Tài liệu Lymphôm nguyên phát đường tiêu hoá: chẩn đoán và điều trị docx

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

LYMPHÔÂM NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HÓA:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Phạm Hùng Cường*, Phạm Xuân Dũng*, Lê Tấn Đạt**
TÓM TẮT
Sau khi khảo sát 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa điều trò tại Bệnh viện Ung
Bướu TpHCM trong 2 năm 1999-2000, chúng tôi ghi nhận:
Về chẩn đoán: Các triệu chứng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường không thể
phân biệt được lymphôâm hoặc carcinôm của đường tiêu hóa, thường phải cần đến phẫu thuật mổ bụng
sinh thiết để chẩn đoán xác đònh. Vò trí thường gặp theo thứ tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày.
Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao.
Tiêu chuẩn chẩn đoán limphôm nguyên phát đường tiêu hóa: + Có bướu ở đường tiêu hóa với giải
phẫu bệnh xác đònh là limphôm. + Không có sự hiện diện limphôm ở các vò trí khác như: hạch ngoại
biên, hạch trung thất, gan lách, tủy xương và máu ngoại vi. Tuy nhiên khi hạch lớn hơn bướu hoặc hạch
liên tục với bướu thành một khối thì việc phân đònh rạch ròi giữa limphôm nguyên phát và limphôm thứ
phát thật không thể thực hiện được.
Về điều trò: Phẫu thuật đươc dùng để chẩn đoán xác đònh (83% trường hợp), và để điều trò nếu còn có
thể cắt bướu được (72% trường hợp). Hóa trò được chỉ đònh trong 100% trường hợp, với phác đồ chọn là
CHOP.
SUMMARY
PRIMARY GASTROINTESTINAL LYMPHOMA:
DIAGNOSIS AND TREATMENT
Pham Hung Cuong, Pham Xuan Dung, Le Tan Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh
* Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 163 – 171
Having retrospectively studied 18 cases of primary gastrointestinal lymphoma treated at HCMC
Cancer Center from 1999 to 2000, the author noted:
In diagnosis: To have a positive diagnosis, a laparotomy must be performed in most of cases.
Symptoms, signs and imaging techniques are often unable to distinguish lymphoma from carcinoma of
the gastrointestinal tract.The small bowel is the most frequent site, followed by the colon and stomach,

respectively. Most of cases are intermediate- and high-grade non-Hodgkin’s lymphoma.
The criteria for diagnosis of primary gastrointestinal lymphoma are: + A tumor mass in the
gastrointestinal tract is confirmed histologically as lymphoma. + There is no evidence of lymphoma in
other sites, such as: peripheral or mediastinal lymph nodes, liver or spleen, bone marrow or peripheral
blood smear.
Nevertheless, in case of the mesenteric lymph nodes much greater in dimension than the
gastrointestinal tumor or the nodes and the tumor uniting with together into a mass, the distinction
between primary or secondary lymphoma is not clear.
* BV. Ung bướu TP. HCM
** Bộ môn Ung thư – Đại học Y Dược - TP.HCM
163
In treatment: Surgery is performed to diagnose (83% of cases) and to cure in case of the resectable
gastrointestinal tumors (72% of cases). Chemotherapy is indicated in all cases with the combination of
choice is CHOP.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa có thể là
nguyên phát hoặc thứ phát. Xác đònh là lymphôâm
nguyên phát hoặc thứ phát tuy không phải lúc nào
cũng dễ dàng nhưng lại rất cần thiết vì điều trò và tiên
lượng sẽ khác nhau
(16)
.
Lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa là bệnh lý
phát xuất từ các mảng Peyer của ruột non và từ
những lymphô bào của niêm mạc dạ dày và ruột già.
Gần như tất cả những lymphôâm biểu hiện ở đường
tiêu hóa đều là lymphôâm không Hodgkin
(9,16)
. Bệnh
Hodgkin rất hiếm khi có biểu hiện ở đường tiêu hóa,

chỉ trong 0,25% các trường hợp. Ngược lại các bướu ở
đường tiêu hóa có thể gặp trong 10 – 15% các trường
hợp lymphôâm không Hodgkin
(16)
.
Lymphôâm không Hodgkin của đường tiêu hóa
chiếm 4 – 20% các trường hợp lymphôâm không
Hodgkin và là vò trí ngoài hạch thường gặp
nhất
(11,20,23)
.
Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại
Thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn cho cả hai
giới của lymphôâm không Hodgkin là 1,7/100.000 dân,
đứng hàng thứ 11 trong các loại ung thư thường gặp
tại TpHCM
(6)
. Tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM
đường tiêu hóa là vò trí thường gặp nhất của các
lymphôâm nguyên phát ngoài hạch
(2)
.
Lymphôâm là một bệnh lý nội khoa, nhưng các
lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa lại thường
được chẩn đoán và điều trò đầu tiên tại các khoa
ngoại (do triệu chứng lâm sàng gợi ý đến bệnh lý
bướu của đường tiêu hóa
(11)
). Phác đồ điều trò tối ưu
các lymphôâm này cho đến nay vẫn chưa được xác

đònh
(9,11)
.
Các công trình nghiên cứu trong nước về
lymphôâm thường khảo sát về chẩn đoán và điều trò
chung tất cả các loại lymphôâm Hodgkin hoặc không
Hodgkin
(1,2,3,4,8)
. Khảo sát về lymphôâm nguyên phát
đường tiêu hóa chỉ dừng ở mức chẩn đoán giải phẫu
bệnh
(5,7)
.
THỰC HIỆN CÔNG TRÌNH NÀY, CHÚNG
TÔI NHẰM
Khảo sát về chẩn đoán.
Khảo sát về điều trò.
Để có thể hiểu rõ hơn về loại bệnh lý này.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng
Các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại Khoa
Ngoại II hoặc hóa trò tại Khoa Nội II Bệnh viện Ung
Bướu TPHCM trong 2 năm 1999 – 2000.
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh
+ Khám lâm sàng không ghi nhận hạch ngoại vi
lớn.
+ Nội soi hoặc tường trình phẫu thuật ghi nhận
có bướu ở đường tiêu hóa.
+ Kết quả giải phẫu bệnh là lymphôâm.

+ Đánh giá trước hóa trò không ghi nhận có hạch
trung thất, tủy đồ và phết máu ngoại biên bình
thường.
Tổng cộng có 18 bệnh nhân được chọn.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án, so sánh các số liệu ghi
nhận với y văn.
KẾT QUẢ
Tuổi
Bảng 1: Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân khảo sát.
11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Tổng cộng
3 0 6 2 3 2 2 18
_ Tuổi nhỏ nhất: 16
_ Tuổi lớn nhất: 74
_ Tuổi trung bình: 45 ± 18
164
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Giới
11
7
Nam
Nữ
Biểu đồ 1: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân khảo
sát.
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng Số lượt

Đau bụng 14
Bướu bụng 5
n uống kém 1
Táo bón 2
Tiêu chảy 6
Sụt cân 5
Sốt 5
Xuất huyết tiêu hóa 3
Đầy hơi 2
Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp
nhất.
Vò trí bướu
Bảng 3: Vò trí bướu.
Dạ dày Ruột non Đại tràng
4 9 5
Vò rí bướu nguyên phát thường gặp nhất theo thứ
tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày.
Nội soi tiêu hóa
Có 6 trường hợp nội soi dạ dày tá tràng và đại
tràng bằng ống soi mềm trước khi điều trò, trong đó
có 3 lần sinh thiết kết quả giải phẫu bệnh là
lymphôm (2 ở dạ dày và 1 ở tá tràng), 3 lần chẩn
đoán sau soi là ung thư và kết quả sinh thiết 2 lần ra
carcinôm tuyến (1 ở dạ dày, 1 ở tá tràng) và 1 lần ra
viêm đại tràng mạn tính.
Siêu âm
16 trường hợp được làm siêu âm trước mổ, có 4
trường hợp chẩn đoán nghó đến lymphôâm đường tiêu
hóa (28%).
Xét nghiệm

Tất cả đều được thử LDH trước điều trò, có 9
trường hợp kết quả cao hơn bình thường (50%).
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng
Bảng 4: Chẩn đoán lâm sàng trước và sau mổ.
Chẩn đoán sau mổ
Ung thư đại tràng: 3
Ung thư dạ dày: 3
Lymphôâm: 2
Carcinôm tá tràng: 1
Bướu bụng: 3
Tắc ruột hoặc Viêm phúc mạc: 4
Ung thư đại tràng: 4
Ung thư dạ dày: 3
Lymphôâm đường tiêu hóa:
5
Carcinôm tá tràng: 1
Bướu ruột non: 3
1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là carcinôm đại
tràng phải, sau mổ lại chẩn đoán là lymphôâm.
3 trường hợp được nội soi chẩn đoán là lymphôm
nguyên phát đường tiêu hóa, 2 không can thiệp phẫu
thuật.
Giải phẫu bệnh
Có 2 trường hợp không xếp loại theo Working
Formulation, kết quả giải phẫu bệnh của các trường
hợp còn lại được trình bày trong Bảng 5.
Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh theo Working
Formulation.
B. Dạng nang, ưu hế tế bào nhỏ có khía

1
E. Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ có khía
3
F. Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ
2
G. Dạng lan tỏa, tế bào lớn có khía và không
khía
8
H. Nguyên bào miễn dòch tế bào
1
J. Tế bào nhỏ không khía
1
Các trường hợp lymphôm grad trung bình và cao
chiếm đại đa số (94%).
Chẩn đoán giai đoạn: (theo Ann - Arbor)
Bảng 6: Giai đoạn lâm sàng các trường hợp khảo sát.
Giai đoạn I
4
Giai đoạn II
14
165
Điều trò
Phẫu thuật
3 trường hợp có nội soi chẩn đoán lymphôm
nguyên phát đường tiêu hóa và chỉ có 1 trường hợp
được phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt cơ quan mang bướu (cắt ½ đại
tràng phải, cắt đoạn ruột non, ...) thực hiện được
trong 13 trường hợp (72%), tuy nhiên vẫn còn để lại
bướu hoặc hạch trong 50% trường hợp.

Hóa trò
Có 2 trường hợp điều trò hóa chất đầu tiên, 15
trường hợp hóa trò bổ túc sau mổ.
17 trường hợp hóa trò với phác đồ CHOP hoặc
CEOP, trong đó 14 trường hợp theo đủ 6 chu kỳ hóa
chất, 3 trường hợp chỉ theo được 2-5 chu kỳ rồi bỏ
điều trò.
3 được điều trò với nhiều phác đồ CHOP, rồi
IMVP-16, ESHAP do tái phát sau điều trò hoặc bệnh
chỉ đáp ứng một phần.
Trong 14 trường hợp điều trò đủ 6 chu kỳ CHOP
có 13 trường hợp được đánh giá đáp ứng hoàn toàn.
Độc tính của hoá trò:
Bảng 7: Độc tính của hóa trò.
Độc tính Số bệnh nhân
Độ 1 2
Độ 2 3
Độ 3 4
Độ 4 3
Các độc tính độ 3-4 (41%) đều là các độc tính
huyết học: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt.
Xạ trò
Không có trường hợp nào được chỉ đònh điều trò
xạ.
Kết quả điều trò
1 trường hợp tái phát sau điều trò 2 tháng (cắt ½
đại tràng phải, sau đó hóa trò 6 chu kỳ CHOP, đánh
giá đáp ứng toàn phần).
Tỉ lệ sống còn 4 năm sau điều trò là 64 – 84%.

Biểu đồ 2: Đường biểu diễn thời gian sống còn sau
điều trò.
BÀN LUẬN
Dòch tễ học
Theo N.V. Hồng
(5)
, khi hồi cứu 18 trường hợp
lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa ở bệnh viện
108 và bệnh viện K Hà nội trong ba năm 1996-1998,
tuổi thường gặp nhất: 21 – 40 tuổi (50%), tỉ lệ
nam/nữ = 2,6.
Theo Pandey M. và cs
(15)
, khi khảo sát 30 trường
hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa tại một
trung tâm ung thư ở Ấn độ 1990-1994, tuổi thường
gặp của lymphôâm dạ dày là 61 và của lymphôâm ruột
non là 20, tỉ lệ nam/nữ lại là 1/2,33.
Nhiều tác giả đều ghi nhận tuổi thøng gặp của
lymphôâm dạ dày là 50-70 tuổi
(19,20,23)
, nhưng tỉ lệ
nam/nữ lại thay đổi từ 1 đến 2.
Theo Paty P.B.
(16)
, các trường hợp lymphôâm
nguyên phát ở đại tràng có tuổi thường gặp là 40 – 79
tuổi, nam mắc bệnh hơi nhiều hơn nữ.
Trong khảo sát này,

Chúng tôi ghi nhận tuổi thường gặp là 45 (Bảng
1), tỉ lệ nam/nữ = 1,6 (Biểu đồ 1).
Có sự khác biệt với y văn có thể là do tỉ lệ
lymphôm ruột non trong loạt khảo sát này có tỉ lệ cao
(50%) so với lymphôm đại tràng và dạ dày.
166
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Lâm sàng
Theo Rosen P.J.
(18)
, đa số bệnh nhân có các triệu
chứng: suy kiệt, buồn nôn và nôn, sụt cân, xuất huyết
tiêu hóa hoặc đau bụng. Có thể khám thấy khối bướu
ở bụng nhưng không thấy hạch ngoại vi lớn.
Theo Crump M.
(11)
, các bệnh nhân có các triệu
chứng lâm sàng chủ yếu gợi ý đến tình trạng bệnh lý
ở đường tiêu hóa, thay đổi tùy theo vò trí bướu như:
đau bụng, buồn nôn và nôn, sụt cân, xuất huyết
tiêu hóa (dạ dày);
đau bụng, bán tắc ruột, sụt cân (ruột non);
đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy (đại
tràng).
Vò trí bướu xảy ra theo thứ tự: dạ dày (55 – 65%),
ruột non (25 – 35%), đại tràng (10 – 15%).
Theo Coit D.G.
(10)

, dạ dày là vò trí thường gặp
nhất, sau đó đến ruột non và đại tràng. Ở ruột non,
xuất độ tăng dần từ gần đến xa; với vò trí thường gặp
nhất là tại hồi tràng, tương ứng với sự phong phú
nhất của mô lymphô ở đây. Ở đại tràng (9), manh
tràng và trực tràng là hai vò trí thường gặp nhất, triệu
chứng lâm sàng hoàn toàn không thể phân biệt với
carcinôm của đại tràng.
Theo Koniaris và cs
(13)
, vò trí thường gặp ở các
nước phương Tây theo thứ tự là dạ dày, ruột non và
đại tràng; trong khi các khảo sát ở Trung Đông
(Jordan), châu Phi (Nigeria) và Nam Thái Bình Dương
(New Guinea) lại cho thấy các vò trí thường gặp lại là
ruột non, dạ dày và đại tràng.
Nhiều tác giả đều thống nhất các triệu chứng lâm
sàng của lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa hoàn
toàn không đặc hiệu
(12,14,15,23)
.
Trong khảo sát này,
Chúng tôi cũng ghi nhận các triệu chứng cơ
năng chỉ gợi ý đến chẩn đoán bệnh lý của cơ quan
tiêu hóa chứ không đặc hiệu để chẩn đoán lymphôâm
đường tiêu hóa (Bảng 2).
Về vò trí của bướu, chúng tôi cũng có ghi nhận
tương tự như N.V. Hồng
(5)
, tại Hà nội, ruột non và đại

tràng lại là vò trí thường gặp nhất, sau đó mới đến dạ
dày (Bảng 3). Ghi nhận này hoàn toàn khác với ghi
nhận của các tác giả nước ngoài.
Chẩn đoán
+ Chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu
hóa theo Dawson và cs phải có đủ các tiêu chuẩn
sau
(9,16)
:
Khối bướu ở đường tiêu hóa có giải phẫu bệnh
xác đònh là lymphôâm.
Hạch ngoại vi, gan, lách không to.
Không ghi nhận hạch trung thất trên phim x
quang hoặc CT ngực.
Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường.
Theo Yoon S.S. và cs
(23)
, phân biệt giữa lymphôm
nguyên phát đường tiêu hóa giai đoạn trễ với
lymphôm không Hodgkin có biểu hiện thứ phát ở
đường tiêu hóa không phải lúc nào cũng dễ dàng. Do
vậy nhiều tác giả chấp nhận chẩn đoán lymphôm
nguyên phát đường tiêu hóa khi (1) bệnh nhân có
biểu hiện lâm sàng bệnh lý ở đường tiêu hóa và (2) có
giải phẫu bệnh xác đònh ở sang thương đường tiêu
hóa là lymphôm.
+ Theo Rosen P.J.
(18)
, qua x quang và nội soi
lymphôâm nguyên phát ở dạ dày có thể bò chẩn đoán

nhầm là carcinôm dạ dày; đôi khi về vi thể cũng
không thể phân biệt giữa một carcinôm không biệt
hóa và một lymphôâm grad cao, phải cần đến chẩn
đoán hóa mô miễn dòch để xác đònh. Trong nhiều
trường hợp phải cần đến phẫu thuật mổ bụng thám
sát để xác đònh chẩn đoán. Paty P.B.
(16)
cũng có nhận
đònh tương tự với lymphôâm nguyên phát ở đại tràng.
Theo Crump M.
(11)
, sinh thiết qua ngã nội soi có
thể giúp chẩn đoán bệnh trong đa số các trường hợp
lymphôâm ở dạ dày và đại tràng. Tuy nhiên để xác
đònh chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu
hóa cần phải làm thêm các xét nghiệm để loại trừ sự
hiện diện sang thương ở các vò trí khác như: x quang
phổi, chụp CT bụng, phết máu ngoại biên, soi mũi
họng, chọc tủy xương sinh thiết, xạ hình xương, ...
Loại giải phẫu bệnh thường gặp của dạ dày là:
lymphôâm loại MALT (mucosa-associated lymphoid
tissue), lymphôâm lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B; của
167