Siêu âm chẩn đoán Viêm ruột thừa

Chẩn đoán Viêm ruột thừa
trên siêu âm

BS. Phan Xuân Cường
BM CĐHA ĐHYD Hải Phòng
Khoa CĐHA - BV Hữu Nghị Việt Tiệp - HP


Đại cương
• Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp
• Thường chẩn đoán tương đối dễ với các trường hợp điển
hình về lâm sàng, cận lâm sàng và CĐ hình ảnh.
• Có những trường hợp lâm sàng không điển hình do
nhiều nguyên nhân: giai đoạn của bệnh, cần phân biệt
với các bệnh lý khác, bất thường giải phẫu


Giải phẫu
• Ruột thừa gặp manh tràng ở chỗ chụm lại của 3 dải cơ
dọc, dưới góc hồi manh tràng 2-3cm.
• Ruột thừa bình thường ở người lớn dài 8-10cm. Thành
mỏng gồm các lớp từ ngoài vào trong: thanh mạc, lớp cơ
dọc, lớp cơ vòng, lớp dưới niêm và lớp niêm mạc.
• Phần gốc ruột thừa luôn nằm hằng định so với manh
tràng. Phần đầu thay đổi, phần lớn nằm trong phúc mạc,
5% nằm ngoài phúc mạc, sau manh tràng.
• Nếu quá trình quay của ruột có rối loạn, manh tràng và
ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở khoảng từ góc lách đến
hố chậu phải, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng
ruột thừa nằm ở hố chậu trái.

Giải phẫu


Sinh lý bệnh
• Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột
thừa bị bít tắc.
o 60% do tăng sinh mô lympho
o 30% do sỏi ruột thừa
o 10% do các nguyên nhân khác (Ascaris, u, dị vật…)
• Lòng ruột thừa bị tắc -> tăng áp lực trong lòng ruột thừa
-> vi khuẩn nhân lên xâm lấn thành -> viêm ruột thừa
cấp -> cuối cùng là hoại tử và thủng ruột thừa


Chẩn đoán viêm ruột thừa
1. Cơ năng:
- Đau âm ỉ vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở trên rốn
hay quanh rốn rồi khu trú ở vùng hố chậu phải.
- Nôn, buồn nôn hay gặp ở trẻ em.
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, táo bón, ỉa chảy có thể gặp
- Mệt mỏi, sốt


Chẩn đoán viêm ruột thừa
2. Triệu chứng toàn thân:
- Sốt 37,5-38 C khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và tìm
các nguyên nhân khác.
- Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi
bẩn.

Chẩn đoán viêm ruột thừa
3. Triệu chứng thực thể: Tìm các điểm đau
- Điểm Mac Burney: ở giữa đường nối GCTT đến rốn
- Điểm Lanz: nơi nối 1/3 phải và 2/3 trái đường liên GCTT
- Điểm Clado: nơi gặp nhau của đường liên gai chậu trước
trên và bờ ngoài cơ thẳng to phải.
- Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau
manh tràng.


Thăm khám siêu âm viêm
ruột thừa
• Sau khi thăm khám tổng quát bằng đầu dò convex, cho
bệnh nhân đi tiểu bớt và dùng đầu dò linear thăm khám
vùng hố chậu phải.
• Đặt đầu dò ở vùng hạ sườn phải cắt dọc xuống hố chậu
phải, xác định vị trí của đại tràng và manh tràng
• Sử dụng phương pháp ấn khám có mức độ (grade
compression) để dồn bớt khí và giúp cấu trúc cần khảo
sát nằm gần đầu dò hơn.
• Thay đổi các thông số của máy để có hình ảnh phù hợp:
Focus, TGC, Frequency, Deep


Thăm khám siêu âm
• Thấy được hình ảnh “rèm khí” là hình tăng sáng
mạnh kèm dạng đuôi sao chổi phía sau: đây là hình
ảnh khí trong lòng đại tràng và manh tràng.

• Manh tràng là phần tận cùng, ta xác định vị trí của
hồi tràng và tìm ruột thừa ở dưới hồi tràng 2-3cm.


Thăm khám siêu âm
• Khi xác định hình ảnh nghi là ruột thừa cần thực hiện
các lát cắt dọc và ngang để khảo sát.
• Xác định vị trí nối vào manh tràng (gốc ruột thừa) và
đầu tận (phần ngọn)
• Khảo sát các cấu trúc lân cận: hạch, mỡ mạc treo.


Thăm khám siêu âm

Tìm
Xoay
đại
đầu
tràng
dò và
với
tìm
hình
hình
ảnh
“rèm
ruột
khí”
thừa
bênhình

trong“rèm khí”
đáy
manh
tràng
là ảnh
vị trí
kết
thúc
của


Hình ảnh ruột thừa bình
thường
• Thấy được trên siêu âm khoảng 2-35% ở người lớn,
nhưng thấy đến 50% ở trẻ em.
• Cắt ngang: hình bia với những vòng đồng tâm xen kẽ
tăng âm-giảm âm
• Cắt dọc: hình ngón tay.


Hình ảnh ruột thừa bình
thường
• Một nghiên cứu cho thấy ở lát cắt ngang ruột thừa, nếu
thấy hình oval toàn bộ ruột thừa, thì có thể chẩn đoán
loại trừ VRT cấp.
• Còn nếu như lát cắt ngang cho hình tròn thì ruột thừa có
thể đang viêm, mà cũng có thể bình thường.


Hình ảnh ruột thừa bình

thường
• Nó chỉ bị đè ép một phần, chứ không xẹp hoàn toàn như
quai ruột non
• Cũng khác với ruột non là nó hoàn toàn không có nhu
động
• Nó có một đầu tận, trong khi ruột non có hai đầu mở


Hình ảnh ruột thừa bình
thường
Thành
bụng
trước

Cơ thắt
lưng
chậu


Hình ảnh viêm ruột thừa
Dấu hiệu tại ruột thừa
• Khẩu kính ruột thừa >7mm, thành ruột thừa >3mm
• Trong lòng chứa dịch
• Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa
• Đè ép không xẹp
• Đau chói khi đè ép -> Sono Mc Burney’s sign (+)
• Sỏi ruột thừa: thấy được ở khoảng 30% bệnh nhân VRT
cấp, sỏi là hình tăng âm có bóng cản, thường nằm ở gốc
ruột thừa.
• Doppler: tăng tín hiệu màu ở lớp dưới niêm, vì mạch

máu của ruột thừa chủ yếu nằm ở lớp dưới niêm


Hình ảnh viêm ruột thừa
Dấu hiệu ngoài ruột thừa:
• Hạch quanh ruột thừa
• Dày thành manh tràng, chỗ gốc ruột thừa viêm
• Dày thành hồi tràng cuối do viêm lan tỏa.
• Dịch tự do vùng HCP
• Viêm nhiễm vùng HCP có thể gây liệt ruột cơ năng hoặc
tắc ruột non do phù nề hồi tràng cuối. Tuy vậy liệt ruột
cơ năng hoặc tắc ruột non thường thấy ở VRT có biến
chứng


Hình ảnh viêm ruột thừa
• Nếu ruột thừa không ở vị trí bình thường thì khảo sát
bắt nguồn từ manh tràng, tìm cấu trúc ống một đầu tận,
1 đầu gắn vào manh tràng.
• Đặc biệt bệnh nhân đau nhiều ở hông phải, cần tìm ruột
thừa sau manh tràng bằng những lát cắt dọc theo mặt
phẳng vành và nghiêng để khảo sát vùng sau đại tràng
lên.


Mô tả hình ảnh và hướng
đến chẩn đoán
•
•
•

•
•
•
•

Cấu trúc hình ống
Vị trí xuất phát – đầu tận?
Hướng nằm của cấu trúc đó (đi lên-xuống, ra trước-sau)
Kích thước: chiều ngang, chiều dài
Chất chứa bên trong: khí, dịch, sỏi phân
Thành ruột thừa: dày, mỏng, còn liên tục hay không
Các thành phần xung quanh: thâm nhiễm mỡ, dịch, hạch
mạc treo, các quai ruột lân cận…


Hình ảnh viêm ruột thừa





Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh lý có đau HCP và sốt:
• Viêm túi thừa Merkel
• Viêm manh tràng, viêm đại tràng lên
• Viêm đoạn cuối hồi tràng (bệnh Crohn)
• Viêm túi thừa manh tràng, đại tràng
• Viêm hạch mạc treo
• Viêm phần phụ phải
• Viêm bờm mỡ đại tràng

• Viêm cơ thắt lưng chậu
• Viêm tụy cấp (*)