Gây mê NKQ trong mổ lấy thai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

CHUYÊN ĐỀ
TỔNG QUAN PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ
NỘI KHÍ QUẢN TRONG MỔ LẤY THAI

HỌ VÀ TÊN

: NGUYỄN VĂN HẢO

LỚP

: CKI - K25- GMHS

CHUYÊN NGÀNH

: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÔN HỌC

: GÂY MÊ 1

Thái Nguyên – 2022


MỤC LỤC
Bảng 1: Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai...............................5
=> Điều này ảnh hưởng đến quá trình gây mê nội khí quản:........................5
- Khi đặt nội khí quản....................................................................................5
+ Khó đặt nội khí quản do tăng cân, phù họng và thanh môn, dễ tổn thương

niêm mạc, dễ trào ngược...............................................................................5
+ Nên sử dụng những ống nội khí quản có đường kính nhỏ hơn cho sản
phụ.................................................................................................................5
- Cung cấp oxy cho mẹ..................................................................................5
+ Do mức tiêu thụ oxy tăng lên cộng với sự giảm dung tích cặn chức năng
nên sản phụ bị giảm oxy máu nhanh hơn phụ nữ không mang thai khi
ngưng thở.......................................................................................................5
+ Vì vậy nên cho sản phụ thở oxy dự trữ trước, có thể sử dụng đặt nội khí
quản nhanh....................................................................................................6
- Thuốc sử dụng trong gây mê.......................................................................6
+ Tăng nhạy cảm với thuốc mê, thuốc tê như thuốc ngủ, họ morphin, họ
halogen (cần giảm MAC 40%), thuốc tê (cần giảm liều 30%).....................6
+ Propofol, ketamin, nhóm benzodiazepine dễ qua rau thai và có thể phát
hiện trong tuần hồn thai nhi.........................................................................6
+ Thuốc giãn cơ rất ít ion hóa và khuếch tán qua rau thai nên ít ảnh hưởng
đến thai nhi. Sản phụ tăng độ nhạy cảm với thuốc vercuronium,
rocuronium; nhưng đối với atracurium không thay đổi trong thai kỳ...........6
3. Một số vấn đề của gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai........................6
3.1. Gây mê nội khí quản là gì?.....................................................................6
3.2. Chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai....................................7
3.3. Chống chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai.........................8
* Phân mức đánh giá theo Mallampati......................................................9
* Phân độ đánh giá theo Cormack và Lehane khi thực hiện soi thanh
quản...........................................................................................................9
* Khoảng cách cằm và giáp.......................................................................9
* Khoảng cách 2 cung răng.....................................................................10
* Một số dấu hiệu khác............................................................................10
- Những việc cần làm khi rút nội khí quản:.................................................13
3.5. Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó......................................14
3.5.1. Thái độ xử trí khi gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó.............14

* Thay đổi tư thế của bệnh nhân..............................................................15
* Dùng nịng nội khí quản hoặc que dẫn đường......................................15
* Đặt nội khí quản đường mũi.................................................................16
* Một số phương pháp khác....................................................................16
3.6. Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản.........................................16
3.7. Tai biến và cách xử trí..................................................................17


3.7.1 Trong khi đặt nội khí quản:........................................................17
- Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở [4]:......................................17
- Rối loạn huyết động .........................................................................17
- Các biến chứng về hô hấp.................................................................19
3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản..........................................19
- Các tai biến kỹ thuật..............................................................................19
DANH MỤC HÌNH
Bảng 1: Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai...............................5
=> Điều này ảnh hưởng đến quá trình gây mê nội khí quản:........................5
- Khi đặt nội khí quản....................................................................................5
+ Khó đặt nội khí quản do tăng cân, phù họng và thanh môn, dễ tổn thương
niêm mạc, dễ trào ngược...............................................................................5
+ Nên sử dụng những ống nội khí quản có đường kính nhỏ hơn cho sản
phụ.................................................................................................................5
- Cung cấp oxy cho mẹ..................................................................................5
+ Do mức tiêu thụ oxy tăng lên cộng với sự giảm dung tích cặn chức năng
nên sản phụ bị giảm oxy máu nhanh hơn phụ nữ không mang thai khi
ngưng thở.......................................................................................................5
+ Vì vậy nên cho sản phụ thở oxy dự trữ trước, có thể sử dụng đặt nội khí
quản nhanh....................................................................................................6
- Thuốc sử dụng trong gây mê.......................................................................6
+ Tăng nhạy cảm với thuốc mê, thuốc tê như thuốc ngủ, họ morphin, họ

halogen (cần giảm MAC 40%), thuốc tê (cần giảm liều 30%).....................6
+ Propofol, ketamin, nhóm benzodiazepine dễ qua rau thai và có thể phát
hiện trong tuần hồn thai nhi.........................................................................6
+ Thuốc giãn cơ rất ít ion hóa và khuếch tán qua rau thai nên ít ảnh hưởng
đến thai nhi. Sản phụ tăng độ nhạy cảm với thuốc vercuronium,
rocuronium; nhưng đối với atracurium không thay đổi trong thai kỳ...........6
3. Một số vấn đề của gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai........................6
3.1. Gây mê nội khí quản là gì?.....................................................................6
3.2. Chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai....................................7
3.3. Chống chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai.........................8
* Phân mức đánh giá theo Mallampati......................................................9
* Phân độ đánh giá theo Cormack và Lehane khi thực hiện soi thanh
quản...........................................................................................................9
* Khoảng cách cằm và giáp.......................................................................9
* Khoảng cách 2 cung răng.....................................................................10
* Một số dấu hiệu khác............................................................................10
- Những việc cần làm khi rút nội khí quản:.................................................13


3.5. Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó......................................14
3.5.1. Thái độ xử trí khi gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó.............14
* Thay đổi tư thế của bệnh nhân..............................................................15
* Dùng nịng nội khí quản hoặc que dẫn đường......................................15
* Đặt nội khí quản đường mũi.................................................................16
* Một số phương pháp khác....................................................................16
3.6. Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản.........................................16
3.7. Tai biến và cách xử trí..................................................................17
3.7.1 Trong khi đặt nội khí quản:........................................................17
- Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở [4]:......................................17
- Rối loạn huyết động .........................................................................17

- Các biến chứng về hơ hấp.................................................................19
3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản..........................................19
- Các tai biến kỹ thuật..............................................................................19


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi sinh con, không phải phụ nữ nào cũng may mắn thực hiện được
phương pháp sinh thường, vì nhiều lý do khác nhau, nhiều thai phụ phải thực
hiện phương pháp mổ lấy thai để an toàn cho cả mẹ và con.
Hiện nay, theo khuyến cáo của Bộ Y tế, gây mê nội khí quản được chỉ
định trong mổ lấy thai có nguy cơ cao: sản phụ tiền sản giật nặng, sản giật, rau
bong non, rau tiền đạo trung tâm chảy máu, vỡ tử cung...Ở các sản phụ này, việc
áp dụng phương pháp gây tê tủy sống trong mổ lấy thai có thể có những rủi ro,
thậm chí là gây nguy hiểm đến tính mạng của cả sản phụ và thai nhi.
Đối với các sản phụ có các bệnh lý trên, thông thường các bác sĩ sẽ chỉ
định sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản thay vì thực hiện kỹ thuật gây
tê tủy sống để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Thực tế, việc thay thế
gây tê bằng gây mê toàn thân trong một số trường hợp mổ lấy thai của Bộ Y
tế hiện nay, nhằm nhắc nhở các cơ sở y tế phải cẩn trọng trong việc lựa chọn
phương pháp vô cảm trong phẫu thuật mổ lấy thai có nguy cơ cao.
Bác sĩ gây mê hồi sức cần nắm rõ tiền sử của sản phụ để biết rõ tình
trạng sức khỏe của sản phụ nhằm đưa ra phương án phù hợp nhất.
Khi vơ cảm bằng phương pháp gây mê nội khí quản, bệnh nhân sẽ chậm
trở lại trạng thái sinh lý bình thường. Ngồi ra, những sản phụ có bệnh hơ
hấp, tuần hồn như hen phế quản có thể sẽ bị nặng lên sau mổ. Đây cũng là
phương pháp gây mê yêu cầu trang thiết bị phức tạp và đắt tiền.
Trong quá trình gây mê nội khí quản, do tác dụng của thuốc mê, thuốc
giảm đau, thuốc giãn cơ, bệnh nhân sẽ mất cảm giác và ý thức tạm thời,
không bị ảnh hưởng của các kích thích đau, đảm bảo giãn cơ tốt nhất cho

phẫu thuật. Nói cách khác, bệnh nhân sẽ ngủ và khơng biết gì trong q trình
phẫu thuật tránh được cảm giác lo lắng, sợ hãi.


2
Trong chuyên đề: “Tổng quan phương pháp gây mê nội khí quản
trong mổ lấy thai” em đặt ra 2 mục tiêu:
1. Trình bày một số vấn đề của gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai.
2. Theo dõi hậu phẫu mổ lấy thai sau gây mê nội khí quản.


3
NỘI DUNG

1. Giải phẫu đường hô hấp trên
Đường hô hấp trên gồm hầu và các khoang mũi, nhưng vài tác giả cũng
kể ln cả thanh quản và khí quản. Hầu có thể chia thành mũi hầu, miệng hầu
và thanh hầu.
Mũi gồm xương và sụn, nối vào sọ mặt. Mũi là cấu trúc hình tháp, vách
ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi. Các khoang mũi được lót bởi niêm
mạc có chức năng làm ấm và ẩm khí hít vào. Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vào
khoang mũi. Phần sau của miệng mở thành miệng hầu. Khi bệnh nhân ở tư
thế nằm ngửa và mất ý thức, lưỡi và hàm dưới có thể trượt ra sau gây
tắc đường thở bên trong miệng hầu.
Hầu là một ống xơ - cơ hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn. Hầu bị
giới hạn phía trước và trên bởi khoang mũi, tiếp theo ở phía dưới là miệng, và
sau đó là thanh quản. Những đường biên này chia hầu thành mũi hầu, miệng
hầu và thanh hầu tương ứng. Sụn nắp thanh quản bảo vệ lỗ mở vào thanh môn
hay lối vào thanh môn. Sụn nắp thanh quản là cấu trúc bằng sụn đàn hồi được
bao phủ bởi niêm mạc gắn vào phía trước và phía sau tới thanh quản.

Bên dưới lối vào thanh môn là thanh quản. Thanh quản được giới hạn
bởi các nếp sụn phễu, đỉnh của sụn nắp thanh môn và mép sau của bờ dưới
sụn nhẫn. Thanh quản phình ra phía sau tạo thành hầu thanh quản. Bên dưới
sụn nhẫn là khí quản, được tạo nên bởi các vịng sụn có hình chữ U trải tới
carina trước khi phân nhánh thành mỗi phế quản gốc mỗi bên.[7]


4

Hình 1: giải phẫu đường hơ hấp trên

Hình 2: Hình soi thanh quản
2. Một số thay đổi sinh lý khi mang thai
Trong suốt thời gian mang thai, cơ thể người phụ nữ có những biến đổi
rõ rệt về mặt giải phẫu, nội tiết, chuyển hóa,…Việc hiểu biết những thay đổi
này là một yêu cầu quan trọng để có thể tiến hành thực hiện gây mê cho sản
phụ[2]. Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai như sau:


5
Bảng 1: Một số thay đổi sinh lý cuối thời kỳ mang thai

=> Điều này ảnh hưởng đến quá trình gây mê nội khí quản:
- Khi đặt nội khí quản
+ Khó đặt nội khí quản do tăng cân, phù họng và thanh môn, dễ tổn
thương niêm mạc, dễ trào ngược.
+ Nên sử dụng những ống nội khí quản có đường kính nhỏ hơn cho sản phụ.
- Cung cấp oxy cho mẹ.
+ Do mức tiêu thụ oxy tăng lên cộng với sự giảm dung tích cặn chức
năng nên sản phụ bị giảm oxy máu nhanh hơn phụ nữ không mang thai khi

ngưng thở.


6
+ Vì vậy nên cho sản phụ thở oxy dự trữ trước, có thể sử dụng đặt nội khí quản
nhanh.
- Thuốc sử dụng trong gây mê
+ Tăng nhạy cảm với thuốc mê, thuốc tê như thuốc ngủ, họ morphin, họ
halogen (cần giảm MAC 40%), thuốc tê (cần giảm liều 30%)
+ Propofol, ketamin, nhóm benzodiazepine dễ qua rau thai và có thể phát
hiện trong tuần hoàn thai nhi.
+ Thuốc giãn cơ rất ít ion hóa và khuếch tán qua rau thai nên ít ảnh
hưởng đến thai nhi. Sản phụ tăng độ nhạy cảm với thuốc vercuronium,
rocuronium; nhưng đối với atracurium không thay đổi trong thai kỳ.
3. Một số vấn đề của gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai.
3.1. Gây mê nội khí quản là gì?
Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân, được thực hiện bằng
cách đặt một ống thơng đi từ miệng vào khí quản của bệnh nhân với mục đích
kiểm sốt hơ hấp trong suốt quá trình thực hiện phẫu thuật hay thủ thuật. Gây mê
nội khí quản giúp duy trì sự thơng thống của đường hơ hấp, hút dịch khí quản
dễ dàng và kiểm sốt hơ hấp trong suốt q trình thực hiện phẫu thuật.[3]
Trong quá trình thực hiện thủ thuật, bệnh nhân sẽ mất cảm giác và ý thức
tạm thời do tác dụng của thuốc gây mê, nhưng bệnh nhân vẫn có thể tự thở
được hoặc thở máy qua nội khí quản.
Một số phương pháp đặt ống nội khí quản để thực hiện gây mê, bao gồm:
•

Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường miệng dưới gây mê

•

Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường mũi dưới gây mê

•

Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường miệng dưới gây tê

•

Phương pháp đặt ống nội khí quản qua đường mũi dưới gây tê

•

Phương pháp đặt ống nội khí quản có sử dụng ống nội soi khí quản

sợi mềm


7
Theo đó, phương pháp được dùng phổ biến hiện nay là phương pháp
đặt ống nội khí quản qua đường miệng dưới gây mê.
3.2. Chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai
Gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai sẽ chỉ định cho một số các trường
hợp sau đây:
- Sản phụ từ chối hoặc không hợp tác với phương pháp gây tê:
•

Sản phụ từ chối gây tê.

•

Sản phụ có rối loạn thần kinh nặng.

•

Sản phụ là bệnh nhân chậm phát triển tâm thần.

- Sản phụ có những bệnh lý chống chỉ định của các phương pháp
gây tê:
•

Sản phụ có bệnh lý về máu: rối loạn đơng máu.

•

Sản phụ có bệnh lý về tim mạch như hẹp van động mạch chủ nặng,...

•

Sản phụ bị bệnh Basedow chưa được điều trị ổn định hoặc có dấu hiệu

của cơn bão giáp trạng.
•

Sản phụ bị nhiễm trùng tại vị trí chọc kim gây tê.

•

Sản phụ bị nhiễm trùng huyết.

•

Sản phụ bị trụy tuần hoàn nặng chưa điều chỉnh được: băng huyết do

sót nhau hay vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bong non, sản
giật, hội chứng HELLP ( đây là tai biến sản khoa bao gồm tan máu, men gan
tăng và lượng tiểu cầu giảm).[1]
•

Sản phụ bị tăng áp lực nội sọ.

•

Sản phụ dị ứng với thuốc gây tê.

- Trường hợp cấp cứu:
•

Trường hợp cấp cứu thai suy.

•

Trường hợp cấp cứu do sa dây rốn.

- Các trường hợp gây tê thất bại:
•

Gây tê thất bại do chọc kim ở nhiều vị trí.

8

•

Gây tê thất bại do khơng sờ được khe sống.

•

Tình trạng đau xuất hiện trong cuộc mổ sau khi gây tê.

3.3. Chống chỉ định gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai
Ngoài các trường hợp chỉ định gây mê nội khí quản thì các bác sĩ
khuyến cáo một số trường hợp sau đây không nên sử dụng phương pháp này
để tránh rủi ro nguy hiểm đến sức khỏe của cả mẹ và thai nhi.
•

Sản phụ đang bị viêm thanh quản cấp tính hoặc bị ung thư thực quản

•

Sản phụ bị lao phổi tiến triển.

•

Sản phụ bị nhiễm trùng đường tiêu hóa và đường hơ hấp trên.

•

Cơ sở khơng có đủ trang thiết bị cần thiết và thiếu nhân viên có kinh nghiệm.

3.4. Qui trình kỹ thuật
3.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
– Hỏi tiền căn bệnh nội - ngoại khoa kèm theo như:
+ Chú ý các bệnh lý tim mạch (hẹp 2 lá khít, có tăng áp động mạch
phổi), hơ hấp (hen phế quản, viêm phổi, lao), nội tiết (tiểu đường, basedow).
+ Hỏi tiền căn dị ứng các loại thuốc, thức ăn gì.
+ Tiền căn gây mê, gây tê trong những lần mổ trước, có biến chứng gì khơng?
– Nhịn uống nước sạch trong vòng 2 giờ và thức ăn rắn (kể cả thức ăn có
lipid như uống sữa) trong vịng 6 – 8 giờ. Nếu bệnh nhân mới ăn thức ăn rắn
hoặc uống sữa dưới 6 giờ nên đặt sonde dạ dày và hút dịch, sau đó rút sonde
ra trước khi đặt nội khí quản.
– Thảo luận với bác sỹ sản khoa về chỉ định mổ lấy thai, xem lại chẩn
đoán trong biên bản mổ lấy thai, và các cam kết đồng ý mổ của bệnh nhân.
– Xem hồ sơ chú ý các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (nếu mổ chương
trình: cơng thức máu chú ý tiểu cầu 150.000 đến 400.000/mm3, TQ 12 – 14
giây, TCK 26 – 40 giây, nhóm máu, chức năng gan AST, ALT, urê, creatinin,
glycemie, ECG).
– Đặt đường truyền với kim luồn 18 và Lactate Ringer 500ml.


9
– Đặt monitoring theo dõi SpO2, ECG, nhịp thở, mạch, huyết áp, đo
huyết áp tay để so sánh, thông tiểu.
– Đánh giá tiên lượng việc đặt ống nội khí quản
Đầu tiên cần thực hiện khám đầu, mặt, cổ, răng, miệng, đây là khâu quan
trọng giúp cho bác sĩ thực hiện cấp cứu tiên lượng được việc đặt nội khí quản
là khó hay dễ.
* Phân mức đánh giá theo Mallampati
Đánh giá bệnh nhân ở các tư thế ngồi, há miệng, cổ ngửa thẳng, thè lưỡi
và phát âm chữ “A”. 4 mức độ cụ thể như sau:

•

Mức độ I: Thấy được khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau

họng, trụ trước và sau của amidan.
•

Mức độ II: Thấy được khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần của lưỡi

gà, thành sau của họng.
•

Mức độ III: Thấy được khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, nền của lưỡi gà.
Mức độ IV: Ở mức độ này chỉ có thể thấy được khẩu cái cứng.

•

Sau khi thăm khám, nếu thuộc trường hợp III và IV thì đặt ống nội khí
quản khó.
* Phân độ đánh giá theo Cormack và Lehane khi thực hiện soi thanh quản
•

Mức độ 1: Thấy được tồn bộ khe giữa của hai dây thanh quản.

•

Mức độ 2: Chỉ thấy được phần phía sau của dây thanh quản.

•

Mức độ 3: Chỉ thấy được sụn nắp thanh mơn.

•

Mức độ 4: Chỉ thấy được khẩu cái mềm.

Nếu thuộc mức độ 3 và 4 thì đặt nội khí quản khó.
* Khoảng cách cằm và giáp
Khoảng cách cằm và giáp là độ dài từ bờ trên sụn đến phần giữa của
cằm, đo khoảng cách này khi bệnh nhân đang ở tư thế ngồi, cổ thẳng, hít vào.
Nếu khoảng cách này nhỏ hơn 6cm là đặt nội khí quản khó (ước chừng 3 đốt
ngón tay).


10
* Khoảng cách 2 cung răng
Đo khoảng cách hai cung răng khi miệng bệnh nhân há tối đa, nếu
khoảng cách này dưới 3cm thì đặt nội khí quản khó.
* Một số dấu hiệu khác
•

Cổ ngắn, hàm dưới nhỏ, hớt ra sau.

•

Vịm miệng cao, răng hàm trên nhơ ra phía trước (trường hợp răng hơ).

•

Khoang miệng hẹp, lưỡi to ở đối tượng là trẻ em.

•

Ngực, vú quá to, béo bệu

•

Hạn chế vận động ở khớp thái dương - hàm, cột sống cổ.

•

U sùi vịm miệng, thanh quản, họng.

•

Béo phì là một trong những trường hợp nguy cơ đặt ống nội khí quản khó

– Quan sát răng kỹ: tháo răng giả ra (nếu có).
– Xác định chính xác bệnh nhân (đúng tên tuổi, địa chỉ), vị trí phẫu
thuật, điều chỉnh bàn mổ cho thích hợp (đầu bệnh nhân ngang vùng thượng vị
của người đặt nội khí quản), bàn mổ có thể nghiêng trái 100 đến 150.
– Có thể uống Citrate de Sodium 0.3M (nếu có) hoặc uống Ranitidin
viên 150mg dạng sủi bọt pha với 15 ml nước.
– Cho metoclopramide ống 10mg tiêm mạch.
3.4.2. Chuẩn bị phương tiện
– Bơm thử túi hơi, đèn soi thanh quản phải đủ độ sáng.
– Kiểm tra hoạt động máy gây mê, nguồn dưỡng khí, máy hút, bình bốc hơi.
3.4.3. Chuẩn bị thuốc
– Hỏi cân nặng, rút và pha lượng thuốc cần sử dụng (điều chỉnh tùy theo
tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân).

3.4.4. Tiến hành kỹ thuật đặt ống nội khí quản.
– Cung cấp oxy 100% qua mask trong 3 phút hay lâu hơn có thể yêu cầu
bệnh nhân thở 4 đến 8 nhịp thở trước khi đặt nội khí quản.
– Dẫn đầu đặt nội khí quản nhanh.


11
+ Ấn sụn nhẫn với áp lực 10N khi bệnh nhân tỉnh, tăng lên 30N sau khi
bệnh nhân mất tri giác (Nghiệm pháp Sellick).
+ Dẫn đầu mê với một trong các thuốc sau:
° Thiopental: 4mg/kg cân nặng.
° Propofol: 2 đến 2,5 mg/kg cân nặng.
° Ketamin: 1 mg/kg cân nặng dùng trong trường hợp sản phụ bị sốc,
giảm khối lượng tuần hoàn hoặc dị ứng.
° Etomidate: 0,2 đến 0,3 mg/kg cân nặng cho bệnh nhân với tình trạng
huyết động học khơng ổn định.
+ Succinylcholine 1mg/kg cân nặng hay Rocuronium 0,6 mg/kg (khi có
chống chỉ định dùng succinylcholin)* Lưu ý: thời gian giãn cơ của
Rocuronium ≥ 45 phút.
+ Sau khi cho succinylcholin 45 đến 60 giây → Đặt nội khí quản ống số
7 – 7.5, bơm bóng hơi.

Hình 3: Tư thế đúng: trục của miệng, hầu và khí quản
phải thẳng hàng tương ứng


12

Hình 4: Đặt nội khí quản với lưỡi đèn cong và thẳng
(chú ý vị trí đầu tận lưỡi đèn)

+ Xác định đặt ống nội khí quản đúng khi : Nghe phổi cả hai phế trường,
hơi qua ống thông, nghe dạ dày, ETCO2 lên cao rõ, VT lên.

Hình 5: Vị trí ống nội khí quản và độ sâu
– Có thể đặt thêm đường truyền tĩnh mạch ngoại biên nếu cần.
– Duy trì thuốc mê:
+ Thở máy với FiO2 ≥ 50%, khơng có PEEP. Sử dụng thuốc mê bốc hơi
Isoflurane hoặc Sevoflurane hoặc Desfluran (khoảng 1 MAC).


13
+ Có thể duy trì mê bằng propofol khi có chống chỉ định sử dụng thuốc mê
bốc hơi, liều duy trì mê trung bình là 4 – 5 mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện (**).
+ Duy trì thuốc giãn cơ Vércuronium trung bình là 0,02 – 0,04mg/kg
hoặc atracurium 0,2mg/kg thời gian giãn cơ kéo dài 25 – 40 phút.
+ Duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hay 80% giá trị huyết áp tâm thu
bình thường. Xử trí: truyền dịch tinh thể như Lactate Ringer, có thể phối hợp
sử dụng phenylephrine hay éphedrin
– Sau khi kẹp rốn sử dụng fentanyl 1 – 2mcg/kg hay sufentanil
0,2mcg/kg cân nặng.
– Giảm nồng độ thuốc mê bay hơi nhóm halogen khoảng 0,75 MAC để
tránh đờ tử cung.
– Bắt đầu truyền oxytocin liên tục (10 đơn vị trong 50ml Lactate Ringer
truyền tĩnh mạch nhanh, sau đó 15 đơn vị trong 500ml Lacate Ringer truyền
tĩnh mạch XXX giọt/phút).
– Xem xét sử dụng những thuốc co tử cung khác, khi tử cung co hồi kém:
+ Methylergotamine ống 0,2mg tiêm bắp.
+ Prostaglandin E1 (Misoprostol viên 200mcg, 4 – 5 viên đặt hậu môn).
+ Prostaglandin F2α (Prostodin ống 250mcg tiêm bắp).
– Giảm dần thuốc gây mê và ngưng hẳn thuốc khi phẫu thuật chấm dứt.

– Lúc đóng phúc mạc: sử dụng Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch
XXX giọt/phút (nếu bệnh nhân khơng có chống chỉ định dùng thuốc).
- Thốt mê và rút ống nội khí quản khi đủ điều kiện: Bệnh nhân tỉnh
hoàn toàn, hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở, hết hồn tồn tác dụng thuốc
giãn cơ, hơ hấp tốt, huyết áp và mạch ổn định, khơng có dấu hiệu chảy máu
sau mổ. Nếu có máy theo dõi độ giãn cơ thì cần đạt T4/T1 >= 9%.[8]
- Những việc cần làm khi rút nội khí quản:
Để hạn chế tối đa biến chứng sau khi rút ống nội khí quản, các kỹ thuật
viên, bác sĩ thực hiện cần xem xét các yếu tố sau đây:


14

•

Kiểm tra lại xem người bệnh có đủ điều kiện rút ống hay chưa.

•

Chuẩn bị đủ dụng cụ đặt nội khí quản lại nếu cần

•

Hút sạch đàm nhớt trong ống nội khí quản và trong miệng người bệnh

•

Cho thở Oxy 3-5 phút

•

Xả bóng

•

Rút ống nhẹ nhàng

•

Cho thở Oxy qua mask hay mũi

•

Theo dõi dấu sinh hiệu trong và sau rút ống.

– Đánh giá lượng máu mất để xử trí (cân gạc trước và sau mổ là phương
pháp đánh giá tương đối chính xác).
– Đánh giá các mặt khác: đau sau mổ, buồn nôn, nôn.
– Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn đến khi sản phụ ổn định sẽ được chuyển
sang phòng hồi sức theo dõi.
3.5. Đối với trường hợp đặt ống nội khí quản khó
Đặt ống nội khí quản khó nếu trên 2 lần sử dụng đèn soi thanh quản
hoặc dùng kỹ thuật thay thế sau khi đặt tư thế đầu tối ưu cho bệnh nhân, có
hoặc khơng ấn vào thanh quản từ bên ngoài. Kỹ thuật này yêu cầu được thực
hiện bởi một cán bộ y tế đã được đào tạo, đã thực hiện nhiều lần.
3.5.1. Thái độ xử trí khi gặp trường hợp cần đặt nội khí quản khó
Bệnh nhân sẽ khơng tử vong vì nội khí quản khó mà sẽ tử vong vì biến
chứng của nó như trào ngược, thiếu oxy. Do đó đứng trước trường hợp cần
phải đặt nội khí quản khó cần xét đến các yếu tố sau:
•

Bệnh nhân có thể thơng khí bằng mask hay khơng.

•

Các trang thiết bị hiện có tại bệnh viện có thể để đặt nội khí quản khó.

•

Kinh nghiệm của người thực hiện đặt nội khí quản.

•

Ngun nhân phải đặt nội khí quản khó.

•

Thể trạng của bệnh nhân, những bệnh lý mà bệnh nhân đang mắc phải.

- Tuyệt đối tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc dưới đây:


15
+ Khơng thực hiện kỹ thuật một mình, nhất định phải có thêm người để
hỗ trợ.
+ Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn để sử dụng cho
kỹ thuật đặt nội khí quản khó.
+ Chuẩn bị hệ thống bao gồm: theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp
động mạch, điện tim, nhịp đập của mạch, tần số thở của bệnh nhân,...
+ Để bệnh nhân ở trạng thái tỉnh táo và tự thở, bóp bóng qua mask.

+ Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân trước khi thực hiện kỹ thuật đặt
nội khí quản khoảng vài phút.
+ Thao tác gây tê tại chỗ tốt, nếu trong trường hợp bệnh nhân phải ngủ
thì vẫn giữ nguyên thơng khí tự nhiên.
+ Trong một số trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn, để làm
được điều này thì điều kiện là bệnh nhân phải thơng khí được bằng mask [10]
[11].
3.5.2. Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó
* Thay đổi tư thế của bệnh nhân
Có thể thay thế tư thế nằm của bệnh nhân bằng cách kê cao đầu bằng
một gối nhỏ dày khoảng 10cm để làm cho thanh quản và trục khoang miệng
thành một đường thẳng. Nhờ người phụ giúp bên cạnh ấn vào sụn thanh quản
ra sau và lên trên, sau đó nhờ thêm người phụ kéo môi trên ra sau để thấy
thanh quản rõ hơn (đây là lý do không nên thực hiện kỹ thuật một mình mà
chúng tơi đã trình bày ở trên).
* Dùng nịng nội khí quản hoặc que dẫn đường
Sử dụng nịng nội khí quản (Stylet hoặc Mandri) cho vào ống nội khí
quản để uốn cong nội khí quản theo hình dạng của cây gậy hoặc chữ S để quá
trình đặt diễn ra dễ dàng hơn. Dùng que dẫn đường có một đầu mềm, đặt vào
trong khí quản trước sau đó luồn ống nội khí quản theo que chỉ đường này.


16
* Đặt nội khí quản đường mũi
Kỹ thuật đặt nội khí quản đường mũi như sau:
Đưa ống nội khí quản qua đường mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ
nhàng vào thì bệnh nhân cùng hít vào. Đồng thời vừa kiểm tra hơi thở ra của
bệnh nhân qua lỗ ngoài của ống nội khí quản thì thở ra. Khi ống nội khí quản
qua vị trí dây thanh âm sẽ có phản xạ ho và hơi thoát ra khỏi ống. Kiểm tra vị
trí của ống bằng cách bóp bóng và nghe phổi sau đó cố định ống nội khí quản.

* Một số phương pháp khác
Ngồi ra cịn một số phương pháp khác như sau:
•

Đặt ống nội khí quản ngược dịng;

•

Đặt ống nội khí quản bằng ống soi mềm;

•

Sử dụng mask thanh quản;

•

Mở màng nhẫn giáp giúp thơng khí;

•

Mở khí quản.

3.6. Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản
Chăm sóc người bệnh đặt ống nội khí quản cần cẩn trọng để tránh để lại
những biến chứng nguy hiểm. Cách chăm sóc như sau:
•

Đối với bệnh nhân tỉnh cần phải cố định tay để người bệnh khơng tự ý

rút ống.

•

Hút dịch máu ở họng và ống nội khí quản của người bệnh, theo dõi và

xử trí tai biến theo y lệnh.
•

Hút đờm dãi mỗi 30 phút/lần. Nhỏ vào ống nội khí quản của bệnh nhân

1ml dung dịch natri bicarbonat 14% hoặc α-Chymotrypsin giúp làm loãng
đờm, hạn chế nhiễm khuẩn. Rửa ống hút đờm dãi và ngâm vào dung dịch sát
khuẩn.
•

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở mỗi 1 giờ/ lần hoặc 3

giờ/lần theo y lệnh của bác sĩ điều trị. Đánh giá lại tình trạng của bệnh nhân:
mức độ tím tái, ý thức.[5][2]


17
3.7. Tai biến và cách xử trí
3.7.1 Trong khi đặt nội khí quản:
- Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở [4]:
Có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
Hút sạch ngay dịch, nằm đầu thấp, nghiêng đầu sang bên.
Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở.
Theo dõi và đề phòng nhiễm trùng phổi sau mổ.
- Rối loạn huyết động
- Hạ hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp chậm do kích thích phó

giao cảm, nhịp nhanh, loạn nhịp).
- Đặt nhầm nội khí quản vào thực quản: bệnh nhân khơng được thơng
khí và oxy hóa máu trừ khi cịn các nhịp tự thở. Nếu khơng nhận ra đặt nội
khí quản nhầm vào thực quản, bệnh nhân có thể bị tổn thương não vĩnh viễn
hay tử vong.
- Gây chấn thương:
+ Rách môi hay lưỡi do dùng lực quá mạnh giữa lưỡi đèn và lưỡi hay
cằm bệnh nhân
+ Gãy/bể răng
+ Di lệch sụn phễu
+ Rách hầu họng hay khí quản do đầu tận của ống nội khí quản hay que
dẫn đường
+ Tràn khí màng phổi
+ Tổn thương 2 dây thanh: loét, mất chức năng
+ Thủng thực quản - họng.
+ Tăng hoạt hệ thần kinh tự động gây giải phóng nhiều epinephrine
và norepinephrine, gây tăng huyết áp (MAP 35 mmHg), nhịp nhanh (30
nhịp/phút) hay rối loạn nhịp
+ Tăng áp lực nội sọ


18
- Đặt ống nội khí quản quá sâu, vào trong phế quản gốc bên phải (thường
nhất) hay bên trái là biến chứng thường gặp nhất. Đặt sai vị trí nội khí quản có
thể gây ra các hậu quả rất nghiêm trọng, có thể làm bệnh nhân tử vong. Do
đó, chỉ nên thực hiện kỹ thuật này bởi một bác sĩ đã được huấn luyện kỹ về
đặt nội khí quản. Tất cả các thành viên trong nhóm hồi sức phải hiểu về nội
dung kỹ thuật đặt nội khí quản và các bước có liên quan để hỗ trợ khi
thực hiện kỹ thuật này.
Xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân.

3.7.2 Các biến chứng tại chỗ đặt nội khí quản:
- Hít sặc
- Liệt dây thanh hay liệt dây thần kinh thoáng qua
- Loét và tạo u hạt trong khí quản và trên dây thanh
- Dính khí quản (tracheal synechiae)
- Hẹp hạ thanh mơn
- Tạo màng thanh quản (laryngeal webbing)
- Nhuyễn khí quản
- Rị khí quản-thực quản, khí quản-động mạch vơ danh, hay khí quảnđộng mạch cảnh.
- Tổn thương thần kinh thanh quản trên và quặt ngược
- Không đặt được ống nội khí quản: xử lý theo qui trình đặt ống nội khí
quản khó hoặc chuyển phương pháp vơ cảm khác.
- Đặt nhầm vào dạ dày.
+ Nghe phổi khơng có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
+ Đặt lại ống nội khí quản.
- Co thắt thanh - khí - phế quản.
Khó hoặc khơng thể thơng khí, nghe phổi có ran rít hoặc phổi câm.
Cung cấp oxy đầy đủ, thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thơng khí và
cho các thuốc giãn phế quản và corticoid.


19
Nếu khơng kiểm sốt được hơ hấp: áp dụng qui trình đặt ống nội khí
quản khó.
- Các biến chứng về hơ hấp
Gập, tụt, ống nội khí quản bị đẩy sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ
thống hô hấp, hết nguồn oxy, soda hết tác dụng dẫn tới thiếu oxy và ưu thán.
Xử trí: đảm bảo ngay thơng khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải
quyết nguyên nhân.
3.7.3 Biến chứng sau rút ống nội khí quản

- Các tai biến kỹ thuật
•

Tai biến chảy máu do ống nội khí quản có kích cỡ q to, lực đẩy ống

mạnh sẽ gây chảy máu trên đường thở như lỗ mũi trước, sau nền họng, dây
thanh quản và khí quản.
•

Gây nhiễm khuẩn: do q trình vơ khuẩn khơng tốt, có xây xát thành

khí quản.
- Tai biến do ống nội khí quản đi vào thực quản.
+ Suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản do nhiều nguyên nhân.
+ Đau họng, khàn tiếng
+ Hẹp thanh - khí quản.
- Biến chứng co thắt thanh quản: Gây khó thở thanh quản đột ngột, dữ
dội và tím tái ngay sau rút ống. Xử trí bằng khí dung Adrenalin, phải
kiểm tra ngay ống nội khí quản, rút ống bóp bóng ambu. Nếu khơng kết
quả thì đặt nội khí quản hoặc mở khí quản đẻ cấp cứu.
- Biến chứng gây phù nề thanh quản: Khó thở thanh quản xuất hiện từ từ,
sau nhiều phút hoặc nhiều giờ sau. Xử trí bằng cách phun khí dung
Adrenalin và hydrocortisone. Nếu khơng đạt kết quả thì đặt nội khí quản
hoặc mở khí quản.
- Biến chứng gây hẹp hoặc polyp khí - phế quản: cần soi khí - phế quản
điều trị.


20
- Biến chứng viêm mũi, viêm họng hoặc viêm thanh quản.

- Biến chứng gây phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến chít hẹp khí quản.
- Biến chứng nguy hiểm đó là ngừng tim đột ngột do phản xạ, đây là
biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân bị thiếu oxy.
Ngồi ra, biến chứng sau khi rút ống nội khí quản cịn có thể gây xẹp
phổi do ống nội khí quản vào sâu đến nhánh phế quản hoặc gây tắc đờm trong
ống nội khí quản.
Xử trí triệu chứng và theo nguyên nhân như:: khai thông đường hô
hấp, cung cấp oxy, giảm phù nề, kháng sinh cho bệnh nhân.
4 . Theo dõi hậu phẫu mổ lấy thai sau gây mê nội khí quản
4.1. Tại phịng hồi tỉnh
- Sau mổ sản phụ phải được theo dõi với monitoring và ít nhất 3 giờ tại
phòng hồi tỉnh (hoặc ở nơi tương đương).
- Chuyển khỏi phòng hồi tỉnh sau khi đạt 10 điểm theo bảng điểm
Adrete.
Bảng 2: Bảng điểm Adrete


21
Khám bệnh nhân

Hoạt động

Hơ hấp

Tuần hồn

Tri giác

Độ bão hịa oxy
(SpO2)

Đánh giá
Bệnh nhân có thể cử động:

Điểm

- Hai chi

2

- Tứ chi

1

- Khơng cử động
Bệnh nhân có thể:

0

- Thở sâu và ho

2

- Thở nông hay thở chậm

1

- Ngưng thở hay thở co kéo
Huyết áp động mạch:

0

± 20% giá trị trước gây mê

2

± 20% - 49% giá trị trước gây mê

1

± 50% giá trị trước gây mê
Bệnh nhân:

0

- Tỉnh hoàn toàn

2

- Trả lời đúng tên

1

- Khơng đáp ứng
> 92% khi thở khí trời

0
2

> 90% khi thở với Oxy

1

< 90% khi thở với Oxy

0

Mỗi biến số của thang điểm Adrete được tính từ 0 đến 2. Cộng lại với
nhau để có được tổng số điểm.
+ Tổng điểm từ 9 - 10: Bệnh nhân đã sẵn sàng để chuyển khỏi hậu mê
+ Tổng điểm < 9: Bệnh nhân được quan sát cho đến khi đạt ít nhất là 9
- Giảm đau sau mổ: tùy chọn như paracetamol 15mg/kg cứ 6h/ lần( Nếu
bệnh nhân đau nhiều), thuốc chống đau giảm viêm không steroid, thuốc họ
morphin...
4.2. Chăm sóc sau chuyển khỏi phịng hồi tỉnh.