Bài giảng nghiên cứu rối loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG – CẦM MÁU
SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Nguyễn Ngọc Huy, Đặng Thị Hải Vân, Nguyễn Thị Mai Hương
Cao Việt Tùng, Nguyễn Lý Thịnh Trường
Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương
1


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1

Đặt vấn đề

2

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

3

Kết quả và bàn luận


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢ Tim bẩm sinh (TBS) là một dị tật thường gặp
➢ Phẫu thuật là phương pháp quan trọng điều trị
các dị tật TBS.
➢ Tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là một cột mốc
lịch sử trong ngành phẫu thuật tim

33


Extracorporeal circulation

4


Đáp ứng viêm

RL miễn dịch
Tuần
hồn
ngồi
cơ thể

RLĐCM

• Giảm số lượng và rối loạn chức năng tiểu cầu
• Giảm nồng độ các yếu tố đơng máu
• Hoạt hóa tiêu sợi huyết
5


Các rối loạn này có thể ở nhiều mức độ khác
nhau: có thể gây chảy máu nặng sau phẫu thuật và

nguy cơ tử vong sau phẫu thuật.
Rối loạn đông cầm máu sau phẫu thuật tim mở

tim bẩm sinh gặp ở mức độ nào? Và có những yếu tố
nào liên quan đến rối loạn đông – cầm máu sau phẫu

thuật tim mở?

66


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên
quan đến rối loạn đông – cầm máu sau
phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu rối
loạn đông – cầm máu sau phẫu thuật
tim mở tim bẩm sinh.

7


ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân tim bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh

viện Nhi trung ương
Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân TBS có

Có RLĐCM trước

chỉ định phẫu thuật tim

phẫu thuật

mở

8


Địa điểm

Trung tâm
Tim mạch Bệnh viện
Nhi Trung
ương

4 December 2018

Thời gian

10/2017
↓
7/2018

Thiết kế

Nghiên

cứu mô tả
Tiến cứu

Cỡ mẫu

Chọn mẫu
thuận tiện

9


Các biến số và chỉ số
Đặc điểm chung

Tỷ lệ RLĐCM và một
số yếu tố liên quan

Kết quả điều trị
ban đầu RLĐCM

1

2

3

▪Các xét nghiệm:
ACT, PLT, INR,
APTTr, Fib
▪Thời điểm: T0. T1,

T2, T3
▪Yếu tố liên quan:
o Trước phẫu thuật
o Trong phẫu thuật

▪Tỷ lệ phải xử trí
▪Thời gian điều trị
Đáp ứng với 1
lần truyền
▪Phẫu thuật lại
liên quan đến
chảy máu

• Tuổi phẫu
thuật
• Cân nặng
• Giới tính
• Đặc điểm
bệnh TBS

10


(*)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

11

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLĐCM

Chỉ số

Mức độ nhẹ

Mức độ vừa

Mức độ nặng

PT (INR)

1,21 – 1,5

1,51 – 2

>2

APTT ratio

1,21 – 1,5

1,51 – 2

>2

Fibrinogen (g/l)

0,75 – 0,99

0,5 – 0,74

< 0,5

50 - 99

20 - 49

< 20

Tiểu cầu (G/l)

12


KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU


Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tỷ lệ %

Trung vị: 6 (3 - 15)

50
40
30
46.5

20

10

16.7

21.3
9.6

5.9
0

Sơ sinh

1-6 tháng

7-12 tháng

1-5 tuổi

Nhóm
tuổi

> 5 tuổi

Trần Minh Điển và cs (2012)
14


Cân nặng và giới tính

Trung vị

6 (4,5 – 8,6)

Nữ
40,2%

Nam
59,8%

Moons (2009)

15


Đặc điểm bệnh TBS
VSD
Fallot 4

20.9

DORV
ASD
TGA
APVC
PA/PS

2.1
3.3
4.6

42.9

5.5
7.5

14.2

Other
Khơng tím
65,3%

Tím
34,7%

Nguyễn Trọng Thành: 39% TBS tím
Faraoni: 35% TBS tím
16


Phân loại nhóm nguy cơ phẫu thuật
Tỷ lệ %

60
50
40
50.6
30
38.9

20
10

0

5.5
Nhóm 1

5
Nhóm 2

Nhóm 3

Nhóm 4

0
Nhóm 5

0
Nhóm 6

Sampaio: 50,6% loại 2, 38,1% loại 3
17


Thay đổi chỉ số đông cầm máu trước và sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

(T0) n=239

(T2) n=239

11,9 ± 1

16,7 ± 2,6

< 0,001

PT (%)

91,8 ± 11,9

61 ± 10,3

< 0,001

INR

1,05 ± 0,08

1,69 ± 3,64

< 0,001

APTTs (giây)

31,8 ± 3,8

54,5 ± 18,6

< 0,001

APTTr

1,01 ± 0,11

1,72 ± 0,61

< 0,001

Fibrinogen (g/l)

2,53 ± 0,71

1,63 ± 0,44

< 0,001

PLT (G/l)

334 ± 106

107 ± 51

< 0,001

Các chỉ số

PT (giây)

p

Bùi Đoàn Xuân Linh (2013), Ranucci (2012)
18


Tỷ lệ rối loạn đông cầm máu

Nặng
19,7%

Vừa
49%

Nhẹ
31,3%

19


Tỷ lệ rối loạn từng thành phần đông cầm máu
Mức độ rối loạn

Yếu tố
PLT

INR
APTTr
Fib

Tổng

Khơng

Nhẹ

Vừa

Nặng

n

125

85

29

0

239

%

52,3

35,6

12,1

0

100

n

8

153

73

5

239

%

3,4

64,0

30,5

2,1

100

n

17

82

95

45

239

%

7,1

34,3

39,8

18,8

100

n

231

8

0

0

239

%

96,7

3,3

0

0

100

Bùi Đồn Xn Linh (2013): 84% PT, 27% APTT
Singh (2016): 60% PLT, 9% Fib
20


Tỷ lệ rối loạn số lượng các thành phần đông cầm máu
Tỷ lệ %

47,7

50

42,7

45

40
35
30
25
20

15
10

7,1
2,5

5
0

1 Yếu tố

2 Yếu tố

3 Yếu tố

4 Yếu tố
21


Tuổi và cân nặng với RLĐCM
Mức độ RLĐCM

Nhẹ

Vừa

Nặng

n=75

n=117

n=47

n

19

66

40

125

%

15,2

52,8

32,0

100

n

56

51

7

114

%

49,1

44,7

6,2

100

n

19

69

38

126

%

25,3

59,0

80,9

100

n

56

48

9

113

%

74,7

41,0

19,1

100

Đặc điểm
≤ 6 tháng
Tuổi

> 6 tháng
≤ 6kg

Cân
nặng

> 6kg

Tổng
số

p

<0,01

<0,01

22


So sánh thời gian chạy máy giữa các nhóm RLĐCM
Phút

p < 0,05

120

100
80

110,9

112,7

93,6

77,4

60

80,3

62,7

40
20
0
Thời gian THNCT
RLĐCM nhẹ

Thời gian kẹp chủ
RLĐCM vừa

RLĐCM nặng
23

Nhiệt độ hậu mơn thấp nhất giữa các nhóm RLĐCM

p < 0,05

24


Lượng dịch chạy máy theo các mức độ RLĐCM

25