BÀI THU HOẠCH THỰC tập lâm SÀNG BỆNH VIỆN UNG bướu

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP LÂM SÀNG BỆNH VIỆN UNG BƯỚU
Ngày thực tập: 3/5/2021 – 15/5/2021
Nhật ký học tập tại bệnh viện Ung Bướu
Buổi 1: Tổng quát
Buổi 2: K tuyến vú
Buổi 3: K nội mạc tử cung
Buổi 4: K tuyến giáp
Buổi 5: K đại tràng
Buổi 6: K dạ dày
Buổi 7: K cổ tử cung
Buổi 5: K phổi
Buổi 9: Điều trị đa mô thức


4/5/2021
UNG THƯ VÚ
I.

ĐẠI CƯƠNG:

Là ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ.
II.

DỊCH TỄ - NGUYÊN NHÂN:

- Xuất độ cao ở các nước cơng nghiệp hóa
- Ngun nhân: chưa rõ
- Yếu tố nguy cơ: tiền căn gia đình có K vú, tuổi sinh con đầu lòng > 30 tuổi, tuổi mãn
kinh > 54 tuổi, estrogen nội sinh cao, tuổi có kinh < 12 tuổi, có dùng hormon thay thế sau
mãn kinh
III.

BỆNH HỌC – DIỄN TIẾN:
1. K vú không xâm lấn:

- Thường gặp ở carcinom ống tại chỗ (15%)
- Chưa xâm lấn màng đáy
2. K vú xâm lấn:
- Carcinom ống xâm lấn thường gặp nhất
- Có khả năng di căn
3. K vú loại đáy:
- Do gen
IV.

CHẨN ĐỐN:
1. Tình huống:

- Phát hiện sớm: tầm soát bằng nhũ ảnh
- Thường gặp: sờ thấy khối u cục không đau
- Trễ: bướu tiến triển tại chỗ dính da và phù nề da


2. Khám:
- Bệnh sử: tuổi, tình huống phát hiện, thời gian, khối u có thay đổi theo chu kỳ kinh (?),
triệu chứng kèm, tiền căn kinh nguyệt, sản phụ khoa bản thân, tiền căn ung thư của gia
đình
- Khám: khám vú, khám hạch (nách)
3. CLS:
- Hình ảnh: Nhũ ảnh, siêu âm, MRI / CT-scan, xạ hình mạch lympho vú, PET
- Sinh thiết: FNA, trọn, 1 phần
V.

ĐIỀU TRỊ:

- Nguyên tắc: Phân độ, đánh giá xâm lấn, mơ học (GPB), tình trạng thụ thể nội tiết, tình
trạng kinh nguyệt / tuổi, di chứng sau điều trị
Tiên lượng: dựa vào Ki 67 protein do tế bào ung thư khi phân chia tiết ra


Hình ảnh khối bờ tua gai nghi ngờ ác tính trên nhũ ảnh

Hình ảnh vi vơi hóa trên nhũ ảnh



5/5/2021
UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG
I.

DỊCH TỄ:

Là loại ung thư thường gặp ở các nước phát triển. Ở VN đứng hàng thứ 7 ung thư ở phụ
nữ
Thường gặp ở tuổi mãn kinh ( > 60 tuổi), ít gặp < 40 tuổi
II.

YẾU TỐ NGUY CƠ:

Ung thư nội mạc tử cung có 2 type chính:
- Type 1: liên quan đến tăng estrogen không đối kháng, grad thấp
- Type 2: không liên quan nội tiết

1. Chế độ ăn: nhiều dầu mỡ
2. Tiền căn có bệnh nội tiết / nội khoa
+ Tăng estrogen:
Tăng estrogen khơng đối kháng: có kinh sớm, chu kỳ kinh khơng rụng trứng, khơng có
con, buồng trứng đa nang, bướu nội tiết estrogen, dùng estrogen ngoại sinh
Dùng Tamoxifen / K vú đã mãn kinh
+ Các rối loạn nội tiết khác: đái tháo đường, nhược giáp
+ Bệnh nội khoa: THA, viêm khớp mạn
+ Bức xạ ion hóa: tiền căn xạ trị vùng chậu
III.

BỆNH HỌC:
1. Vị trí: Xuất phát từ đáy tử cung
2. Vi thể:

- Tăng sản nội mạc tử cung:
Tăng sản dạng nang: đơn thuần, lành tính, khơng có tiềm năng ác tính
Tăng sản tuyến nội mạc tử cung ( + tăng sản khơng điển hình) nguy cơ diễn tiến thành
ung thư 25%


- Ung thư nội mạc tử cung:
Carcinom tế bào tuyến 90%
Sarcom tế bào cơ tử cung 3%
- Diễn tiến:
Bướu nguyên phát xâm lấn trực tiếp vùng chậu vào các cơ quan xung quanh
Xâm lấn vào khoang bụng, khối u ăn xuyên cơ tử cung, gieo rắc tb vào khoang phúc mạc
Di căn hạch: chậu ngoài, chậu trong, cạnh ĐM chủ bụng. Ít gặp di căn xa
IV.

CHẨN ĐỐN:
1. Tình huống:

- Sớm: chưa có chương trình tầm sốt
- Thường gặp: xuất huyết âm đạo bất thường thời kỳ mãn kinh / sau mãn kinh
- Trễ: tử cung to, gồ ghề kèm ứ dịch ứ mủ
2. Khám:
- Bệnh sử: chu kỳ kinh, thuốc / biện pháp ngừa thai, bệnh nội khoa, tiền căn sản phụ khoa
- Khám: tổng trạng, phụ khoa, hạch bẹn, hạch trên địn, tồn thân (kiểm tra di căn xa,
bệnh kèm)
KHÁM:
a) Nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo:
K CTC, K nội mạc TC, K buồng trứng, chấn thương, RL kinh nguyệt...
b) Phân biệt các nguyên nhân:
Hoàn cảnh xuất huyết
Chu kỳ kinh
Phân biệt:
- Xuất huyết CTC: máu đỏ tươi, không cục máu đông
- Xuất huyết nội mạc TC: máu đỏ bầm, có thể có cục máu đơng


c) Phân biệt loại tế bào:
Nhuộm hóa mơ miễn dịch khi nhuộm HE không phân biệt được loại tế bào
d) Khám chu cung:
Ngón trỏ: trong âm đạo, túi cùng P – T
Ngón giữa: trong trực tràng. Đẩy ngón giữa lên cao, chạm ngón trỏ  chu cung
- Chạm được  chu cung mềm
- Khơng chạm  chu cung cứng
- Khó chạm  chu cung căng
e) Hạch ác tính: lympho và K di căn

- K di căn: cứng, không di động, gồ ghề
- Lympho: mềm, trịn
3. CLS:
- Hình ảnh: Siêu âm bụng chậu (đánh giá vùng chậu chính xác), SA qua ngã âm đạo, CTscan / MRI (nghi ngờ di căn xa), soi bàng quang, soi trực tràng
+ SA:
Khó phân biệt với polyp hoặc tăng sản nội mạc
Lớp nội mạc dày > 8mm (> 4mm ở người mãn kinh), đáy rộng, bờ không rõ, phá vỡ ranh
giới giữa lớp cơ và lớp nội mạc
Tăng sinh mạch máu trên SA Doppler
- Sinh thiết – GPB: nạo sinh thiết lòng TC  chẩn đốn xác định
- Xét nghiệm sinh hóa: CA125 (theo dõi)
- Thường quy: CTM, chức năng gan, thận
V.

GIAI ĐOẠN:

0: TISN0M0
IA: T1AN0M0


IB: T1BN0M0
II: T2N0M0
III: T1N1M0, T2N1M0, T3NxM1
IVA: T4NxM0 hay TxNxM1
VI.

ĐIỀU TRỊ:

Chủ yếu là phẫu thuật và xạ trị
- Phẫu thuật: tiêu chuẩn: cắt toàn bộ TC + 2 phần phụ + nạo hạch 2 bên

- Xạ trị: cho giai đoạn I, II, III
- Hóa trị: giai đoạn tiến xa khơng có thụ thể nội tiết
- Nội tiết: U biệt hóa cao và có thụ thể nội tiết
Hình ảnh:


Nội mạc tử cung dày lên bất thường, có dịch trong buồng tử cung, xóa một phần màng
đáy

Tăng sinh mạch máu trên SA Doppler


6/5/2021
UNG THƯ TUYẾN GIÁP
I.

LÂM SÀNG:

Bướu giáp
Khàn tiếng: do chèn ép TK quặc ngược thanh quản
Khó thở: chèn ép khí quản, liệt 2 dây thanh
Cổ to
Khạc ra máu (ít gặp)
Tình cờ phát hiện trên SA
II.

KHÁM:

- Bướu:
Vị trí: thùy T / P / eo giáp

Số lượng
Kích thước
Mật độ
Di động theo nhịp nuốt (?)
Đau (?)
Giới hạn rõ (?)
Hạch cổ: 2, 3, 4, 6
Hội chứng cường giáp: mắt lồi, mạch nhanh, dấu run rẩy, sụt cân, hồi hộp đánh trống
ngực
III.

CLS:

- Đánh giá chức năng tuyến giáp TSH, T3, T4
- SA cổ:


Bướu: echo kém, giới hạn không rõ, tăng sinh mạch máu, vi vơi hóa, xâm lấn vỏ bao
Hạch: trịn, rốn hạch còn / mất (?)
- FNA: bướu > 1cm / bướu 0.5 – 1 cm có triệu chứng
- Soi tai mũi họng
IV.

ĐIỀU TRỊ:

- Phẫu thuật:
Cắt thùy và eo: u < 1cm
Cắt gần trọn: thùy bên lạnh có phình giáp đa nang
Cắt trọn: bướu > 1cm, hạch giáp ác tính 2 bên, bướu ngay giữa eo giáp, bướu xâm lấn vỏ
bao, có di căn hạch cổ

- Nội tiết:
Hormon tuyến giáp LT4: bổ sung
Cắt gần trọn: ức chế TSH
Cắt trọn: bổ sung LT4 + ức chế TSH
+ 5 năm đầu: bổ sung liều cao + ức chế TSH
+ 5 năm sau:
Cắt trọn: giảm liều
Cắt gần trọn: giảm liều đến ngưng hồn tồn
Hình ảnh:


Tuyến giáp to


9/5/2021
UNG THƯ DẠ DÀY
I.

LÂM SÀNG:

- Đau thượng vị, chán ăn, thiếu máu, sụt cân
- Xuất huyết tiêu hóa trên: nơn ra máu đỏ tươi / tiêu phân đen
- Nôn, nuốt nghẹn
II.

YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Chế độ ăn: ít chất xơ, ít sinh tố, ăn nhiều thực phẩm lên men, ủ muối, có chất sinh ung
(nitrate, nitrite)
- Nhiễm H.pylori

- GARD
III.

KHÁM:

- Bệnh sử: khai thác tiền căn gia đình / bản thân về bệnh lý dạ dày, chế độ ăn, lối sống
- Khám:
Bụng: tìm khối u vùng thượng vị / vùng khác (nếu u di căn)
Hạch cổ, trên đòn, nách, quanh rốn
Hạch di căn: 7 nhóm:
+ Quanh bờ cong vị lớn và nhỏ
+ Hạch vị - tá
+ Hạch cạnh ĐMC bụng
+ Hạch cạnh ĐM thân tạng
+ Hạch cửa gan
+ Hạch trên tụy
+ Hạch rốn lách


IV.

CLS:

- Nội soi dạ dày – tá tràng + sinh thiết  GPB  Chẩn đoán + tiên lượng
- Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:
+ SA qua ngã nội soi: đánh giá mức độ thâm nhiễm vào thành dạ dày và hạch vùng,
giới hạn tùy theo độ tắc nghẽn
+ CT-scan bụng: đánh giá hạch và di căn trong ổ bụng. Nữ: làm khảo sát CT và SA
vùng chậu khảo sát u buồng trứng / gieo rắc túi cùng
+ PET: CT, xạ hình xường

V.

GIAI ĐOẠN:

0 TISN0M0
I A T 1 N0 M0
B T 1 N1 M0

T2a/bN0M0

II T1N2M0

T2a/bN1M0

T 3 N0 M0

III A T2a/bN2M0

T3N1M0

T 4 N0 M0

T1-4N3M0

TxNxM1

B T 3 N2 M0
IV T4N1-3M0
VI.

ĐIỀU TRỊ:

- Nguyên tắc: Phẫu thuật là phương pháp chính. Hóa trị, xạ trị đóng vai trị điều trị bổ trợ
Hình ảnh:




11/5/2021
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
I.

DỊCH TỄ:

Theo IARC, tính chung trên thế giới, ung thư CTC thường gặp thứ 2 ở phụ nữ, sau ung
thư vú.
Thường gặp ở nước đang phát triển
Độ tuổi thường gặp: 40-60 tuổi (trung bình 48-52 tuổi)
II.

YẾU TỐ NGUY CƠ:

HPV được xem là nguyên nhân
Yếu tố thuận lợi: lập gia đình sớm, sinh đẻ nhiều, quan hệ tình dục sớm, quan hệ với
nhiều người, có bạn tình quan hệ tình dục với nhiều người, vệ sinh kém, thuốc lá, thiếu
vitC, nhiễm Herpes simplex type 2, HIV...
III.

BỆNH HỌC:

1. Vị trí: Vùng chuyển tiếp cổ ngồi – cổ trong (nơi tiếp giáp biểu mô gai – biểu
mô trụ)
2. Diễn tiến: dị sản nhẹ, vừa, nặng, carcinom tại chỗ, xâm lấn màng đáy
Từ CTC, ăn lan:
+ Xuống dưới: túi cùng, âm đạo
+ Lên trên: thân TC
+ Qua 2 bên: chu cung, vùng chậu
+ Ra trước: bàng quang
+ Ra sau: trực tràng
Di căn hạch: Hạch chậu trong, ngoài (thường gặp), hạch bịt, hạch chậu chung, hạch cạnh
ĐMC bụng
Di căn xa: ít gặp.
- K CTC diễn tiến tại chỗ - tại vùng lâu  có thể điều trị bằng phẫu – xạ


3. Đại thể: dạng chồi sùi, dạng loét, dạng thâm nhiễm, dạng hỗn hợp (giai đoạn
trễ)
4. Vi thể: carcinom tế bào gai (80-85%), carcinom tế bào tuyến (15-20%),
carcinom tế bào nhỏ, sarcom, lymphoma...
IV.

CHẨN ĐỐN:
1. Tình huống:

- Phát hiện sớm: tầm sốt bằng PAP  tìm ung thư giai đọan 0 (tại chỗ), lâm sàng khơng
có triệu chứng đặc biệt
- Thường gặp:
Xuất huyết âm đạo bất thường: máu đỏ tươi, lượng ít – vừa, + cục máu đông
+ Giữa 2 kỳ kinh
+ Sau quan hệ

+ Sau mãn kinh
Ra dịch âm đạo khi bội nhiễm / hoại tử bướu
- Trễ: huyết trắng lẫn máu đỏ hơi, đau vùng bụng dưới, rị nước tiểu / phân qua ngã âm
đạo, biếng ăn, sụt cân, di căn hạch trên đòn
2. Khám:
- Bệnh sử: chu kỳ kinh, thuốc / biện pháp ngừa thai, bệnh nội khoa, tiền căn sản phụ khoa
- Khám: phụ khoa bằng tay và mỏ vịt
+ Bằng tay: sờ đánh giá tổn thương âm đạo, túi cùng, CTC, thân TC, vách âm đạo – trực
tràng, chu cung và sự xâm lấn vùng chậu
+ Mỏ vịt: nhìn đánh giá tổn thương âm đạo, túi cùng, CTC
- Khám toàn thân đánh giá di căn xa và bệnh lý kèm
3. CLS:
- Sinh thiết bằng kiềm bấm: chẩn đoán xác định (GPB)
- Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:


SA bụng, CT-scan / MRI bụng – chậu, soi bàng quang, soi trực tràng, xét nghiệm thường
quy
4. Phân độ: theo FIGO hay TNM
- Theo FIGO 2009:
I: khu trú ở CTC
II: xâm lấn xa hơn CTC vào chu cung nhưng chưa tới vách chậu / lan âm đạo chưa tới 1/3
dưới
III: lan tới vách chậu / 1/3 dưới âm đạo gây ứ nước hoặc mất chức năng thận
IVA: xâm lấn niêm mạc bàng quang, trực tràng / lan xa hơn vùng chậu
IVB: di căn xa
- Theo TNM:
0: TISN0M0
I: T1a/bN0M0
II: T2a/bN0M0

IIIA: T3N0M0
B: T1-3aN1M0

T3bNxM0

IVA: T4NxM0
B: TxNxM1
V.

ĐIỀU TRỊ:

Phẫu – xạ đơn trị / kết hợp
Hóa trị điều trị triệu chứng các trường hợp tái phát, di căn xa
VI.

TIÊN LƯỢNG:

Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng: giai đoạn, kích thước bướu, di căn hạch
VII.

PHỊNG NGỪA – TẦM SOÁT:


Phịng: tiêm ngừa, tầm sốt theo chương trình (xét nghiệm tìm xem loại tế bào biểu mơ
CTC bằng PAP)
Tế bào học CTC – âm đạo:
I: Bình thường
II: Viêm
III: Tế bào bất thường (viêm, nội tiết, ung thư)
IV: Tế bào dị dạng nghi ngờ ung thư

V: Ung thư xâm lấn
- Soi CTC – sinh thiết qua soi
- Nạo sinh thiết cổ trong
- Kht chóp
Hình ảnh:



13/5/2021
UNG THƯ PHỔI
I.

ĐẶC ĐIỂM:

2 loại:
- Ung thư phổi tế bào nhỏ: lan tràn nhanh, thời gian ngắn, xâm lấn nhanh
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ: thường gặp
II.

YẾU TỐ NGUY CƠ:

- Hút thuốc lá: 30 pack/year  tăng nguy cơ
Nhóm nguy cơ cao:
1: > 30 pack/year, 55-77 tuổi
2: > 20 pack/year, <50 tuổi
Test sàng lọc: LDCT (khi XQ không có ý nghĩa)
- Tiếp xúc chất phóng xạ
- Tiếp xúc kim loại nặng
- Tiền căn bị ung thư
- Tiền căn gia đình bị ung thư phổi

- COPD
III.

LÂM SÀNG:
1. Vị trí:

- Trung tâm:
TB gai (nhanh, hẹp lòng phế quản  tắc nghẽn  khó thở)
Có thể gây viêm phổi sau tắc nghẽn (tại chỗ, ran nổ / rít / ngáy, mất âm phế bào)
- Ngoại biên: Xâm lấn, đau vùng kề phổi
Trung thất:


+ Màng ngoài tim: tràn dịch nhanh  suy tim P
+ Thực quản: nuốt nghẹn
+ ĐM, TM chủ: chèn ép  phù áo khoác
+ TK X (quặc ngược): khàn tiếng (soi thực quản không thấy bướu, giảm cử động dây
thanh ½ bên liệt)
2. Hội chứng:
- Pancoast Tobias: đỉnh phổi, đau nhiều
- Horner: hạch sau TK giao cảm: sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi (bên tổn thương),
hiếm gặp
- Cận ung: ung thư tế bào nhỏ ( TK nội tiết), RL chuyển hóa, phì đại, ngón tay dùi trống
- Cushing: tăng tiết ADH không phù hợp, nhược cơ
3. Di căn: 3 đường
- Đường khí: phổi
- Bạch huyết: rốn trung thất. Hạch trên – dưới đòn, hạch nách
- Máu:
+ Não: ung thư không tế bào nhỏ, tăng áp lực nội sọ, dấu TK định vị
+ Xương:

HC tăng canxi: tăng hủy xương ở hệ trục cơ thể: cột sống, chi, chậu...  liệt nặng, sớm,
RL cảm giác, tăng dị cảm
HC chèn ép tủy: liệt mềm (72h)  giải áp trong 72h đầu có thể hồi phục sức cơ
+ Tuyến thượng thận: khơng triệu chứng hoặc khi khối u q to thì đau bụng
+ Gan: HC suy tb gan, tăng áp lực TM cửa: tổn thương nhiều, căng tức bao gan  đau hạ
sườn P
IV.

CLS:

- XQ: thường quy, thấy ảnh thả bóng


- CT-scan ngực: khảo sát bướu, hạch trung thất, rốn phổi (> 1 cm  ác), hạch trên đòn,
hạch nách
- MRI: khảo sát quanh đốt sống, thành ngực, não
- PET-scan: ung thư không tế bào nhỏ (giai đoạn 1-3)
- GPB: tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn. Khơng tiếp cận được bướu  hạch
- Các xét nghiệm thường quy
V.

ĐIỀU TRỊ:

Hóa trị + xạ trị bổ túc
- Ung thư tb nhỏ: khó điều trị
- Ung thư không tb nhỏ:
GĐ I-II: phẫu thuật triệt để: cắt thùy mang bướu + nạo hạch
GĐ II-III: kèm thêm hóa trị bổ túc (cịn bướu  thêm xạ trị bổ túc)
Hình ảnh: