Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1 5 TESLA của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện bạch mai 2016

LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian thực hiện đề tài, được sự hướng dẫn tận tình của TS. Trần
Văn Việt - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải
Dương tạo mọi điều kiện, cũng như sự giúp đỡ của các cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật viên
trong khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, các thầy trong khoa Chẩn
đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã giúp tôi hoàn thành
khóa luận của mình. Có được kết quả này không chỉ do sự nỗ lực của bản thân
chúng tôi mà còn có sự gúp đỡ của quý thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin chân
thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, các thầy trong khoa Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Kỹ
thuật Y tế Hải Dương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành đề tài nghiên
cứu của mình.
Lãnh đạo và tập thể cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật viện trong khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều tiện để cho tôi được học tập và thu thập
số liệu trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp tại khoa.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến thầy TS. Trần Văn Việt đã tận
tình hướng dẫn, gúp đỡ chúng tôi hoàn thành tốt đề tài về phương pháp, đề cương
cũng như nội dung trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài
Gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho
tôi học tập và thực hiện tốt đề tài của mình.
Trong quá trình thực hiện và trình bày đề tài nghiên cứu không thể tránh
khỏi những sai sót và hạn chế, do vậy rất mong được sự góp ý, nhận xét của quý
thầy cô và các bạn
Kính chúc thầy cô và các bạn sức khỏe !

1


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả trong đề tài là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào.

Hải Dương, ngày 14 tháng 7 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Tuấn Dũng

2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
STT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

2

CHT

Cộng hưởng từ

3

CLVT

Căt lớp vi tính

4

CSTL

Cột sống thắt lưng

5

HVQY

Học viện quân y

6

PTTK

Phẫu thuật thần kinh

7

TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm

3


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu CSTL..............................................................................3
1.1.1. Giải phẫu cột sống nhìn chung..................................................................3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng...............................................4
1.1.3. Giải phẫu đĩa đệm CSTL...........................................................................5
1.1.4. Đặc điểm của lỗ ghép CSTL.....................................................................7
1.1.5. Các dây chằng CSTL.................................................................................8
1.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng...............................................................9
1.2.1. Sinh lý bệnh của TVĐĐ CSTL.................................................................9
1.2.1.1. Bệnh nguyên.....................................................................................9
1.2.1.2. Bệnh sinh........................................................................................10
1.2.2. Phân loại TVĐĐ CSTL...........................................................................11
1.2.2.1. Phân loại theo mức độ thoát vị.......................................................11
1.2.2.2. Phân loại theo hướng nhân nhầy bị thoát vị...................................12
1.2.2.3. Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống.....14
1.3. Chẩn đoán TVĐĐ CSTL..............................................................................15
1.3.1. Chấn đoán lâm sàng................................................................................15
1.3.1.1. Hội chứng cột sống.........................................................................15
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh...................................................................16
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh....................................................16
1.3.2.1. Chụp X quang quy ước...................................................................16
1.3.2.2. Chụp tủy cản quang ( myelography)..............................................17
1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT).........................................................18
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ ( CHT)..........................................................18

1.4. Các nghiên cứu TVĐĐ CSTL trước đây......................................................20
1.4.1. Trên thế giới............................................................................................20

4


1.4.2. Tại Việt Nam...........................................................................................21
1.5. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán TVĐĐ CSTL............................................22
1.5.1. Các chuỗi xung chụp CHT CSTL...........................................................22
1.5.2. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng....................................22
1.5.3. Hình ảnh CHT CSTL bình thường..........................................................26
1.5.4. Hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT.........................................27
1.5.5. Vai trò của CHT trong chẩn đoán TVĐĐ................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................32
2.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................32
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu......................................................................32
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin..............................................................32
2.3.4. Biện pháp hạn chế sai số.........................................................................33
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................33
2.3.6. Các biến số nghiên cứu...........................................................................33
2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................35
3.2. Đặc điểm hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp CHT...............................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN......................................................................................44
4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu...................................................44
4.1.1. Độ tuổi.....................................................................................................44

4.1.2. Giới tính..................................................................................................45
4.2. Đặc điểm hình ảnh TVĐĐ CSTL ở nhóm đối tượng nghiên cứu.................45
4.2.1. Hình ảnh CHT thoái hóa CSTL...............................................................45
4.2.2. Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm............................................................46
4.2.3. Hình ảnh CHT của TVĐĐ CSTL............................................................47
4.2.3.1. Tầng thoát vị...................................................................................47
4.2.3.2. Vị trí thoát vị..................................................................................48

5


4.2.3.3. Hình ảnh CHT các thể thoát vị theo hướng Sagittal.......................49
4.2.3.4. Hình ảnh CHT các thể thoát vị ra sau.............................................51
4.2.3.5. Hình ảnh mức độ hẹp ống sống......................................................52
KẾT LUẬN.............................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 : Phiếu thu thập thông tin
PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân chụp CHT thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

6


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL phân bố theo tuổi.............................................35
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL phân bố theo giới.............................................36
Bảng 3.3: Hình ảnh CHT thoái hóa CSTL..............................................................37
Bảng 3.4: Hình ảnh CHT thoái hóa đĩa đệm CSTL.................................................38
Bảng 3.5: Hình ảnh CHT phân bố tầng TVĐĐ.......................................................39
Bảng 3.6: Hình ảnh CHT phân bố tầng TVĐĐ theo vị trí cụ thể............................40
Bảng 3.7: Hình ảnh CHT thể TVĐĐ theo hướng Sagittal.......................................41

Bảng 3.8: Hỉnh ảnh CHT thể TVĐĐ ra sau.............................................................42
Bảng 3.9: Hình ảnh CHT độ hẹp ống sống..............................................................43

7


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống
(osteochondrosis). Bệnh có thể xảy ra ở cột sống cổ, lưng nhưng chủ yếu ở cột
sống thắt lưng (CSTL). TVĐĐ CSTL gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tới 70% gặp ở lứa
tuổi từ 30 – 50, nam mắc nhiều hơn nữ [19]. Trên 90% các trường hợp TVĐĐ
CSTL gây đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa một hay cả hai bên,
đau thần kinh đùi bì. [19] ,[28]
Nghiên cứu bệnh lý TVĐĐ CSTL có một ý nghĩa quan trọng bởi vì bệnh khá
phổ biến ở mọi tầng lớp nhân dân, cũng là bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng như
trên thế giới. TVĐĐ làm ảnh hưởng đến khả năng hoạt động thể lực của con người
ở lứa tuổi lao động. Phần lớn TVĐĐ CSTL không gây nguy hiểm trực tiếp đến tính
mạng người bệnh nhưng nếu xử lý chậm có thể gây nhiều biến chứng nặng thậm trí
có thể tàn phế. Như vậy, tiên lượng của bệnh lý này không những phụ thuộc vào
căn nguyên gây bệnh mà còn phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm hay muộn.
Tại Việt Nam, trước đây việc chẩn đoán căn nguyên và mức độ tổn thương
do TVĐĐ còn rất khó khăn và hạn chế do chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng, chụp
X quang thường quy, chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống hay chụp
bao rễ thần kinh với thuốc cản quang. Trong những năm gần đây, nhờ có các trang
thiết bị hiện đại như máy chụp cắt lớp vi tính ( CLVT), đặc biệt là máy chụp cộng
hưởng từ ( CHT) nên việc chẩn đoán sớm TVĐĐ đã được cải thiện.
Chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào ống sống có tác dụng chẩn đoán
TVĐĐ khá tốt. Tuy nhiên phương pháp này còn hạn chế vì khó đánh giá được các
thoát vị bên, không có khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Việc chụp cắt
ngang qua toàn bộ đĩa đệm của CSTL khiến bệnh nhân bị nhiễm xạ cao [8] [19].

8


Chụp CHT CSTL là phương pháp lựa chọn tốt nhất hiện nay, cho phép chẩn
đoán tình trạng thoát vị đĩa đệm và ống tủy, bao rễ thần kinh và là phương pháp
chụp an toàn, không can thiệp, không dùng thuốc cản quang, đặc biệt là không gây
nhiễm xạ cho cả bệnh nhân và thầy thuốc [19], [25].
Hiện nay, ở Việt Nam có khá nhiều nghiên cứu về TVĐĐ cột sống thắt lưng,
tuy nhiên vẫn còn những vấn đề cần tiếp tục được giải đáp đối với bác sĩ lâm sàng
và cả bác sĩ chẩn đoán hình ảnh như: hình ảnh TVĐĐ trên CHT là gì? Sự khác biệt
với thoái hóa đĩa đệm trên CHT ra sao? Các mức độ TVĐĐ cột sống thắt lưng có
đánh giá được trên ảnh CHT không?
Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla
của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Bạch Mai ” với
mục tiêu:
Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla của bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

9


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng.
1.1.1. Giải phẫu cột sống nhìn chung
Cột sống của con người là trục trung tâm của cơ thể. Cột sống thuộc bộ
xương trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với nhau có tác dụng nâng đỡ cơ thể
giúp cho thân mình vận động được dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng, đồng thời

cột sống còn bao bọc và bảo vệ cho tuỷ sống. Người trưởng thành có 33 – 35 đốt
sống trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống
cùng và 4 – 6 đốt sống cụt [16]. Bình thường khi nhìn nghiêng từ bên phải, cột
sống có bốn chỗ cong hai lồi và hai lõm. Ở thai nhi chỉ có hai đường cong ra trước,
sau 3 tháng đầu tiên trẻ nâng được đầu thì đường cong ở cổ phát triển. Khi trẻ ngồi,
đứng và đi được, đường cong thắt lưng phát triển. Đường cong ở cổ và thắt lưng là
đường cong lồi ra trước, vì xuất hiện sau khi sinh nên gọi là đường cong thứ cấp.
Đường cong ở ngực và cùng là đường cong lõm ra trước, có từ thời kỳ bào thai nên
gọi là đường cong nguyên thủy. Các đường cong có vai trò quan trọng trong việc
giữ thăng bằng, cùng với đĩa đệm có tác dụng triệt tiêu các sang chấn [21].
Cột sống thay đổi hình dạng, kích thước chi tiết ở các đoạn khác nhau,
nhưng các đốt sống đều có cấu chúc chung như nhau.
Hai phần chính của đốt sống : khối xương ở phía trước gọi là thân đốt sống
và vành xương ở phía sau gọi là cung đốt sống [16].
Thân đốt sống là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới, gọi
là mặt gian đốt sống. Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lòng chảo, được viền bởi
một gờ xương đặc hình nhẫn, gọi là mỏm nhẫn. Các mặt gian đốt sống tiếp khớp

10


với các đốt sống kề liền trên và dưới qua đĩa gian đốt sống hay đĩa đệm. Mặt trước
thân đốt sống lồi ra trước, có một vài lỗ nhỏ để các tiểu tĩnh mạch đi qua. Mặt sau
thân đốt sống hơi lõm, tạo nên thành trước của ống sống. Ở mặt này có các lỗ để
các tĩnh mạch và động mạch nuôi xương đi qua.
Cung đốt sống ở phía sau thân đốt, gồm một đôi cuống, hai mảnh và bảy
mỏm.
+ Cuống đốt sống là hai mỏm xương dày từ hai rìa bên trên mặt sau thân
chạy ra sau, giới hạn nên thành bên ống sống. Bờ trên cuống cung đốt sống có một
khuyết lõm hướng lên trên gọi là khuyết sống trên, còn bờ dưới có một khuyết

lõm xuống dưới. Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sống dưới của đốt sống
trên hợp với khuyết sống trên của đốt sống dưới tạo nên lỗ ghép để các thần kinh
sống và mạch máu đi qua.
+ Mảnh đốt sống: Có hai mảnh đi từ đầu cuối của hai cuống hướng ra sau,
vào trong, hợp với nhau trên đường giữa nơi bắt đầu của mỏm gai sau. Mảnh đốt
sống là một tấm xương dẹt, là giới hạn sau của ống sống.
+ Các mỏm: Bao gồm 7 mỏm; hai mỏm ngang đi sang hai bên từ chỗ tiếp
nối giữa cuống và mảnh đốt sống, là nơi bám của các cơ và dây chằng giúp cho
các động tác quay và nghiêng sang hai bên của cột sống; Hai mỏm khớp trên chạy
lên trên, có mặt khớp quay ra sau; Hai mỏm khớp dưới chạy xuống dưới, có mặt
khớp quay ra trước; Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra
sau. Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài và ra trước. Một mỏm
gai sau, chạy ra sau và xuống dưới. Tuỳ theo mỗi đoạn cột sống, mỏm gai sau
thay đổi về hình dạng, kích thước và hướng nằm, giúp cho việc giới hạn các cử
động của cột sống.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng [21]
Các đốt sống thắt lưng ngoài các đặc điểm chung như đã mô tả còn có một

11


số đặc điểm riêng đó là:
+ Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau.
+ Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra sau. Mỏm
khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài và ra trước.
+ Đốt sống L1 có mỏm ngang kém phát triển so với mỏm ngang của các đốt
sống thắt lưng khác.
+ Đốt sống L5 có mỏm ngang rất to và dính vào toàn bộ mặt ngoài của
cuống tạo thành một khối. Thân đốt sống L5 to nhất, phía trước dày hơn phía sau.

Hình 1.1: Giải phẫu sinh lý cột sống thắt lưng [6]
1.1.3. Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp, từ
cột sống ngực sang thắt lưng và từ cột sống thắt lưng sang cột sống cùng. So với các
đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là đĩa đệm L4 –
L5. Chiều cao đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới. Chiều cao trung bình của đĩa

12


đệm ở người bình thường ở đoạn cột sống thắt lưng là 9 mm; so sánh chiều cao
của đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ở đoạn thắt lưng là 1/3. Đĩa đệm cho
phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các đốt sống phía dưới,
nó còn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn. [19], [27]
Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn
hơn phía sau. Khoảng gian đốt thắt lưng cùng có sự chênh lệch chiều cao giữa
phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm có dạng hình thang ở bình diện
đứng thẳng dọc.
Luschka ( 1858) là người đầu tiên mô tả giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3
phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn

Hình 1.2. Đĩa đệm bình thường [6]
* Nhân nhầy: Là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc hình bầu dục, nằm
ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 –
4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Nhân nhầy có hình thấu
kính hai mặt lồi, có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen, ở giữa là chất
gelatin dạng sợi có đặc tính ưu nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa
nhiều nhóm sulfat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch
tán ra ngoài. Do đó nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao, khi mới sinh (90%) và giảm
dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở tốt. Nhân nhày có

vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng phát tán lực theo các hướng của

13


mặt phẳng nằm ngang và di chuyển như một viên bi nửa láng trong các động tác
gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi,
ưỡn) thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện. [19] [29]
* Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những
sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau theo kiểu xoắn ốc. Ở vùng viền
của vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy với những đường riềm
xương để gắn với thân xương. Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa
các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Khi có lực đè nén thì các bó
này chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn của vòng sợi và có tác
dụng hấp thu lực tác động. [18], [19]
* Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan chức
năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian
đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận chuyển
phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống theo kiểu
khuếch tán.[18], [19]
* Phân bố thần kinh và mạch máu: Các sợi thần kinh cảm giác phân bố
cho đĩa đệm ít, chủ yếu tập trung ở vòng sợi phía sau, mạch máu nuôi dưỡng đĩa
đệm chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhày không có mạch máu. Do đó đĩa
đệm chỉ được đảm bảo cung cấp mạch máu nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán.
Do quá trình nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm, người
ta cho rằng quá trình thoái hóa đĩa đệm bắt đầu ở tuổi 21 – 55 trở đi. [23] [29]
1.1.4. Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng [21]
Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được giới hạn ở phía trước bởi
thân đốt sống và đĩa đệm, phía trên và phía dưới là các khuyết thuộc cuống các đốt
sống liền kề, phía sau là các khớp gian cuống đốt sống. Bình thường đường kính lỗ

14


ghép khoảng 5mm. Đối với cột sống thắt lưng, sự liên quan về vị trí của đĩa đệm,
lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai trò rất quan trọng.
Khi đĩa đệm bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ ghép, chèn ép
vào rễ thần kinh sống. Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng đặc biệt nhỏ do tư thế của
khe khớp đốt sống ở đây lại nằm trên mặt phẳng đứng ngang. Vì vậy những biến
đổi của diện khớp và tư thế khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép.

Hình 1.3. Hình ảnh lỗ ghép bình thường và hẹp lỗ ghép do TVĐĐ [6]
1.1.5. Các dây chằng cột sống thắt lưng [19] [21]
Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày ở trên bám vào nền xương chẩm- củ
trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước các thân đốt sống cùng. Ở phía
trước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi ở phía trước các đĩa
gian đốt sống.
Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống, trên mặt
sau các thân đốt sống. Dây chằng này bám vào đĩa gian đốt sống và các bờ của
thân đốt sống, đi từ đốt C2 tới xương cùng. Dây chằng dọc sau phủ phần thân sau
của vòng sợi đĩa đệm nhưng không che phủ kín mà để hở phần sau bên của vòng
sợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở vị trí này.
Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng.
Các sợi này đi từ bao khớp và mảnh của đốt sống trên để tận hết ở bờ trên mảnh

15


đốt sống dưới. Dây chằng vàng dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng. Dây chằng
vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống và các rễ thần kinh

nhưng khi dây chằng vàng bị vôi hóa hay phì đại cũng gây đau rễ thần kinh thắt
lưng, có thể nhầm với thoát vị đĩa đệm.
Ngoài các dây chằng trên, cột sống thắt lưng còn được tăng cường bởi dây
chằng chậu - thắt lưng, gồm các bó sợi đi từ đỉnh mỏm ngang đốt sống L5, chạy
sang bên toả ra tận hết ở mào chậu và phần bên mặt trên xương cùng.

Hình 1.4. Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng [6]
1.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm là sự di chuyển của toàn bộ hay một phần nhân nhày đĩa
đệm qua các vòng sợi xơ chun ra ngoài làm đẩy lồi dây chằng dọc sau thân đốt
sống ra sau( thoát vị dưới dây chằng) hay xuyên qua dây chằng.
1.2.1. Sinh lý bệnh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.2.1.1. Bệnh nguyên
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây ra
TVĐĐ cột sống thắt lưng. Đa số tác giả nhấn mạnh hai cơ chế : thoái hóa đĩa đệm
và chấn thương CSTL, trong đó thoái hóa CSTL có vai trò chính. Quá trình thoái
hóa đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người kết hợp với

16


các vi chấn thương và chấn thương sẽ tạo cơ hội cho một TVĐĐ xảy ra trên cơ địa
thoái hóa cột sống. [19]
Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở người
dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức năng
của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn cổ trở
xuống để thích nghi với tải trọng theo trục. Chức năng giảm xóc của đĩa đệm trở
lên vô cùng quan trọng vì trong cơ thể này các đĩa đệm nói chung và đặc biệt là các
đĩa đệm L4- L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ xung trong
các hoạt động hàng ngày. Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường

xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi đĩa đệm. Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng
thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và
thoái hóa sớm xuất hiện. [14], [19]
Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống, không đủ
mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Một số nghề phải
thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều như thợ may, lái
xe… Bên cạnh đó, yếu tố miễn dịch di truyền, nhiễm khuẩn CSTL đã thúc đẩy
nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những
lực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hóa đến một giai đoạn
nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không
cân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ. [13], [18]
1.2.1.2. Bệnh sinh
Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng TVĐĐ CSTL và thoái hóa CSTL là
hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá trình. TVĐĐ là hậu
quả của quá trình thoái hóa, nhưng không phải đĩa đệm nào thoái hóa đều có biểu
hiện thoát vị. [14] [18]
Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa đệm
17


thoát vị thấy ở các vòng sợi có sự giảm đáng kể Collagen và tăng các Protein
không tạo keo, còn ở nhân nhày thì có sự tăng Collagen. Sự giáng hóa phức hợp
mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các các phần tử nhỏ, tác động tới tính
thẩm thấu của đĩa đệm, hậu quả là đĩa đệm bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và
gây ra thoát vị. [7], [31]
Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không xảy ra
dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò là thứ yếu, hay đúng hơn
chỉ là yếu tố gây triệu chứng, quá trình thoát vị thực sự là ảnh hưởng tới toàn bộ
thoái hóa chung của cột sống. [30]. Nhưng trên những bệnh nhân tương đối trẻ mà
quá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõ ràng, thì nguyên nhân thoát vị nhân nhày

đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là nguyên nhân gây chấn thương.
Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm sớm bị loạn
dưỡng và thoái hóa. Yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, chuyển hóa, nhiễm
khuẩn cột sống đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. Hậu quả có thể gây
đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó. Vì vậy
thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương
cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc
phát sinh TVĐĐ. [19], [30]
1.2.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.2.2.1. Phân loại theo mức độ thoát vị [19], [22]
Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn:
* Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhầy phá vỡ vòng xơ trong,
dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn chưa tổn thương.
* Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (Extrustion): Là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua và
phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm. Ổ

18


thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng.
* Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free – fragment): Là ổ thoát vị hoàn
toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây
chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.
* Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị tự
do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên.
Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả hai thành
phần là nhân nhày và vòng xơ. Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và đặc biệt có
thể đánh giá được trên cộng hưởng từ.
1.2.2.2. Phân loại theo hướng nhân nhày bị thoát vị [19], [28]
TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng sức.

Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ (Hình 1.5)

Hình 1.5. Thoát vị ra sau trên ảnh Sagital- T2W [25]
TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận
động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hội
chứng rễ.
TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người cao
tuổi, tao nên sự thay đổi của đường cong sinh lý của cột sống. Ở tuổi trẻ, TVĐĐ
thể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức. Có hội chứng cột

19


sống, không có hội chứng rễ ( Hình 1.6)

Hình 1.6. Thoát vị nội sống trên ảnh CHT Sagital- T2W [25]
TVĐĐ trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép: Thoát vị bên trong lỗ ghép thường
kết hợp với thoái hóa các đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên hay mấu khớp
dưới gây hẹp và đè ép các rễ thần kinh trong lỗ ghép. Thoát vị bên ngoài lỗ ghép
thường rất ít gặp. ( Hình 1.7)

Hình 1.7. Thoát vị trong lỗ ghép trên Hình 1.8. Thoát vị thể ra sau trung tâm
ảnh Axial- T2W [25]

trên ảnh Axial- T2W [25]

TVĐĐ có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa
đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống.
Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng
gây chèn ép tủy sống.

20


TVĐĐ xuyên dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát
vị chui qua lỗ rách vào trong ống sống.
TVĐĐ dưới dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa
bị rách.
1.2.2.3. Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống [25]
TVĐĐ thể trung tâm: Chủ yếu chèn ép tủy sống ngang mức L1 – L2, gây
bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống.( Hình 1.8)
TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh bên phải và trái (thoát vị cạnh trung
tâm): Chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ biểu hiện rối loạn
vận động hay cảm giác. ( Hình 1.9)

Hình 1.9. Thoát vị ra sau trung tâm cạnh phải và trái trên ảnh T2W – axial. [25]
TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh hai bên: Thoát vị xảy ra ở cạnh bên phải
và cạnh bên trái cùng mức gây chèn ép rễ hai bên.
Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh
cảnh chèn ép rễ ( Hình 1.7)
Một ổ thoát vị ra sau có thể lồi vào trong lòng ống sống làm hẹp ống sống ở
nhiều mức độ khác nhau, từ mức chỉ hẹp khoang dịch não tủy trước ống sống đến
bóp nghẹt toàn bộ các rễ thần kinh cùng mức. Do có dây chằng dọc sau ở vị trí

21


trung tâm nên phần lớn các thoát vị đĩa đệm là thoát vị trung tâm cạnh bên phải
hoặc trái. Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị.
1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng

Theo Modified Sanporta ( 1970) [37], nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6
triệu chứng sau
- Có yếu tố chấn thương.
- Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to.
- Đau tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn.
- Có tư thế giảm đau nghiêng người về một bên làm CSTL bị vẹo.
- Có dấu hiệu chuông bấm.
- Dấu hiệu Lasègue (+).
Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
1.3.1.1. Hội chứng cột sống [13], [14].
Có yếu tố khởi phát: đau vùng thắt lưng hông xuất hiện đột ngột sau chấn
thương hoặc vận động sai lệch của cột sống thắt lưng.
Đau vùng thắt lưng hông có tính chất cơ học: tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn,
vận động. Đỡ đau khi nằm nghỉ.
Biến dạng cột sống thắt lưng:
* Mất ưỡn thắt lưng thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh thắt
lưng.
* Vẹo cột sống thắt lưng và tư thế chống đau, bệnh nhân đi nghiêng
người về một bên.
* Dấu hiệu "gập góc": phản ảnh cơ chế chống đau phản xạ của CSTL khi

22


có đoạn vận động bị thương tổn.
* Gù có thể gặp gù nhọn hoặc do tổn thương nhiều đoạn vận động.
Có điểm đau cột sống và cạnh sống
Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tác gấp duỗi,
nghiêng, xoay CSTL
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh [13], [14]

Đau lan dọc theo các dải cảm giác da
Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác da.
Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.
Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
Không rối loạn thần kinh thực vật
Đặc điểm của đau rễ thần kinh là đau theo dải, đau từ thắt lưng xuống chân
tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương. Đau có tính chất cơ
học. Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân thường không bằng nhau, hầu hết các
trường hợp đau ở nơi này che lấp nơi kia. Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận với lực ép
vào rễ thần kinh.
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp X quang quy ước [12], [24]
Khi bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông thì trước hết cần được chụp X
quang quy ước để tìm nguyên nhân gây đau rễ thần kinh.
Chụp X quang không cho chẩn đoán quyết định là có hay không TVĐĐ,
nhưng thông qua nhưng hình ảnh gián tiếp sau đây có thể nghĩ tới TVĐĐ:
- Cột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo.
- Hẹp khoang gian đốt sống.

23


- Vôi hóa dây chằng dọc sau.
- Trượt nhẹ thân đốt sống ra trước do thoái hóa cột sống.
- Tam chứng Barr: trên phim thẳng có 2 dấu hiệu: cột sống lệch vẹo và hẹp
khoang gian đốt sống. Trên phim nghiêng thấy cột sống mất đường cong sinh lý.
Tam chứng Barr được coi là dấu hiệu có giá trị nhất trên phim X quang để chẩn
đoán TVĐĐ CSTL.
- Có thể thấy hình ảnh thoát vị Schmorl: đó là hình ảnh nhân nhầy đĩa đệm
chui vào phần xốp của thân đốt sống. Biểu hiện trên X quang là những nốt xơ hóa

và lõm sâu vào thân đốt sống.
1.3.2.2. Chụp tủy cản quang (myelography) [2], [8]
Chụp tủy cản quang CSTL còn được gọi là chụp bao rễ cản quang, đây là
phương pháp đưa chất cản quang vào trong khoang dưới nhện của tủy sống.
Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán u tủy và TVĐĐ.
Hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp tủy cản quang có thể thấy như sau:
- Tắc hoàn toàn cột thuốc cản quang: trên phim thẳng và phim nghiêng cho
thấy cột thuốc cản quang bị tắc hoàn toàn ở ngang với khoang gian đốt sống.
- Chèn đẩy cột thuốc cản quang: trên phim nghiêng, hình ảnh chèn đẩy cột
thuốc cản quang ở các mức độ khác nhau, nếu đẩy nhẹ là tình trạng lồi đĩa đệm
nhẹ, nếu đẩy nhiều chứng tỏ thoát vị mức độ lớn.
- Trường hợp thoát vị lệch bên cạnh lỗ ghép không thấy chèn đẩy cột thuốc
trên phim thẳng nghiêng nhưng phát hiện được chèn đẩy rễ thần kinh trên phim
chụp chếch ¾.
- Thoát vị trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép không thấy được trên phim chụp
tủy cản quang.

24


1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính( CLVT)
Năm 197, Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp CLVT là bước tiến
lớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não và cột sống. Có 2 phương pháp chụp CLVT
là: không tiêm thuốc cản quang và có tiêm thuốc cản quang. [10], [27]
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: Trên ảnh cắt ngang thấy đĩa đệm
thoát vị có tỷ trọng từ 60 – 100HU. Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm
thoát vị với cốt hóa dây chằng dọc sau. [1]
Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang: Cho thấy các hình thái khác nhau của
TVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay thoát vị bên với sự
xâm lấn vào lỗ tiếp hợp. Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hình giảm tỷ trọng tại lát cắt

ở khe liên đốt. Phương pháp này còn cho phép thấy được hình ảnh tĩnh mạch, hình
ảnh gai xương. [1]
1.3.2.4. Chụp cộng hưởng từ ( CHT)
Chụp CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong lâm sàng
bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ XX. Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với
một nguyên lý vật lý mới, nguyên lý của sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân
nguyên tử được thử nghiệm đầu tiên vào năm 1980 do một nhóm nghiên cứu người
Anh tiến hành tạo ảnh não người. [26]
Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có
trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tử Hidro làm cơ sở, đây là nguyên tố tham
gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể(70% cơ thể là nước) và có moment từ hạt nhân
tương đối mạnh. Khi đặt trong một từ trường lớn thì các proton H sẽ chuyển động
quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó lại dùng các chuỗi xung có cùng
tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó và vận chuyển các vectơ từ
hóa, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng

25