NGHIÊN cứu đặc điểm gây mê hồi sức TRONG PHẪU THUẬT nội SOI RUỘT THỪA có bơm THÁN KHÍ vào ổ BỤNG

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI RUỘT THỪA
CĨ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

Chủ đề tài: Nguyễn Văn Nam
Cộng sự:

Lê Văn Thành
Hồ Sỹ Mạnh

Hà Nội, 10 -2021


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê nội khí quản là kĩ thuật gây mê toàn thân được thực
hiện bằng cách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẻo
đi từ miệng hoặc mũi vào trong khí quản của bệnh nhân với mục
đích kiểm sốt hơ hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau
phẫu thuật.
Kỹ thuật này nhằm mục đích duy trì thơng thống đường hơ
hấp trên, hút khí quản dễ dàng, dễ dàng hỗ trợ hay chỉ huy hệ hô
hấp; đồng thời đảm bảo hô hấp trong suốt cuộc gây mê toàn thân.
Như vậy, khi gây mê nội khí quản, bệnh nhân sẽ mất tri giác

tạm thời dưới tác dụng của 1 hoặc nhiều loại thuốc gây mê. Nói
cách khác, trong q trình phẫu thuật bệnh nhân sẽ ngủ và khơng
nhớ gì về q trình phẫu thuật, làm giảm bớt lo ây, gánh nặng về
tâm lý trong phẫu thuật.
Viêm ruột thừa cấp là bệnh ngoại khoa thường gặp trong cấp
cứu hàng ngày ở các bệnh viện. Từ hơn 100 năm trước, năm 1886
Mac Burney đã mô tả phẫu thuật cắt ruột thừa và cho đến ngày
nay phẫu thuật này vẫn còn được áp dụng. Sau khi Philippe Mouret
cắt túi mật nội soi năm 1987 đầu tiên ở Pháp cùng với sự xuất hiện
camera có vi mạch điện tử phẫu thuật nội soi nhanh chóng phổ
biến khắp thế giới và ngày nay đã tiến một bước vượt bậc(4) .
Ở Việt nam, phương pháp mổ nội soi được các bác sĩ ngoại
khoa áp dụng trong các ngành như: phụ khoa, ngoại tổng quát,
niệu khoa… và phát triển ngày càng mạnh mẽ.
Trong những năm gần đây nhiều bệnh viện, trong đó có Bệnh
viện Bạch Mai đã triển khai phẫu thuật nội soi, nhiều trường hợp
cấp cứu đã được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng
trong đó có bệnh viêm ruột thừa. So với phương pháp mổ mở,

3


phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi đem lại thẩm mỹ cao, ít đau
sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn. Mặt khác
về lâu dài có thể tránh được những biến chứng của đường mổ dài
như thốt vị vết mổ, tắc ruột. Ngồi ra về tâm lý bệnh nhân thích
được mổ nội soi hơn nên đã làm cho chỉ định này ngày càng rộng
rãi. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn có những bất lợi về hơ hấp và
tuần hồn hậu quả của việc bơm thán khí vào ổ bụng trong lúc mổ.
Đặc biệt những bệnh nhân chưa được bồi phục thể tích tuần hồn

trước mổ và các bệnh kèm theo chưa được phát hiện, chưa được
điều trị đã khiến cho các bác sĩ gây mê hồi sức gặp nhiều khó
khăn.
Để đánh giá một cách khách quan những ưu nhược điểm của
phương pháp trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với các
mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm của gây mê hồi sức trong phẫu thuật
nội soi cắt ruột thừa có bơm thán khí vào ổ bụng.
2. Đánh giá những biến động, biến chứng xảy ra trước, trong
và sau quá trình gây mê

4


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số nét về gây mê hồi sức:
Gây mê hồi sức (ANESTHESIA – REANIMATION) là một chuyên
khoa có nhiệm vụ phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ
thuận lợi và giữ cho người bệnh an toàn về sức khỏe trong mổ và
sau mổ, gây mê hồi sức bao hàm hai lĩnh vực: gây mê và hồi sức
Gây mê là việc đưa vào cơ thể người bệnh một lượng thuốc
mê, thuốc ngủ, an thần… hay thuốc tê (trong gây tê) bằng các kỹ
thuật khác nhau để làm cho người bệnh ngủ sâu không biết cảm
giác đau, mềm cơ trong thời gian cần thiết giúp phẫu thuật thuận
lợi, cuộc phẫu thuật thành công. Bệnh nhân ở mức độ mê hoàn
toàn hay chỉ an thần tùy thuộc vào tính chất phẫu thuật, phụ thuộc
vào liều lượng thuốc mê, thuốc ngủ, an thần cần thiết mà bác sỹ
gây mê đưa vào người bệnh nhân, trong quá trình trước, trong và
sau mổ khi cần thiết.
Trước mổ, trong mổ và kể cả sau mổ do quá trình bệnh lý, do

tác động của quá trình phẫu thuật gây sang chấn, chảy máu, tác
dụng bất lợi của thuôc mê, thuốc tê phảu dùng, do tình trạng bệnh
lý của cơ quan đích, bệnh lý đi kèm, bệnh nhân tuổi già, trẻ nhỏ…
mà có thể có các rối loạn về tuần hồn, hơ hấp, thần kinh, chuyển
hóa…. Thậm chí đơi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh, người
gây mê phải dùng kiến thức, kinh nghiệm và cả trang thiết bị máy
móc để thực hiện công tác hồi sức để đưa các chỉ số sinh lý, huyết
động của cơ thể bệnh nhân về cân bằng, đảm bảo an toàn cho
bệnh nhân.
1.2. Lịch sử của phẫu thuật nội soi hiện đại:
Trường hợp sử dụng nội soi ổ bụng chẩn đoán lâm sàng trên
người đầu tiên được thực hiện bởi H.Jacobaeus vào năm 1910. Cho
tới thập kỷ 70 do có sự cải tiến về cơng nghệ và an tồn thiết bị
cho nên phẫu thuật nội soi phụ khoa qua đường ổ bụng được thực
hiện thường quy hơn. Lần đầu tiên vào năm 1983 tác giả Semm đã
thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, và vào năm 1985 tác
giả Muhe đã thực hiện phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Từ đó phẫu
thuật nội soi đã nhanh chóng phát triển và mở rộng bao gồm nhiều
loại phẫu thuật khác nhau

5


Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là sử dụng loại dụng cụ chính xác
để giảm kích thước vết mổ cũng như giảm tổn thương mô xung
quanh và thường thực hiện dưới nội soi. Phẫu thuật nội soi
(laparoscopy) là kỹ thuật thường sử dụng nhất để chẩn đoán và
phân loại giai đoạn, là phẫu thuật cấp cứu cũng như chương trình
bao gồm cắt thực quản (oesophagectomy), cắt nữa đại tràng
(hemicolectomy), cắt gan (liver resection), cắt dạ dày

(gastrectomy), cắt thận (nephrectomy), cắt tuyến tiền liệt tận gốc
(radical prostatectomy), cắt bàng quang (cystectomy) và cắt thân
đuôi tụy (distal pancreatectomy) (Gerges FJ, 2006; Doyle PW,
2009). Ngoài ra, phẫu thuật robot (robotic surgery) đang ngày
càng phổ biến hơn.
Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ hở. Nó giảm đáp
ứng stress, giảm chảy máu trong mổ, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết
mổ sau mổ, suy giảm chức năng hô hấp và biến chứng phổi ít hơn,
ít đau và khó chịu sau mổ và thời gian nằm viện ngắn và thẩm mỹ
hơn (Haque Z, 2004; Lee JY, 2014; Gerges FJ, 2006; Doyle PW,
2009). Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là giới hạn tầm nhìn phẫu
trường, thời gian phẫu thuật dài hơn, thay đổi sinh lý bệnh do bơm
hơi ổ bụng, khó đánh giá lượng máu mất nhưng lợi ích vượt qua
những nhược điểm này (Arulpragasam SP, 2013; Safran DB,
1994).
Phẫu thuật nội soi cần bơm khí vào ổ bụng để có tầm nhìn
phẫu thuật. Thơng thường bơm từ 2,5-5 lít khí CO2 (Gerges FJ,
2006). Phẫu thuật ổ bụng cần áp lực trong ổ bụng (IAP: intraabdominal pressure) lên đến 15 mmHg. CO2 được sử dụng vì
khơng gây cháy, giá rẻ, loại thải nhanh hơn các khí khác và hịa
tan trong máu rất cao nên làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí. Bất lợi
là hấp thu CO2 vào máu gây tăng thán khí và toan hơ hấp.
Gây mê cho những phẫu thuật nội soi chọn lọc thường thực
hiện trên bệnh nhân trẻ khỏe mạnh như khâu treo thành trước dạ
dày vào thành bụng trước (gastropexy), cắt buồng trứng
(ovariectomy) có vẻ đơn giản, nhưng phẫu thuật nội soi có thể gây
thay đổi hệ thống đáng kể, ngay cả ở bệnh nhân khỏe mạnh và có
thể bị các biến chứng (Gutt CN, 2004; Fors D, 2010). Gây mê cho
các phẫu thuật nội soi không chọn lọc như cắt tuyến thượng thận
(adrenalectomy), cắt túi mật, thắt shunt cửa chủ (portosystemic
6

shunt ligation), sinh thiết khối u và sinh thiết gan phức tạp hơn vì
bệnh nhân thường có bệnh lý đi kèm. Những bệnh nhân này bị
thay đổi hệ thống tương tự hoặc nặng hơn bệnh nhân khỏe mạnh
và tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn. Hơn nữa, bệnh nhân còn bị ảnh
hưởng bởi gây mê (Bille C, 2002).
Bác sĩ gây mê phải hiểu những thay đổi hệ thống và biến
chứng của phẫu thuật nội soi trước khi gây mê cho bệnh nhân,
thậm chí là bệnh nhân khỏe mạnh. Mặc dù, cũng cần phải biết các
bệnh lý đi kèm bị ảnh hưởng bởi gây mê như thế nào, nhưng bài
viết này chỉ tập trung vào kiểm soát gây mê cho bệnh nhân phẫu
thuật nội soi ổ bụng, những thay đổi hệ thống và biến chứng có
thể xảy ra.
1.3. Danh sách một số phẫu thuật nội soi ổ bụng thường được thực hiện ngày
nay:
1.3.1. Phẫu thuật phụ khoa: cắt tử cung qua đường âm đạo, thắt
ống dẫn trứng, soi tử cung, cắt bỏ buồng trứng, tạo hình vịi trứng
1.3.2. Phẫu thuật dạ dày ruột: ruột thừa, đại tràng, ruột non, túi
mật và ống mật chủ, dạ dày, thực quản, gan, lách, tụy, tuyến
thượng thận, sửa chữa thoát vị, nội soi ổ bụng chẩn đốn, gỡ dính
1.4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi so với mổ mở:
1.4.1. Lợi ích trong phẫu thuật: Đáp ứng với stress giảm với giảm
các chất phản ứng giai đoạn cấp (protein C phản ứng và
interleukin-6), giảm đáp ứng chuyển hóa với giảm tăng đường máu
và tăng bạch cầu, giảm dịch chuyển dịch thể, chức năng miễn dịch
hệ thống được bảo tồn tốt hơn, và tránh được phơi bày các tạng
trong ổ bụng
1.4.2. Lợi ích sau phẫu thuật: Đau sau phẫu thuật ít hơn, giảm nhu
cầu thuốc giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp do bởi đau ít hơn,

giảm xẹp phổi, vận động sớm hơn, cải thiện thẩm mỹ do đường
rạch nhỏ hơn, nhiễm trùng vết mổ ít hơn, giảm tắc ruột sau phẫu
thuật, giảm thời gian nằm viện.
1.5. Ảnh hưởng của sinh lý của bơm hơi ổ bụng
Phẫu thuật nội soi cần phải bơm khí (helium, argon, nitơ oxide
hoặc CO2) vào ổ bụng để cải thiện phẫu trường (Gupta A, 2002;
Wong YT, 2005). CO2 là khí được sử dụng nhiều nhất vì có đặc
điểm lý tưởng: hịa tan nhanh trong máu, do đó một lượng lớn khí
sẽ lưu trữ trong máu và làm giảm khả năng thuyên tắc CO2, CO2
7


bị loại bỏ nhanh chóng qua phổi, khơng có tác dụng gây mê ở
nồng độ lâm sàng, không cháy được và khơng kích thích các mơ
(Richter S, 2012). Tuy nhiên, bơm bất kỳ khí nào vào ổ bụng đều
gây tràn khí ổ bụng (pneumoperitoneum) và cần phải có trang
thiết bị và kỹ thuật chuyên dụng.
Sau khi đặt kim hoặc trocar đầu tiên bằng kỹ thuật kín (kim
Veress) hay hở (kỹ thuật Hasson) thì bắt đầu bơm khí trước khi đặt
lỗ tiếp theo. Bơm khí tạo ra nhiều khơng gian hơn giữa thành bụng
và các cơ quan trong ổ bụng, do đó làm giảm tổn thương cơ quan
trong ổ bụng do đặt ống.
Bơm CO2 ổ bụng gây ra những tác động bất lợi do tăng IAP,
tăng thán khí, thay đổi huyết động và thơng khí do IAP cao (Safran
DB, 1994; Gutt CN, 2010). Người khỏe mạnh thường dung nạp tốt
nhưng có thể có hại đối với bệnh nhân có bệnh tim phổi. Do đó,
cần theo dõi sát tốc độ bơm khí và IAP trong quá trình bơm để điều
chỉnh nhằm tránh áp lực cao.
1.5.1. Ảnh hưởng trên hô hấp :
Trong quá trình bơm khí CO2 ổ bụng, CO2 sẽ khuếch tán qua

màng bụng vào các mạch máu và hấp thụ vào máu. Điều này dẫn
đến tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch, tăng
CO2 tại phổi có thể lên đến 50% (Grabowski JE, 2009). Nồng độ
CO2 động mạch (PaCO2), phế nang (PACO2) và tĩnh mạch trộn
PCO2 thường tăng 10 mmHg 5 phút sau bơm, chúng có thể gây
tăng thán khí và nhiễm toan hơ hấp (Safran DB, 1994).
Thơng thường trong thời gian bơm hơi ổ bụng, lượng CO2 hấp
thu qua màng bụng quá nhỏ để có thể gây nhiễm toan máu nặng,
nhưng nếu tổn thương vi mạch máu phúc mạc hoặc rách mạch
máu khoang phúc mạc trong quá trình luồn kim/trocar hoặc thao
tác trên nội tạng, CO2 có thể khuếch tán trực tiếp vào máu và có
thể gây nhiễm toan máu nặng (Gutt CN, 2010). ngoài phúc mạc>
trong phúc mạc > PT chỉnh hình ( tổn thương trực tiếp mạch máu
nên PaCO2 tăng cao)
1.5.2. Ảnh hưởng do tăng áp lực trong ổ bụng
IAP, tư thế bệnh nhân và thể tích nội mạch đều ảnh hưởng đến
huyết động trong quá trình bơm hơi ổ bụng. Khi IAP =15 mmHg,
cung lượng tim và thể tích nhát bóp giảm 30% do giảm hồi lưu tĩnh
mạch và tăng hậu tải (Grabowski JE, 2009). Giảm cung lượng tim
8


lớn hơn nếu IAP cao hơn. Giảm cung lượng tim ở bệnh nhân béo
phì có vẻ ít hơn, có lẽ do họ thường bị tăng IAP mãn tính từ 9-10
mmHg (Nguyen NT, 2005). Ức chế tim thường thoáng qua với chỉ
số tim quay về mức ban đầu trong vòng 10-15 phút sau bơm hơi ổ
bụng (Zuckerman RS, 2002).
IAP cao (IAP =15 mmHg) gây co mạch ngoại biên (tăng kháng
lực mạch máu hệ thống) và tăng huyết áp động mạch (Safran DB,
1994; Gutt CN, 2010). Sự co mạch này là do giải phóng các yếu tố

hormon thần kinh (neurohormonal factor) như vasopressin và
catecholamine và hoạt động của renin angiotensin (Doyle PW,
2009; Wahba RW, 1995; Neudecker J, 2002). Nhịp tim cũng tăng và
tăng hậu tải có thể làm tăng sức căng thành tâm sthất (ventricular
wall tension), do đó có thể tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim
(Grabowski JE, 2009).
Kích thích thần kinh phế vị (vagal) mạnh do chọc kim
Veress/trocar, căng phúc mạc, thuyên tắc CO2 hoặc kích thích ống
dẫn trứng trong q trình đốt điện lưỡng cực (bipolar
electrocauterization) có thể gây nhịp chậm xoang, nhịp chậm nút
nhĩ thất, phân ly nhĩ thất và thận chí vơ tâm thu (Gerges FJ, 2006).
Thường có thể điều trị bằng atropine và ngừng kích thích.
1.5.3. Ảnh hưởng do tăng thán khí:
PaCO2 từ 45-50 mmHg ảnh hưởng trên huyết động ít. PaCO2 từ
55-70 mmHg, tăng thán khí và nhiễm toan có tác động trực tiếp và
gián tiếp. Tăng thán khí ức chế trực tiếp co bóp cơ tim và gây dãn
mạch, cơ thể chống lại bằng cách kích thích giao cảm trung ương
làm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim và co mạch. Nhìn chung, tác động
gián tiếp do kích thích giao cảm lớn hơn.
1.5.4. Ảnh hưởng trên thận:
Tăng IAP làm giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận và lưu
lượng nước tiểu (Grabowski JE, 2009). Giảm lưu lượng máu thận có
thể do tác động trực tiếp trên lưu lượng máu vỏ thận và mạch máu
thận, cũng như tăng hormon chống bài niệu, aldosterone và renin.
Lượng nước tiểu giảm đáng kể trong quá trình bơm khí nhưng trở
lại bình thường sau khi áp lực ổ bụng trở lại bình thường (Chiu AW,
1995). Khơng có bằng chứng cho thấy có ảnh hưởng có hại lâu dài
trên
chức
năng

thận.
1.5.5. Ảnh hưởng trên cơ quan khác:
9


Chức năng não cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bơm hơi ổ bụng.
Có mối tương quan trực tiếp giữa lưu lượng máu não (LLMN) và áp
lực nội sọ (ALNS), nếu LLMN tăng thì ALNS cũng tăng. PaCO2 là
một trong những nhân tố chính ảnh hưởng đến LLMN và tăng
PaCO2 làm tăng LLMN do dãn mạch máu não dẫn đến tăng ALNS
(Mikhail MS, 2002). Bơm hơi ổ bụng làm tăng ALNS và làm giảm áp
lực tưới máu não nhưng ít có ý nghĩa lâm sàng ở người khỏe mạnh.
Ở bệnh nhân có khối u chốn chỗ nội sọ, tăng ALNS do PaCO2 cao
do bơm CO2 ổ bụng có thể làm tình trạng bệnh nhân xấu hơn. Mặc
dù, duy trì PaCO2 trong phạm vi bình thường nhưng bơm hơi ổ
bụng có thể làm tăng LLMN một cách độc lập và tăng ALNS (Schob
OM, 1996; Josephs LG, 1994). Vì những lý do này, nếu bệnh nhân
đã biết có hoặc nghi ngờ có khối u choán chỗ nội sọ, nên tránh
bơm hơi ổ bụng.
Tăng IAP làm giảm lưu lượng tĩnh mạch đùi do tăng ứ máu tĩnh
mạch (venous stasis) (Nguyen NT, 2005). Điều này là do tăng áp
lực tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu làm giảm lưu lượng máu
tĩnh mạch ở chi dưới.
Nồng độ protein phản ứng viêm (CRP) và interleukin 6 (IL-6)
sau mổ tăng ít sau mổ nội soi so với mổ hở, cho thấy giảm đáp ứng
viêm phẫu thuật (Grabowski JE, 2009). IL-6 là một cytokine quan
trọng qua trung gian đáp ứng giai đoạn cấp và nồng độ của nó
tăng tương ứng với chấn thương mơ (Grabowski JE, 2009). CO2
phối hợp với phản ứng viêm ít hơn (đo bằng dấu ấn sinh học viêm)
so với khí heli, khơng khí và khung nâng thành bụng (abdominal

wall
lifting)
(Grabowski
JE,
2009).
Bơm hơi ổ bụng làm giảm lưu lượng máu cửa 53% và có thể gây
tăng men gan thoáng qua (ALT và AST) (Nguyen NT, 2005).
1.5.6. Tư thế Trendelenburg:
Tư thế hạ thấp đầu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch, nó có xu hướng
tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim trở về bình thường. Chức
năng hô hấp bị suy giảm nhiều hơn do đẩy cao cơ hồnh. Giảm
dung tích cặn chức năng, dung tích phổi toàn bộ (TLC: total lung
capacity) và dãn nở phổi, xẹp phổi nặng hơn. ALNS bị tăng nhiều
hơn.
1.5.7. Tư thế Trendelenburg ngược

10


Tư thế đầu cao hơn làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng
tim, nó có xu hướng gây giảm huyết áp động mạch trung bình. Tác
động kết hợp tại IAP =14 mmHg là giảm chỉ số tim nhưng huyết áp
động mạch trung bình khơng thay đổi (Grabowski JE, 2009). Chức
năng hơ hấp ít bị suy giảm. Lưu lượng tĩnh mạch đùi giảm thậm chí
cịn giảm nhiều hơn do các tạng trong ổ bụng chèn ép tĩnh mạch
chậu do ảnh hưởng bởi trọng lực.
1.5.8. Lưu ý ở bệnh nhân lớn tuổi
Phẫu thuật nội soi làm giảm stress phẫu thuật, tăng khả năng
hồi phục và ít gây suy hơ hấp sau mổ, nó có thể có lợi cho bệnh
nhân hậu phẫu lớn tuổi. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi thường bị

giảm dự trữ phổi nên dễ bị ảnh hưởng bất lợi hơn trong đáp ứng với
stress sinh lý trong mổ do bơm hơi ổ bụng. Hấp thu CO2 có thể
dẫn đến tăng thán khí và nhiễm toan đáng kể ở bệnh nhân có rối
loạn chức năng hơ hấp. Hơn nữa, bệnh nhân lớn tuổi có chức năng
tim kém có thể khơng tăng co bóp cơ tim đủ hiệu quả trong đáp
ứng với bơm hơi ổ bụng và hậu quả là suy tim. Do đó, có lẽ nên
theo dõi xâm lấn và giữ IAP ở mức thấp nhất có thể (8-10 mmHg)
(Caglia P, 2016).
1.6. Thăm khám trước khi gây mê:
-Khai thác tiền sữ bệnh lý.
-Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng chung của BN và dự
đoán được các nguy cơ, phát hiện các bệnh lý kèm theo đặc biệt là
tim mạch và hơ hấp…
-Tầm sốt những xét nghiệm cần thiết: cơng thức máu, chức
năng đông máu, chức năng gan, thận, chụp phim phổi, ECG và
siêu âm tim đối với những BN nguy cơ cao…
-Lựa chọn BN
Những BN có bệnh lý tim mạch, hơ hấp cần dự phịng, cân
nhắc và được đánh giá kỹ càng những biến loạn về mặt huyết
động, hô hấp mà phẫu thuật nội soi gây ra: suy tim, bệnh lý mạch
vành, kén khí phổi, khí phế thủng, loạn dưỡng nhu mơ phổi…
Chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tim có shunt P-T,
BN đang trong tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hồn chưa
được điều chỉnh, BN có tăng áp lực sọ não(u não, CTSN), tăng nhãn
áp.
1.7. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp gây mê nội khí quản.
11


1.7.1. Chỉ định

1/ Phẫu thuật tạng sâu, phẫu thuật lớn, có nhu cầu mềm cơ.
2/ Người bệnh có sốc, đa chấn thương.
3/ Phẫu thuật sọ não, lồng ngực.
4/ Trên những người bệnh có dạ dày đầy.
5/ Kiểm sốt đường hơ hấp bằng mặt nạ khó khăn.
6/ Cá phẫu thuật có tư thế khơng bình thường (phẫu thuật đầu
cổ, hàm mặt, tư thế nghiêng, nằm sấp).
7/ Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp, để tự thở ở trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ.
1.7.2. Chống chỉ định
1/ Không đủ phương tiện hồi sức.
2/ Không thành thạo kĩ thuât.
1.8. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật nội soi thường bị chống chỉ định ở bệnh nhân có
bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng, bệnh van tim, rối loạn chức năng
thận nặng hoặc bệnh hô hấp giai đoạn cuối. Tuy nhiên, phải cân
bằng nguy cơ của từng bệnh nhân giữa biến chứng do tư thế, thời
gian, mức độ hấp thụ CO2 và ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng trong
một phẫu thuật nội soi cụ thể so với rút ngắn thời gian hồi phục
sau mổ. Nói chung, khơng nên bơm hơi ổ bụng cho những bệnh
nhân có những tình trạng như: shunt não thất phúc mạc điều trị
dãn não thất, giảm thể tích nặng chưa điều trị, tăng ALNS, suy
thận, bệnh nhân có shunt tim phải-trái hoặc cịn lỗ bầu dục và tổn
thương mô hoặc cơ quan trong ổ bụng. Đối với những bệnh nhân
này, mổ hở hoặc nội soi ổ bụng khơng dùng khí có thể an tồn hơn
so với nội soi ổ bụng bằng bơm hơi ổ bụng.
1.8. Dược lý học của thuốc gây mê.
A: Propofol.
Nhóm thuốc: Thuốc gây tê, mê
Tên Biệt dược : AnepolInj; Diprivan; PropofolLipuro 1%

Dạng thuốc : Nhũ dịch tiêm tĩnh mạch và tiêm truyền tĩnh mạch
Tác dụng : Giống như mọi loại thuốc mê khác, cơ chế tác
dụng cịn ít được biết. Nói chung, tụt huyết áp động mạch trung
bình và thay đổi nhẹ nhịp tim được ghi nhận khi dùng Propofol dẫn
mê và duy trì mê. Tuy nhiên, các thơng số huyết động học thường
ở mức tương đối ổn định trong quá trình duy trì mê và các trường
12


hợp thay đổi bất lợi huyết động học có tỷ lệ thấp. Mặc dù sự ức chế
thơng khí có thể xảy ra sau khi dùng Propofol, nhưng bất kỳ ảnh
hưởng nào cũng đều tương tự về tính chất như với các loại thuốc
mê đường tĩnh mạch khác và đều có thể xử trí dễ dàng trên thực
hành lâm sàng. Propofol làm giảm lưu lượng máu não, áp lực nội sọ
và chuyển hóa ở não. Giảm áp lực nội sọ thì xảy ra nhiều hơn ở
bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ trước đó. Sự hồi tỉnh thường xảy
ra nhanh và bệnh nhân thấy nhẹ nhõm, với rất ít các trường hợp
đau đầu, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Nói chung, các triệu
chứng buồn nơn và nơn sau phẫu thuật có gây mê bằng Propofol
thì ít hơn so với các thuốc gây mê dạng hít. Có bằng chứng cho
rằng điều này có thể liên quan đến hiệu quả chống nôn của
propofol. Propofol ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng, không ức chế
tổng hợp các nội tiết tố vỏ thượng thận.
Chỉ định: Propofol là một thuốc gây mê tĩnh mạch tác dụng
ngắn thích hợp cho việc dẫn mê và duy trì mê. Propofol cũng có
thể được dùng để gây ngủ ở bệnh nhân đangđược thơng khí hỗ trợ
trong đơn vị săn sóc đặc biệt. Propofol cũng dùng để an thần gây
ngủ cho các phẫu thuật và thủ thuật chẩn đoán.
Chống chỉ định : Chống chỉ định sử dụng Propofol ở bệnh
nhân đã biết là dị ứng với Propofol. Propofol không khuyến cáo

dùng cho trẻ em dưới 3 tuổi. Chống chỉ dịnh dùng Propofol để an
thần cho trẻ em ở mọi lứa tuổi bị bạch hầu hoặc viêm nắp thanh
quản đang được chăm sóc đặc biệt.
Tương tác thuốc: Propofol đã được dùng kết hợp với gây tê
tủy sống và gây tê ngồi màng cứng và với các thuốc tiền mê
thơng dụng, các thuốc ức chế thần kinh cơ, các thuốc gây mê qua
đường thở và thuốc giảm đau; không ghi nhận được sự tương kỵ về
dược lý nào. Propofol có thể dùng ở liều thấp khi mà gây mê được
dùng như một biện pháp hỗ trợ với kỹ thuật gây tê vùng. Propofol
không được pha trộn trước với các thuốc tiêm hay dịch truyền tĩnh
mạch ngoại trừ Dextrose 5% trong các túi PVC hay chai thủy tinh
hoặc là thuốc tiêm lignocaine hay thuốc tiêm alfentanil trong ống
tiêm bằng nhựa. Các thuốc ức chế thần kinh cơ như atracurium và
mivacurium không được cho qua cùng đường truyền tĩnh mạch với
Propofol nếu trước đó khơng bơm đẩy hết thuốc Propofol trong
đường truyền.
13


Dược lực: Propofol (2,6-diisopropylphenol) là một thuốc gây
mê tác dụng ngắn với khởi phát tác dụng nhanh khoảng 30 giây.
Sự hồi tỉnh sau gây mê thường nhanh.
Dược động học :
- Hấp thu: Sự suy giảm nồng độ propofol sau một liều tiêm tĩnh
mạch hoặc sau khi ngưng truyền có thể được miêu tả theo mơ hình
mở 3 ngăn.
- Phân bố: Giai đọan đầu được đặc trưng bởi sự phân phối rất
nhanh (thời gian bán hủy 2-4 phút).
- Thải trừ: thải trừ nhanh (thời gian bán hủy 30-60 phút) và giai
đoạn cuối cùng chậm hơn, tiêu biểu cho sự tái phân phối propofol

từ các mơ ít được tưới máu.
B: Fentanyl.
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác
dụng giảm đau trung ương.
Tên quốc tế chung: Fentanyl
Dược động học.
- Sự hấp thu của thuốc: Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều
đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới
da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng.
- Phân phối và thải trừ:
+ Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hồn
như: não, tim, thận, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần
hồn hơn.
+Thuốc có thời gian bán thải T1/2 khoảng 3,7 giờ ở người lớn,
khoảng 2 giờ ở trẻ em. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn
và đào thải chậm của thuốc. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc
nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh
và ngắn.
- Chuyển hóa: Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống
mono- oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylationoxydative và
phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động
Norfentanyl-Fentanyl.
- Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng
chuyển hóa khơng hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một
phần qua mật.
14


Dược lực học.
- Tác dụng trên thần kinh trung ương: khi tiêm tĩnh mạch thuốc

có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và
kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác
dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm
dịu,thờ ơ kín đáo. Khơng gây ngủ gà, tuy nhiên Fentanyl làm tăng
tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có
thể gây tình trạng qn nhưng khơng thường xun.
- Tác dụng trên tim mạch:
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi
dùng liều cao ( 0.75mcg/kg).
Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên khơng gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để
thay thể morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị
bằng atropin thì hết.
Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
- Tác dụng trên hô hấp:
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở điều trị do ức chế trung tâm hô
hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thơng khi dùng liều
cao.
Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compiance phổi.
Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô
hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin
thì hết.
- Các tác dụng khác.
Gây buồn nơn, nơn nhưng ít hơn morphin
Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường
Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin
Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
Sử dụng thuốc trong lâm sàng.
- Fentanyl được trình bày ống 10ml có 500 mcg fentanyl hoặc

2mll có chứa 100mcg, khơng màu, khơng mùi, có thể tiêm bắp,
tĩnh mạch, tủy sống hay khoang màng cứng.
- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp
với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí
quản,
15


- Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl
với bupivacain hoặc lidocain có thể dùng liều 1-2 mcg/kg.
C: Esmeron.
Nhóm thuốc: Thuốc giãn cơ và tăng trương lực cơ
Thành phần: Rocuronium
Chỉ định:Esmeron được chỉ định như một dược phẩm hỗ trợ
gây mê tồn thân để đặt nội khí quản dễ dàng, để tạo giãn cơ
trong phẫu thuật.
Chống chỉ định :Quá mẫn với rocuronium hoặc ion bromure.
Chưa khuyến cáo dùng cho sơ sinh
Dược lực
Esmeron (rocuroniumbromure) là một thuốc giãn cơ khơng khử
cực có thời gian tiềm phục (tiềm thời) nhanh, thời gian tác dụng
trung bình có tất cả các tác dụng dược lý đặc biệt của loại thuốc
này (dạng cura). Nó tác dụng bằng cách cạnh tranh tại các thụ thể
của acetylcholine (nicotinic cholinoceptors) ở bản vận động. Tác
dụng này được đối kháng bởi những dược chất ngăn trở
acetylcholinesterase như là neostigmine, edrophonium và
pyridostigmine.
Liều ED90 (liều cần thiết để giảm 90% đáp ứng với kích thích
đơn của ngón cái khi kích thích thần kinh trụ) khi gây mê tĩnh
mạch là vào khoảng 0,3 mg cho mỗi kg thể trọng.

Trong vòng 60 giây sau khi tiêm tĩnh mạch 0,6 mg
rocuroniumbromure cho mỗi kg thể trọng (2 x ED90 khi gây mê
tĩnh mạch), điều kiện đầy đủ để đặt nội khí quản có thể đạt được
hầu hết ở bệnh nhân, trong đó 80% trường hợp điều kiện đặt nội
khí quản được kể là xuất sắc.
Tình trạng giãn cơ nói chung đủ để mổ cho mọi loại phẫu thuật
đạt được trong vòng 2 phút. Thời gian tác dụng lâm sàng (thời gian
kéo dài cho tới khi hồi phục 25% so với chiều cao của kích thích
đơn dùng để kiểm tra) với liều dùng này là 30-40 phút. Tổng thời
gian tác dụng (thời gian cho tới khi phục hồi 90% so với chiều cao
của kích thích đơn kiểm tra) là 50%. Thời gian trung bình tự hồi
phục của kích thích đơn từ 25-75% (chỉ số hồi phục) sau liều đơn
0,6 mg rocuroniumbromure cho mỗi kg cân nặng là 14 phút.
Với những liều thấp hơn 0,3-0,5 rocuroniumbromure cho mỗi
kg thể trọng (1-1½ x ED90), thời gian tiềm phục chậm hơn và thời
16


gian tác dụng ngắn hơn. Sau khi tiêm 0,45 mg rocuroniumbromure
cho mỗi kg thể trọng, có thể đặt nội khí quản được sau 90 giây. Với
những liều cao hơn 3 x ED90, điều kiện để đặt nội khí quản khơng
được cải thiện đáng kể, song thời gian tác dụng sẽ kéo dài. Chưa
có nghiên cứu đối với những liều cao hơn ED90 x 4.
Thời gian tác dụng của những liều duy trì 0,15 mg
rocuroniumbromure trên kg thể trọng có thể được kéo dài dưới tác
dụng của thuốc mê enflurane hoặc isoflurane ở bệnh nhân cao tuổi
và những bệnh nhân có bệnh gan và/hoặc bệnh thận (vào khoảng
20 phút) hơn là ở những bệnh nhân khơng có rối loạn chức năng
bài tiết được gây mê tĩnh mạch (vào khoảng 13 phút). Khơng ghi
nhận được tác dụng tích lũy (gia tăng dần thời gian tác dụng) với

liều duy trì lặp lại ở mức độ được khuyến cáo. Ở những bệnh mổ
chương trình về tim mạch, trong thời gian tiềm phục để đạt tác
dụng liệt cơ tối đa với liều 0,6-0,9 mg Esmeron cho mỗi kg thể
trọng những biến đổi tim mạch thường gặp nhất là sự gia tăng nhẹ
và không đáng kể về mặt lâm sàng của nhịp tim tới 9% và gia tăng
áp suất động mạch trung bình chỉ tới 16% so với trị số chuẩn (trị số
kiểm tra).
Những thuốc ngăn trở tác dụng acetylcholinesterase như
neostigmine, pyridostigmine hoặc edrophonium có khả năng đối
kháng với tác dụng của Esmeron.
Liều lượng - cách dùng:
Ðặt nội khí quản trong dẫn mê thường qui: 0.6 mg/kg; trong
dẫn mê chuỗi nhanh: 1mg/kg; mổ lấy thai chỉ nên dùng liều 0.6
mg/kg. Duy trì 0.15mg/kg. Truyền IV liên tục khởi đầu 0.6mg/kg,
khi giãn cơ bắt đầu hồi phục thì bắt đầu truyền với tốc độ 0.30.6mg/kg/giờ (trong gây mê tĩnh mạch) hay 0.3-0.4mg/kg/giờ (gây
mê hô hấp). Khởi phát tác động giãn cơ ở trẻ em (1-14 tuổi) và nhũ
nhi (1-12 tháng) nhanh hơn so với người lớn. Thời gian tác dụng
lâm sàng ở trẻ ngắn hơn người lớn. Người già, bệnh gan và/hoặc
bệnh đường mật và/hoặc suy thận liều đặt nội khí quản: 0.6mg/kg,
duy trì: 0.075-0.1mg/kg, tốc độ truyền: 0.3-0.4mg/kg/giờ. Trong
ICU liều đặt nội khí quản như trong phẫu thuật, liều trong thơng khí
cơ học: liều tải 0.6mg/kg, sau đó truyền IV 0.3-0.6mg/kg/giờ trong
giờ đầu, tốc độ truyền cần giảm xuống trong suốt 6-12 giờ đầu,
chỉnh liều theo đáp ứng.
17


1.9. Một số biến chứng thường gặp trong quá trình gây mê và sau phẫu thuật.
A: Biến chứng trong quá trình khởi mê và rút ống nội khí
quản

• Biến chứng trong quá trình khời mê
Tai biến do đặt ống nội khí quản
Thất bại do khơng đặt được nội khí quản. Để đề phòng cần
thăm khám kỹ bệnh nhân trước mổ, đánh giá mức độ đặt nội khí
quản khó để có sự chuẩn bị trước.
Tổn thương khi đặt ống nội khí quản gây dập mơi, chảy máu
vùng hầu họng.
Đề phịng và tránh được biến chứng này khi đặt ống động tác
phải nhẹ nhàng, sau khi đặt phải kiểm tra cẩn thận bằng nghe phổi
Co thắt phế quản
Nguyên nhân: Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản từ trước.
Các thuốc gây dị ứng. Kích thích đường hơ hấp trên bởi tiết dịch,
chất nôn, máu và các dụng cụ đặt vào hầu hoặc khí quản.
Đặc tính của co thắt phế quản biểu hiện bằng tiếng thở khị
khè, nghe âm thở rít, ngáy nổi bật ở thì thở ra, kèm theo thở nhanh
hoặc khó thở. Khi bệnh nhân đã được gây mê biểu hiện bằng sự
thơng khí nhân tạo khó khăn, đơi khi khơng thể thơng khí nhân tạo
được gây nên tình trạng tăng CO 2 máu đồng thời với thiếu oxy. Áp
lực đường thở tăng cao, làm cản trở tuần hoàn trở về dẫn đến giảm
lưu lượng tim.
Đề phòng: tiền mê sau và đầy đủ cho những bệnh nhân có
nguy cơ. Khởi mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun Lidocaine trước
khi đưa các dụng cụ vào vùng hầu họng, thanh quản.
Xử trí: Gây mê sau bằng thuốc mê hô hấp hoặc tĩnh mạch.
Tăng nồng độ oxy khí thở vào. Sử dụng các thuốc giãn phế quản
như Salbutamol, có thể sử dụng thêm Adrenalin, corticoid tùy từng
tình trạng bệnh nhân.
Co thắt thanh quản.
Nguyên nhân: Tương tự như co thắt phế quản, thường xảy ra
khi đường hơ hấp trên bị kích thích, khi cịn mê nơng các kích thích

thường gặp như tăng tiết dịch hoặc do chảy máu từ đường hô hấp,
các thuốc gây mê hơ hấp có mùi khó chịu (hắc, cay), đặc biệt khi
sử dụng các dụng cụ can thiệp vùng hầu họng như đặt canyn.

18


Lâm sàng: Nếu co thắt khơng hồn tồn thì thấy thở khị khè
hoặc thở rít, nếu co thắt hồn tồn thì có biểu hiện hơ hấp đảo
ngược, khơng thơng khí được bằng mask. Hậu quả của co thắt
thanh quản sẽ đưa đến thiếu oxy, tăng CO 2, toan hô hấp, làm
mạch nhanh, huyết áp tăng cao, rồi nhanh chóng dẫn đến huyết
áp tụt, mạch chậm và ngừng tim nếu không được cấp cứu kịp thời.
Nếu co thắt hoàn toàn , các biện pháp xử trí trên sẽ khơng có hiệu
quả, tránh nguy cơ ngừng tuần hoàn do thiếu oxy nặng cần phải
khai thông đường thở ngay bằng cách dùng kim có khẩu kính lớn
chọc qua màng giáp nhẫn, sau đó bóp bóng với oxy 100%. Hoặc áp
dụng kỹ thuật mở khí quản tối thiểu nếu có dụng cụ để thực hiện
kỹ thuật này.
Dự phòng: Cho bệnh nhân thở oxy 100% vài phút trước khi
khởi mê nhằm tăng dự trữ oxy trong máu. Phun lidocaine trước khi
đặt các dụng cụ vào hầu họng, khí quản.
Xử trí: Cho ngủ sâu bằng thuốc mê tĩnh mạch, ngừng tất cả
các kích thích. Úp mask và bóp bóng với oxy 100% nếu co thắt
khơng hồn tồn. Nếu co thắt hồn tồn thì phải giải phóng đường
hơ hấp bằng cách chọc kim có khẩu kính lớn vào màng nhẫn giáp
và bóp bóng với oxy 100%. Đặt ngay nội khí quản và kết hợp xoa
bóp tim ngồi lồng ngực nếu có ngừng tuần hồn – hơ hấp.
Nơn, trào ngược.
Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm. Các yếu tố

thuận lợi cho trào ngược như: dạ dày dầy, ứ đọng dịch do tác ruột,
hẹp mơn vị, thốt vị nghẹt…
Triệu chứng lâm sàng tùy theo mức độ có thể từ nhẹ tới trầm
trọng. Nếu nặng có thể gây co thắt phế quản, xẹp phổi, thiếu oxy
máu, mạch nhanh và huyết áp tụy.
Xử trí: Đề phịng là chính, nhất là các đối tượng có nguy cơ
cao. Tất cả các bệnh nhân mổ phải được dự phòng trước. Khi xuất
hiện trào ngược cần phải hút sạch khai thông đường thở và đặt
ống nội khí quản.
Hạ huyết áp, trụy tim mạch.
Nguyên nhân: Do tác dụng của các thuốc khởi mê gây giãn
mạch trực tiếp, gây giãn mạch gián tiếp ( thuốc họ morphine,
thuốc giãn cơ). Các thuốc gây mê có thể gây ức chế trực tiếp cơ
tim làm giảm sự co bóp của cơ tim. Nhịp tim chậm do phản xạ phế
19


vị có thể dẫn tới tụt huyết áp, nặng hơn có thể gây ngừng tim. Các
trường hợp có giảm khối lượng tuần hồn.
Dự phịng: cần bồi phụ đầy đủ thể tích tuần hồn bị thiếu trước
khi mổ. Chọn các thuốc gây mê ít gây tụt huyết áp.
Xử trí: bằng các thuốc cấp cứu như Ephedrine, adrenalin.
Tăng huyết áp.
Nguyên nhân: do bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, u tuyến
thượng thận..
Xử trí bằng các thuốc hạ áp như loxen, thuốc lợi tiểu:
furosemid
Biến chứng sau khi rút ống nội khí quản.
Co thắt phế quản - thanh quản.
Suy hô hấp

Tăng tiết đờm rãi.
Trụy tim mạch, ngừng tuần hoàn.
B: Biến chứng trong mổ:
- Hạ huyết áp, mạch chậm
- Biến chứng thiếu oxy
- Biến chứng tăng CO2 máu
- Thiếu độ mê.
C: Biến chứng sau phẫu thuật:
- Có thể bơm khí vơ ý vào trong các mạch máu, mô dưới da,
khoang trước phúc mạc, phúc mạc tạng (visceral peritoneum) hoặc
khoang sau phúc mạc. Thuyên tắc khí nội mạch có thể do bơm khí
vào trong mạch máu, rách thành bụng hoặc mạch máu phúc mạc.
Mặc dù hiếm, nhưng thun tắc khí có thể xảy ra trong q trình
bơm hơi ổ bụng và có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng, giảm oxy
máu, loạn nhịp và vô tâm thu (Gutt CN, 2010). Thơng thường, hấp
thu khí từ ổ bụng qua màng bụng là tối thiểu, nhưng nếu màng
bụng bị tổn thương do thao tác phẫu thuật hoặc bệnh nhân bị tràn
khí dưới da do bơm khí, một lượng khí hấp thụ có thể trở nên lớn
hơn và gây thuyên tắc khí. Nếu thuyên tắc khí xảy ra, ETCO2 sẽ
giảm đột ngột vì tỷ lệ V/Q cao mặc dù không thay đổi cài đặt máy
thở (Duncan C, 1992). Bên cạnh thay đổi ETCO2, huyết áp và SpO2
có thể giảm cùng lúc nhưng phụ thuộc vào kích thước khí thuyên
tắc.

20


- Biến chứng khác có thể xảy ra trong bơm hơi ổ bụng là tràn
khí màng phổi, đặc biệt khi áp lực đường thở cao, thường do chấn
thương cơ hoành vơ ý. Tùy thuộc vào thể tích, nó có thể khơng có

triệu chứng hoặc có thể gây tăng áp lực đường thở, giảm oxy máu,
tụt huyết áp và thậm chí ngừng tim. Nếu bơm bằng khí CO2 và
bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, nó được gọi là tràn khí CO2
màng phổi (capnothorax), nó làm tăng ETCO2 và áp lực đường thở
thì thở vào (inspiratory airway pressure). Tràn khí dưới da cũng làm
tăng ETCO2. Có một cách dễ dàng để phân biệt giữa capnothorax
và tràn khí dưới da trong bơm hơi ổ bụng là đánh giá áp lực đường
thở thì thở vào. Nếu áp lực đường thở thì thở vào tăng thì ít có khả
năng là tràn khí dưới da.
- Tràn khí trung thất (pneumomediastinum) cũng có thể xảy ra
do mở rộng tràn khí dưới da từ cổ vào ngực và trung thất. Tràn khí
trung thất có thể do CO2 bị đẩy xuyên qua tĩnh mạch chủ dưới vào
trong trung thất và màng ngoài tim. Ở phần lớn bệnh nhân, giải
phóng tràn khí trung thất sẽ giải quyết được vấn đề này (Gerges
FJ,
2006).
Bơm khí ngồi ổ bụng vơ ý có thể dẫn đến tràn khí dưới da đặc
trưng bởi tiếng kêu lép bép ở thành bụng và ngực. Nếu tràn khí
dưới da do bơm CO2 sẽ có tăng ETCO2 nhưng không thay đổi áp
lực
đường
thở
(Gutt
CN,
2010).
- Loạn nhịp trong bơm hơi ổ bụng hoặc thao tác trên các cơ quan
trong ổ bụng thường là loạn nhịp chậm do kích thích đối giao cảm
- Suy hơ hấp.
- Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược.
- Xẹp phổi.

21


CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu và và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân có chẩn đốn
viêm ruột thừa có chỉ định phẫu thuật tại Khoa Ngoại và Khoa Gây
mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có các chống chỉ định trong gây mê nội khí quản, Chổng chỉ
định trong bơm khí ưu thán CO2
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thời gian: Từ tháng 2/2021 đến tháng 10/2021
Địa điểm: Khoa Ngoại và Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch
Mai
2.3.Phương pháp tiến hành
Đánh giá bệnh nhân trước mổ: Khai thác tiền sử Khám lâm
sàng đánh giá tổng trạng, tim mạch và hô hấp.
Chuẩn bị các xét nghiệm: công thức máu, chức năng đông
máu, chức năng gan, thận, điện tâm đồ. Đánh giá nguy cơ phẫu
thuật theo ASA. Kỹ thuật gây mê hồi sức Bệnh nhân được theo dõi
liên tục dấu sinh tồn, nhịn ăn, truyền dịch thay thế. Khi có chỉ định
phẫu thuật nội soi ruột thừa sẽ được chuyển đến phòng mổ, kháng
sinh phù hợp được cho để phòng ngừa nhiễm trùng. Tất cả bệnh
nhân đều được bù khoảng 500 –1000ml dung dịch Sodium Chloride
9‰ hoặc Lactated Ringer’s trước khi mổ.

Tại phòng mổ: Khám lại, giải thích và trấn an tâm lý bệnh
nhân. Chuẩn bị đầy đủ thuốc mê và các phương tiện để gây mê.
Kiểm tra đường truyền dịch và truyền dịch trước mổ. Gắn các
phương tiện theo dõi Tất cả bệnh nhân đều được gây mê tồn diện
qua nội khí quản, hơ hấp điều khiển, kỹ thuật gây mê cân bằng.
Chuẩn bị các thuốc gây mê hồi sức: propofol, etomidate,
ketamin rocuronium, atracurium, suxamethonium, atropine,
ephedrine, adrenaline, fentanyl.
Chuẩn bị máy móc, trang thiết bị:
- Đèn nội khí quản, kiểm tra pin tốt.

22


- Lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ khác nhau. Tối
thiểu có 2 cỡ lưỡi, kiểm tra bóng đèn.
- 1 kìm Magill.
- 1 Mandrin mềm.
- Ống nội khí quản các cỡ khác nhau (2 đến 3 ống số liên tục,
bóng nội khí quản khơng bị thủng).
- Rắc co phù hợp với ống nội khí quản.
- 1 bơm tiêm 10ml.
- 1 canuyn Guêđen.
- Ống thông hút phế quản và ống hút miệng.
- Mặt nạ các cỡ khác nhau.
- Hệ thống bóng để hơ hấp bằng tay.
- Xylocain 5% phun bụi.
- Găng sạch.
- Băng dính cố định ống nội khí quản, băng dán mắt bảo vệ
mắt.

- Dụng cụ đặt nội khí quản khó.
- Máy hút.
- Máy thở, máy mê, hoặc phương tiện bóp tay.
Kỹ thuật gây mê:
- Lập đường truyền tĩnh mạch kim luồn 18G với dung dịch
Natriclorid.
- Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg
- Giảm đau Fentanyl: 2mcg/kg
- Khởi mê: propofol 1% liều từ 2 - 2,5mg/kg và rocuronium
0,6mg/kg.
- Đặt nội khí quản
- Duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi: Isoflurane hay
Sevoflurane.
Kỹ thuật đặt ống NKQ
- Để người bệnh nằm ngửa, tư thế đầu phải đặt để đảm bảo
thành công là khi nhìn vào miệng, hầu và thanh quản nằm trên
một trực thẳng. Tư thế hay được sử dụng nhất là gối đầu cao so với
vai 8-10cm (tư thế Jackson biến đổi).
- Tay trái cầm đèn soi thanh quản, tay phải mở miệng người
bệnh. Mở rộng miệng để tránh gây thương tổn môi dưới, tránh sự
cản trở của răng cửa hàm dưới, của lưỡi khi đưa đèn vào.
23


- Lưỡi đèn đưa vào phía mơi bên phải, đẩy dần xuống dưới theo
lưỡi, tuần tự theo đường giữa và gạt lưỡi sang bên trái, cho tới khi
mũi đèn nằm ở vị trí mép gập lưới – nắp thanh quản.
- Nâng đèn soi thanh quản lên cao và nhẹ nhàng tiến về phía
trước, nhìn thấy lỗ thanh mơn (dùng cổ tay trái nâng đèn, khơng tì
vào răng, khơng kéo cán đèn về phía đầu người bệnh).

- Tay phải hay tay người phụ ấn hoặc đẩy nhẹ sụn giáp sang
bên có thể dễ nhìn thấy thanh mơn.
- Dùng tay phải, đưa ống nội khí quản vào góc mép mơi bên
phải, đưa vào qua lỗ thanh môn.
- Dừng ống lại sau khi bóng của ống nội khí quản vượt qua dây
thanh âm khoảng 2 cm.
- Bơm bóng bằng bơm tiêm 10ml. Lượng khí đưa vào đủ để
khơng cịn bị rị rỉ lúc làm hô hấp (thường bơm 6-7ml với ống số 7;
7,5; 8).
- Đèn soi thanh quản đưa ra ngoài nhẹ nhàng bằng tay trái.
- Ống nội khí quản được giữ sát mép bằng cặp giữa ngón cái
và ngón trở tay phải.
- Bắt đầu hô hấp bằng tay và kiểm tra vị trí của ống nội khí
quản bằng nghe hai phế trường, hai hõm nách. Nếu thấy rõ tiếng
hít vào thở ra khi làm hơ hấp cho người bệnh, tiếng rì rào phế nang
2 phổi đồng đều, ống đã nắm đúng vị trí.
- Giá trị SaO2 và EtCO2 cho phép xác định vị trí đúng của ống
nội khí quản.
- Cố định ống bằng hai băng dính hoặc dải vải tùy theo.
- Đặt canun vào miệng để tránh cắn ống
2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá.
- Theo dõi một cách đầy đủ các chỉ số tuần hồn và hơ hấp
được coi là yêu cầu cơ bản trong gây mê nội khí quản
- Các theo dõi thường quy như mạch, huyết áp, SpO 2, PetCO2,
các thông số trên máy thở (tần số thở, thể tích khí lưu thơng, áp
lực đường thở, chế độ thở…)
A: Đánh giá thời gian vô cảm: Là từ lúc tiến hành cho bệnh
nhân thở máy đến lúc rút ống nội khí quản.
B: Ảnh hưởng đến tuần hoàn:
* Nhịp tim.

24


- Theo dõi nhịp tim từ lúc trước khi khởi mê ( ký hiệu T0), trước
khi bơm khí CO2 ( ký hiệu T1) và sau khi bơm khí CO2 5 phút, 10
phút, 30 phút, 60 phút, 90 phút, trước khi xả hơi và sau khi xả hơi
tương ứng ký hiệu T5, T10, T30, T60, T90
- Nếu nhịp tim < 60 lần/ phút thì xử trí bằng Atropin 0,25mg
tiêm tĩnh mạch.
* Huyết áp.
Theo dõi HAĐMTT và HAĐMTTr cũng ở các thời điểm như trên.
Nếu huyết áp giảm > 20% trong khi gây mê hoặc giảm > 40% sau
khi thay đổi tư thế thì xử lý bằng thuốc co mạch Ephedrine, tăng
tốc độ dịch truyền.
C: Ảnh hưởng đến hô hấp: Theo dõi các chỉ số trên máy
monitor và máy thở.
- Theo dõi SpO2 trên máy monitor tại các thời điểm như trên.
- Theo dõi EtCO2 trên máy monitor trong khoảng 30-45 cmH2O.
Nếu cao hoặc thấp thì xử trí bằng cách tăng, giảm tần số thở hoặc
thể tích khí lưu thơng phút.
- Đánh giá độ mê, thiếu độ mê trong các trường hợp: Có dấu
hiệu nấc, có dấu hiệu thở lại, thay đổi biến thiên EtCO 2..
D: Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản sau khi gây mê nội khí
quản.
- Người bệnh tỉnh, làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi,
nắm tay chặt nhấc đầu cao giữ được 5 giây.
- Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số thở trên 14
lần/phút. Thể tích khí lưu thơng (Vt : 8ml/kg).
- Mạch, huyết áp ổn định.

- SaO2 : 98 – 100%.
- Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình
trạng người bệnh, tác dụng của thuốc giãn cơ, tác dụng ức chế hơ
hấp của Fentanyl, người bệnh cịn ngủ do thuốc, cho giải giãn cơ
hay dùng naloxon
E. Giai đoạn sau mổ:
- Chú ý suy giảm hô hấp do tồn đọng thuốc mê, giãn cơ tồn dư,
đào thải CO2 ra khỏi cơ thể còn chậm nên tất cả BN PTNS được hổ
trợ thở oxy 2 giờ đầu sau mổ, theo dõi SpO2, PETCO2…
-Chú ý các biến đổi huyết động do khí phúc mạc cịn tồn tại lâu
sau đó.
25