VAI TRÒ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC

VAI TRÒ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC
TRONG ĐIỀU TRỊ T N TH
NG
THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC

KHOA HSTC – CĐ
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115


Trong bệnh viện
2 – 7%

T N
TH
NG
THẬN CẤP

Ngoài c ng đ ng
< 1%

H i sức
5 - 30%
Tử vong: 43 – 88%
Th ng nặng, gặp trong:
sốc NK, suy đa t ng, nhiều
bệnh phối hợp
10 – 70% cần thay th
thận
2

Lọc máu liên tục

Ph ng pháp
thay th thận

Lọc máu ngắt quãng
Lọc màng bụng


CHỌN PH

NG PHÁP THAY TH THẬN

Lọc màng bụng

Lọc máu ngoài
c thể

Ít được sử dụng ở
nước phát triển
(3%)

Lọc máu ngắt quãng

Lọc máu liên tục

Chỉ thực hiện khi huyết
động ổn (17%)

Thích hợp ở BN rối
lo n huy t đ ng
(80%)

Khơng thích hợp cho
BN ở khoa h i sức

3

Phần lớn các tranh luận: LMLT và LMNQ.
Úc và Châu Âu: chọn lựa LMLT hơn, Mỹ
ngược lại


TTTC cần liệu pháp thay th thận
Suy m t c quan
Lọc máu ngắt quãng

Suy đa c quan
HĐ n định

Huy t đ ng khơng n định

LMLT

Vấn đề chính:

Vấn đề chính:

urê huyết cao

Quá tải dịch hoặc cytokine

lọc máu ngắt quãng

LMLT
Không dung n p


TTTC cần liệu pháp thay th thận
Suy m t c quan
Lọc máu ngắt quãng

Suy đa c quan
HĐ n định

Huy t đ ng khơng n định

LMLT

Vấn đề chính:

Vấn đề chính:

urê huyết cao

Quá tải dịch hoặc cytokine

Lọc máu ngắt quãng

LMLT
Không dung n p

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mô t đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
 Tr

c LMLT

 Trong LMLT và
 Sau LMLT ở BN STC có chỉ định lọc máu

Đánh giá hiệu qu , bi n chứng của LMLT trong
điều trị TTTC
6


ĐỐI T ỢNG VÀ PH

NG PHÁP

 Thi t k NC: Đoàn hệ, ti n cứu
 Th i gian: Từ tháng 6 – 12/2015
 TC chọn mẫu: BN ≥ 16 tu i, có TTTC và đ ợc LMLT
 Chẩn đốn TTTC theo RIFLE
 Chỉ định LMLT dựa theo Chaturvedi M.
 TTTC có chỉ định lọc máu kèm RLHĐ
 TTTC v i tình tr ng tim m ch khơng n định (nh i máu c tim,
suy tim nặng…)
 TTTC trong bệnh c nh suy đa t ng, sốc nhiễm khuẩn, ARDS…
 TTTC kèm phù não
7

Tiêu chuẩn lo i trừ:
 Đã chẩn đoán suy thận mạn và điều trị thay thế thận

 TTTC do quá liều thuốc, ngộ độc cấp.
 LMLT ở nhóm khơng suy thận

Kỹ thuật lọc máu
1- Màng lọc: AN 69 (polyacrylonitrile)
3 - Dịch lọc: dịch Hemosol của hãng Gambro

4 - Kháng đông: heparin chuẩn hoặc rửa quả
5- Phương thức:
CVVH hoặc CVVHDF
Tốc độ máu 120 – 150 ml/ph
8


CÁCH TI N HÀNH NGHIÊN CỨU
Nhập khoa h i sức
LS: M, HA, Vmạch, thở máy, Vnt, CVP, APACHE
CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Khí máu...
Lọc máu
Thơng tin về LM: thời điểm tiến hành, phương
thức, kháng đông, thời gian lọc...
Tr

c lọc máu

4h sau lọc

12h sau lọc

24h sau lọc

K t thúc sau lọc

LS: M, HA, Vmạch, Vnt
CLS: BUN, Creatinine, Ion đồ, Khí máu...
R i HS
9


K T QU

10

▬ BÀN LUẬN


1. Đặc điểm chung: Tu i và gi i
N =32

50
45
40
35
30
25

20
15
10
5
0

Nhóm tuổi

< 40

40 - 49 50 - 59 60 -69

>= 70

Tu i nhỏ nhất 24, l n nhất 88, trung bình là 63,66. Nhóm tu i ≥ 60: 65,6%
Nam

u th 62,5% (20)

Mehta, Saudan: tu i TB 55 và 62

Schwilk (3591): tu i khơng tiên đốn STC nh ng có ý nghĩa sống cịn (p=0,007)
Điểm APACHE II:
Chúng tơi: 28,09 ± 6,36
Mehta: 25,5 Saudan 24 ± 9
Cole: 29,6 ± 5,5
11


Tình tr ng BN lúc vào h i sức

Đặc điểm

Số ca Phần trăm

Thiểu niệu (Vnt < 200 ml/12 giờ)

16

50

Thở máy

23

71,9

Dùng vận m ch

21

65,6

Sốc nhiễm khuẩn

18

56,2

Nguyên nhân TTTC (NK huyết)

21

65,6

Ngõ vào nhiễm khuẩn (Hô hấp)

8

25

Tác gi

Nhiễm khuẩn huy t:
Saudan 34%, Denne 50%

N

Thở máy (%)

Vận m ch (%)

Cole L [56]

116

78,4

81,9

Bagshaw S [28]

240

73

77

Uchino S [155]

49

77,5

77,5

Chúng
tôi
12

32

71,9

65,5


Tình tr ng huy t đ ng học lúc khởi đầu LMLT
Chỉ số

Trung vị

[25%,75%]

Mạch (lần/phút)

102

97 - 109

Huyết áp tâm thu (mmHg)

87,5

76,8 – 103,7

Huyết áp tâm trương (mmHg)

55

46 - 61

Huyết áp trung bình (mmHg)

65

56 - 75

16 ca (50%) HA tâm thu < 90 mmHg,
10 ca sốc (31,2%),
2 ca HA không đo đ ợc

13


Tình tr ng lúc bắt đầu LMLT
Tình tr ng

Số ca

%

7

21,8

Suy đa cơ quan ( LS + CLS)

21

65,6

Thiểu niệu đến vô niệu

16

50

BUN, Creatinin huyết thanh tăng

31

96,8

Tăng Kali máu > 6,5 mEq/l hoặc tăng nhanh

4

12,5

Hạ Natri máu nặng (< 115 mEq/l)

2

6,2

Quá tải thể tích

3

9,4

Toan chuyển hóa nặng (pH < 7,1)

Có 2 ca BUN, Creatinin huy t thanh ch a tăng nh ng có thiểu niệu
Số c quan suy:
Chúng tơi: suy 3 c quan
Uchino 3,6; Mehta 3,2
14

2. Th i điểm lọc máu liên tục
Th i điểm ti n hành: TB 13,25 ± 9,2 gi sau nhập ICU
Bi n số
Thời gian

Creatinin HT
BUN

Số ca

%

Sớm (< 12 giờ)

19

59,38

Trễ (> 12 giờ)

13

40,62

Sớm (< 7 mg%)

22

68,75

Trễ (> 7 mg%)

10

31,25

Sớm (< 70 mg%)

18

56,25

Trễ (> 70 mg%)

14

43,75

Tác gi

N

BUN (mg%)

Creatinin
(mg%)

Demirjian

405

83 ± 41,7

7,8 ± 1,1

Augustine

105

94,2 ± 45

4,8 ± 2

Chúng tôi

32

83,99 ± 57,34

5,27 ± 3,11

15

Tử vong ở nhóm s m (< 12 gi )
thấp h n nhóm trễ (p = 0,005)

BUN, creatinin tr

c LMLT

Lọc máu liên tục
32 ca  52 lần LMLT
T ng th i gian lọc 1604 gi .
Th i gianTB LMLT/ng i: 50,12 ± 26,77 gi [16 – 131]
Ph ng thức lọc 42 lần (80,76%) CVVHDF; 19,24% CVVH
Lo i

Số lần

%

Th i gian đông màng (gi )

Heparin

40

76,9

30,43 ± 15,33

Citrate

3

5,77

49,33 ± 31,21

Không

9

17,3

13,33 ± 4,07

Tổng

52

100

30,84 ± 16,43

16


3. Trong quá trình lọc máu liên tục

140

102.5

120

102
101.5

100

101
80

n/ph)

p (mmHg)

Thay đ i M ch, huy t áp trong quá trình LMLT

100.5

HA min

H

60
40
20

HA max

100

HA tb

99.5

Mạch

99

0

M ch, HA c i thiện rõ sau 12 gi LMLT
Sau 72 gi , còn 1 ca HA tb < 80 mmHg
(Khởi đầu 25 ca)

98.5
Trước
LMLT

12 giờ

24 giờ

48 giờ

72 giờ

Th i điểm lọc máu
Tổng số ca
Số ca dùng vận mạch

Bắt đầu
32

24 gi ̀
32

16

48 gi ̀
32

21

12 gi ̀
32
21

9

72 gi ̀
30
7

+ Dopamin

20

20

16

9

7

+ Noradrenalin

12

9

7

5

6

1

1

0

1

1

Lo i vận m ch

+ Adrenalin

17


BUN (mg%)

100

6
5
4
3
2
1
0

80
60
40
20
0

Creatinin (mg%)

3. Trong quá trình lọc máu liên tục

BUN
Creatinin

BUN, Creatinin gi m nhanh 12 gi
LMLT, về bình th ng trong 24 gi

Bắt Sau 12 Sau 2 Sau Sau 72
đầu
giờ
giờ

giờ
giờ
LMLT

BUN (mg/dl)

Uchino, Bellomo: LMLT
lo i bỏ urê huy t m t cách
từ từ khó x y ra h i
chứng mất thăng bằng

120
100

Mehta R (166)

80
60
40
20
0

Daily IHD
CRRT

1

2

3

4
Days

18

5

6

7


136
135,5
135
134,5
134
133,5
133

6
5
4
3
2
1
0

Trước LMLT

Sau 12 giờ

Sau 2 giờ

Sau

K (mEq/l)

Na (mEq/l)

3. Trong quá trình lọc máu liên tục

Na
K

giờ

Sau 12 gi LMLT: 100% ca Na+, K+ đ ợc điều chỉnh về bình th
(Lúc bắt đầu LMLT: 40,63% tăng K+, 34,4% h Na+.
RLĐG nặng 9,3% (3 ca: 2 K+ > 6,5 mEq/L, 1 Na+ < 115 mEq/L)
N. Đ. Tuân: tăng Kali điều chỉnh sau 6 gi
Morimatsu: kiểm soát tăng Kali trong 48 gi

19

ng


3. Trong quá trình lọc máu liên tục

Chỉ số

Th i điểm
So sánh các
thời điểm

Tr

T0
c LMLT

T1
12 gi sau

T2
24gi sau

7,31± 0,09

7,36 ± 0,06

7,27 ± 0,15
pH

HCO3-

pCO2

T0 với T1
T1 với T2

T0 v i T2
T0 với T1
T1 với T2
T0 v i T2

> 0,05
> 0,05
0,002
17,73 ± 6,74

19,64 ± 4,56
> 0,05

21,44 ± 3,27

> 0,05
0,004
37,16 ± 18

T0 với T1
T1 với T2
T0 v i T2

36,84 ± 8,12
> 0,05

36,82 ± 6,04

> 0,05
0,53

Khí máu đ ng m ch đ ợc điều chỉnh sau 24 gi LMLT.

T0 : 68,8% (22 ca) toan chuyển hóa  T2: 18,8% (6 ca)
15,6% (5 ca) bình
th
20

ng

71,9% (23 ca) bình th

ng


CÁC NGHIÊN CỨU N

C NGOÀI

Tỉ lệ toan chuyển hóa: Uchino 47,8%; chúng tơi 68,8%
Uchino: CVVHDF bình th

ng hóa HCO3- trong 24 gi đầu

tốt h n LMNQ.
Demirjian (n=405): sau 12 gi LMLT, có ít nhất 60% đ t
đ ợc pH và HCO3- bình th

ng. pH và HCO3- đ t đỉnh cao

sau 48 gi LMLT

John: sau 24 gi CVVH toan chuyển hóa bình th

21

ng.


SO SÁNH TR
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

C VÀ SAU 24 Gi

65%

69%

40%

Trước LMLT

18%

Sử dụ g vậ
ạch %

LMLT

BUN (mg%)

22

Creatinin

RLĐG %

Toa chuyể
hóa (%)

Sau 24 giờ


So sánh nhóm tử vong và khơng tử vong
Các y u tố
So sánh tỉ lệ
Thiểu niệu
Sử dụng vận mạch
HA TB lúc LM< 80 mmHg
Thở máy
Th i gian bắt đầu LM < 6 gi
Toan chuyển hóa nặng

Tuổi trung bình
Số c quan suy
Creatinin lúc vào hồi sức
BUN lúc vào hồi sức
APACHE II

Sống (N =14)

Số ca, %
10 (55,6)
14 (77,8)
16 (88,9)
16 (88,9)
3 (16,7)

Số ca, %
6 (42,9)
7 (50)
8 (57,1)
7 (50)
5 (35,7)

0,48
0,07
0,005
0,013
0,005

3 (21,4)

0,034

60,57± 2,7
2,18 ± 0,87
4,19 ± 3,21
69,29 ± 50,8
26,29 ± 6,37

0,16
0,006
0,98
0,64
0,23

7 (38,9)
So sánh trung bình
66,06 ± 3,5
3,07 ± 0,7
3,54 ± 1,66
66,16 ± 49,1
29,5 ± 6,15

Tỉ lệ tử vong: 56,3% (18)
23

Tử vong (N =18)

p

K t thúc
LMLT
25 ca (78,1%)
c i thiện

Tình tr ng lúc
xuất ICU
14 ca (43,75%)
chuyển khoa

32 ca LMLT
APACHE II 28,09 ± 6,36
Số c quan suy 3

7 ca ( 21,9%%)
ch a c i thiện

18 ca (56,25%)
xin về

Schwilk B (3591): suy 3 c quan, tử vong 72%
Shahawy A (179): APACHE II > 26, tử vong 100%
Dunham C: STC có suy đa t ng, tử vong s tăng 72 – 79%
Th i gian ở ICU trung bình 12,06 ± 8,42 ngày
(3 - 30)


Bi n chứng trong quá trình LMLT

Bi n chứng

Số ca

%

Da, niêm mạc

2

6,25

Xuất huyết tiêu hóa

3

9,37

Chảy

1

3,12

Gi m tiểu cầu

6

18,75

Hạ Kali huyết thanh ( < 3,5 mEq/L)

4

12,5

Xuất huyết

máu

chân

catheter

25