hồ sơ bệnh án y sĩ thực tập bệnh viện

NGUYỄN PHAN NHẬT QUANG
Lớp y sĩ k12
KỸ NĂNG TIỀN LÂM SÀN
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.

Hành chánh :

- Họ và tên nguyễn thị tám
- Tuổi 61 - giới tính : nữ
- Dân tộc: kinh
- Địa chỉ :Bầu cạp xã nhuận đức huyện cũ chi ,tphcm
- Ngày nhập viện: 11/11/2020
II.
Lý do nhập viện:
- Bệnh nhân nhập viện vì nhiều lý do: sụt cân , hay khát nước , tiểu nhiều ,hay
mệt mỏi
III. Bệnh sử
- Bệnh nhân khát nước nhiều , uống nhiều , tiểu nhiều
- Xuất hiện trước khi nhập viện 30 ngày
- Mơ tả bệnh : bệnh phát hay có cảm giác khát nước , uống nhiều nước và tiểu
nhiều điều này làm cản trở đến sinh hoạt hàng ngày , khoảng thời gian ban
đêm làm bệnh nhân mất ngủ
- Bệnh nhân chưa khám và chẩn đoán , điều trị
IV. Tiền căn
Tiền căn cá nhân
•
•
•
•

Sản phụ khoa ( bệnh nhân nữ ) PARA 2002
Tiền căn bệnh lý : nội khoa và ngoại khoa khơng có gì bất thường
Tiển sử dị ứng : thuốc ( khơng)
Thói quen sinh hoạt gây bệnh:
-rượu bia : khơng
- Thuốc lá : khơng
- Ma túy : khơng
• Bệnh nhân thường có thói quen ăn đồ ngọt


• Tiền căn tiếp xúc hóa chất ( khơng tiếp xúc với hóa chất )
• Tiền căn gia đình: khơng
V.
Lược qua các cơ quan :
• Tim mạch : lồng ngực cân đối khơng có dấu hiệu tuần hồn bàn hệ
• Hô hấp : đều , tần số ( 22 lần / phút )
• Tiêu hóa : bình thường
• Thận-tiết niệu-sinh dục : niệu quản và bàng quan khơng đau
• Thần kinh: bình thường , khơng yếu và liệt cơ
• Xương – cơ – khớp : đều hoạt động bình thường
VI. Khám lâm sàng :
A. Các triệu chứng cơ năng :
- Mệt mỏi , hay khát nước , uống nước nhiều mà cảm thấy vẫn chưa đủ , tiển
nhiều , ăn nhiều
B. Triệu chứng thực thể :
- Toàn thân : thi giác tĩnh , tiếp xúc tốt ,vẫn tỉnh táo , thể trạng tốt , vận động
tốt , da hồng hào , khơng có dấu hiệu tuần hồng bàn hệ , các chi dưới vẫn
bình thường , khơng xanh tím
- Tim mạch ( tuần hồn)
 Đánh giá tần số hơ hấp : 22 lần / phút , đều di động theo nhịp thở

 Hình dãng của lồng ngực : cân đối , khơng tuần hồn bàn hệ
 Bệnh nhân da niêm hồng , đẩu chi khơng có tím
 Nghe : tim đều , T1 T2 rõ , không âm thổi , nhịp tim 90 lần/ phút ,
bình thường
- Hơ hấp :
 Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở
 Rì rào phế nang êm dịu khơng âm thổi
 Khơng có tuần hồn bàng hệ , khơng phù
 Đầu chi , quanh mơi, niêm mạc lưỡi : khơng xanh tím ,da niêm mạc
hồng hào , móng tay khơng khum và dùi trống
 Mõm tim : ở KLS 4,5 đường trung địn trái , đường kính 1-5 cm , bình
thường
- Hình X Quang bị mờ ở phổi phải
- Thận, tiết niệu, sinh dục : niệu quản và bàng quang không đau
- Thần kinh :
 Tri giác : tĩnh , vẫn tiếp xúc tốt
 Khơng yều liệt cơ , phản xạ bình thường
 Dấu hiệu thần kinh khu trú : không


-

-

-

 Hội chứng màng não : không
Cơ xương khớp :
 Khơng có dấu hiệu viêm , khơng biến dạng hay cứng khớp , teo cơ
 Hoạt động bình thường , khơng dấu mổ cũ

Tai, mũi , họng : bình thường
Mắt : bình thường
Răng, hàm ,mặt : bình thưởng
Nội tiết , dinh dưỡng và các bệnh lý khác chưa mắc bệnh gì
 Dấu hiệu sinh tồn : mạch 80 lần / phút , nhiệt độ 37*C , huyết áp
120/80 mm Hg , nhịp thở 22 lần / phút , cân nặng 60 kg
 Thể trạng : cao 1,5m nặng 60kg ,BMI 26,66 bị béo phì độ 1 , da và
niêm mạc hồng hào , tóc móng ( bình thưởng) , hạch ( bình thường ) ,
tuyến giáp ( bình thường )
Các triệu chứng khác : không
 Khám từng vùng :
+ đầu mặt cổ :
-niêm mạc mắt : không
-kết mạc mắt : khơng
-tuyến giáp : bình thường
-tĩnh mạch cổ tư thế 45* (-)
+ngực :
-lồng ngực : cân đối , khơng tuần hồn bàng hệ , khơng có ổ đập bất
thường
-tim : đều , T1T2 rõ , khơng có âm thổi và khơng rung miêu
-phổi : rì rào phế nang , êm dịu , không âm thổi
+bụng
+hạch ngoại biên ( vùng cổ , nách , bẹn )
+thần kinh : tri giác tĩnh , vẫn tiếp xúc tốt , đáp ứng tốt , không có dấu
hiệu màng não


+khơng có dấu hiệu thần kinh
VII. Tóm tắt bệnh án :
- Bệnh nhân : nữ 61 tuổi

- Nghề : nông dân
- Diễn biến bệnh : xuất hiện khi nhập viện 30 ngày
 120/80 mmHg
 Tĩnh tiếp xúc tốt , thể trạng bỉnh thưởng da niêm hồng hào , khơng có
tuần hoàn bàng hệ
- Lý do vào viện : mệt mỏi , khát nước nhiều uống nhiều vẫn cảm thấy không
đủ , tiểu nhiều , ăn nhiều , sụt cân
 Tiền căn : khỏe , bình thường
 Cận lâm sàng : chưa có
- Hỏi bệnh , khám lâm sàng thấy các hội chứng và triệu chứng :
KHÁM :
- Triệu chứng cơ năng : mệt mỏi , khát nước nhiều , uống nhiều , ăn nhiều ,
tiểu nhiều , sụt cân
- Triệu chứng thực thể :
+tim mạch ( tuần hồn )
• Đánh giá tần số hơ hấp : 22 lần / phút
• Nhịp tim đầu di động theo lổng ngực
• Tần số : 90 lần / phút , T1T2 số , không âm thổi , bình thường
• Hình dạng lồng ngực : cân đối , khơng có tuần hồn bàng hệ
• Da niêm hồng , đầu chi khơng tím
+hơ hấp :
•
•
•
•
•

Rì rào phế nang , êm dịu , khơng âm thổi
Khơng khó thở , ngạt mũi , không âm thổi
Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở

Khơng có tuần hồn bàng hệ , khơng phù
Hình Xquang : mờ ở phổi phải

+ thận , tiết niệu , sinh dục :
• Niệu quản , bàng quang không đau
+ thần kinh :


• Tri giác : tĩnh , tiếp xúc tốt
• Không yếu liệt cơ , phản xạ gân xương bình thường
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ , xương , khớp : hoạt động bình thường khơng có dấu mổ cũ
- Tai, mũi ,họng
- Mắt
- Răng , hàm , mặt
- Nội tiết dinh dưỡng và các bệnh lý khác chưa mắc bệnh khác
VIII. Chẩn đoán sơ bộ :
- Đái tháo đường type 2 không phụ thuộc insuline ,theo dõi tổn thương thận
cấp và bị nhiễm trùng đường tiểu
IX. Chẩn đoán phân biệt :
- Các bệnh lý tiết niệu cũng có triệu chứng trên cần xét nghiệm ELISA , để
tìm albumin niệu
X.
Cận lâm sàng :
- Cận lâm sàng thường quy : xét nghiệm máu khi đói, cơng thức máu , CN gan
, CN thận , điện tim, điện tâm đồ , chụp X quang , siêu âm tim phổi và phân
tích nước tiểu
- Cận lâm sàng chẩn đốn
 Xét nghiệm đường huyết bất kì , nghiệm pháp dung nạp glucose ≥
200mg/ dl => ĐTĐ

 Xét nghiệm đường huyết khi đói ( sau 8h ) ≥ 126mg/dl=>ĐTĐ
- Hẹn BN 6h sáng hơm sau thử Hb A1C
- Tổng phân tích nước tiểu : cận lâm sàng biến chứng đái tháo đường type 2 ,
tổn thương thận do đái tháo đường ( biến chứng thận do ĐTĐ )
=>CLS : xét nghiệm phân tích tổng nước tiểu
+ nếu khơng có đạm trong nước tiểu thì thử - vi đạm niệu
+ nếu có đạm trong nước tiểu : đại đạm

Cận lâm sàng để nghị và kết quả
CLS
1. CÔNG
THỨC MÁU

KÉT QUẢ
-

HCT:36,7 L
WBC:12,26H
PLT:41,3 H
HGB:13,2


2. GAN

- AST(GOT)36,40H
- ALT(GPT) 106,38H

3. THẬN

- Ure: 9,63 H

- Crea: 108,55

4. X-quang phổi

- Mờ ở phổi bên phải
- Nhịp :90 lần / phút

5. ECG

6. Tổng phân
tích nước tiểu

-

Glucose : 111H
Bilirubin
Protein0,3 H
Nitrice : (+)

XI. Chẩn đoán xác định :
- Dựa trên triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm: chẩn đoán bệnh đái tháo
đường type 2-không phụ thuộc insuline , tăng men gan , nhiễm trùng đường
tiểu , tăng thiglyceide máu đơn thuần , theo dõi tổm thương thận
- Chẩn đoán mức độ bệnh : ĐTĐ type 2
- Chẩn đoán nguyên nhân bệnh : do tuổi , bèo phì cấp 1 , rối loạn lipid , chế
độ ăn uống chưa hợp lý , với các triệu chứng cơ năng: khát nước nhiều ,
uống nước nhiều , tiểu nhiều