Nghiên cứu phát triển dậy thì và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ vị thành niên bị tăng sản thượng thận bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ






ĐỖ MINH LOAN





NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN DẬY THÌ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN BỊ
TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG





LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ




ĐỖ MINH LOAN





NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN DẬY THÌ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN BỊ
TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG



Chuyên ngành : Nhi Khoa
Mã số : 60.72.16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC




Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Thị Hoàn



HÀ NỘI – 2010
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, hỗ trợ
của các thầy cô, các anh chị ở các khoa phòng có liên quan và bạn bè đồng
nghiệp.
Từ trái tim mình, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Nguyễn Thị Hoàn người thầy trực tiếp hướng dẫn đã luôn bên
cạnh động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tận tình cho tôi
từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tiến sĩ Nguyễn Phú Đạt - Phó chủ nhiệm Bộ môn Nhi đã cho tôi nhiều ý
kiến quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
• Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã giúp tôi có
hướng đi đúng đắn trong quá trình nghiên cứu.
• Ban lãnh đạo cùng toàn thể thành viên Khoa Nội tiết- Chuyển hóa -
Di truyền đã hỗ trợ hết mình để tôi thu thập được những số liệu có
giá trị phục vụ nghiên cứu.
• Ban giám hiệu, phòng sau đại học, ban chủ nhiệm bộ môn và các
thầy cô trong bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội.

• Ban giám đốc, Khoa Khám bệnh và các phòng ban có liên quan -
Bệnh viện Nhi Trung Ương
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng, con và những
người thân trong gia đình luôn là hậu phương vững chắc để tôi có thể dồn
hết sức lực cho học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà nội ngày 15 tháng 10 năm 2010




Đỗ Minh Loan




LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là
trung thực, do tôi thu thập. Kết quả luận văn chưa từng được công bố trong bất
kỳ tạp chí hay công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.


Tác giả


Đỗ Minh loan

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ .1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Vị thành niên 3
1.1.1.Khái niệm 3

1.1.2.Tuổi vị thành niên 4
1.2.Dậy thì ở trẻ bình thường 4
1.2.1.Phát triển thể chất 4
1.2.2.Xuất hiện các đặc tính sinh dục thứ phát 6
1.2.3.Thay đổi tâm sinh lý 10
1.2.4.Cơ chế dậy thì 12
1.3.Dậy thì ở trẻ TSTTBS 14
1.3.1.Cơ chế bệnh TSTTBS và những ảnh hưởng lên dậy thì 14
1.3.2.Đặc điểm dậy thì ở trẻ TSTTBS 17
1.3.3.Các yếu tố ảnh hưởng lên dậy thì ở trẻ TSTTBS 19
1.3.4.Nghiên cứu trên thế giới và trong nước về dậy thì ở trẻ TSTTBS 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1.Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2.Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2.Các biến số/chỉ số nghiên cứu 25
2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá 25
2.3.Xử lý số liệu 30
2.4.Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu 32
3.2.Phát triển dậy thì 35
3.2.1.Dậy thì sớm giả 35
3.2.2.Dậy thì thực sự 36
3.2.3.Nội tiết tố ở tuổi dậy thì 39
3.3.Phát triển thể chất 40
3.3.1.Phát triển chiều cao 40
3.3.2.Chỉ số khối cơ thể BMI 47

3.4.Các yếu tố ảnh hưởng 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52
4.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu 52
4.1.1.Giới tính và thể bệnh 52
4.1.2.Phân bố theo tuổi 52
4.1.3.Tuổi được chẩn đoán 53
4.2.Phát triển dậy thì 54
4.2.1.Dậy thì sớm giả 54
4.2.2.Dậy thì thực sự 55
4.2.3.Nội tiết tố ở tuổi dậy thì 60
4.3.Phát triển thể chất 63
4.3.1.Phát triển chiều cao 63
4.3.2.Chỉ số khối cơ thể BMI 68
4.4.Các yếu tố ảnh hưởng 69
4.4.1.Thời gian chẩn đoán 69
4.4.2.Thời gian điều trị trước dậy thì 70
4.4.3.Tuân thủ điều trị 71
4.4.4.Thuốc điều trị 73
4.4.5.Thể bệnh 74
KẾT LUẬN 75
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Sự phân bố theo giới và thể bệnh 32
Bảng 3.2. Sự phân bố theo giới và tuổi 33
Bảng 3.3. Tuổi trung bình được chẩn đoán theo giới và thể bệnh 34
Bảng 3.4. Tuổi trung bình mọc lông sinh dục 36

Bảng 3.5. Các mức độ dậy thì ở trẻ nam 36
Bảng 3.6. Tuổi trung bình bắt đầu dậy thì và xuất tinh lần đầu 37
Bảng 3.7. Thể tích tinh hoàn ở các trẻ đã xuất tinh và chưa xuất tinh 37
Bảng 3.8. Các mức độ dậy thì ở trẻ nữ 38
Bảng 3.9. Tuổi trung bình bắt đầu dậy thì và có kinh nguyệt lần đầu 38
Bảng 3.10. Phát triển tuyến vú và lông mu ở thời điểm bắt đầu có kinh nguyệt lần
đầu 39
Bảng 3.11. FSH, LH và testosteron ở trẻ nam 39
Bảng 3.12. FSH, LH, estradiol và chiều cao tử cung ở trẻ nữ 40
Bảng 3.13. Tuổi đạt đỉnh tăng trưởng và mức tăng trưởng 41
Bảng 3.14. Mức tăng cao nhất ở trẻ không có đỉnh tăng trưởng 41
Bảng 3.15. Chiều cao trưởng thành 42
Bảng 3.16. Chiều cao trưởng thành so với quần thể 42
Bảng 3.17. Chiều cao trưởng thành ước tính 44
Bảng 3.18. Tuổi xương và tuổi thực tại thời điểm bắt đầu dậy thì 47
Bảng 3.19. Chỉ số BMI tại thời điểm bắt đầu dậy thì và khi dậy thì hoàn toàn 47
Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến dậy thì 48
Bảng 3.21. Các yếu tố ảnh hưởng và tuổi bắt đầu dậy thì ở trẻ nam 49
Bảng 3.22. Các yếu tố ảnh hưởng và tuổi bắt đầu dậy thì ở trẻ nữ 50
Bảng 3.23. Các yếu tố ảnh hưởng đến chiều cao 51
Bảng 4.1. Tuổi trung bình bắt đầu dậy thì ở trẻ nam TSTTBS so với các nghiên cứu
trên thế giới 56
Bảng 4.2. Tuổi trung bình bắt đầu dậy thì ở trẻ nữ TSTTBS so với các nghiên cứu
trên thế giới 59
Bảng 4.3. Chiều cao trẻ nam TSTTBS so với các nghiên cứu trên thế giới 66
Bảng 4.4. Chiều cao trẻ nữ TSTTBS so với các nghiên cứu trên thế giới 67


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACTH Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận
B Breast: Tuyến vú
BA Bone age: tuổi xương
CA Chronological age: Tuổi thực
CRH Hormon giải phóng ACTH
DHEA Dehydroepiandrostenedion
E1 Estron
E2 Estradiol
FSH Hormon kích thích nang trứng
G Genital stage: Giai đoạn phát triển sinh dục ngoài
GnRH Hormon giải phóng FHS, LH
KCĐ Không cổ điển
LH Luteinizing hormone: Hormon hoàng thể
MM Mất muối
NHĐT Nam hóa đơn thuần
NST Nhiễm sắc thể
11β-OH 11β-hydroxylase
17-OHP 17- hydroxyprogesteron
21-OH 21 hydroxylase
3β-HSD 3β-hydroxysteroid dehydrogenase
PH Pubic hair: Lông mu
SMR Sexual maturity ratings: Mức độ trưởng thành sinh dục
T Testosteron
TSTTBS Tăng sản thượng thận bẩm sinh
∆4A ∆4 Androstenedion


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới và nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2. Dậy thì sớm giả theo thể bệnh 35
Biểu đồ 3.3. Dậy thì sớm giả theo giới 35
Biểu đồ 3.4. Phân bố đỉnh tăng trưởng 40
Biểu đồ 3.5. Chiều cao theo tuổi và giới, so sánh với quần thể tham khảo 45
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa tuổi xương và tuổi thực theo giới 45
Biểu đồ 3.7. Chiều cao theo tuổi và thể bệnh 46
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa tuổi xương và tuổi thực theo thể bệnh 46



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Dậy thì là giai đoạn phát triển từ trẻ em thành người trưởng thành. Đây
là thời kỳ có những biến động lớn về mặt thể chất, tâm lý và đặc biệt là sự
trưởng thành các chức năng sinh dục.
Giai đoạn phát triển dậy thì kéo dài trung bình 3 năm (dao động từ 2
đến 5 năm). Mốc đánh dấu dậy thì đối với trẻ trai là thể tích tinh hoàn tăng
trên 4 ml, đối với trẻ gái là tuyến vú phát tri
ển. Tuổi khởi phát dậy thì thay đổi
khác nhau giữa các cá nhân, các quốc gia, dân tộc trên thế giới.
Trẻ khoẻ mạnh bình thường, tuổi trung bình bắt đầu dậy thì ở trẻ gái là
10-11 tuổi [
51]; [54]; [57], trẻ trai là 11,6 (dao động từ 9,5 đến 13,5) [49]. Ở
Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Đạt năm 2002 tuổi bắt đầu dậy
thì trung bình đối với trẻ gái là 11 năm 10 tháng, trẻ trai là 13 năm 5 tháng
[
5]. Trong thập kỷ gần đây tuổi bắt đầu dậy thì thường sớm hơn. Cho đến nay,
lý do gây khởi phát sớm dậy thì còn chưa rõ tuy nhiên một số yếu tố như chế
độ dinh dưỡng được cải thiện, tăng tỉ lệ béo phì, sử dụng hocmon, môi trường

sống, các tương tác xã hội được xem như là những tác động mang tính thúc
đẩy.
Tăng sản thượng thận bẩm sinh là bệnh nội tiế
t nhi khá phổ biến do
thiếu hụt hoặc không có một trong năm enzym tham gia tổng hợp cortisol. Tỉ
lệ bệnh khoảng 1/14.000 đến 1/25.000 trẻ sơ sinh [
2]; [36]; [51]; [64]; [71]
với 90-95% các trường hợp là do thiếu hụt enzym 21 hydroxylase [
35]; [36];
[
47]; [64]; [72]. Bệnh viện Nhi Trung Ương hiện có 514 bệnh nhân TSTTBS
đang được theo dõi và điều trị tại Khoa Nội tiết -Chuyển hoá - Di truyền trong
đó 160 trẻ ở tuổi dậy thì chiếm tỉ lệ khoảng 31 %.
Trong TSTTBS do đặc điểm của bệnh quá trình dậy thì bị ảnh hưởng ở
các mức độ khác nhau. Tình trạng tăng sản xuất androgen dẫn đến dậy thì

2
sớm giả ở nam trẻ lớn nhanh, cơ bắp phát triển, giọng nói ồm, mọc râu, lông
mu, trứng cá, tuổi xương lớn hơn tuổi thực… trẻ nữ có hiện tượng nam hoá bộ
phận sinh dục ngoài, âm vật to như dương vật.
Phát triển dậy thì luôn là mối quan tâm của bản thân các em, gia đình
và nhân viên y tế. Bệnh nhân TSTTBS phải dùng liệu pháp hormon thay thế
suốt đời. Nếu không được điều trị k
ịp thời, đủ liều và liên tục sẽ ảnh hưởng
đến dậy thì và chiều cao cuối khi trưởng thành.
Các nghiên cứu trên thế giới về TSTTBS đều thấy rằng chiều cao cuối
của trẻ thấp hơn so với chiều cao của quần thể quốc gia [
39]; [41]; [46]; [52];
[
70]; [71]. Tuy nhiên có sự khác nhau trong nhận định về thời điểm bắt đầu

dậy thì. Có tác giả đánh giá thời điểm này trong giới hạn bình thường [
46];
[
71] nhưng cũng có kết quả cho thấy trẻ bước vào dậy thì sớm hơn [52]; [70] .
Tại Việt Nam, các nghiên cứu tập trung nhiều về đặc điểm lâm sàng, thuốc sử
dụng trong điều trị trong khi các nghiên cứu về tuổi vị thành niên và dậy thì còn
chưa nhiều. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá phát triển dậy thì ở trẻ vị thành niên bị bệnh tăng sản thượng
thận bẩm sinh được điề
u trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến dậy thì ở trẻ vị thành niên bị
bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh.







3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Vị thành niên:
1.1.1. Khái niệm:
Khái niệm vị thành niên được nói đến lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15.
Thuật ngữ này có nguồn gốc từ tiếng La Tinh adolescere nghĩa là lớn lên,
trưởng thành.
Năm 1904, G. Stanley Hall người được coi là cha đẻ về tâm lý vị thành

niên đã phát triển và mở rộng khái niệm này trên cơ sở khoa học trong cuốn
sách Adolescence [
31]. Hall đã mô tả vị thành niên là giai đoạn phát triển
mạnh mẽ và nhảy vọt, ở thời kỳ này những người trẻ tuổi nhiều ước mơ, hoài
bão, đặt ra cho mình các mục tiêu, mong muốn được cống hiến, đầy xúc cảm
và rất dễ bị tổn thương.
Một năm sau khi cuốn sách của Hall xuất bản, Sigmund Freud đăng bài
luận trong đó ông xác định vị thành niên là giai đoạn mà các mâu thuẫn tâm
sinh d
ục gây những thay đổi đột ngột về tình cảm, hành vi mâu thuẫn, tính dễ
bị tổn thương và những hành động sai lệch. Freud thấy rằng hành vi của vị
thành niên liên quan rất nhiều đến phát triển sinh dục trong quá trình dậy thì
làm nảy sinh nhu cầu muốn được độc lập, tách khỏi cha mẹ. Chính những nhu
cầu này dẫn đến tính phản kháng đi kèm với lo âu, buồn rầu và thái độ hiếu
chiến. Bận tâm quá mức đến hình
ảnh bản thân cũng là một trong những đặc
điểm của giai đoạn vị thành niên.
Giữa thế kỷ 20, nhà lý luận hàng đầu về vị thành niên Erik Erikson chỉ
rõ vị thành niên với sự thay đổi mạnh mẽ về tâm lý và đặc tính sinh dục là
giai đoạn trải nghiệm, những trải nghiệm này tạo nên sự khủng hoảng giữa cái
tôi và mối quan hệ bạn bè, xã hội. Ở các thời điể
m khác nhau trong quá trình

4
giải quyết khủng hoảng, vị thành niên phải quyết định hoặc làm theo ý kiến cá
nhân hoặc điều chỉnh theo xu hướng hiện hành.
Quan điểm hiện đại ngày nay định nghĩa vị thành niên là giai đoạn
chuyển tiếp giữa trẻ con và người trưởng thành. Bắt đầu bằng dậy thì và kết
thúc khi đã trưởng thành, độc lập. Dậy thì là sự kiện nổi bật và quan trong
nhất trong giai đo

ạn này.
1.1.2. Tuổi vị thành niên:
Giai đoạn vị thành niên thay đổi giữa các quốc gia. Trung tâm kiểm
soát bệnh của Mỹ (Centers for Disease Control - CDC) xác định tuổi vị thành
niên từ 10 đến 24, vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em (The Maternal Child Health
Bureau) từ 11 đến 21, nhiều nước trên thế giới nhận định từ 12 hoặc 13 tuổi
đến 21 hoặc 22 tuổi. Các nhà khoa học cho rằng định nghĩa tuổi vị thành niên
không chỉ dựa đơn thuầ
n vào tuổi sinh học mà nên xem xét đến sự trưởng
thành các chức năng sinh học, tâm lý, xã hội.
Trong hội nghị Nam Á (South Asia) tổ chức năm 1998, Tổ chức Y tế
thế giới đưa ra định nghĩa thống nhất vị thành niên là những người ở độ tuổi
từ 10 đến 19, được chia làm 3 giai đoạn [
23]; [68] :
• Vị thành niên sớm: 10-13 tuổi
• Vị thành niên giữa: 14-16 tuổi
• Vị thành niên muộn: 17-19 tuổi
1.2. Dậy thì ở trẻ bình thường:
1.2.1. Phát triển thể chất:
Trong giai đoạn dậy thì dưới tác động của các hormon tăng trưởng và
hormon sinh dục cơ thể trẻ phát triển mạnh mẽ cả về chiều cao, cân nặng và
có sự khác biệt về vóc dáng cơ thể giữa trẻ trai, gái.


5
1.2.1.1. Phát triển chiều cao:

Cùng với sự phát triển chung của cơ thể, phát triển chiều cao trong thời kỳ
này có sự gia tăng như sau:
• Tốc độ tăng trưởng mạnh: Tuổi bắt đầu tăng trưởng trung bình ở trẻ gái

là 9 tuổi, ở trẻ trai là 11 tuổi, đạt đỉnh tăng trưởng ở tuổi 11,5 - 12 (một
năm khi bắt đầu phát triển tuyến vú) tương đương SMR 2- SMR 3 ở trẻ
gái [
32]; [49]; [56]; [57] và 13,5 - 15 tuổi ở trẻ trai tương đương SMR3
– SMR 4 [
32]; [38]; [43]; [49]; [57].
• Trong thời gian dậy thì trẻ trai trung bình cao thêm 26 đến 28 cm, trẻ
gái tăng thêm 23 đến 28 cm [
32]; [49]; [56]; [57].
• Thời gian phát triển chiều cao trung bình kéo dài 2 đến 3 năm
• Sự phát triển chiều cao khác biệt giữa cá nhân, chiều cao đạt được
trong năm có đỉnh tăng trưởng ở trẻ nữ bình thường trung bình là
9cm/năm (dao động từ 5,4cm đến 11,2cm), ở trẻ trai là 10,3cm (dao
động từ 5,8cm đến 13,1cm) [
32]; [49].
• Khi đạt chiều cao cuối, trẻ trai thường cao hơn trẻ gái khoảng 12 đến 13
cm bởi vì sự cốt hoá của xương xảy ra muộn hơn trẻ gái 2 năm, ngoài
ra trong quá trình tăng trưởng trẻ trai thường tăng mạnh hơn trẻ gái 2
đến 3cm.
• Tốc độ tăng trưởng không liên quan đến tuổi khởi phát tăng trưởng [
57]
do vậy không ảnh hưởng đến chiều cao khi trưởng thành.
1.2.1.2. Phát triển cân nặng:
• Thời gian bắt đầu tăng tốc phát triển cân nặng và đạt đỉnh tăng trưởng
rất khác nhau. Cân nặng đạt được trong năm có đỉnh tăng trưởng từ 4,6
đến 10,6 kg ở nữ và 5,7 đến 13,2 kg ở nam [
49]

6
• Ở nam đỉnh tăng trưởng về chiều cao và cân nặng xuất hiện cùng thời

gian còn ở nữ đỉnh tăng trưởng về chiều cao đến sớm hơn 6 đến 9 tháng
so với đỉnh tăng trưởng về cân nặng.
1.2.1.3. Thay đổi vóc dáng cơ thể:
[49]; [56]
• Trẻ nữ: Khối cơ giảm từ 80% trọng lượng cơ thể giai đoạn tiền dậy thì
xuống còn 75% khi trưởng thành. Thực tế khối cơ tăng về số lượng
nhưng lại giảm về tỉ lệ phần trăm do tốc độ tăng của khối mỡ nhiều
hơn. Lớp mỡ dưới da phát triển mạnh đặc biệt ở các vùng như
ngực,
mông, đùi, cánh tay… các đường cong hình thành, cơ thể trở nên mềm
mại và cân đối.

• Trẻ trai: Dưới tác dụng của androgen (testosteron) khối cơ tăng mạnh
từ 80% lên 85% rồi đạt 90% khi trưởng thành. Trẻ trai lúc này trông
vạm vỡ, cơ bắp và khác hẳn về hình thức bên ngoài so với trẻ gái.
1.2.2. Xuất hiện các đặc tính sinh dục thứ phát:
Các đặc tính sinh dục thứ phát như: Phát triển tuyến vú, lông mu, kinh nguyệt,
tinh hoàn, dương vật là những thay đổi chủ yếu trong quá trình dậy thì.
1.2.2.1. Trẻ trai:
• Tinh hoàn: Tăng kích thước tinh hoàn > 4ml là dấ
u hiệu đầu tiên của
dậy thì gặp ở 98% trẻ trai [
49]. Trong quá trình dậy thì tinh hoàn, mào
tinh, tuyến tiền liệt tăng kích thước gấp 7 lần, dương vật tăng kích
thước gấp 2. Theo phân loại của Tanner, sự phát triển của bộ phận sinh
dục (Genital stage) chia thành 5 cấp độ ký hiệu từ G1 đến G5
o G1: Tiền dậy thì
 Tinh hoàn: thể tích < 3 ml
 Dương vật: tiền dậy thì
o G2:

 Tinh hoàn: thể tích 4 đến 6ml

7
 Bìu: da màu đỏ, mỏng, bìu bắt đầu to lên
 Dương vật: Chưa thay đổi
o G3:
 Tinh hoàn: thể tích 6-12 ml
 Bìu: To hơn
 Dương vật: Tăng kích thước chiều dài
o G4:
 Tinh hoàn: thể tích 12-16 ml
 Bìu: To hơn nữa, da bìu thẫm màu hơn
 Dương vật: Tăng chiều dài và chu vi
o G5:
 Tinh hoàn: thể tích >16 ml
 Bìu và dương vật: Kích thước người trưởng thành.
Tu
ổi đạt mức độ G2 giao động từ 9 đến 13,5 tuổi [49]; [56]; [55]; [57]
Bảng 1.1
Kích thước của tinh hoàn và dương vật theo tuổi theo Barnes HV [49]
Thể tích tinh hoàn (ml) Chiều dài dương vật (cm) Tuổi
Trung bình Khoảng dao động Trung bình Khoảng dao động
10 1,3 1 - 3 6,4 4 - 8
11 1,8 1 - 3 6,7 4 - 8
12 4,0 1 - 6 7,0 5 - 10
13 7,0 3 - 11 7,8 5 - 12
14 10,8 5 - 16 9,7 6 - 14
15 12,8 7 - 18 11,2 8 - 15
16 14,4 9 - 18 12,3 10 - 15
17 17,6 11 - 19 13,0 10 - 16

18 18,2 13 - 23 13,2 11 - 17

• Lông mu: Mức độ phát triển của lông mu theo các giai đoạn của Tanner
như sau:
o P1: Tiền dậy thì (chưa có lông mu)

8
o P2: Lông thưa dài, hơi sẫm màu mọc ở dương vật
o P3: Lông đen, bắt đầu xoăn, dài và dầy hơn bắt đầu mọc sang hai
bên.
o P4: Lông đen, dày xoăn như người lớn nhưng chưa lan ra mặt
trong đùi.
o P5: Lông kiểu người lớn, mọc lan ra cả mặt trong đùi.
Bảng 1.2. Tuổi trung bình đạt các giai đoạn phát triển bộ phận sinh dục ngoài
và lông mu [
55]
Tác giả G2 G3 G4 G5 PH2 PH3 PH4 PH5
W.A. Marshall và J. M.
Tannner (1970)
11,6 12,9 13,8 14,9 13,4 13.9 14,4 15,1
Van Wieringen và cộng sự
(1968)
11,0 13,2 14,1 15,8 11,8 13,4 14,4 16,0
Barton và Hunt (1962) 11,9 14,6 13,4 14,6
Mulcock (1954) 12,2 14,2
Nicolson và Hanley (1953) 11,8 13,1 13,8 15,2
Reynolds và Wines (1951) 11,5 12,7 13,4 17,3 12,2 13,3 13,9 16,1
Stolz và Stolz (1951) 11,8
Hogben, Waterhouse và
Hogben (1948)

11,0 15,0

• Xuất tinh: là dấu hiệu rất quan trọng để đánh giá trẻ trai đã dậy thì hoàn
toàn. Tuy nhiên đôi khi mốc này xác định rất khó vì các em thường
không nhớ chính xác được lần xuất tinh đầu tiên. Tuổi xuất tinh lần đầu
khoảng 13.4 đến 14 [
38]; [43]; [49]; [57]. Tuổi trung bình xuất tinh lần
đầu ở trẻ trai Việt Nam theo điều tra của SAVY là 15,6 [
14] và theo
nghiên cứu của Nguyễn Phú Đạt là 15 năm 3 tháng [
5]
1.2.2.2. Trẻ gái:
• Tuyến vú:
Phát triển tuyến vú là dấu hiệu đầu tiên của dậy thì. Quá
trình này diễn ra dưới tác động của estrogen do buồng trứng bài tiết.

9
Theo Tanner chia 5 giai đoạn từ B1 đến B5
o B1: Tiền dậy thì, tuyến vú chưa có
o B2: Vú và núm vú nhô lên, quầng vú rộng ra
o B3: Quầng vú to thêm, có tổ chức tuyến vú.
o B4: Quầng vú và núm vú to thêm, lồi lên, tất cả nằm trên mặt
phẳng của vú.
o B5: Vú kích thước người lớn, núm vú nhô lên trên quầng vú

• Lông mu: Lông mu (pubic hair) thường xuất hiện sau khi tuyến vú phát
triển 6 đến 12 tháng [
43]; [51]; [67] được chia làm 5 giai đoạn theo
phân loại của Tanner từ PH1 đến PH5:
o P1: Tiền dậy thì (Chưa có lông mu)

o P2: Lông thưa dài, hơi sẫm màu mọc ở môi lớn
o P3: Lông đen, bắt đầu xoăn, dài và dầy hơn bắt đầu mọc ra hai
bên.
o P4: Lông đen, dày xoăn như người lớn nhưng chưa lan ra mặt
trong đùi
o P5: Lông kiểu người lớn, mọc lan ra cả mặt trong đùi.
Tuổi trung bình xuất hiện lông mu khác nhau ở một số tài liệu dao động từ
10,5 đến 12 tuổi [
50]; [67]. Theo nghiên cứu của Roche và cộng sự (1995)
USA (Ohio) [
57] tuổi trung bình có P2 là 11 ± 0.5.
• Kinh nguyệt: Là dấu hiệu cho thấy dậy thì hoàn toàn. Tuổi trung bình
có kinh lần đầu tiên khoảng 12,5 đến 13,5 [
43]; [48]; [50]; [51]; [54];
[
67] dao động từ 10 đến 15. Kinh nguyệt xuất hiện sau khi phát triển
tuyến vú 2 đến 2,5 năm [
48]; [50]; [51]; [56]; [67] và 1,11 đến 1,26
năm sau khi đạt đỉnh tăng trưởng về chiều cao [
49]; [50]; [56]. Ở Việt
Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Đạt là 13 năm 5 tháng [
5], tuy
nhiên theo điều tra của SAVY tuổi trung bình có kinh nguyệt lần đầu
muộn hơn là 14,5 [
14]. Tuổi có kinh lần đầu phụ thuộc vào nhiều yếu

10
tố như chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội, thế tục gia đình, dinh
dưỡng, văn hoá…
Ngoài ra ở cả hai giới còn xuất hiện trứng cá, mùi đặc trưng của cơ thể do

tuyến bã tăng cường hoạt động dưới tác dụng của androgen.
1.2.3. Thay đổi tâm sinh lý: [
32]; [49]
Cùng với sự phát triển về thể chất, sự thay đổi về tâm sinh lý cũng được biểu
hiện rõ rệt trong giai đoạn dậy thì. Sự phát triển tâm lý, nhận thức được chia
làm 3 giai đoạn theo nhóm tuổi của trẻ.
Đặc điểm 10-13 tuổi 14-16 tuổi 17-21 tuổi
Tính độc lập -Bắt đầu có xu
hướng tách khỏi
cha mẹ
-Ít tham gia các
hoạt động cùng
cha mẹ
-Miễn cưỡng chấp
nhận lời khuyên
của cha mẹ

Mâu thuẫn với cha
mẹ ngày càng gay
gắt và lên đến đỉnh
điểm do ngày càng
ít quan tâm đến gia
đình, giành nhiều
thời gian cho bạn
bè hơn
- Ý thức trở lại
giá trị những lời
khuyên của cha
mẹ.
- Tôn trọng hi

ểu
biết và kinh
nghiệm của cha
mẹ
Hình ảnh cơ thể -Bắt đầu quan tâm
đến bản thân và
những thay đổi trong
quá trình dậy thì.
-Hay so sánh mình
với những bạn
cùng tuổi khác
-Quen và chấp
nhận với hình
thức cơ thể.
-Giành nhiều thời
gian để làm cho
mình đẹp hơn và
hấp dẫn hơn.

Không còn quá
để ý đến hình
thức trừ khi có
những bất thường
xảy ra.

11
Đặc điểm 10-13 tuổi 14-16 tuổi 17-21 tuổi
Quan hệ bạn bè Chủ yếu chơi với
các bạn cùng giới
-Quan hệ bạn bè

trở nên quan
trọng.
-Chơi theo nhóm
chịu ảnh hưởng
nhiều từ nhóm
bạn cùng chơi.
-Bắt đầu có quan
hệ lãng mạn, hẹn
hò và thử nghiệm
tình dục
-Không chơi tràn
lan theo diện
rộng nữa, chơi
chọn lọc với một
số người trên cơ
sở cùng chung
hiểu biết, quan
điểm và sở thích.
Nhận thức -Bắt đầu có sự
phân tích, đánh
giá về mọi việc
diễn ra trong
cuộc sống
-Hay mơ mộng,
lý tưởng hoá, đặt
ra những mục
tiêu không thực
tế
-Chưa có khả
năng kiểm soát

bản thân
-Phát triển khả
năng nhận biết
được cảm xúc
của bản thân và
những người
khác.
-Chỉ số thông
minh và sáng tạo
tăng nhanh trong
thời kỳ này.
-Đề cao giá trị
bản thân nên dễ
dẫn đến hành vi
nguy cơ như tự
tử, trầm cảm
-Mục tiêu, định
hướng trong cuộc
sống thực tế hơn,
có tính hiện thực
hơn.
-Có khả năng
thuyết phục,
thoả
thuận.
Đặt ra
những giới hạn
cần thiết cho bản
thân.
-Biết chọn lọc

những giá trị về
đạo đức, về tình
dục.


12
1.2.4. Cơ chế dậy thì: [
66]
Dậy thì là kết quả của việc vùng dưới đồi bắt đầu bài tiết GnRH , khởi
phát hoạt động của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục.
Trong thời kỳ bào thai và thời kỳ trước sinh, Gonadostat (vùng chịu
trách nhiệm bài tiết GnRH – hocmon giải phóng sinh dục nằm ở vùng dưới
đồi) không đáp ứng với cơ chế điều hoà ngược âm tính của các hocmon sinh
dục.
Ở thời kỳ bú mẹ
gonadostat bắt đầu có đáp ứng với điều hoà ngược âm
tính của hocmon sinh dục nhưng không thật nhậy cảm cho đến khi trẻ lớn
hơn, lúc này việc sản xuất GnRH chỉ ở mức tối thiểu.
Đến giai đoạn cuối của thời kỳ tiền dậy thì gonadostat không còn bị ức
chế nữa. Sự thay đổi ngưỡng nhạy cảm của gonadostat cho phép bài tiết
GnRH. Quá trình dậy thì là kết qu
ả của việc vùng dưới đồi bắt đầu bài tiết
GnRH với tần số và biên độ bài tiết ngày càng tăng.
Đáp ứng với việc tăng nồng độ GnRH, nồng độ gonadotropin - hocmon
hướng sinh dục của tuyến yên (LH, FSH) tăng lên. Nhịp bài tiết LH lúc đầu
xuất hiện vào lúc ngủ sau lan dần ra cả ban ngày [
43]. Ở trẻ nữ, nồng độ FSH
tăng dần khi trẻ 10 đến 11 tuổi, khoảng 1 năm trước LH. Ở trẻ nam, nồng độ
cả LH và FSH tăng đáng kể khi khởi phát dậy thì và có liên quan mật thiết
đến tăng kích thước của tinh hoàn.

Dưới tác dụng kích thích của gonadotropin, nồng độ gonads - hocmon sinh
dục tăng lên, trẻ trai là testosteron, trẻ gái là estrogen. Chính các hocmon sinh
dục đã làm xuất hiện và duy trì các đặc tính sinh dục thứ phát.
Cơ chế
kiểm soát dậy thì hiện vẫn còn chưa rõ [66]. Các nghiên cứu dịch
tễ học cho thấy dinh dưỡng, môi trường, chủng tộc và gen di truyền là yếu tố
quan trọng trong quá trình dậy thì. Ước tính 50 - 80 % sự khác nhau về thời
gian dậy thì là do gen [
50]. Trên thực tế, yếu tố kích hoạt dậy thì không phải là

13





một yếu tố đơn độc mà là sự tương tác lẫn nhau giữ các yếu tố và sự phát triển
trưởng thành của vùng dưới đồi.

Sơ đồ 1.1. Cơ chế dậy thì
( Theo Jacques R. Duchamrme và Maguelona G. Forest) [
42]



Hệ thần kinh trung ương
Các amin sinh học
Vùng dưới đồi
Tuyến yên
Tuyến vỏ
thượng thận
Tuyến sinh dục
- Tình trạng dinh dưỡng
- Tình trạng tinh thần
- Khí hậu
- Stress
Di truyền
Bệnh tật

Steroid

giới tính
- DHEA
- ∆4A
- E1
Dậy thì
- E2
- T
CRH
GnRH
ACTH
FSH, LH

14
1.3. Dậy thì ở trẻ TSTTBS:
Khác với những trẻ khoẻ mạnh bình thường, dậy thì ở bệnh nhân
TSTTBS có sự thay đổi ở nhiều mức độ khác nhau về ngoại hình, tuổi khởi phát
dậy thì, tâm sinh lý, cũng như chiều cao cuối do ảnh hưởng của bệnh (dư thừa
androgen), tuổi được chẩn đoán và điều trị cũng như việc tuân thủ thuốc của
người b
ệnh.
1.3.1. Cơ chế bệnh TSTTBS và những ảnh hưởng lên dậy thì (do thiếu
hụt men 21 hydroxylase): [
11]; [20]; [24]; [30]; [44]; [ 51]
Cholesterol



Pregnenolon 17OH-pregnenolon DHEA

Progesteron 17-OHP Δ
4
Androstenedion




Deoxycorticosteron 11-desoxycortisol Testosteron




Corticosteron Cortisol Estradiol



Aldosteron


Sơ đồ 1.2. Rối loạn tổng hợp hormon do thiếu enzym 21-Hydroxylase

3β-HSD
21-OH
3β-HSD
3β-HSD
11 β-OH

21-OH

11 β-OH

15
• Enzym 21 hydroxylase (21-OH) cần thiết cho sự tổng hợp cortisol và
aldosteron. Khi thiếu hụt 21-OH sẽ dẫn đến giảm nồng độ của 2 hocmon này.
• Nồng độ cortisol giảm sẽ kích thích tuyến yên tăng sản xuất ACTH ( cơ
chế điều hoà ngược âm tính) và làm tiền chất steroid tăng cao hàng
trăm lần so với bình thường. Một trong số các chất đó là 17
hydroxyprogesteron (17-OHP) và progesteron.
• 17-OHP tăng sẽ được chuyển sang con đườ
ng tổng hợp androgen, đầu
tiên làm tăng androstenedion, sau đó chất này được chuyển thành
testosteron (sản xuất hocmon theo con đường không tắc) làm cho nồng
độ chất này tăng cao hơn rất nhiều so với trẻ bình thường. Chính sự dư
thừa androgen dẫn đến các biểu hiện của dậy thì sớm giả như tăng tốc
độ phát triển cơ thể, trưởng thành của xương, lông mu, lông nách Hơn
nữa, androgen tăng cao sẽ ức ch
ế sự phát triển của buồng trứng gây
kém phát triển tuyến vú, rối loạn kinh nguyệt ở trẻ gái [
63] [59] . Ngoài
ra cũng có giả thuyết cho rằng dư thừa androgen có tác dụng âm tính
(trực tiếp hoặc gián tiếp) lên sự rụng trứng [
59] và làm giảm khả năng
sinh con về sau này.
• Tác dụng sinh học của hormon sinh dục nam:
-Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục thứ phát kể từ tuổi dậy
thì như phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh, đường dẫn tinh,
mọc lông mu, lông nách, mọc râu, trứng cá, giọng trầm do thanh
quản mở rộng.
-Hệ xương: Tăng tạo khung xương, phát triển và cốt hoá sụn liên

hợp
ở đầu xương dài, tăng sức mạnh của khung xương, tăng lắng
đọng muối canxi photphat trong xương, hẹp đường kính khung chậu

16
-Chuyển hoá protein và cấu tạo cơ: Tăng đồng hoá protein, phát
triển mạnh khối cơ. Dưới tác dụng của testosteron khối cơ có thể
tăng hơn 50% so với nữ


Sơ đồ 1.3. Tác dụng của androgen (testosteron) lên các cơ quan
( theo Frank H. Netter – Ciba collection) [
37]