ
CSTL Cột sống thắt lng
NC Nghiên cứu
RL Rối loạn
TK Thần kinh
TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm
XQ X quang





danh mục các bảng

Bảng Tên bảng Trang
3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 44
3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45
3.3: Phân bố tầng thoát vị theo nghề nghiệp 45
3.4: Thời gian từ khi khởi phát tới khi vào viện 46
3.5: Dấu hiệu của hội chứng cột sống thắt lng 46
3.6: Đánh giá hạn chế tầm vận động cột sống qua chỉ số Schửberg 47
3.7: Triệu chứng căng rễ thần kinh 47

3.8: Rối loạn cảm giác 48
3.9: Rối loạn phản xạ 48
3.10: Rối loạn vận động 49
3.11: Giai đoạn bệnh theo Arseni C 49
3.12: Dấu hiệu bệnh lý trên phim X quang CSTL 50
3.13: Phân bố theo tầng thoát vị 51
3.14: Hình thái thoát vị đĩa đệm lệch bên 52
3.15: Mức độ TVĐĐ trên hình ảnh CHT 53
3.16: Mức độ lồi đĩa đệm trên CHT và phẫu thuật 54
3.17: Mức độ đĩa đệm xuyên vòng sợi trên CHT và phẫu thuật 54
3.18: Mức độ thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trên CHT và phẫu thuật 55
3.19: Hình ảnh dầy dây chằng vàng trên CHT và phẫu thuật 55
3.20: Phơng pháp vô cảm mổ thoát vị đĩa đệm 56
3.21: Chỉ định mổ theo biểu hiện lâm sàng 56
3.22: Biến chứng 57
3.23: Kết quả phẫu thuật khi ra viện 58
3.24: Kết quả phục hồi các dấu hiệu tổn thơng rễ 59
3.25: Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo phân loại của Macnab 60
4.1: So sánh tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm 73
danh mục các biểu đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo Arseni C 50
3.2: Phân bố tầng thoát vị dĩa đệm trên cộng hởng từ 51
3.3: Kết quả phẫu thuật khi ra viện 59


1
Đặt vấn đề
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý thờng gặp ở Việt nam cũng

nh trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, nhng có hơn 70% trong độ tuổi lao
động [19]. Khoảng 80% trờng hợp đau dây thần kinh hông to là do TVĐĐ
[19]. ở các nớc phơng tây tỷ lệ 5 - 10/1000 dân hàng năm bị đau cột sống
thắt lng với mức độ đau và diễn biến bệnh khác nhau [81]. ở Pháp có 23,5%
số bệnh nhân khám bệnh hàng năm do đau cột sống thắt lng [88]. ở Mỹ theo
thống kê của Tổ chức Y tế Hoa Kỳ có 85% dân số ít nhất có 1 đợt đau lng
trong đời, chi phí điều trị đứng thứ 3 sau bệnh ung th và tim mạch [81].
TVĐĐ biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột
sống và hội chứng rễ thần kinh. Về chẩn đoán cận lâm sàng trớc kia có nhiều
phơng pháp nh: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống, chụp tủy
cản quang. Tuy nhiên chụp cộng hởng từ là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
có giá trị nhất. Đây là phơng pháp không cần can thiệp, an toàn cho bệnh
nhân và thầy thuốc.
Có nhiều phơng pháp điều trị TVĐĐ, điều trị nội khoa đợc áp dụng
rộng rãi nh dùng thuốc giảm đau chống viêm, bất động cột sống, kéo giãn
cột sống, vật lý trị liệu, phong bế giảm đau, châm cứu bấm huyệt. Khoảng từ
10% - 20% là phải can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mở, vi phẫu,
phẫu thuật nội soi [19]. Tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn đợc áp dụng nhiều nhất
(80-90%), và là một phơng pháp chuẩn mực [11, 19, 56]. Trong phẫu thuật
mở có nhiều đờng mổ khác nhau phụ thuộc vào mối liên hệ của thoát vị với
lỗ ghép, tình trạng hẹp và thoái hóa kèm theo [29]. Các yếu tố cân nhắc là
trờng mổ phải đủ rộng để lấy nhân thoát vị không gây tổn thơng thần kinh,
tổn thơng phần mềm cơ cạnh sống, mức độ mất vững cột sống sau mổ.
Phẫu thuật vi phẫu, nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, có hiệu quả nhất
định nh
ng yêu cầu đòi hỏi kỹ thuật cao, phơng tiện dụng cụ hiện đại, nên số
trung tâm phẫu thuật thần kinh triển khai đợc không nhiều. Hơn nữa một số

2
nghiên cứu cho thấy khi chỉ định đúng thì kết quả không khác biệt giữa phẫu

thuật mở cửa sổ xơng, vi phẫu và phẫu thuật nội soi [33, 78, 85]. Phẫu thuật
mở cửa sổ xơng là một kỹ thuật ít xâm hại, yêu cầu phơng tiện dụng cụ đơn
giản, dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân còn nghèo, việc
đầu t trang thiết bị của cơ sở y tế còn hạn chế.
Xuất phát từ những thực tế đó, để góp phần giải quyết những vấn đề
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết
quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên
bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng" nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lng, thắt lng - cùng lệch bên.
2. Đánh giá bớc đầu kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng.

3
chơng 1
Tổng quan

1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh.
1.1.1. Trên thế giới.
1.1.1.1. Về chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm
Danh từ "Sciatica" có nghĩa là "Đau thần kinh tọa" đợc biết đến từ thời
Hippocrates (460 - 377 trớc công nguyên), nhng mãi về sau này ngời ta
mới hiểu đợc nguyên nhân của đau thần kinh tọa chủ yếu là do căn nguyên
đĩa đệm. Tới thế kỷ thứ V, A.D. Aurelianus đã mô tả rõ ràng các triệu chứng
của bệnh đau cột sống thắt lng. Ông ghi nhận rằng bệnh xảy ra bởi một số
nguyên nhân kín đáo hay nguyên nhân có thể thấy đợc, nh: ngã từ trên cao
xuống, va đập mạnh Thế kỷ XVIII, Cotunnius đã thấy đau thắt lng lan
xuống chân dọc theo đờng đi của dây thần kinh tọa. Dần dần, do y học phát
triển, các nghiệm pháp chẩn đoán đặc hiệu đợc phát hiện nhiều hơn. Nghiệm
pháp quan trọng nhất, đó là nghiệm pháp Lasègue, còn gọi là nghiệm pháp

"nâng chân duỗi thẳng", đợc Forst mô tả năm 1881, nhng mang tên ngời
thầy là Lasègue. Nghiệm pháp này dùng để phân biệt giữa đau dây thần kinh
tọa với bệnh của khớp háng.
Tuy vậy, ngời ta ít biết đến giải phẫu bệnh của bệnh đau dây thần kinh
tọa, vì nó rất hiếm khi gây tử vong để có thể mổ tử thi. Virchow (1857),
Kocher (1896), Middleton và Teacher (1911) đã mô tả các thơng tổn vỡ đĩa
đệm trong mổ xác nạn nhân chết do chấn thơng. Nhng sự liên quan giữa vỡ
đĩa đệm và bệnh đau dây thần kinh tọa không đợc các tác giả này ghi nhận.
Goldthwait, năm 1911 đã cho rằng bệnh đau cột sống thắt lng là do sự
di lệch ra phía sau của đĩa đệm. Oppenheim và Krause, năm 1919, lần đầu tiên
đã mổ thành công một trờng hợp TVĐĐ; nhng rất tiếc lại không nhận ra
rằng chính tổ chức đợc lấy ra là nhân nhầy (nucléus pulposus) mà lại cho
rằng đó là "u sụn".

4
Năm 1922, kỹ thuật chụp ống tuỷ có cản quang tình cờ đợc phát hiện
ra: trong khi ngời ta tiêm chất dầu của hạt cây anh túc có iode để điều trị
bệnh đau dây thần kinh tọa, vô tình chọc qua màng cứng và thấy thuốc chảy
vào trong ống tuỷ rất dễ dàng.
Trong những năm tiếp theo đó, chụp ống tuỷ có cản quang để xác định
TVĐĐ bị phản đối do độc tính của các hoá chất sử dụng.
Năm 1929, Dandy và Alajouanine báo cáo mổ lấy "u đĩa đệm" hay "u
sụn" cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa. Lúc bấy giờ, ngời ta đều cho rằng
TVĐĐ là một khối ung th.
Mãi đến 1932, Barr, phẫu thuật viên chấn thơng chỉnh hình, mới phát
hiện nguyên nhân của đau dây thần kinh tọa là do TVĐĐ thắt lng. Mixter,
phẫu thuật viên thần kinh, cùng Barr trong báo cáo khoa học năm 1934 khẳng
định lại nguyên nhân đau dây thần kinh tọa chính là do TVĐĐ. Hai ông
khuyên nên điều trị bằng phẫu thuật.
Về sau, kỹ thuật chụp ống tuỷ có cản quang trở nên tinh vi hơn nhờ các

chất cản quang không ion hoá; việc chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn
ép rễ thần kinh tọa bởi đĩa đệm thoát vị không còn là điều bí ẩn nữa.
Cuối thập kỷ 80 phơng pháp chụp cắt lớp vi tính; rồi cuối thập kỷ 90
phơng pháp chụp cộng hởng từ (MRI) đã đợc sử dụng trong chẩn đoán
TVĐĐ. Việc kết hợp giữa chụp cắt lớp vi tính với tiêm thuốc tĩnh mạch; với
chụp ống tuỷ có cản quang (Scanomyelography); với chụp đĩa đệm có tiêm
thuốc cản quang (Scanodiscography) đã cho những hình ảnh chẩn đoán chính
xác cao độ, giúp cho việc phân loại giải phẫu bệnh TVĐĐ trở nên chi tiết hơn
[47, 56, 63]. Albeck, Danneskiold (1995), Komori và cộng sự (1998), Taira và
cộng sự (1998) đã khẳng định cộng hởng từ là phơng pháp tốt nhất để chẩn
đoán và tiên lợng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng [23, 51, 76].
Bên cạnh đó còn có các phơng pháp hỗ trợ chẩn đoán, nh: đo áp lực
nội đĩa đệm, điện cơ đồ vùng tầng sinh môn, đo hoạt động của bàng quang -
nớc tiểu, đo điện thế kích thích thân - cảm nhằm tìm hiểu sâu hơn về các
rối loạn của rễ thần kinh đuôi ngựa [47, 60, 77].

5
1.1.1.2. Về điều trị TVĐĐ.
Lúc đầu TVĐĐ chỉ đợc điều trị bằng nội khoa bảo tồn kết hợp kéo dãn
cột sống, vật lý trị liệu, châm cứu và tập phục hồi chức năng. Song có trờng
hợp điều trị nội khoa kéo dài mà bệnh vẫn không khỏi, thậm chí nặng thêm.
Khi các phơng pháp chẩn đoán đã cho phép xác định nguyên nhân chính gây
đau, gây liệt dẫn đến tàn phế là do nhân nhầy đĩa đệm thoát vị lồi ra chèn ép
rễ thần kinh thì phơng pháp phẫu thuật mới đợc chỉ định rộng rãi hơn.
Năm 1934, tại Boston (Massachusettes - Mỹ), Mixter và Barr đã đa ra
phơng pháp mổ lấy đĩa đệm qua đờng phía sau cột sống. Thời đó là cắt toàn
bộ cung sau và đi qua màng cứng (màng tuỷ) để vào tới đĩa đệm.
Năm 1939, Semmes trình bày một phơng pháp mới: mổ qua đờng cắt
bán phần cung sau (hémilaminectomie, semi-laminectomy) và vén bao màng
tuỷ để bộc lộ và lấy đĩa đệm bị thoát vị dới gây tê tại chỗ. Cùng năm đó,

Love mô tả một cách độc lập với Semmes, phơng pháp giống hệt nh vậy.
Năm 1948, Moore và năm 1950, Henry Crock sử dụng đờng mổ phía
trớc cột sống để cắt đĩa đệm và hàn xơng.
Sau một thời gian dài áp dụng phơng pháp phẫu thuật, dần dần các
phẫu thuật viên nhận thấy một biến chứng sau mổ hay gặp và rất nan giải: đó
là dính màng cứng - bao rễ sau mổ, làm các triệu chứng nặng thêm lên mà
không có giải pháp nào hữu hiệu. Tình trạng bi quan này trải dài suốt 40 năm,
cho tới đầu thập kỷ 70, phẫu thuật cột sống không có bớc tiến nào mới.
Phải nhờ tới sự phát triển của công nghệ chế tạo các máy chẩn đoán
hình ảnh, màn tăng sáng, dụng cụ mổ mới, máy nội soi, kính vi phẫu v.v vào
giữa thập kỷ 70, các phơng pháp "phẫu thuật cải tiến, ít xâm hại" mới đợc
nghiên cứu và phát triển, giúp phòng chống dính sau mổ hiệu quả hơn. Một
trong các phơng pháp đó là phơng pháp mở cửa sổ xơng. Vấn đề chính là
phải có các dụng cụ thích hợp cho trờng mổ hẹp để vừa có thể kiểm soát
chính xác các thơng tổn của đĩa đệm vừa bảo vệ đ
ợc rễ thần kinh, tuỷ gai
[47, 77].

6
Tiếp theo đó là các phơng pháp lấy đĩa đệm mới với đờng mổ tối
thiểu 1- 2 cm, lần lợt ra đời: phơng pháp cắt đĩa đệm qua da dùng máy cắt
điều khiển bằng tay (Hijikata, 1975) [36] hay bằng máy hút tự động (Onick,
1985) [61, 63]; cắt đĩa đệm dới kính vi phẫu (Yarsagil, 1977) [83] hoặc cắt vi
phẫu dới hớng dẫn của dụng cụ định vị [52]. Chủ yếu các tác giả dùng
đờng vào phía sau cột sống. Chỉ có rất ít tác giả dùng đờng trớc - bên [53].
Bên cạnh các phơng pháp trên, còn có các phơng pháp "nội khoa có
can thiệp":
- Phơng pháp giảm áp đĩa đệm bằng laser (Choy, 1986) [25, 72].
- Phơng pháp tiêm chất tiêu nhân Chymopapain: ý tởng của Hirsch,
1959; do L. Smith thực nghiệm và áp dụng trên bệnh nhân đầu tiên năm 1963,

chủ yếu đợc sử dụng ở châu Âu; đến 1982 mới phổ biến ở bắc Mỹ [87].
- Phơng pháp đốt nhiệt trong đĩa đệm bằng catheter điện (IDETCath:
intradiscal electrothermal catheter) cũng đã đợc thử nghiệm trên ngời trong
năm 2000 [69].
Hai phơng pháp hiện đại nhất hiện đang đợc nghiên cứu áp dụng đó
là thay đĩa đệm bị hỏng bằng đĩa đệm nhân tạo hoặc ghép đĩa đệm đồng loại.
Nhìn chung, đa số bệnh nhân có TVĐĐ đợc điều trị khỏi bằng các
phơng pháp nội khoa, chỉ có 5 - 10% là phải phẫu thuật [21, 72].
1.1.2. Trong nớc.
Năm 1958 Nguyễn Thờng Xuân, Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vĩ là
những ngời đầu tiên ở Việt Nam đã báo cáo kết quả mổ 20 trờng hợp
TVĐĐ thắt lng [21].
Năm 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo
mổ 47 ca TVĐĐ thắt lng cùng tại bệnh viện 103.
Năm 1981 Nguyễn Văn Tiến, Nguyễn Phơng Chi thông báo mổ 12 ca
TVĐĐ thắt lng cùng tại bệnh viện 108.
Năm 1986 Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Chí "nhận xét kết quả xa trong
điều trị ngoại khoa 158 trờng hợp TVĐĐ" thấy có kết quả tốt và cải thiện các
triệu chứng rõ 86,5% [9].

7
Năm 1995 Vũ Hùng Liên và Trần Mạnh Chí cho biết kết quả điều trị
ngoại khoa bệnh TVĐĐ cột sống thắt lng liên quan chặt chẽ với các yếu tố:
Chỉ định đúng, kỹ thuật hợp lý, dụng cụ chuyên dùng, công tác chuẩn bị phẫu
thuật và săn sóc hậu phẫu [10].
Do trớc đây, nớc ta không có các loại thuốc cản quang ít gây phản
ứng phụ nh Omnipaque, Iopamiron, Dimer-x, Amipaque nên việc chụp bao
rễ để chẩn đoán TVĐĐ gặp nhiều khó khăn. Trong những năm gần đây, việc
chụp bao rễ thần kinh có cản quang đã đợc phát triển rộng rãi hơn. Từ năm
1998 chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hởng từ cũng bắt đầu đợc áp dụng

để chẩn đoán TVĐĐ [18]. Chính vì vậy việc chỉ định mổ các trờng hợp điều
trị nội khoa thất bại đợc đặt ra sớm và rộng rãi hơn, biểu hiện bằng sự tăng số
bệnh nhân mổ hàng năm của các cơ sở ngoại khoa trong nớc. Hầu hết cơ sở
phẫu thuật thần kinh của ta chỉ mổ TVĐĐ theo phơng pháp kinh điển [10].
Từ vài năm gần đây việc áp dụng "phơng pháp mổ ít xâm hại" tức mở
tối thiểu mới đợc nghiên cứu áp dụng, hiện còn nhiều ý kiến tranh luận [10].
Võ Văn Thành và cộng sự (2001) thuộc Trung tâm Chấn thơng chỉnh
hình Thành phố Hồ Chí Minh, với sự giúp đỡ của nớc ngoài đã thực hiện ca
mổ vi phẫu TVĐĐ đầu tiên. Phơng pháp này cần nhiều thiết bị hiện đại và
một đội ngũ phẫu thuật đợc đào tạo đầy đủ. Việc đánh giá kết quả lâu dài cần
phải có thời gian [16].
Nguyễn Công Tô, Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn Đình Hng (2001) tại
Bệnh viện Đa khoa Xanh pôn đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ thoát vị đĩa
đệm thắt lng bằng đờng mổ giữa hai mảnh sống cho thấy u điểm của
đờng mổ này [13].
Nguyễn Hùng Minh và cộng sự (2008) ở Bệnh viện 103, nghiên cứu
tiến cứu 286 bệnh nhân TVĐĐ lệch bên cột sống thắt lng cùng trong 1 năm
từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008. Trong đó có 10,14% cắt cung
sau, 89,57% mở cửa sổ xơng. Kết quả theo phân loại của Macnab đạt
28,67% rất tốt, 68,18% tốt, 2,8% trung bình, 0,35% xấu [12].
Từ đó đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh TVĐĐ CSTL

8
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lng.
Cột sống đợc tạo thành bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi đĩa
gian đốt) sắp xếp luân phiên và đợc gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững
chắc, đợc nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ
cho cơ thể (Hình 1.1).

Hình 1.1: Đốt sống và đĩa đệm thắt lng
Bình thờng cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt
lng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 ngực - thắt lng, 1 thắt lng - cùng).
Cột sống thắt lng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;
L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Kích thớc đĩa đệm càng
xuống dới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao của đĩa đệm
L4-L5.
1.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lng.

Hình 1.2: Các thành phần của một đốt sống.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm
đốt sống và một lỗ:
Mỏm gai
Mảnh
Mỏm ngang
Mỏm khớp trên
Mỏm khớp dới
Cuống
Lỗ gian đốt
Lỗ đốt sống
Thân đốt sống
Đĩa gian đốt
Đĩa đệm
Đốt sống
Rễ thần kinh

9
a. Thân đốt (corpus vertebrae):
Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh.
Thân đốt có kích thớc tăng dần từ đốt trên tới đốt dới, phù hợp với sự

tăng dần của trọng lợng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía
dới.
b. Cung đốt sống (arcus vertebralis):
Cung đốt sống gồm hai phần: phần trớc dính với thân đốt sống gọi là
cuống, phần sau gọi là mảnh.
- Cuống cung đốt sống (pediculus arcus vertebrae) là hai cột xơng, ở
bên phải và trái. Bờ trên và bờ dới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống.
Khuyết dới của một đốt sống hợp cùng với khuyết trên của đốt sống ở ngay
dới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt, nơi đi qua của các dây thần kinh sống và
các mạch máu.
- Mảnh cung đốt sống (lamina arcus vertebrae) là hai mảnh xơng nối
từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt
bốn cạnh, có hai mặt, trớc và sau; hai bờ, trên và dới. ở mặt trớc mảnh có
một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng. Mặt sau mảnh liên quan với
khối cơ chung.
c. Các mỏm đốt sống: đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:
- Hai mỏm ngang chạy ngang sang hai bên.
- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang
các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dới mang các mặt khớp dới.
- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai.
d. Lỗ đốt sống ( foramen vertebrale):
Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trớc và cung sống ở phía sau.
Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên
ống sống.

10
1.2.2. Đĩa đệm thắt lng - đĩa gian đốt sống (discus intervertebralis).
Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: Nhân nhầy, vòng sợi
và hai tấm sụn.

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm (Đĩa gian đốt)
a. Nhân nhầy (nucléus pulposus).
- Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi. Nó
không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau; đó là lí do
làm cho phần vòng sơ sau nhân tuỷ mỏng hơn ở phía trớc. Có tác giả cho đây
là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau.
- Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó vùi
các sợi lới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 tới 88% nớc, tỷ lệ này
giảm dần theo tuổi. Do vậy khi về già chiều cao đĩa đệm giảm đi và ngời ta
thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7cm. Với tỷ lệ nớc cao nh vậy, nhân nhầy là
thành phần không thể nén ép đợc. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay
đổi đợc và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho
phép hình dạng của toàn bộ đĩa thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên
đốt sống kia.
- Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng
tải lớn và nhiều tác động khác nh chấn thơng cột sống, lao động chân tay
nên chóng h và thoái hóa.

11
b. Vòng sợi (anulus fibrosus):
Vòng sợi tạo một khoang chứa nhân nhầy bên trong; cấu trúc bởi các
lớp sợi đồng tâm, khép kín và đàn hồi; lớp nọ đan chéo vào lớp kia nh các lớp
áo của một củ hành. Các lớp dày hơn về phía trớc và hai bên, mỏng hơn về
phía sau. Mỗi lớp đợc tạo nên bởi mô liên kết, có nhiều sợi collagene, rất dai,

chắc. Toàn thể vòng sợi và đĩa sụn tạo nên một khối sợi-sụn. Vòng sợi bám rất
chắc vào mặt trên và dới các đốt sống kế cận bởi các dải sợi (sợi Sharpey)
móc chặt vào riềm xơng. ở vùng trung tâm, vòng sợi bám lên mâm sụn bao
bọc bề mặt đốt sống.
c. Tấm sụn (Cartilage plates).
Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dới của đốt sống trên và một
tấm dính sát vào mặt trên của đốt sống dới. Hai tấm sụn ôm chắc lấy nhân
nhầy.
ở mép của tấm sụn, xơng đốt sống nhô lên tạo thành một đờng gờ
gọi là vùng viền, có tác dụng giữ cho tấm sụn chắc chắn hơn.
Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xơng xốp của thân đốt sống khỏi
bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xơng
xốp của thân đốt sống đa tới. Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp
của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmorl.
1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lng.


Hình 1.4: Tơng quan giải phẫu đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh
Dây chằng dọc sau
Dây chằng dọc trớc
Thần kinh của đĩa đệm
Nhân nhầy

12
- Dây chằng dọc trớc:
Chạy dọc mặt trớc các thân đốt sống, dính chắc vào mép trớc và mép
bên của thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc trớc rất chắc và khỏe hơn dây chằng dọc sau nên rất ít
khi thoát vị đĩa đệm về phía trớc cột sống.
- Dây chằng dọc sau:

Nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc các mép sau của thân đốt sống
trên và dới với nhau.
Ngợc lại so với dây chằng dọc trớc, dây chằng dọc sau bám rất lỏng
vào mặt sau các đốt sống, nhng lại gắn rất chặt với mặt sau các đĩa đệm.
Phần giữa dây chằng dọc sau dầy hơn so với hai phía bên. Điều này giải thích
tại sao đĩa đệm hay bị thoát vị về phía sau - bên.
- Dây chằng vàng:
Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt
sống này đến cung đốt sống khác. Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và
dây chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống. Khi mổ
TVĐĐ qua đờng giữa hai mảnh, phải cắt dây chằng liên mảnh và dây chằng
vàng để vào khoang ngoài màng cứng.
1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.
Mạch máu nuôi dỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Lúc nhỏ đĩa đệm đợc
nuôi dỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khi
trởng thành các huyết quản này dần teo đi nên sự nuôi dỡng chủ yếu bằng
con đờng khuyếch tán, và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt sống. Việc
nuôi dỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở
lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
tủy sống đi từ hạch sống đợc gọi là nhánh màng tủy.

13
1.2.5. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống.
1.2.5.1. Cấu tạo ống sống thắt lng.
ống sống đợc giới hạn ở phía trớc là thân đốt sống và đĩa đệm; phía
sau là dây chằng vàng, các mảnh sống và nền mấu gai; phía bên là các cuống
đốt sống và lỗ ghép (lỗ tiếp hợp).
Bên trong ống sống chứa bao màng cứng, các rễ thần kinh và tổ chức
quanh màng cứng.

1.2.5.2. Rễ thần kinh thắt lng - cùng.
Tuỷ sống dừng ở ngang mức L2, nhng rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy
xuống dới và rời ống sống qua lỗ ghép tơng ứng, nó phải đi qua một đoạn
trong khoang dới nhện. Hớng đi của các rễ TK sau khi ra khỏi bao màng
cứng tuỳ thuộc chiều cao đoạn tơng ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao cứng chạy
chếch xuống dới và ra ngoài tạo thành một góc 60
0
so với trục giữa; rễ L5 tạo
góc 45
0
và rễ S1 tạo góc 30
0
. Nh vậy, rễ TK phải đi qua một dẫy liên khớp -
đĩa đệm chui vào ngách bên, đi ra ống ghép, nơi mà nó có thể bị chèn ép
không chỉ do đĩa đệm mà còn có thể do sự phì đại của dây chằng vàng, khối
khớp. Khi ống sống bị hẹp, chỉ cần một thay đổi nhỏ nh lồi đĩa đệm nhẹ cũng
có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.
1.3. Dây thần kinh tọa.
Dây thần kinh tọa (dây TK ngồi hay dây TK hông to) là dây TK hỗn
hợp, xuất phát từ đám rối cùng do những sợi của rễ L4, L5, S1, S2, S3 tạo nên.
Theo De Sèze, rễ L5 và S1 rất to, lại chạy dọc trong ống sống, ngay sát phía
sau các đĩa đệm L4 - L5, L5 - S1 và các dây chằng nên có nhiều nguy cơ bị
chèn ép hơn các rễ khác (Hình 1.5).
ở trong chậu hông, dây thần kinh hông to đi qua khuyết hông to của
xơng chậu để vào mông. ở mông dây thần kinh nằm giữa ụ ngồi và mấu
chuyển to. ở sau đùi nó ở chính giữa đùi, chạy theo một đờng vạch từ một
điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển lớn, tới giữa nếp khoeo. ở đỉnh khoeo

14
dây thần kinh hông to chia làm hai nhánh cùng: dây thần kinh hông khoeo

ngoài (dây thần kinh mác chung), dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần
kinh chày). Có khi dây thần kinh tọa phân chia ngay ở đùi, có khi ở mông.
Dây thần kinh tọa vận động tất cả các cơ ở đùi sau (và một phần cơ
khép lớn) bởi các nhánh bên. Vận động và cảm giác ở cẳng chân và bàn chân
bởi các nhánh tận của nó. Dựa vào định khu chi phối vận động và cảm giác
của các rễ thần kinh tạo nên dây thần kinh tọa, khi có thơng tổn do chèn ép,
ta có thể chẩn đoán đợc vị trí khối thoát vị đĩa đệm [14].





Hình 1.5: Tơng quan của các rễ thần kinh hông to với ống sống, đĩa đệm
1.4. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm.
Cho đến nay ngời ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của bệnh thoái hóa
xơng - sụn cột sống. Nhân nhầy đĩa đệm là tổ chức bị thoái hóa đầu tiên sau
đó đến vòng sợi của đĩa đệm, các dây chằng cột sống và cuối cùng là thân đốt
sống kề liền nhau.
Các yếu tố chấn thơng, thoái hoá cột sống cũng tạo điều kiện thuận lợi
sinh ra TVĐĐ. Các vi chấn thơng có thể làm nứt, rách bao sợi; sự thoái hoá
làm giảm khả năng chịu lực của đĩa đệm, nên chỉ một sang chấn nhẹ hay một
t thế không cân đối cũng đủ gây ra TVĐĐ. Có thể khái quát rằng: thoái hoá
đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và
sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ.

15
1.4.1. Thoái hóa sinh lý.
Là quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra một cách tự nhiên và rất sớm. Do
đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh và tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian
nhân nhầy đĩa đệm dần dần bị thoái hóa. Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra

trớc hết ở nhân nhầy đĩa đệm.
1.4.2. Thoái hóa bệnh lý.
Khi cột sống phải chịu những tác động thờng xuyên liên tục ở những
t thế gò bó trong nhiều giờ nh những ngời làm công việc nặng nhọc, lái xe
hoặc cả những ngời làm công việc hành chính nhng phải ngồi lâu. Ngoài ra
khi cột sống bị sang chấn cũng làm đĩa đệm bị tổn thơng. Tất cả các yếu tố
đó đều làm cho quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm hơn, đó là quá trình
thoái hóa bệnh lý.
Cả hai quá trình thoái hóa trên, đầu tiên nhân nhầy mất nớc và khô lại.
Tính đàn hồi và khả năng căng phồng của đĩa đệm dần dần bị mất, trở nên
giòn và dễ bị gẫy. Vòng sợi mất đàn hồi, mềm nhão ra, xuất hiện kẽ nứt rạn và
tạo nên các khe hở ở các hớng khác nhau. Lúc đầu sự rạn nứt mới xảy ra ở
lớp trong vòng sợi. Khi mảnh nhân nhầy vỡ, dới trọng lợng của cơ thể đè
lên đĩa đệm bị thoái hóa làm cho mảnh vỡ của nhân nhầy lách vào khe rạn nứt
của vòng sợi ở phía sau đốt sống rồi thúc ép vào dây chằng dọc sau làm cho
dây chằng dọc sau suy yếu không có khả năng giữa nổi nhân nhầy đĩa đệm và
dẫn tới nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống.
Khi gặp điều kiện thuận lợi nh: Gấp ngời về phía trớc một cách đột
ngột, gắng sức bê hoặc kéo một vật nặng thì áp lực nội đĩa đệm tăng cao
đột ngột, nhân nhầy bị ép và thúc mạnh vào dây chằng dọc sau gây nên
TVĐĐ. Một số trờng hợp dây chằng dọc sau đứt và nhân nhầy đĩa đệm thoát
hoàn toàn vào trong ống sống gây nên TVĐĐ cấp tính.
Do vậy, Sicard và Leca (1956); Schmorl và Junghanns (1957);
Kosinskaya (1961) và Giuliani khẳng định rằng TVĐĐ chỉ là hậu quả của
bệnh thoái hóa xơng sụn cột sống mà thôi.

16

Sơ đồ thoái hoá đĩa đệm [19]
1.5. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng cùng.
Có nhiều cách phân loại TVĐĐ CSTL cùng khác nhau tùy theo từng tác
giả. Nhng nhìn chung có một số cách phân loại TVĐĐ nh sau:
1.5.1. Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau.
* Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn nhng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống, còn gọi là lồi đĩa đệm (disc
protrusion). Còn đợc chia ra:
- Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh.
- Thoát vị cứng: Không những do nhân nhầy đĩa đệm mà còn do gai
xơng, sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh.
* Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã
làm rách dây chằng dọc sau, chia ra làm các loại sau:
- Bong đĩa đệm hay TVĐĐ xuyên qua vòng sợi (extrusion): Là một
phần khối thoái vị phá vỡ các bó sợi phía sau và xuyên qua dây chằng dọc sau
nhng khối thoát vị vẫn còn liên tục với đĩa đệm.
Đĩa đệm bình thờng
Đĩa đệm thoái hoá sinh lý (do
tải trọng tĩnh, tải trọng động)
Đĩa đệm thoái hoá bệnh lý

(chấn thơng nhẹ, viêm nhiễm)
Thoát vị đĩa đệm
H xơng sụn cột sống
CTCS (tai nạn GT,
LĐ, thể thao)