Tài liệu Triệu chứng cơ năng tiêu hóa pdf

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIÊU HOÁ
Mục tiêu:
1. Phân biệt đau bụng cấp, đau bụng mạn.
2. Trình bày các nguyên nhân gây buồn nôn và nôn.
3. Trình bày các nguyên nhân gây nuốt khó.
4. Phân biệt táo bón cấp, táo bón mạn.
Dàn bài:
I. ĐAU BỤNG
II. BUỒN NÔN VÀ NÔN
III. Ợ NÓNG
IV. NUỐT KHÓ
V. XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
VI. THAY ĐỔI THÓI QUEN ĐI TIÊU: TIÊU CHẢY, TÁO BÓN
Tiếp cận lâm sang một bệnh nhân tiêu hoá cần điều tra các triệu chứng cơ
năng của bệnh nhân và khám thực thể. Trong một số trường hợp, việc hỏi
bệnh sử kỹ lưỡng có thể giúp chẩn đoán được bệnh một cách rõ rang và
chính xác mà không cần nhờ đến những xét nghiệm cận lâm sàng.
ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN)
Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở các bệnh nhân rối loạn
dạ dày ruột. Phản ứng đau của từng người thay đổi rất khác nhau.
Các kiểu đau (?) đau do tạng, đau do thành bụng, đau do liên quan.
Đau do tạng được cảm nhận tại nơi bị kích thích đầu tiên. Đau thường mơ
hồ, định vị không rõ ràng và thường khó khăn để mô tả. Có thể kèm hoặc
không kèm đau do liên quan.
Đau do thành bụng là đau somatic, sâu do tình trạng kích thích hoặc hiện
tượng viêm của phúc mạc thành hoặc của mạc treo. Đau thường dể xác định
hơn và dễ dàng mô tả hơn đau do tạng.
Đau do liên quan là đau được cảm nhận tại vị trí khác nơi bị kích thích nhưng
trong cùng một vùng được chi phối bởi cùng một dây thần kinh hoặc kế cận.
Mức độ đau bụng giúp tiếp cận lâm sàng liên quan đến các hội chứng quan
trọng. Nhưng cần lưu ý một điều, cảm giác đau là cảm giác chủ quan của

mỗi người. Mỗi người có một ngưỡng chịu đau khác nhau, thậm chí đối với
cùng một người, một bệnh lý có thể gây ra các cơn đau có mức độ khác
nhau, thường thì đối với những người đã có cơn đau tương tự trước đó,
ngưỡng chịu đựng của họ sẽ cao hơn, tức là họ sẽ thấy bớt đau hơn. Do đó,
trong tiêu hoá cũng như của tất cả các chuyên khoa khác, cường độ đau luôn
phải được mô tả nhưng ít khi được sử dụng để tìm nguyên nhân gây đau.
Đau bụng cấp
Đau bụng cấp có thể do rất nhiều bệnh lý, một số bệnh không cần phải điều
trị bằng phẫu thuật cũng có thể gây đau bụng cấp. Những nguyên nhân
thường gặp nhất của đau bụng cấp là viêm dạ dày ruột cấp, các bệnh do
viêm (viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, viêm tuỵ cấp, viêm vòi
trứng, cơn đau quặn mật và cơn đau quặn thận, tắc ruột và thủng tạng
rỗng).
Tiếp cận chẩn đoán: trước một bệnh nhân đau bụng cấp nặng, đối với người
thầy thuốc, vấn đề quan trọng nhất là phải xác định xem bệnh nhân “có chỉ
định phẫu thuật ngay lập tức không?”. Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ có
giá trị hơn là các thử nghiệm cận lâm sàng và xét nghiệm quang tuyến.
Không nên sử dụng các thuốc giảm đau cho đến khi có một kế hoạch rõ
rang, vì những thuốc này có thể ảnh hưởng đến triệu chứng đau, khiến việc
thăm khám thực thể không chính xác. (xem thêm bài Đau bụng cấp).
Bệnh sử:
1. Trong khi hỏi bệnh sử, điều quan trọng là xác định đặc điểm, độ nặng, vị
trí, hướng lan, thời gian, tần suất, số lấn xảy ra, và các yếu tố làm giảm
hoặc làm cơn đau nặng thêm. Các tính chất của một cơn đau trong tiêu hoá
cần khai thác: Vị trí, hướng lan, thời gian, cường độ, kiểu đau (có 6 kiểu đau
trong tiêu hoá – xem trong bài đau bụng cấp), hoàn cảnh khởi phát, triệu
chứng đi kèm, yếu tố tăng giảm.
2. Những thông tin về các triệu chứng kết hợp, các triệu chứng của dạ dày
và ruột và triệu chứng toàn than có thể giúp ích trong việc làm sáng tỏ
nguyên nhân đau bụng.

3. Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, có hoặc không có các rối loạn khác, các rối loạn này
có thể gây ra đau do liên quan (như viêm phổi, viêm màng ngoài tim, nhồi
máu cơ tim, viêm đốt sống).
4. Hỏi các triệu chứng liên quan với các nguyên nhân gây đau nội sinh và
ngoại sinh cũng như các nguyên nhân có nguồn gốc thần kinh.
5. Kiểm tra tiến sử kinh nguyệt. Vỡ nang trứng giữa kỳ kinh là nguyên nhân
gây đau bụng lành tính thường gặp. Một bệnh sử trễ kinh xảy ra cùng lúc với
đau bụng gợi ý thai ngoài tử cung.
6. Tiền sử gia đình có thể giúp phát hiện nguyên nhân đau bụng. Những rối
loạn có tính chất gia đình như tăng lipid máu, sốt Địa Trung Hải giađình,
thalassemia, thiếu máu hồng cầu liềm, porphyria từng cơn gián đoạn thường
đi kèm với đau bụng.
7. Các thuốc kháng đông có thể gây xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc
mạc, gây đau bụng cấp.
8. Tiền sử giang mai hoặc lậu có thể giúp ích để làm sáng tỏ nguyên nhân
đau bụng.
Lưu ý:
• Các xét nghiệm cận lâm sàng, mạc dù quan trọng nhưng hiếm khi xác
minh chẩn đoán.
• Một số trường hợp không thể xác minh chẩn đoán ngay lần đầu tiên khám
bệnh.
• Nếu bệnh nhân đau bụng cấp cần hội chẩn ngoại khoa.
• Nếu vẫn còn nghi ngờ, theo dõi cẩn thận, hỏi bệnh lại và khám lại sẽ cho
biết diễn tiến đúng của bệnh.
Đau bụng mạn
Đau bụng mạn, đau bụng kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng, chẩn đoán
có thể tiến hành từ từ và có kế hoạch. Bệnh nhân phải được điều tra cẩn
thận về vị trí, cường độ, đặc điểm, thời gian mạn tính và khởi phát đau
những yếu tố làm nặng thêm hoặc làm giảm đau và những triệu chứng, dấu
hiệu đi kèm. Nói chung các mối liên quan với đau là quan trọng. Mỗi cơ quan

có kiểu đau “thường gặp”:
1. Bệnh dạ dày tá tràng: đau thượng vị được mô tả như cảm giác nóng,
cồn cào, cảm giác đói hoặc đau, thường xảy ra 1 đến 3 giờ sau bữa ăn;
khoảng 1/3 bệnh nhân bị thức giấc ban đêm vì đau. Hầu hết bệnh nhân
tường thấy giảm đau nhánh sau ăn hoặc uống antacide, nên kiểu đau này
còn được gọi là kiểu đau giảm do ăn. Một số bệnh nhân loét dạ dày, đau
tăng sau ăn. Phần lớn đau có tính chất từng cơn, kéo dài nhiều giờ đến nhiều
tuần và tiếp theo sau đó là thời kỳ giảm đau kéo dài nhiều tháng.
2. Bệnh đường mật: những triệu chứng chủ yếu gồm buồn nôn, nôn và đau
thượng vị hoặc đau hạ sườn phải thường đau liên tục. Đầy bụng sau ăn, ợ
hơi, chướng hơi, và khó dung nạp với các thức ăn có mỡ là những triệu
chứng không đặu hiệu thường đi kềm với các rối loạn về tiêu hoá khác.
3. Bệnh tụy: Đau khu trú đặc biệt ở vùng thượng vị và có khuynh hướng lan
ra sau lưng. Buồn nôn và nôn là những triệu chứng đi kèm. Đau hằng định,
kéo dài nhiều ngày và hiếm khi đau quặn từng cơn. Giảm một phần khi bệnh
nhân ở tư thế bào thai. Tiền sử vừa mới uống rượu, sau một bữa tiệc thịnh
soạn hoặc bệnh đường mật gợi ý nhiều đến đau do tụy.
4. Bệnh ruột non: định vị đặc trưng là ở quanh rốn, đau quặn và có thể đi
kèm với ói mửa và thay đổi thói quen đi tiêu. Trường hợp tắc ruột cơ học
cao, ói thường xảy ra sớm trong trong quá trình bệnh; trường hợp tắc nghẽn
ở đoạn xa: bí trung đại tiện.
5. Hội chứng đại tràng kích thích: đau bụng hiện diện một thời gian dài
trong hầu hết các trường hợp. Nói chung, đau khu trú ở hạ vị và hố chậu
trái, rất hiếm khi ở vùng quanh rốn. Không giống như các kiểu đau khác, đau
trong hội chứng đại tràng kích thích hiếm khi xảy ra ban đêm khiến bệnh
nhân phải thức giấc vì đau. Đau có thể tăng khi ăn và thường bón hoặc tiêu
chảy và táo bón xen kẽ.
6. Ung thư đại tràng: đau bụng là triệu chứng thường gặp của bưới đại
tràng từ đại tràng lên đến đại tràng sigma. Đau thường ít gặp trong bướu tân
sinh của trực tràng và những sang thương của phần xa đại tràng sigma. Đau

có thể đi kèm với thay đổi thói quen đi tiêu mới xảy ra. Chảy máu trực tràng
thường gặp. Thiếu máu nhẹ thường gặp.
7. Các nguyên nhân khác:
• Viêm túi thừa mạn
• Bán tắc ruột
• Viêm phúc mạc do lao.
• Bệnh toàn than và ngộ độc (bệnh mô liên kết, ngộ độc chì, tiểu đường,
porphyria, bệnh Tabes lưng…)
• Ung thư tụy tạng.
BUỒN NÔN VÀ NÔN (NAUSEA AND VOMITING)
Mặc dù buồn nôn và nôn có thể xảy ra độc lập, nhưng chúng có mối liên hệ
chặt chẽ với nhau và thường xảy ra cùng lúc.
Buồn nôn được xem như sự thôi thúc nôn. Nôn hay là sự tống xuất nhanh
các chất chứa trong dạ dày. Tuy nhiên, buồn nôn là triệu chứng báo trước
nôn sẽ xảy ra. Ợ hơi liên quan đến hoạt động co thắt đường hô hấp trước
nôn. Ợ hơi không theo sau bởi sự tống xuất một lượng chất ói đáng kể,
thường được gọi là oẹ. Nôn khác với ụa (ợ), ụa liên quan đến sự phun ngược
những lượng nhỏ thức ăn của thực quản dạ dày hoặc tá tràng không đi trước
buồn nôn và không có sự tham gia hoạt động của cơ bụng.
Căn nguyên
Buồn nôn và nôn thường là biểu hiện của các cơn rối loạn chức năng và thực
thể. Buồn nôn không kèm nôn có thể gặp trong hội chứng ure huyết, trị liệu
quang tuyến, nghiện rượu, bệnh gan, tăng calci máu, có thai, tác dụng phụ
của thuốc (digital, thuốc phiện, kháng sinh, ngừa thai uống…).Buồn nôn dai
dẳng ở người khoẻ mạnh thường có căn nguyên tâm thần.
Nôn có thể do bệnh cấp hoặc mạn tính, hoặc do rối loạn thần kinh hoặc chức
năng. Nôn có thể là dấu hiệu đầu tiên của cơn đau bụng cấp hoặc một bệnh
toàn thân nặng.
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, những nguyên nhân thường gặp nhất
của buồn nôn và nôn là viêm dạ dày ruột cấp, bệnh toàn thân có sốt, tác

dụng của thuốc và bệnh dạ dày ruột.
Đặc điểm lâm sàng
1. Buồn nôn và nôn hiếm khi là một triệu chứng riêng lẻ. Chúng thường đi
kèm với các triệu chứng và các dấu hiệu khác.
2. Nhức đầu Migraine thường xảy ra trước hoặc kèm vơi buồn nôn và nôn.
3. Nhức đầu trong bệnh nội sọ, nhất là tăng áp lực nội sọ, thỉnh thoảng đi
kèm với nôn vọt.
4. Bệnh mũi hầu được biểu hiện đặc trưng với chóng mặt, buồn nôn và nôn.
5. Nôn buổi sáng sớm trước khi ăn gặp trong có thai, nghiện rượu hội chứng
urê huyết, bệnh tắc nghễn đường thở của những người nghiện thuốc nặng và
đôi khi do thần kinh, tâm thần.
6. Nôn do tâm thần đặc trưng bởi một hoặc nhiều đặc điểm sau:
a. Bệnh sử nôn kéo dài.
b. Dinh dưỡng đầy đủ cân bằng mặc dù nôn (ngoại trừ biếng ăn do thần
kinh)
c. Nôn trong hoặc ngay sau khi ăn
d. Nôn lén lút, thường tự mình gây ra
e. Bằng chứng của rối loạn tâm thần (biếng ăn, trầm cảm)
7. Nôn kéo dài và tái phát sau khi ăn 1 giờ hoặc hơn, dịch nôn có các chất
trong dạ dày gồm những tiểu thể thức ăn, thường do ứ đọng trong dạ dày.
8. Nghẽn tắc thực quản: thường gặp ụa nhiều hơn nôn.
9. Đặc điểm của chất nôn có thể cung cấp những đàu mối để chẩn đoán căn
nguyên
a. Mùi: chất nôn có mùi chua gợi ý chất tiết của HCl, có thể xác định qua thử
nghiệm. Mùi phân là đặc điểm đặc trưng của tắc ruột hoặc dò dạ dày ruột,
một số trường hợp có thể do liệt ruột. Mùi thối rữa là dấu hiệu của sự phát
triển vi khuẩn từ các chất chứa bên trong dạ dày hoặc hoại tử của ung thư
dạ dày do nấm.
b. Các chất nôn: chất nôn bã café hoặc có máu chắc chắn là nguyên nhân từ
đường tiêu hoá trên. Mật thường xuất hiện trong chất nôn khi có nôn tái

phát nhiều lần. Sự hiện diện của mật ám chỉ tình trạng mở của dạ dày. Nôn
mật thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày.
10. Nôn kéo dài có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng (như viêm phổi
hít, mất nước, rối loạn cân bằng nước và điện giải, xuất huyêt tiêu hoá do
rách niêm mạc vùng nối thực quản dạ dày - $ Mallory Weiss).
Nguyên nhân buồn nôn và nôn
A. Thần kinh
1. Migraine
2. Rối loạn mũi hầu
3. Các sang thương ở não
B. Tâm thần
1. Chấn thương tâm lý
2. Nôn lén lút
3. Nôn chu kỳ (ở trẻ em và trẻ nhỏ)
C. Chuyển hóa và nội tiết
1. Suy thận
2. Toan chuyển hóa
3. thuốc và hóa chất
4. Rối loạn điện giải (giảm Na máu, tăng Ca máu, tăng K máu)
5. Suy gan
6. Nhược giáp
7. Thiểu năng thượng thận
8. Thai
9. Dị ứng thức ăn
10. Tiểu đường.
D. Tiêu hóa
1. Dạ dày tá tràng:
- Loét dạ dày tá tràng
- Hẹp môn vị
- Mất trương lực dạ dày

- Sau phẫu thuật dạ dày
2. Dạ dày ruột
- Viêm dạ dày ruột, kể cả ngộ độc thức ăn.
- Viêm ruột thừa
- Tắc ruột
- Liệt ruột
3. Gan mật
- Viêm túi mật và sỏi mật
- Viêm gan cấp
- Xơ gan
4. Tụy
- Viêm tụy cấp
- Viêm gan cấp
- Xơ gan
5. Phúc mạc
- Viêm phúc mạc
- Ung thư màng bụng
E. Các nguyên nhân khác
1. Bệnh gây sốt cấp tính
2. Nhồi máu cơ tim
3. Suy tim sung huyết
4. COPD
5. Phản xạ (thận, ruột, vòi trứng)
Ợ NÓNG (HEARTBURN – PYROSIS)
Ợ nóng là cảm giác nóng hoặc đau sau khu trú sau xương ức hoặc mũi kiếm,
có thể lan ra trước ngực và sang hai bên, lên hàm và cánh tay. Ợ nóng
thường nặng hơn sau bữa ănvà nặng hơn ở tư thế nghiêng hoặc cúi người về
phía trước.Ợ nóng thường giảm trong vòng 15 phút sau khi dùng antacid
Cơ chế
Ợ nóng xuất phát do những thay đổi ở biểu mô thực quản do trào ngược axit

và pepsin, hoặc mật và dịch tụy, hoặc cả hai từ dạ dày vào thực quản.
Những bất thường vận động của thực quản có thể góp phần gây ra những
triệu chứng ợ nóng. Tuy nhiên, ợ nóng có thể xảy ra khi vận động thực quản
bình thường, những kích thích hoá học từ dạ dày trào ngược vào thực quản
là yếu tố quan trọng trong cơ chế sinh bệnh.
Trào ngược dạ dày thực quản
Yếu tố quyết định chủ yếu của trào ngược dạ dày thực quản là trương lực
của cơ vòng thực quản dưới. Về giải phẫu học không thể nhận biết cơ vòng
thực quản dưới, tuy nhiên có thể chứng minh sự hiện diện của nó bằng các
phương pháp cơ học như đo áp lực thực quản. Thoát vị hoành ảnh hưởng
không đáng kể đến áp lực cư vòng thực quản dưới. Một số biến chứng của
trào ngược dạ dày thực quản:
1. Viêm thực quản (thay đổi mô học của niêm mạc thực quản: Xuất huyết,
loét, chít hẹp)
2. Hít vào khí quản gây xơ hóa, viêm phổi và ho mạn tính.
Căn nguyên
1. Trào ngược dạ dày thực quản do cơ vòng mất khả năng, có hoặc không có
thoát vị hoành
2. Thuốc
3. Xơ cứng bì làm ảnh hưởng đến cơ vòng thực quản dưới
4. Hội chứng Barret (thực quản dưới được thay bằng biểu mô trụ và loét tạoi
vùng chuyển tiếp)
5. Bướu, bằng cách ảnh hưởng chức năng cơ vòng hoặc thay đổi vận động
NUỐT KHÓ (DYSPHASIA)
Nuốt khó là cảm giác khó khăn trong khi nuốt, không bị đau. Đây là một
cảm giác chủ quan xảy ra trong khi nuốt. Thường có cảm giác vướng sau
xương ức. Trong đa số các trường hợp, nuốt khó ở cùng vị trí tổn thương
hoặc ở phía trên tổn thương, không bao giờ nuốt khó ở dưới tổn thương.
Nuốt đau là thuật ngữ chỉ cảm giác đau xảy ra khi nuốt.
Căn nguyên

Nuốt khó do hầu họng
1. Mất chức năng của lưỡi (bệnh nhược cơ, loạn trương lực cơ)
2. Rối loạn chức năng hầu (bệnh nhược cơ, bệnh cuống não do mạch máu,
viêm đa cơ, cường giáp)
3. Tắc nghẽn cơ học
- Túi thừa Zenker
- Bướu
- Chít hẹp do viêm
Nuốt khó do thực quản
1. Tắc nghẽn trong lòng thực quản:
- Thực quản màng
- Vòng thực quản dưới (vòng Schatzki)
- Bướu
- Co thắt cơ vòng thực quản dưới
- Chít hẹp do viêm
- Chít hẹp do chất ăn mòn
- Vật lạ
2. Tắc nghẽn do chèn ép bên ngoài
- Chèn ép do bướu, hạch to hoặc tuyến giáp sau xương ức
- Những bất thường về mạch máu (phình động mạch chủ, động mạch dưới
đòn phải bất thường, cung động mạch chủ bên phải)
3. Rối loạn vận động
- Achalasia
- Xơ cứng bì
- Bệnh thần kinh tiểu đường
- Co thắt thực quản lan tỏa
- Amyloidosis
- Nhiễm ký sinh trùng (bệnh Chagas)
4. Các nguyên nhân khác
- Nhiễm trùng (nấm)

- Bệnh Crohn
Triệu chứng
1. Một bệnh sử chi tiết có thể cung cấp đầu mối có ý nghĩa về căn nguyên
nuốt khó và từ đó giúp đánh giá bệnh.
2. Nuốt khó do bệnh hầu họng được đặc trưng bởi cảm giác khó đây thức ăn
từ miệng xuống hầu. Ợ thức ăn có thể xảy ra ngay lập tức khi qua chỗ hẹp,
ngạt thở và nuốt lặp đi lặp lại, nhất là trong những trường hợp rối loạn thần
kinh cơ.
3. Nuốt khó do thực quản thường được mô tả là nuốt vướng. Nuốt khó có thể
xảy ra từng đợt trong trường hợp co thắt cơ vòng thực quản dưới hoặc nuốt
khó tiến triển dần trong trường hợp bướu. Ợ những thức ăn chưa tiêu hóa có
thể xảy ra vài phút đến vài giớ sau ăn. Bệnh nhân nhận thấy rằng họ phải
nhai kỹ thức ăn và đôi khi cần uống nước để cuốn thức ăn xuống. Thời gian
ăn thường kéo dài.
4. Sự hiện diện của sụt cân gợi ý tắc nghẽn rõ do bệnh lành tính hoặc ác
tính.
5. Những triệu chứng về hô hấp, thường ban đêm, có thể xảy ra do việc hít
những chất trong thực quản và khí quản. Phải chú ý tìm bệnh thực quản là
nguyên nhân có thể gặp trong trường hợp viêm phổi tái phát hoặc không giải
thích được.
6. Ợ nóng gợi ý chít hẹp do viêm hoặc bệnh ảnh hưởng đến cơ vòng thực
quản dưới.
7. Hiện tượng Raynaud gợi ý bệnh mô liên kết là nguyên nhân của nuốt khó,
do rối loạn vận động.
8. Hơi thở hôi và cảm giác đầy nghẽn vùng cổ sau bữa ăn gợi ý sự hiện diện
của túi thừa Zenker.
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA (GASTROINTESTINAL BLEEDING)
Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát khỏi lòng mạch, chảy vào ống
tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng việc ói ra máu và/hoặc tiêu phân đen,
tiêu máu đỏ. Ói máu (hematemesis) là ói máu hoặc bã café. Tiêu phân đen

(melena) là đi tiêu phân đen sệt dính. Tiêu máu đỏ là tình trạng tiêu ra máu
đỏ tươi có thể có phân hoặc không có phân kèm theo. Xuất huyết tiêu hóa
trên được định nghĩa là xuất huyết do những tổn thương nằm bên trên dây
chằng Treitz, xuất huyết tiêu hóa dưới là xuất huyết do những tồn thương
nằm từ đây trở xuống.
Bệnh sử
Một bệnh sử kỹ lưỡng giúp chẩn đoán xác định vị trí và nguyên nhân xuất
huyết.
1. Ói máu đỏ hoặc bã café giúp khu trú nguồn gốc gây chảy máu từ đường
tiêu hóa trên.
2. Tiền sử chảy máu cam hoặc ho ra máu có thể là nguồn gốc khác ngoài
đường tiêu hóa gây chả máu ở bệnh nhân ói ra máu.
3. Ở những bệnh nhân tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ, chất ói không có
máu đại thể hoặc bã café không loại trừ nguồn gốc gây xuất huyết từ đường
tiêu hóa trên, vì chảy máu có thể ngừng trước khi ói xảy ra hoặc vì chảy
máu vào trong tá tràng không thể trào ngược vào dạ dày. Tuy nhiên, sự hiện
diện của mật trong dịch dạ dày chứng tỏ hiện tượng trào ngược có xảy ra.
4. Xuất huyết tiêu hóa dưới cũng có thể gây tiêu phân đen; nếu có, vị trí
chảy máu thường từ sau góc Treitz đến gần giữa đại tràng ngang.
5. Máu đại thể từ trực tràng thường có nghĩa là nguồn gây chảy máu xa hơn
thuộc về đại tràng. Tuy nhiên, các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên
có thể gây tiêu phân máu đại thể nếu xuất huyết lượng lớn và thời gian máu
chảy qua ruột nhanh. Trong những trường hợp này, dấu hiệu sinh tồn xấu đi
một cách nhanh chóng.
6. Mặc dù có tiền sử loét trong phần lớn bệnh nhân có loét xuất huyết, chảy
máu có thể là biểu hiện đầu tiên trong 10% trường hợp bệnh loét.bệnh nhân
loét thấy hết đau, là triệu chứng báo trước một đợt chảy máu.
7. Tiền sử do sử dụng các thuốc đặc biệt gây viêm dạ dày hoặc loét dạ dày
tá tràng, xuất huyết do Salicylates đã được công nhận. Những thuốc khác
như phenylbutazone, NSAIDs, Steroids cũng có thể gây xuât huyết

8. Tiền sử xơ gan làm tăng khả năng chẩn đoán chảy máu từ các tĩnh mạch
thực quản dãn bị vỡ. Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu, 50% trường hợp
xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan là do các tổn thương khác.
9. Phân có thể đỏ ở một số bệnh nhân sau khi ăn củ cải đường. Phân đen có
thể do uống sắt, thuốc có bisthmus (như Pepto-Bismol), hoặc than hoạt.
10. Nguồn gốc mất máu thường không tìm thấy trong những bệnh nhân
chảy máu mà đang điều trị bằng thuốc kháng đông. Cần nghĩ đến chẩn
đoán, nhất là ở những bệnh nhân chảy máu trong khi điều trị thuốc kháng
đông.
THAY ĐỔI THÓI QUEN ĐI TIÊU
Thay đổi thói quen đi tiêu do rối loạn vận động ruột hoặc do bệnh lý thực
thể. Đánh giá toàn thể tiến triển của các thay đổi này cũng như bản chất của
các thay đổi này cùng với các triệu chứng khác về thể chất như sụt cân, sốt,
biếng ăn là điều quan trọng. Một sự thay đổi tạm thời thói quen đi tiêu kèm
với chấn thương tâm lý trong cuộc sống và không có các triệu chứng toàn
thân khác gợi ý bệnh lý thường gặp là hội chứng đại tràng kích thích, nhất là
khi những thay đổi này diễn biến từ đại tràng đến táo bón. Bệnh nhân
thường mô tả phân gồm nhưng viên nhỏ. Những triệu chứng khác đi kèm về
khó tiêu (đầy bụng, buồn nôn, có hơi) cũng thường gặp. Chẩn đoán bệnh lý
này thường được thực hiện dựa vào việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực
thể kỹ lưỡng; các thử nghiệm cận lâm sàng rất hạn chế nhằm mục đích loại
trừ các bệnh lý thực thể. Ngược lại, một đợt táo bón ngày càng xấu hơn ở
người lớn có thói quen đi tiêu đều đặn trước đó nhất là khi đi kèm với các
triệu chứng toàn thân như sụt cân gợi ý sự hiện diện của bệnh lý gây tắc
nghẽn, nhất là bệnh lý ác tính.
TIÊU CHẢY
Tiêu chảy được định nghĩa là sự gia tăng về lượng dịch trong phân, hoặc số
lần đi tiêu hoặc cả hai. Bình thường khối lượng phân trong 24 giờ ít hơn 300g
và có chứa khoảng 150 ml nước. Khi lượng phân hàng ngày hơn 300g
(khoảng 250 ml nước): Tiêu chảy. Dù là cấp hay mạn, tiêu chảy gây rối loạn

nước và điện giải.
Triệu chứng
Các triệu chứng của tiêu chảy thường gặp là đau quặn bụng, cảm giác mắc
đi tiêu, buồn nôn và nôn, tiêu phân nhiều nước, có hoặc không có nhầy. Có
thể có các triệu chứng toàn thân như sốt và đau cơ.
Dấu hiệu
Các dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân và độ nặng của bệnh
nhưng thường bệnh nhân thấy đau bụng lan tỏa và nhu động ruột tăng.
Thân nhiệt có thể tăng. Nếu có tiêu chảy, nên xác định lượng phân trung
bình, độ đặc của phân, kiểu phân, và có hoặc không có máu (các tính chất
của phân cần khai thác là nhầy, màu, máu, mùi, lượng và lần). Mặc dù nhu
động ruột tăng, nhưng thường gặp là bệnh phân lỏng hoặc phân nước. Xảy
ra về đêm hoặc tiêu chảy máu thực sự hầu hết phản ánh bệnh thực thể hơn
là bệnh lý đại tràng chức năng. Mùi phân hăng hoặc có phân sống gợi ý thiểu
năng tuyến tụy.
TÁO BÓN
Táo bón được định nghĩa là tiêu phân quá khô, rất khó thải phân, phân ít
(dưới 50g mỗi ngày), hoặc ít đi tiêu. Khi 1 bệnh nhân than phiền táo bón,
cần hỏi kỹ vì có thể bệnh nhân tưởng tượng ra triệu chứng này
Căn nguyên
Táo bón xảy ra khi hư hỏng sự làm đầy hoặc làm trống trực tràng. Hư hỏng
sự làm đầy có thể là hậu quả của nhiều tình trạng khác như bệnh của ruột,
bệnh toàn thân, rối loạn chức năng của ruột, tác dụng của thuốc, và bất
thường thần kinh. Việc làm trống trực tràng tùy thuộc vào tình trạng toàn
vẹn của phản xạ đi tiêu, phản xạ này có thể bị rối loạn do bệnh của hậu môn
trực tràng, thói quen đi cầu kém, nghiện thuốc nhuận tràng, bệnh thần kinh,
bất hoạt do nguyên nhân thực thể, tuổi già và những tình trạng khác.
Đặc điểm lâm sàng
Táo bón mạn
1. Bón thành thói quen mạn tính kèm đi tiêu phân cứng hoặc bón không

thường xuyên thường xảy ra do thói quen ăn uống không đúng, thói quen đi
tiêu kém, uống ít nước, thiếu luyện tập, sử dụng thuốc hoặc do sự phối hợp
của những yếu tố trên. Táo bón cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân bị hội chứng
đại tràng kích thích, những người nàu thường than phiền tiêu chảy xen kẽ
táo bón, khó chịu ở bụng và đi tiêu phân dạng hòn có hoặc không có nhầy.
Táo bón đôi khi là biểu hiện của thần kinh lo lắng hoặc trầm cảm. Trong tất
cả các tình trạng đã đề cập, không có các dấu hiệu về tiêu hóa. Chẩn đoán
được thực hiện bởi loại trừ
2. Bón mạn tính có thể do tình trạng không nhạy cảm của trực tràng, trong
nhiều trường hợp do hậu quả của sự nín đi tiêu kéo dài hoặc nghiện thuốc
nhuận trường. Trong những bệnh nhân như thế thường không có nhu động
ruột, thậm chí ngay cả khi trực tràng đầy phân.
3. Bón mạn tính có thể đi kèm với bệnh hậu môn trực tràng, như dò, loét
hoặc trĩ. Chẩn đoán thường được sáng tỏ nờ hỏi bệnh sử, khám thực thể và
nội soi đại tràng sigma.
4. Bón suốt đời (bón nặng bất hồi phục) đôi khi gặp phải do phình đại tràng.
5. Bón mạn tính cũng có thể do tính đa dạng của các rối loạn dạ dày ruột
hoặc bệnh toàn thân.
Táo bón cấp
1. Bón mới xảy ra ở người trước đây khỏe mạnh nhất là nếu bón tiến triển,
có thể là dấu hiệu của rối loạn trầm trọng.
2. Nguyên nhân gây bón cấp tính, nhất là ở những người lớn tuổi là do phân
đóng chặt. Bón cấp cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh lâm sàng của một
người yếu đuối, ốm yếu hoặc suy nhược, nằm tại giường và sử dụng thuốc
an thần hoặc thuốc phiện thường xuyên. Bón cũng có thể xảy ra sau chụp
đường tiêu hóa cản quang. Đi tiêu không tự chủ có những chất bẩn giống
như đất quanh phân đóng chặt có thể được giải thích sai là tiêu chảy. Cảm
giác khó chịu ở trực tràng có thể trầm trọng. Chẩn đoán được thực hiện bởi
khảo sát trực tràng.
3. Bướu tân sinh của trực tràng và đại tràng, nghẽn mạch mạc treo, những

sang thương gây đau ở hậu môn trực tràng, rối loạn thần kinh và bệnh toàn
thân.
CÁCH KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH NỘI TIẾT.
I. ĐẠI CƯƠNG.
Trong những năm gần đây, sự hiểu biết về các bệnh nội tiết ngày một sâu rộng hơn nhờ việc
thăm khám lâm sàng tỷ mỉ kỹ càng, nhưng nhất là nhờ vào phương pháp thăm dò hiện đại về
Xquang, phóng xạ, sinh hoá và miễn dịch.
Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon không ống dẫn, các chất này đổ vào các mạch
máu đi của tuyến. Chính ngay cả ở tế bào của tuyến, các tĩnh mạch nằm trong tuyến, ở các
tân mạch từ tuyến đi ra, người ta cũng thấy có những chất mang tính chất hoá học của một
chất nội tiết đặc hiệu tiết ra từ các tuyến nội tiết.
Mỗi tuyến nội tiết ra một số hocmon đặc hiệu mang tính chất hoá học và có một chức năng đặc
hiệu riêng cho tuyến đó.
Bệnh nội tiết có thể do rối loạn của một hay nhiều tuyến. Về lâm sàng ngoài sự thay đổi ngay ở
trên tuyến (thay đổi về hình thể, kích thước, mật độ…), bao giờ hocmon cũng có ảnh hừởng đến
toàn thể trạng người bệnh.
Bệnh nội tiết là bệnh toàn thân.
Các tuyến nội tiết hầu hết rất nhỏ, nằm sâu trong cơ thể ( trừ tuyến sinh dục và giáp trạng) do đó
rất khó khám trực tiếp. Vả lại các biến đổi ban đầu của các tuyến nội tiết phần lớn lại từ biến đổi
về thể dịch và sinh hoá.
Có thể nói,bệnh nội tiết là một bệnh về sinh hoá.
Do đó thăm khám tuyến “ nội tiết” đòi hỏi phải tỷ mỉ, toàn diện, kết hợp lâm sàng và các phương
pháp thăm dò tuyến. Sau đó phải tổng hợp để xem các rối loạn ấy thuộc hội chứng suy hay
cường của tuyến nào?
I. KHÁM LÂM SÀNG.
1. Quan sát hình dạng người bệnh.
Hầu hết các bệnh nội tiết đều có ảnh hưởng đến hình dáng chung của người bệnh. Cần chú ý
những điểm sau:
1.1. Nhìn chung để biết.
- Tư thế lúc nghỉ ngơi, lúc đi lại.

- Hình dạng mặt, thân, các chi.
- Màu sắc, tính chất của da.
Nhiều khi nhìn đã giúp ta nghĩ tới bệnh nào đó của tuyến nội tiết, như: thay đổi mặt, các đầu chi
trong bệnh to đầu chi; bướu giáp trạng có lồi mắt trong bệnh Basedow….
1.2. Chiều cao. Dùng thước đo chiều cao của người bệnh, đánh giá chiều cao so với tuổi tương
ứng để biết cao quá hay lùn quá so với bình thường, nhất là đối với trẻ em và những người trẻ
tuổi.
Đồng thời phải đo các xương dài (cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, đùi), đo vòng đầu xem có hiện
tượng ứ nước não hay đầu quá nhỏ, đo vòng ngực… để đánh giá sự cân đối giữa các bộ phận.
Việc cân đo này rất cần thiết, nhất là đối với những người bệnh chưa đến tuổi trưởng thành.
1.3. Cân nặng. Theo dõi cân nặng người bệnh, hỏi kỹ xem sự thay đổi cân nặng qua các giai đoạn
của bệnh, thời gian xuất hiện và các điều kiện xuất hiện của gầy hoặc béo.
1.3.1. Gày: có thể gầy tự nhiên, ở đây lớp cơ phát triển cân đối, nhưng lớp mỡ dưới da thì không
có. Trái với gầy bệnh lý, lớp cơ và mỡ đều rất kém phát triển. Trong bệnh Simmonds, người
bệnh gầy hoàn toàn.
1.3.2. Béo: có thể béo toàn thân hay khu trú một số bộ phận mà đặc biệt là mông, đùi, mặt, bụng
và ngực. Như béo mặt, thân trong bệnh phì sinh dục.
1.4. Da, lông, tóc, móng.
1.4.1. Da:
- Xem thay đổi về màu sắc, sự xuất hiện các mảng sắc tố… chú ý khám những chổ da đặc biệt
như cùi tay, các nếp cổ, bàn tay, bẹn.
- Nhiệt độ của da như lạnh, ra mồ hôi nhiều, trong bệnh bệnh suy giáp trạng và ngược lại trong
Basedow.
1.4.2. Lông tóc mỏng: - Tóc, lông mi, lông mày khô và dễ gãy trong bệnh phù niêm
(myxoedeme), thưa thớt trong suy sinh dục, rụng trong bệnh Simmonda.
- Râu, mọc râu ở nữ trong bệnh Cushing,
- nam không có râu trong bệnh suy sinh dục.
- Móng dễ gãy trong bệnh phù niêm.
- Răng mọc kém, sâu trong suy cân giáp trạng. Dễ gãy, có mủ lợi, dễ rụng trong đái tháo
đường. Răng mọc thưa trong bệnh to đầu chi.

Dựa vào hình dáng chung, vào hình thức tóc mọc ở vùng gáy và trán ta đánh giá những biểu hiện
nam tính và nữ tính.
Việc thăm khám hình dáng quan trọng đến nỗi có tác giả đã cho bệnh nội tiết là bệnh về hình
dạng. Ngoài thay đổi về hình dạng còn có ảnh hưởng đến các bộ phận.
2. Khám các bộ phận.
[B]2.1. Bộ máy sinh dục.[/B]
2.1.1. Về chức năng, phải hỏi kỹ về kinh nguyệt.
- Ngày bắt đầu có kinh.
- Số ngày của vòng kinh.
- Ngày thất kinh, tình trạng kinh ra sao?
Đồng thời phải hỏi kỹ về sinh đẻ, số lần sẩy.
2.1.2. Thăm khám bộ phận sinh dục.
- Ở đàn bà:
+ Xem kích thước, vị trí của lỗ âm đạo.
+ Hình dáng của môi to, môi bé, âm vật…
+ Tình trang, thể tích âm đạo, tử cung, vú…
- Ở đàn ông.
+ Kích thước của dương vật, bìu.
+ Vị trí, độ lớn, cảm giác, số lượng tinh hoàn.
Hầu hết các bệnh nội tiết đều gây rối loạn sinh dục.
2.2. Bộ máy tuần hoàn: trong các rối loạn của bộ máy tuần hoàn cần chú ý:
2.2.1. Huyết áp: xem cao hay thấp.
- Tăng huyết áp: (cần loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp di truyền, viêm thận mạn hoặc
do bệnh van tim). Có thể thấy tăng huyết áp do cường tuỷ và vỏ thượng thận, bệnh Basedow.
- Hạ huyết áp: có thể thấy trong bệnh Addison.
2.2.2. Tim: thường ảnh hưởng tới cơ tim và động mạch vành.
- Nhịp tim nhanh trong bệnh Basedow.
- Nhịp tim chậm trong suy giáp trạng và suy tuyến yên.
- Có thể thấy rối loạn nhịp tim, suy tim trong bệnh Basedow.
- Động mạch vành bị viêm, xơ trong bệnh đái tháo đường.

- Tim to hay tràn dịch màng ngoài
- Tim trong bệnh phù niêm.
2.3. Bộ máy tiêu hoá.
2.3.1. Khẩu vị: khẩu vị có thể bị giảm sút rõ rệt trong rối loạn hạ khẩu nảo- yên như: chán ăn
trong bệnh Simmonds, ăn uống quá nhiều trong bệnh đái tháo đường.
2.3.2. Các rối loạn do phản ứng của thần kinh thực vật dạ dày.
- Tiêu hoá kém, táo bón trong bệnh phù niêm.
- Ỉa chảy trong bệnh Basedow.
- Đau bụng, nôn mửa trong hạ canxi máu.
2.4. Bộ phận vận động. Sự phát triển của bộ xương chịu ảnh hưởng không những của tuyến
cận giáp trạng, mà còn của cả ơstrogen, và androgen và coctison. Rỗ xương trong bệnh
Crushing; thoái khớp trong đái tháo đường.
2.5. Tình trạng thể lực, tinh thần:
2.5.1. Thể lực: xem cường độ và chịu đựng của sức:
- Lười hoạt động và hoạt động chậm chạp trong bệnh phù niêm.
- Cơ lực lúc đầu khoẻ, nhưng giảm rất mau trong Addison.
2.5.2. Tinh thần.
- Trí nhớ, trí thông minh kém phát triễn trong bệnh phù niêm.
- Dễ xúc động, hay sợ, trong bệnh Basedow.
Với các biểu hiện lâm sàng trên, giúp ta rất nhiều để hướng tới chẩn đoán. Nhưng muốn chắc
chắn, phải tiến hành các phương pháp thăm dò tuyến.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TUYẾN.1. Thăm dò về hình thái.
Chủ yếu dựa vào Xquang, chụp phóng xạ. Tuỳ từng tuyến, có thể áp dụng các phương pháp áp
Xquang khác nhau, nhằm tìm và đánh giá thể tích tuyến mà không đo được khi khám lâm sàng.
- Trong bệnh Addison, chụp thường có thể thấy các nốt vôi hoá ở tuyến thượng thận.
- Trong bướu ngầm giáp trạng, chụp thường có thể hình tuyến to ra, có khi đè vào khí, thực quản,
quan sát rất rõ khi người bệnh uống Baryt.
- Chụp nghiêng sọ, để biết tuyến yên có rộng ra không, trong u tuyến yên.
- Chụp bơm hơi sau màng bụng, cắt lớp để phát hiện u thượng thận.
- Chụp thận qua đường tĩnh mạch (U.I.V) để xem đài, bể thận bị đi lệch trong u thượng thận.

- Chụp phóng xạ đồ uống I131 để biết hình thái và mật độ thu nạp ion của tuyến giáp trạng.
- Chụp tử cung sau khi bơm thuốc để biết hình thể tử cung,
- sự thông của vòi trứng.
- Chụp các vòi xương để xem các điểm cốt hoá: các điểm cốt hoá xuất hiện có giá trị rất lớn,
trong chẩn đoán bệnh ở người trước tuổi trưởng thành. Ví dụ: sự chậm xuất hiện trong bệnh phù
niêm, sớm trong cường tuyến giáp trạng ở trẻ em.
2. THĂM DÒ CHỨC NĂNG.
Trong việc khám các tuyến nội tiết, thăm dò chức năng tuyến giữ vị trí hết sức quan trọng. Trong
một số tuyến nội tiết, lúc bắt đầu cửa bệnh, chỉ có rối loạn trong thể dịch, phải phát hiện bằng xét
nghiệm sinh hoá.
Phương pháp chủ yếu để thăm dò chức năng tuyến nội tiết là:
2.1. Định lượng một số chất trong máu như:
- Định lượng Na, Cl, glucoza máu, K… để nghiên cứu chức năng vỏ tuyến thượng thận.
- Định lượng Iot trong bệnh tuyến giáp trạng.
- Định lượng glucoza máu trong bệnh tuyến tuỵ tạng.
- Định lượng P, Ca trong bệnh tuyến cận giáp trạng….
2.2. Định lượng một số Hocmon và dẫn xuất của chúng thải ra trong nước tiểu như:
- Định lượng 17 xetosieroit, andosteron, 17 hydroxycocticosteroit, trong bệnh vỏ thượng thận.
- Định lượng adrenalin, noadrenalin trong bệnh tuỷ thượng thận.
- Định lượng glucoza trong nước tiểu, trong đái tháo đường.
- Định lượng iot trong nước tiểu, trong bệnh tuyến giáp trạng…
2.3. Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng tuyến. Trong đó chủ yếu là áp dụng các phương
pháp kích thích và kìm hãm dựa trên vai trò điều chỉnh của các tuyến, thí dụ:
- Nghiệm pháp Thorn trong bệnh Addison.
- Nghiệm pháp Kater Robins trong bệnh đái tháo nhạt và sự liên quan có đi có lại của hạ
khân não và tuyến yên đối với các tuyến nội tiết khác.
- Nghiệm pháp Wetner và Qúerido, trong bệnh tuyến giáp.
Sau khi đã thăm khám kỹ lâm sàng, các biểu hiện bệnh lý trên người bệnh giúp ta hướng tới một
bệnh nào đó, lúc ấy cần phải cân nhắc để tiến hành các nghiệm pháp thăm dò về hình thái và
chức năng cần thiết cho mỗi bệnh.

Cuối cùng chúng ta phải tổng hợp xem các biểu hiện ấy thuộc hội chứng suy hay cường của
tuyến nào?
III. CÁC HỘI CHỨNG CHỦ YẾU.
Các bệnh nội tiết có thể chia thành ba nhóm:
1. Hội chứng cường hay suy một tuyến.
Các hội chứng cường hay suy đơn thuần của tuyến có thể thấy trong hầu hết các tuyến nội tiết:
1.1. Hội chứng cường tuyến: thường đo sự phát triển (lành hay ác tính) của tổ chức tuyến gây
ra. Người ta có thể gây ra hội chứng này trên súc vật hoặc trên người bằng cách dùng Hocmon
kéo dài (ví dụ bộ mặt kiểm Cushing, khi dùng quá lâu thuốc Cocticoit).
1.2. Hội chứng suy tuyến: thường do sự phá huỷ tổ chức tuyến bởi một khối u (lành hay ác
tính), bởi nhiễm khuẩn ( như lao trong Addison). Sau phẫu thuật cắt bỏ tuýên. Người ta có thể
gây ra hội chứng này trên súc vật hay trên con người bằng việc cắt bỏ nhu mô tuyến (như trong
phù niêm, sau khi phẫu thuật cắt bỏ giáp, chứng tatani sau khi cắt tất cả các tuyến cận giáp
trạng).
2. Hội chứng phối hợp các rối loạn của nhiều tuyến.
Rất phức tạp, ở đây chỉ nêu lên hai loại.
2.1. Thuỳ trước tuyến yên: coi như “ nhạc trưởng” chỉ huy tất cả các tiết ra kích giáp tố, kích tố
vỏ thượng thận, kích sinh dục tố. Trong trường hợp suy thuỳ trước tuyến yên, người ta thấy suy
giáp trạng, vỏ thượng thận, sinh dục: đó là trường hợp điển hình của suy nhiều tuyến.
2.2. Trong rất nhiều bệnh nội tiết: (cường giáp trạng, suy giáp trạng, cường vỏ thượng thận…)
thấy có suy sinh dục.
3. Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh và rối loạn nội tiết.
Còn phức tạp hơn nữa. Ví dụ bệnh Basedow. Do não trung ương – tuyến yên bị tổn thương (vì
xúc động, nhiểm khuẩn…) hoạt động rối loạn, đưa lại kết quả là cường kích tố giáp trạng của
tuyến yên. Sự quá tiết kích giáp tố này dẫn tới cường chức năng giáp trạng và các rối loạn về
thần kinh trong bệnh Basedow.
IV. KẾT LUẬN.
Các tuyến nội tiết tham gia vào các quá trình hoạt động rất quan trọng của cơ thể. Thiếu chúng
cơ thể không thể sống được.
Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nội tiết cũng muôn màu muôn vẻ sự thay đổi về sinh hoá

cũng rất phức tạp.
Nhưng mỗi bệnh cũng có biểu hiện riêng, có những thay đổi về thể dịch đặc hiệu, nên nếu biết
thăm khám tỉ mỉ, biết kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm khám cận lâm sàng tuyến, thì
có thể phát hiện được bệnh.