So sánh kết quả giữa siêu âm và CT Scanner trong chẩn đoán viêm ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA
Nguyễn Quang Luật*, Nguyễn Tuấn*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần đây nhiều phương tiện
chẩn đoán hình ảnh ra đời. Chúng tơi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng các phương
tiện chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn và điều trị VRT.
Phương pháp nghiên cứu: Đồn hệ tiến cứu, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, chỉ định các xét
nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và ghi nhận kết quả điều trị. Có 224 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán VRT và
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu này.
Kết quả: Tuổi trung bình (TB) là 36,2 tuổi, nam nhiều hơn nữ, lâm sàng phát hiện 84,8% trường hợp (TH).
Siêu âm có độ nhạy là 48,4%, độ đăc hiệu là 40%. Có 58,9% TH thực hiện chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) với
độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán VRT. Tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính là 2,2%, tỷ lệ RT
thủng trong viện 0,4%. Giá trị kinh tế khi ứng dụng CCLĐT vào chẩn đốn VRT mang lợi ích cho mỗi BN TB
2,47 triệu Việt Nam đồng.
Kết luận: Ứng dụng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh giúp cải thiện tỉ lệ cắt RT âm tính và tỉ lệ thủng
RT trong viện. CCLĐT đem lại giá trị kinh tế thực thụ khi ứng dụng một cách khoa học vào chẩn đoán và điều trị
VRT.
Từ khoá: Viêm ruột thừa.

ABSTRACT
RESULTS OF APPLICATION OF IMAGING TESTS TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF
APPENDICITIS
Nguyen Quang Luat, Nguyen Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 85 - 90
Background: Appendicitis is a common surgical emergency disease, recently many imaging tests to be born.

We did this study with purposes of evaluating the results of the application of imaging tests to the diagnosis and
treatment of appendicitis.
Methods: Prospective cohort, the researchers conducted clinical examinations, designated laboratory tests for
diagnosis and recorded the results of treatment. 224 patients was diagnosed appendicitis and treated with
laparoscopic appendectomy.
Results: Average age was 36.2 years, men more than women, clinically detected 84.8% cases. Ultrasound
had 48.4% sensitivity, 40% specificity. There are 58.9% cases of the applications computerized tomography with
100% sensitivity, 100% specificity in the diagnosis of appendicitis. The rate of negative appendectomy was 2.2%
and appendiceal perforation in the hospital was 0.4%. Economic value when applications computerized
tomography to diagnose of appendicitis brought benefits for average per patient about VND 2.47 million.
Conclusions: The application of diagnostic imaging tests improves the rate of negative appendectomy and
* Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gịn
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Quang Luật

Ngoại Tổng Quát

ĐT: 090.656.7084

Email:

85


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

appendiceal perforation in the hospital. Computerized tomography provides real economic value as a scientific
application to the diagnosis and treatment of appendicitis.
CCLĐT trong chẩn đoán và điều trị VRT.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) cấp tính là một cấp
cứu bụng thường gặp(1,3,15). Trước đây, khi chưa
có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đốn hình
ảnh, chẩn đốn VRT chủ yếu dựa vào việc thăm
khám lâm sàng. Mặc dù việc chẩn đốn chính
xác VRT đối với các trường hợp (TH) có triệu
chứng điển hình ở người lớn thì tương đối dễ
dàng, nhưng trên thực tế lại có rất nhiều TH
khơng điển hình với những lý do khác nhau làm
cho chẩn đốn rất khó khăn dẫn đến quyết định
xử trí khơng phù hợp, dẫn đến tỉ lệ mổ âm tính
(tức là mổ ra lại khơng đúng là VRT) cao, từ 1530%, hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc
mạc)(7,8,9,13). Để giúp chẩn đốn chính xác và kịp
thời, trong thập niên 90, người ta đã ứng dụng
siêu âm(10,11,13,15) và chụp cắt lớp điện toán
(CCLĐT) vùng bụng để chẩn đoán VRT(7,8,10,13,15).
Cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng và mang lại
hiệu quả, an tồn trong chẩn đốn VRT ở trẻ em
và phụ nữ mang thai(13,17). Năm 2007, ở Hoa Kỳ,
Morse(13) đã thực hiện một nghiên cứu trên phụ
nữ độ tuổi sinh sản, từ 16-49 tuổi, có lâm sàng
nghi ngờ VRT, có chỉ định CCLĐT vùng bụng để
chẩn đốn VRT cho thấy đã tiết kiệm trung bình
1412 USD cho mỗi bệnh nhân (BN).
Ở Việt Nam, các cơ sở y tế đều dè dặt chỉ
định CCLĐT và CHT để chẩn đốn VRT, vì lo
ngại bội chi kinh phí điều trị và bị cho là lạm
dụng kỹ thuật. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ âm tính lên
đến 20%, và tỉ lệ VRT thủng trong viện gần

5%(3,19), và vẫn chưa có một nghiên cứu nào rút ra
được giá trị kinh tế khi sử dụng một cách khoa
học các phương tiện chẩn đốn hình ảnh này. Vì
vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm 3 mục tiêu:
1. Đánh giá các hình thái lâm sàng và cận
lâm sàng của VRT cấp và kết quả điều trị VRT,
2. Đánh giá việc ứng dụng các phương tiện
chẩn đốn hình ảnh đem lại sự cải thiện tỉ lệ cắt
ruột thừa (RT) âm tính,
3. Đánh giá hiệu quả kinh tế khi ứng dụng

86

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
224 BN được chẩn đoán VRT và được điều
trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Tiêu
hóa, Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gịn, từ tháng 01
năm 2016 đến tháng 07 năm 2016.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN được chẩn đoán VRT và được phẫu
thuật.

Phương pháp nghiên cứu
Đồn hệ tiến cứu

Cách chọn mẫu
Chọn mẫu liên tục
Cơng thức tính cỡ mẫu

Trong nghiên cứu chúng tơi tính cỡ mẫu
theo độ đặc hiệu
FP + TN = Z2α x psp x (1 – psp) / w2
FP (false positive): số dương tính giả; TN
(true negative): số âm tính thật, psp: độ đặc hiệu,
Z2α là hằng số của phân phối chuẩn. α = 0,05,
hằng số Z2α bằng 1,96. w: sai số của hai sác xuất
dương tính giả và âm tính thật.
Ước tính số lượng cỡ mẫu
+ Đối với nhóm có CCLĐT: nsp = (FP + TN)/(1
– pdis)
pdis: tỉ lệ lưu hành của bệnh trong quần thể.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ninh(15),
độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán VRT là
93,7%, độ đặc hiệu là 93,49%. Chúng tôi mong
muốn w dao động trên dưới 5%, pdis = 0,116%(2),
do đó: FP + TN = (1,96)2 x 0,9349 x (1 – 0,9349) /
(0,05)2 = 94
Vì vậy, nsp = 94 / (1 – 0,00116) = 94
+ Những TH không rõ ràng VRT: sẽ chỉ định
CCLĐT. Theo nhiều nghiên cứu của Hoa Kỳ, tỉ
lệ CCLĐT để chẩn đốn VRT có thể lên đến trên
60%(13,18) và đặc biệt đối với trẻ em gần 51%(11),

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

đưa đến tỷ suất chỉ định CCLĐT/siêu âm là trên
1/2, từ đó suy ra cỡ mẫu ít nhất là 188 BN.

các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đốn và
điều trị theo quy trình như hình 1.

Quy trình nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá
nghiên cứu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án
thống nhất.

Khi tiếp nhận BN nghi ngờ có VRT, nhóm
nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, thực hiện

Xử lý số liệu
Xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học.

Nguy cơ VRT

VRT
Không

Ra viện

Nghi ngờ VRT

VRT

Chuyển nội
MSCT

Khỏi, ra
viện

Phẫu thuật,
giải phẫu bệnh

Khơng
khỏi, nghi
VRT

Khơng
VRT

VRT

Viêm ruột

Hình 1. Quy trình chẩn đốn, chỉ định cận lâm sàng và chỉ định điều trị
Với các đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 224 BN thỏa điều kiện đưa vào nghiên
cứu, trong đó có 113 TH là nam giới, chiếm
50,4%. Tuổi trung bình là 36,2 tuổi (BN nhỏ nhất
là 8 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi), có 11 BN dưới 16
tuổi, chiếm 4,9%; 19 BN trên 60 tuổi, chiếm 8,5%.

được thể hiện như trong Bảng 1 và Bảng 2.
Có 205 BN tái khám, theo dõi sau mổ, chiếm
91,5%.
Ước tính tổng lợi ích kinh tế cho toàn bộ BN
khi áp dụng CCLĐT trong nghiên cứu là:
712,5 – 58,4 + 80,2 – 14,6 – 382,8 = 336,9
triệu đồng.

Bảng 1. Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm
Khám lâm sàng
Rõ
Không rõ

Ngoại Tổng Quát

N
224
190
34

%

VRT

Không VRT

Độ nhạy

Độc đặc hiệu Lạm dụng

84,8
14,2

87


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học
N
224
200
24
224
109
115
132
130
2
202
149
53

Xét nghiệm Bạch cầu
Tăng
Không tăng
Xét nghiệm Siêu âm
Rõ
Không rõ
Xét nghiệm MSCT

Rõ
Không rõ
Xét nghiệm CRP
Tăng
Không tăng

%

VRT

Không VRT

106
113

3
2

130
0

0
2

Độ nhạy

Độc đặc hiệu Lạm dụng

89,3
10,7

46,9
53,1
58,9
99,2
0,8

48,4

40

100

100

12

73,8
26,2

Bảng 2. Kết quả phẫu thuật và đặc điểm ruột thừa trong mổ
Phẫu thuật
Nội soi
Mổ mở
Loại RT
VRT chưa vỡ
VPMKT RT
VPM TT RT
Áp xe RT
Không VRT

N

%

224
224
0

100
0

182
13
19
5
5

81,3
5,8
8,5
2,2
2,2

Thời gian mổ (phút)

Ngắn nhất (phút)

Dài nhất (phút)

52,4

75,8
72,4
114
53,8

25
33
40
70
30

120
164
113
155
70

VPMKT: Viêm phúc mạc khu trú, VPMTT: viêm phúc mạc toàn thể.

Bảng 3. Điều trị trong viện
N
Loại RT
VRT chưa vỡ
VPMKT RT
VPM TT RT
Áp xe RT
Không VRT
Biến chứng viện
Liệt ruột
Viêm phúc mạc

Nhiễm trùng huyết

%

3
1
1
1

Thời gian RT trong
viện (giờ)

Nhu động ruột
(ngày)

Điều trị TB (ngày)

5,4 ± 3,0
5,6 ± 2,1
6,3 ± 2,4
7,0 ± 1,1
4,6 ± 3,0

1,1
1,7
2,2
2,4
1

2,4 ± 0,8

3,2 ± 1,1
4,6 ± 1,8
5,2 ± 1,1
3,0 ± 0,8

1,35
0,45
0,45
0,45

Bảng 4. Tái khám, biến chứng muộn và viện phí
Biến chứng muộn
Nhiễm khuẩn vết mổ
Thốt vị rốn
Viện phí
Viêm RT khơng vỡ
Viêm phúc mạc RT

N

%

4
3
1

1,8
13
0,5

Viện phí TB nhóm khơng có CCLĐT
(triệu đồng)

Viện phí TB nhóm có CCLĐT (triệu
đồng)

14,6 ± 2,2
22,5 ± 5,4

17,5 ± 2,3
25,5 ± 7,5

Bảng 5. Giá trị kinh tế khi áp dụng CCLĐT
Chi phí chẩn đốn và Lợi ích chưa tính bảo Lợi ích đã tính bảo
hoặc điều trị (triệu đồng) hiểm (triệu đồng/ BN) hiểm (triệu đồng/BN)

%

n = 224

RT không viêm (y văn)

20

49

712,5

RT không viêm (nghiên cứu)

2,2

5

58,4

88

1,5

2,47

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

Chi phí chẩn đốn và Lợi ích chưa tính bảo Lợi ích đã tính bảo
hoặc điều trị (triệu đồng) hiểm (triệu đồng/ BN) hiểm (triệu đồng/BN)

%

n = 224

4,6

10

80,2

RT thủng trong viện (nghiên cứu) 0,4

1

14,6

132

382,8

RT thủng trong viện (ước tính)

CCLĐT

58,9

BÀN LUẬN

Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính

Đặc điểm bệnh nhân

Chúng tơi có 5 TH cắt RT âm tính (2,2%)
được xác định bằng đại thể RT trong mổ và xét
nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, trong đó có 3 TH
khơng CCLĐT và 2 TH có CCLĐT cho kết quả
không rõ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 224 BN
được chẩn đốn VRT và được phẫu thuật, trong
đó 50,6% là nam, tuổi TB là 36,2 tuổi. Tương ứng
với các nghiên cứu của Masoomi(12) trên 573244
BN, nam giới chiếm 54,1%, tuổi TB là 37 tuổi; và
nghiên cứu của Petrosya(18) trên 1630 BN, trong
đó 56,9% là nam giới với tuổi TB là 29 tuổi.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm
và CCLĐT
Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong
nghiên cứu của chúng tôi là 48,4% và 40%; trong
khi độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT rất cao,
đều là 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết
quả này cũng tương ứng với nghiên cứu của Sao
và của Platon(8).
Tỉ lệ chụp MSCT trong nhóm nghiên cứu
đến 58,9%, thấp hơn so với nghiên cứu của
Mores(13) là 59-84% trên nhóm BN là phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ và tương đương với tỉ lệ
60% trong nghiên cứu của Petrosyan(18) và của
Martin(11) trên BN là trẻ em với 51% TH cần
CCLĐT để chẩn đốn VRT. Có 12 TH lạm dụng
CCLĐT, do đã có chẩn đốn siêu âm, nhưng
người thân và BN đề nghị được CCLĐT để có
chẩn đốn rõ ràng hơn.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong
nghiên cứu của Võ Duy Long(20), lần lượt là
77,5% và 94,8%; của Nguyễn Hồng Ninh(15), lần
lượt là 76,53 ± 19,84% và 92,53 ± 8,97%. Rõ ràng

siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan
và kinh nghiệm của người thực hiện, như nhận
xét của Mostbeck(14) với độ nhạy và độ đặc hiệu
của siêu âm trong chẩn đoán VRT thay đổi đáng
kể, tương ứng với độ nhạy từ 44-100% và độ đặc
hiệu từ 47-100%.

Ngoại Tổng Quát

Nghiên cứu của Mores(13), tỉ lệ cắt RT âm tính
đến 12% ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ ở Hoa Kỳ
khi có áp dụng CCLĐT để chẩn đoán. Theo tác
giả Addiss(1), tại Hoa Kỳ, tỉ lệ cắt RT âm tính là
15-20% khi khơng áp dụng CCLĐT để hỗ trợ
chẩn đốn VRT, thậm chí trong báo cáo của
Izbicki (1992), ghi nhận tỉ lệ cắt RT âm tính lên
đến 40%(15). Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ
này giảm xuống còn 8,7% trong báo cáo của
Mostbeck(14), và trong nghiên cứu tổng hợp từ
năm 2006-2008 của Masoomi, thì tỉ lệ cắt RT âm
tính chỉ cịn 3,8%(12) khi có ứng dụng CLĐT.
Tất cả BN VRT của chúng tôi đều được phẫu
thuật nội soi cắt RT thành cơng, khơng có TH
nào chuyển mổ mở. Trong mổ ghi nhận, có
16,5% RT thủng, cụ thể là VPMKT RT 5,8%,
VPMTT RT 8,5%, áp xe RT 2,2%. Kết quả này
tương đồng với các tác giả trong nước và trên thế
giới(4,5,6,7,16,19,20).
Chúng tơi ghi nhận có 1 TH VRT thủng
trong viện, chiếm 0,4%, khơng thấy có 1 tác giả

nào nêu ra con số cụ thể về tỉ lệ RT thủng trong
viện. Theo Nguyễn Quang Luật, nghiên cứu về
VPMKT RT ở trẻ em có tỉ lệ RT thủng trong viện
là 28,57% trong số 77 bệnh nhi VPMKT RT(16), từ
đó sẽ suy ra được tỷ lệ RT thủng trong viện nói
chung là 28,57% x 16% = 4,6%. Do vậy trong việc
tính đến bội chi kinh phí VRT thủng trong viện
chúng tôi tạm chấp nhận tỉ lệ này.

Hiệu quả kinh tế khi áp dụng phác đồ
Chúng tơi thực hiện cách tính chi phí tương
tự như tác giả Morse(13), khi áp dụng CCLĐT và

89


Nghiên cứu Y học
siêu âm vào chẩn đoán VRT, theo như kết quả
trong bảng 4, chúng tơi tính ra được CCLĐT
mang lại lợi ích mỗi BN là 1,5 triệu VNĐ, nếu
tính chi phí BHYT trả mỗi BN có bảo hiểm sẽ tiết
kiệm được 1,5 + 0,97 = 2,47 triệu VNĐ.

KẾT LUẬN
Khi áp dụng các phương tiện chẩn đoán ảnh
như CCLĐT và siêu âm vào việc chẩn đoán VRT
một cách khoa học và thường quy giúp chẩn
đốn chính xác và kịp thời VRT, giúp làm giảm tỉ
lệ cắt RT âm tính, giảm tỉ lệ biến chứng và đem
lại lợi ích kinh tế cho BN.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017
10.

11.

12.

13.

14.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.
9.

90

Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al (1990). The
epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
United States. American Journal of Epidemiology, 132: 910-25.
Andersson R, Hugander A, Thulin A, Olaison G (1994).
Indications for operation in suspected appendicitis and
Incidence of perforation. BMJ, 308: 107-10.
Andersson RE (2007). The Natural History and Traditional
Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous
Resolution and Predominance of Prehospital Perforations
Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an
Early Diagnosis. World J Surg, 31: 86.
Birnbaum BA, Wilson SR (2000). Appendicitis at the
Millennium, Radiology, 215: 337-48.
Cappendijk VC, Hazebroek FW (2000). The impact of
diagnostic delay on the course of acute appendicitis. Arch Dis
Child, 83: 64-66.
Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, và cs
(2003). Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Chuyên đề Ngoại Khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1): 95-99.
Gregory S, Kuntz K, Sainfort F, et al (2016). Cost-Effectiveness
of Integrating a Clinical Decision Rule and Staged Imaging
Protocol for Diagnosis of Appendicitis, International Society
for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).
Published by Elsevier Inc, value in health 19: 28-35.
Karul M, Berliner C, Keller S, et al (2014). Imaging of
appendicitis in adults. Rofo, 186 (6): 551-8.
Lacobellis F, Iadevito I, Romano F, et al (2016). Perforated
Appendicitis: Assessment With Multidetector Computed
Tomography. Semin Ultrasound CT MRI 37: 31-36.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Lee J, Yousun K, Ahn S (2016). Comparison of US and CT on
the Effect on Negative Appendectomy and Appendiceal
Perforation in Adolescents and Adults: A Post-Hoc Analysis
Using Propensity-Score Methods. Journal of clinical ultrasound,
44: 401-10
Martin AE, Vollman D, Adler B, et al (2004). CT scans may not
reduce the negative appendectomy rate in children. Journal of
Pediatric Surgery, Vol 39, No 6 (June): 886-90.
Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al (2011). Comparison of
Outcomes of Laparoscopic Versus Open Appendectomy in
Adults: Data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS)
2006–2008. J Gastrointest Surg 15: 2226-31.
Morse BC, Roettger RH, Kalbauch CA (2007). Abdominal CT
Scanning in Reproductive-Age Women with Right Lower
Quadrant Abdominal Pain: Does Its Use Reduce Negative
Appendectomy Rates and Healthcare Costs? The American
surgeon, Vol 73: 580-4.

Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al (2016). How to
diagnose acute appendicitis: ultrasound first. Insights Imaging,
7: 255-263.
Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014). Nhận xét
về giá trị các phương pháp chẩn đốn viêm ruột thừa. Tạp chí
khoa học và cơng nghệ 115(1): 137-142.
Nguyễn Quang Luật (2011). Đánh giá kết quả điều trị viêm
phúc mạc RT khu trú ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi. Luận
văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Huế.
Oyetunji TA, Nwomeh BC, Ong’uti SK (2011). Laparoscopic
Appendectomy in Children with Complicated Appendicitis:
Ethnic Disparity Amid Changing Trend. Journal of Surgical
Research 170: e99-e103.
Petrosyan M, Estrada J, Chan S, et al (2008). CT scan in
patients with suspected appendicitis: clinical implications for
the acute care surgeon. Eur Surg Res, 40: 211-9.
Sicard N, Tousignant P, Pineault R, et al (2007). Non-patient
factors related to rates of ruptured appendicitis. British Journal
of Surgery, 94: 214-21.
Võ Duy Long, Lưu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải (2003). Giá trị
của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Y Học TP. Hồ
Chí Minh, 7(1): 90-94.

Ngày nhận bài báo:

01/12/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

22/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2017

Chuyên Đề Ngoại Khoa