CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

Các nguyên tắc sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện


Ngày 28-9-1928, Alexander Fleming phát hiện ra
kháng sinh Penicilin mở ra một bước ngoặt lớn trong
lịch sử y học nhân loại giúp chữa lành và cứu sống
hàng triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn.


Kháng kháng sinh - Vấn đề của Thế giới



Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Người bệnh

Phụ thuộc
2 yếu tố
Vi khuẩn
gây bệnh


Lựa chọn kháng sinh
và liều lượng (tt)
 Cập nhật tình hình kháng kháng sinh
 Với những kháng sinh mới, phổ rộng: hạn chế cho
những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh
đang dùng đã bị kháng.

Lựa chọn kháng sinh và liều lượng (tt)
- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi
người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ
nặng của bệnh
- Kê đơn không đủ liều ------>thất bại điều trị và tăng tỷ lệ
vi khuẩn kháng thuốc
- Với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị
hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo
đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh
độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu
nên được triển khai.


Sử dụng kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng KS
trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn
ngừa hiện tượng này

KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí
hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng
nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi
được phẫu thuật.


CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Phẫu thuật sạch

KSDP cho một số can thiệp ngoại
khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự

sống cịn hoặc chức năng sống (phẫu
thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và
mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu
thuật nhãn khoa))

Phẫu thuật sạch - nhiễm

Phẫu thuật nhiễm và
phẫu thuật bẩn

KSDP

•

Kháng sinh trị liệu


Lựa chọn kháng sinh dự phịng
 KS có phổ tác dụng phù hợp.
 KS ít hoặc khơng gây tác dụng phụ, ít độc tính
 KS khơng tương tác với các thuốc dùng để gây mê


Lựa chọn kháng sinh dự phịng (tt)
 KS ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng
 Khả năng khuếch tán của KS trong mô tế bào
 Liệu pháp KS dự phịng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi
phí KS trị liệu lâm sàng.

Liều kháng sinh dự phòng

Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh
nhất của kháng sinh đó


Đường dùng thuốc KS dự phịng
Đường
tĩnh mạch

Đường
tiêm bắp

• Thường
được lựa
chọn
do

• Có thể sử
dụng

nhanh
đạt
nồng
độ
thuốc trong
máu và mơ
tế bào

nhưng

khơng đảm
bảo về tốc
độ hấp thu
của thuốc và
khơng ổn
định

Đường
uống

Đường tại
chỗ

• Chỉ dùng
khi chuẩn bị

• Hiệu quả
thay đổi
theo từng
loại phẫu
thuật (PT
thay khớp,
sử dụng
chất xi
măng tẩm
KS)

phẫu thuật
trực tràng,
đại tràng

Thời gian dùng thuốc KS dự phòng
 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm
rạch da.
 Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay
trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài
phút.
 Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước
MỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu
rạch da.


Thời gian dùng thuốc KS dự phòng (tt)
 Clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút.
 Gentamicin cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối
đa hóa sự thấm vào mơ và giảm thiểu độc tính.
 Đối với PT mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch
da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng NK ở
mẹ.


Bổ sung liều KS dự phòng trong PT
 Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung
thêm một liều KS.
 Trong trường hợp mất máu >1500ml ở người lớn, và
>25ml/kg ở trẻ em: bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung
dịch thay thế.

Lưu ý khi sử dụng KSDP
Không dùng kháng sinh để dự phịng cho các nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những
nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.


LIỀU KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Thuốc

Cefazolin
Cefotetan
Clindamycin

Liều thường dùng
< 120 kg: 2 g
≥ 120 kg: 3 g
< 120 kg: 2 g
≥ 120 kg: 3 g
600 mg

Điều chỉnh liều
trong thủ thuật
Mỗi 4 giờ

Mỗi 6 giờ
Mỗi 6 giờ

Ciprofloxacin
Gentamicin

400 mg
5 mg/kg

Mỗi 8 giờ
Không

Metronidazol

500 mg
< 70 kg: 1 g
71-99 kg: 1.25 g
> 100 kg: 1.5 g

Mỗi 12 giờ

Vancomycin

Mỗi 12 giờ


Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Các loại phẫu thuật – thủ
thuật
Các phẫu thuật sạch
vùng bàn tay, gối hoặc
bàn chân, nội soi khớp
Thay khớp toàn bộ
Nắn xương gãy bên ngoài
hoặc cố định bên trong
Thủ thuật đường mật

Khuyến cáo dự
phịng
Khơng khuyến cáo
dự phòng
Cefazolin

Cefazolin
Cefotetan

Cắt ruột thừa (nếu biến
chứng hoặc hoại tử, điều trị Cefotetan
như viêm phúc mạc thứ
phát)
Mổ thoát vị bẹn
Cefazolin
Thoát bị bẹn có biến
chứng, mổ cấp cứu hoặc
tái phát

Cefotetan

Kháng sinh thay thế nếu
dị ứng Penicillin

Khơng khuyến cáo dự
phịng
Vancomycin
Clindamycin HOẶC
vancomycin

Clindamycin ±
gentamicin2

Clindamycin VÀ
gentamicin2

Clindamycin
Clindamycin ±
gentamicin2


Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Các loại phẫu thuật – thủ thuật

Khuyến cáo dự phòng

Mổ đẻ Cesarean

Cefazolin
Cefazolin HOẶC
Cắt tử cung (đường âm cefotetan
đạo hoặc bụng)
Đặt ống thông (VD: tĩnh
mạch trung tâm); thủ
thuật can thiệp
động/tĩnh mạch.
Cắt VA, tạo hình mũi,
phẫu thuật giảm thể
tích khối u hoặc gãy
xương hàm dưới

Cắt tuyến mang tai,
cắt tuyến giáp, cắt
amydal

Kháng sinh thay thế nếu dị ứng
Penicillin

Clindamycin VÀ
gentamicin2

Clindamycin VÀ
gentamicin2

Khơng khuyến cáo dự
phịng

Dị ứng Penicilin:
clindamycin

Cefotetan HOẶC
clindamycin

Clindamycin

Khơng khuyến cáo dự
phịng

Khơng khuyến cáo dự
phịng

Lưu ý nguy cơ khi sử dụng KSDP
 Dị ứng thuốc.
 Sốc phản vệ.
 Tiêu chảy do kháng sinh.
 Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile.
 Vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
 Lây truyền vi khuẩn đa kháng.


Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm
 Điều trị khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học hoặc khi
đã ni cấy mà khơng phát hiện được nhưng có bằng
chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn
 Lựa chọn KS có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác
nhân gây bệnh
 KS phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với
nồng độ hiệu quả nhưng khơng gây độc.


Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm
(tt)
 Cần đánh giá lại lâm sàng sau 48h trước khi quyết định
tiếp tục sử dụng KS.

 Thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy
cảm của vi khuẩn tại bệnh viện để lựa chọn được KS
phù hợp.
 Lấy mẫu phân lập VK trước khi dùng KS

Sử dụng KS
khi có bằng chứng vi khuẩn học
 Sử dụng KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất
và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây
bệnh được phát hiện
 Ưu tiên sử dụng KS đơn độc


Sử dụng KS
khi có bằng chứng vi khuẩn học (tt)
 Phối hợp KS chỉ cần thiết nếu:
+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn
nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng.

+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối
hợp để tăng thêm tác dụng.
+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy
cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…).