Tài liệu Bài giảng Sốc chấn thương docx

1
CẬP NHẬT VỀ SỐC
CHẤN THƯƠNG
Giáo sư NguyễnThụ
2
SINH LÍ BỆNH
phản ứng viêm – chống viêm
Sốcmấtmáu
Phản ứng TKNT
Giao cảm
Phân bố lạimáu
Thiếumáu–táitướimáu
Gốc oxy tự do
Hoạthóabạch cầu
Tăng tính thấm
thành mạch
Rốiloạnchức
năng tế bào
nộimạc
Mediator
viêm TNFα,
IL
1
b,IFNγ
Yếutố
tổ chức
-Dãn mạch
- Ứ trệ máu TM
-TụtHA
Phân phối
máu kém

Thiếu oxy
tổ chức
SUY TẠNG
Thương tổn do
chấnthương
Hệ chống
viêm giảm
Miễndịch
Ngưng kết
tậptiểucầu
Tắcmạch
CIVD
3
SINH LÍ BỆNH
phản ứng viêm – chống viêm
ATP
AMP
Hypoxanthine Xanthine
Acid uric
Lipid peroxydation
Hủyhoạimàng
Thương tổn DNA
Apoptosis
Hoạitử
TÁI TƯỚI MÁU
THIẾU MÁU
Ca
2+
OH
.

-
H
2
O
2
O
2
O
2
.
-
SOD
O
2
O
2
.
-
Xanthine
oxydase
Xanthine
oxydase
Quá trình thiếu máu – tái tướimáu
Thiếu
ATP
4
Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
 Thiếu máu – tái tướimáu–gốcoxy tự do
 Superoxyde O

2
.
-
 Peroxyde nitric ONOO
.
 Peroxyde hydro H
2
O
2
 Hydroxyl tự do OH
2
.
5
Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
GỐC OXY TỰ DO
Cytokin viêm
NO
Dãn mạch
Trợ vớithuốc
co mạch
Bạch cầudínhvàonộimạc
Tăng tính thấm thành mạch
Giảmthể tích tuầnhoàn
Tụt huyếtáp
C1YD
6
Phản ứng viêm – chống viêm
CƠ CHẾ PHỤ TRỢ
HỆ CHỐNG VIÊM

Cân bằng viêm
Giảmmiễndịch
Dễ nhiễm trùng
(Chấnthương)
•Giảm hoạt động lympho – mono
T helper: T h
2
sảnxuất các cytokin
chống viêm (IL
4
, IL
5
, IL
9
, IL
10
, IL
13
, TGF
β
)
• Đạithực bào (lách, phúc mạc, gan),
giảmkhả năng trình diện kháng nguyên
cho lympho T
7
Ứng dụng sử dụng sớm
thuốcco mạch
Giai đoạn 1989 - 1991
(n = 163)
Giai đoạn 1996 - 1998

(n = 254)
ISS 33 ± 1 34 ± 1
Lượng dịch truyền (l/ngày) 7,14 ± 0,62 5,61 ± 0,37 *
HATT< 80mmHg (%) 37 48 *
Thuốcco mạch (%) 7 51 *
Suy đatạng sau 48 giờ (%) 17 4 *
Thờigiannằmviện (ngày) 24 ± 2 15 ± 1 *
Tỷ lệ tử vong (%) 15 10
So sánh kếtquảđiềutrị bệnh nhân đachấnthương củabệnh viện Bicêtre qua
hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 )
ISS: độ nặng chấnthương theo thương tổn
* : P < 0.05
8
TIÊN LƯỢNG
 Phụ thuộc:
 Hạ thân nhiệt
 Toan
 Rốiloạn đông máu
9
TIÊN LƯỢNG
vòng biếnloạnluẩnquẩn
Chảymáulớn
Rốiloạn
đông máu
Hạ thân
nhiệt
Toan
chuyển hóa
Yếutố
Đông máu

Yếutố
Tiếpxúc
Truyềnmáu
Khốilượng lớn
Bệnh đi
kèm
Sốc
tế bào
Dậpnát
tổ chức
10
Hạ thân nhiệt(<36
o
/4h)
 Loạnnhịp
 Giảmlưulượng tim
 Tăng sứccản ngoạibiên
 Đường phân ly HbO
2
chuyểntrái
 Ứcchế quá trình đông máu
 Giảmkhả năng miễndịch
11
Toan chuyểnhóa
 Ứcchế co bóp tim lưulượng tim giảm
 Toan tăng khi:
 Truyền nhiềumáu
 Sử dụng thuốcco mạch
 Cặp động mạch chủ
 Tim hoạt động kém

 Loạnnhịp báo hiệusắpchết
Ernest. Excepta Medica 1996
E. Moore. Am J. Surg 1996
Alicia M Morh. ITACCS 2005
12
Rốiloạn đông máu
 Pha loãng yếutốđông máu
 Tiêu sợi huyết
 Ứcchếđông máu và hoạt động của liên cầu do
hạ thân nhiệt
13
XỬ LÝ
 HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)
 CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH
(D.C.S)
14
Hướng dẫnhồisứcsốcchấnthương
Journal of trauma 2006
 HỒI SỨC BAN ĐẦU
 Chẩn đoán sốcnặng:
 Lâm sàng:
 Dấuhiệuthiếu oxy ngoạibiên
 HATT < 90mmHg
 Mạch (và; hay) > 130/phút
 Khí máu (và; hay): kiềmdư≥6mEq/lít
 Mục tiêu: (không chấnthương não, tủy)
 HATT ≥ 90 mmHg
 Mạch <130/phút
 Hb ≥ 10g/dl
15

Hướng dẫnhồisứcsốcchấnthương
Journal of trauma 2006
 HỒI SỨC BAN ĐẦU
 Sơđồxử trí ban đầu: sốcchấnthương
Khí máu
1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)
ổn định
HATT < 90 mmHg hay kiềmdư≥6mEq/l
CVP
CVP < 10mmHg
CVP > 15 mmHg
Hồisứcdịch, máu
ổn định
Hb ≥ 10g/dl
CVP ≥ 15 mmHg
Tìm:
-Tràn khí phế mạc
- Chèn ép tim
- Đụng dậptim
16
Hướng dẫnhồisứcsốcchấnthương
Journal of trauma 2006
 HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ
 Mục tiêu:
 Hồisứctối ưu
 Điềutrị:
 hạ thân nhiệt
 toan chuyểnhóa
 rốiloạn đông máu
 Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch

 Sơđồtiến hành

B/n: HA< 90
KD ≥ 6
Suy tạng
( nướctiểu,v.v…)
Đặt catete Swanganz
Đo khí máu, Hb
ĐặtNKQ (nếucần)
17
Hướng dẫnhồisứcsốcchấnthương
Journal of trauma 2006
 HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ
 Sơđồtiến hành:
- Đặt catete Swanganz
- Đo khí máu, Hb
- ĐặTNKQ (nếucần)
CI > 3,8/m
2
hay Sc VO
2
> 70 %
không
1) Hb ≥ 10 (khối huyếtcầu)
2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg
3) Tối ưuhóaPCWP -CI
4) Liềuthấp Dobutamine
5) Co mạch: Noadrenaline
0.05 – 0.2 µg/kg/f
Siêu âm tim

không
không
Có
Có
18
CHỌN LOẠI DỊCH
 Dung dịch điệngiải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép
bụng)
 Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu).
Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006
 HTM 7.5%: giảmphản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu.
Peter Rhee. J Trauma 2003
 Keo (HES): chảymáu(yếutố VIII)
 Khối huyếtcầu (không có yếutốđông máu)
 Máu toàn phầngiữ lại(giảm V, VIII)
 HT đông lạnh (FFP): yếutốđông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½
 Aprotinin: 1,000,000 đơnvị tiêm 1 liềukhitiêmsợi huyết
 rFVIIa (yếutố VII tái tổ hợphoạt hóa):
 200 mg/kg
 100 mg/kg sau đómộtgiờ
 200 mg/kg sao đó hai giờ
19
KiỂMSOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT
 Nguyên tắc:
 Ưutiênkiểmsoátchảymáu(đôi khi chỉ là chèn gạc);
mổ ngắn ít sang chấn
 Hồisức đồng thờitrước, trong và sau thủ thuật để
giảiquyếthạ thân nhiệt, toan, rốiloạn đông máu
 Mổ lạisớmkhicầnvìchảymáulại

 Mổ giải quyếtvĩnh viễn sau 24 – 48 giờ
 Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch
 Không mổ tậngốc(trừ thủ thuậtcầmmáu, chống
nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định
20
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT
 Thủ thuật:
 Nút mạch khi xương chậuvỡ lớn
 Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc
 Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài
 Dẫnlưungực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt
thở
 Dẫnlưutụy
 Điềuchỉnh:
 Hạ thân nhiệt: ủấm, làm ấmdịch truyền
 Toan: Bica Na (pH < 7.2)
 Đông máu: chọnsảnphẩm tùy tình huống
21
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT
 KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG:
 MỔ CẦM MÁU NHANH
 NÚT MẠCH
 Chỉđịnh: b/n đang chảy máu nhanh, nặng
 Thương tổn:
 Thương tổnmạch máu lớn
 Đachấnthương vỡ xương chậutạng đặc
 Thương tổnbụng lớn, tạng đặc(vỡ gan), vỡ tạng rỗng
 Thương tổnngực(trànkhíphế mạc, nghẹtthở, đứtmạch

máu lớn)
22
KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG
THỦ THUẬT
 Chỉđịnh: b/n đang chảy máu nhanh, nặng
 Biến đổisinhlí:
 HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút)
 Thân nhiệt< 34
o
 pH < 7,2 (KD > 14, CO
3
H < 15)
 Tổng lượng máu truyền> 4 lít
 Tổng lượng máu + sảnphẩmmáu> 5
 Tổng lượng dịch truyền( cả máu) > 12 lít
 Tốc độ truyền2 đơnvị khốihồng cầu/ giờ
 Truyền1 lítdịch mà CVP < 5 mmHg
23
CẬP NHẬT VỀ SỐC
NHIỄM TRÙNG
Giáo sư NguyễnThụ
24
HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)
 Hồisức ngay khi HA tụt hay lactat máu >
4mmol/lít
 Mục tiêu:
 CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy)
 HATB ≥ 65mmHg
 Nướctiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ
 ScVO

2
≥ 70%, hay SVO
2
≥ 65%
25
HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU)
 Tiến hành:
 Truyền dung dịch tinh thểđẳng trương, hoặckeo
(500ml/15 phút)
 Truyềnmáuđể Hct ≥ 30%
 Dobutamine đến 20 µg/kg/phút
 Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng
thuốcco mạch Noradrenaline
 Chẩn đoán:
 Nguyên nhân nhiễmkhuẩn
 Giảiquyết nguyên nhân nếucóthể
 Kháng sinh