đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn của oxytocin dùng trong mổ lấy thai với gây tê tủy sống

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay mổ lấy thai được các bác sỹ Sản khoa chỉ định khá rộng rãi .
Trong mổ lấy thai có nhiều phương pháp vô cảm nhưng trên thế giới cũng
như ở Việt Nam phương pháp gây tê tủy sống được áp dụng nhiều hơn cả.
Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai có rất nhiều ưu điểm so với các phương
pháp vô cảm khác như giảm đau nhanh và tốt, mềm cơ, kỹ thuật đơn giản và
mẹ sẽ được nhìn thấy con khi lấy thai ra. Tuy vậy sự ức chế thần kinh vận
động làm giảm sự co cơ tử cung, làm tử cung co hồi kém hơn ở các sản phụ
đẻ thường. Do đó trên các sản phụ phải mổ lấy thai thường được chỉ định
dùng các thuốc co hồi tử cung.
Oxytocin là một trong những thuốc được chỉ định nhiều nhất trong mổ
lấy thai để làm co hồi tử cung. Oxytocin là một hormon thùy sau tuyến yên, là
một thuốc gây sảy thai, gây chuyển dạ đẻ và để cầm máu nơi nhau bám. Trên
sản phụ phải mổ lấy thai thuốc có tác dụng làm co cơ tử cung, giúp kiểm soát
chảy máu sau khi tử cung đã rỗng.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Oxytocin từ thập niên 70 của thế
kỷ trước, ngoài tác dụng chính đã nêu trên còn khá nhiều tác dụng không
mong muốn khi sử dụng đặc biệt là tác dụng lên huyết động. Oxytocin thường
được tiêm tĩnh mạch sau khi lấy thai ra trong mổ đẻ để giảm mất máu. Tiêm
tĩnh mạch liều cao Oxytocin dẫn đến giãn rõ rệt động mạch và tĩnh
mạch.Giãn động mạch làm tăng cung lượng tim lên gấp đôi, trong khi giãn
tĩnh mạch làm giảm lượng máu trở lại tĩnh mạch, dẫn đến giảm huyết áp, tăng
tần số tim, và ở một số bệnh nhân, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Cường
độ của các tác dụng này là phụ thuộc liều dùng. Tuy nhiên, những tác dụng
này không được nhiều bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng. Điều tra bí mật tử vong
1
mẹ tại Vương quốc Anh (CEMD) sau khi dùng 10 đơn vị oxytocin tiêm tĩnh
mạch nhanh ở một phụ nữ bị giảm thể tích máu đã tử vong , một lần nữa làm
rõ yêu cầu cần nhấn mạnh về sự nguy hiểm của oxytocin .[65],[67].Vì vậy
phải rất chú ý khi dùng liều cao hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp trên sản phụ có
gây mê toàn thân hay GTTS hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch hay có giảm

khối lượng tuần hoàn.
Tại Việt Nam thuốc cũng được dùng rất nhiều trên các sản phụ mổ
lấy thai nhưng cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về những
ảnh hưởng trên tuần hoàn và tác dụng không mong muốn của nó. Chủ yếu vẫn
dùng thuốc bằng cách tiêm trực tiếp tĩnh mạch mà không pha loãng trên các
sản phụ được mổ lấy thai.
Để góp phần làm giảm nguy cơ trên sản phụ mổ lấy thai có gây tê
tủy sống và đánh giá kỹ hơn về sự ảnh hưởng lên huyết động khi dùng thuốc
này chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá ảnh hưởng trên tuần
hoàn của Oxytocin dùng trong mổ lấy thai với gây tê tủy sống”.
Đề tài này được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/ 2012 đến
tháng 8/2012 với các mục tiêu sau:
1. So sánh sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn và co hồi cơ tử cung
với các liều Oxytocin trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá một số tác dụng phụ khác.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý chuyển dạ [11]
1.1.1. Định nghĩa
- Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
ra khỏi đường sinh dục của sản phụ.
1.1.2. Nguyên nhân
- Cho đến nay vẫn chưa rõ cơ chế phát sinh của cuộc chuyển dạ. Tuy vậy
có một số giả thuyết đã được nhiều người chấp nhận.
1.1.2.1. Prostaglandin:
- Là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự
sản xuất PG E2 tăngần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong
nước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu chuyển dạ. Người ta có
thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm prostaplandin dù thai ở bất kỳ tuổi nào. Sử

dụng các thuốc đối kháng với prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ
(prostaglandin tham gia làm chín mùi cơ tử cung do tác dụng lên chất
collagene của cơ tử cung)
1.1.2.2. Estrogen và progesterone:
- Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên làm tăng tính
kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện
cơ tử cung trở nên mẫm cảm hơn với các tác nhân gây cơn co TC đặc biệt là
với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận
lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin, progesterone có tác dụng ức chế với
co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesterone giảm ở cuối thời kỳ thai nghén
làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesterone là tác nhân gây chuyển dạ
3
1.1.2.3. Vai trò của Oxytocin:
- Có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong
chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong
quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
-Trên tử cung Oxytocin làm tăng co bóp cơ trơn tủ cung theo nhịp cả tần
số, biên độ (co bóp sinh lý). Sự đáp ứng của cơ tử cung với Oxytocin tăng dần
trong suốt thời kỳ có thai, phụ thuộc vào sự có mặt của Estrogen. Tử cung
chưa trưởng thành, không đáp ứng.
- Gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường hợp chuyển dạ kéo
dài hay rút ngắn thời gian chuyển dạ vì những lý do khác nhau.
- Cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ.
- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng co cơ biểu mô ống tuyến sữa.
1.1.2.4. Các yếu tố khác:
- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với
các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. Trong Lâm sàng những trường
hợp đa ối, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụ
minh hoạ cho sự căng giãn cơ tử cung quá mức gây chuyển dạ đẻ.
- Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai

nghén thường bị kéo dài ngược lại nếu cường thượng thận thì sẽ đẻ non.
1.2.Một số đặc điểm sinh lý, giải phẫu của phụ nữ liên quan đến gây tê
tủy sống
Quá trình thai nghén làm cho cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi để thích
nghi với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho người mẹ và sự phát triển thai
nhi [13], [23].
4
1.2.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống ghép lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt sống xếp lại với nhau thành hình chữ S. Giữa hai gai
sau của hai đốt sống cạnh nhau là các khe liên đốt, là mốc để chọc tủy sống.
Khi người mẹ mang thai thì cột sống cong ưỡn ra trước hơn do tử cung có thai
và cong nhiều hơn vào các tháng cuối làm cho các khe liên đốt hẹp hơn so với
người không mang thai. Điểm cong ưỡn ra trước nhiều nhất là L4 do đó cần
lưu ý vơi các thuốc có tỷ trọng cao khi gây tê [13], [20], [25], [27].
- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống. Dây chằng liên gai là dây chằng liên kết các gai sống với nhau. Sát
trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng, bọc phía ngoài khoang
dưới nhện. Màng nhện là màng mềm áp sát mặt trong của màng cứng.
- Các khoang:
+ Khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, được giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng. Bên trong khoang MNC chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Là khoang có áp suất âm.
+ Khoang dưới nhện là khoang có áp suất dương nên khi dùng kim to
chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tủy ra ngoài [25].
+ Bên trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy: được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não (thông với
khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ được tạo ra
từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở

khoang tĩnh mạch dọc. Tuần hoàn DNT rất chậm nên khi đưa thuốc vào
khoang dưới nhện thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [13], [25].
5
+ S lng khong 120-140ml, khong 2ml/kg, tr s sinh khong
4ml/kg, trong ú cỏc nóo tht cha khong 25ml.
+ DNT c trao i rt nhanh, khong 0.5ml/phỳt tng ng
30ml/gi.
+ T trng khong 1.003- 1.010.
+ Thnh phn:
. Glucose 50-80mg%
. Clo 120-130mEq/l
. Natri 140-150mEq/l
. Bicarbonat 25-150mEq/l
. Nit phi protein 20-30%
. Mg v protein rt ớt.
+ pH khong 7.4-7.5
+ p sut DNT c iu hũa rt cht ch nh s hp thu DNT qua
nhung mao ca mng nhn v s hng nh ca tc sn xut DNT. Khi ng-
ời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới nên hệ thống tĩnh
mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê NMC, liều thuốc
tê sẽ giảm hơn ở ngời bình thờng mà vẫn đạt đợc ngỡng ức chế khoanh đoạn
thần kinh nh ngời không mang thai đơc gây tê không giảm liều [25],[36].
+ Tun hon DNT b nh hng bi cỏc yu t nh mch p ca ng
mch, s thay i t th, mt s thay i ỏp lc trong bng, khoang mng
phi Tun hon DNT rt chm nờn cú th xy ra cỏc bin chng mun khi
gõy tờ ty sng bng Morphin. Cỏc cht cú hũa tan trong m cao, thm qua
hng ro mỏu nóo nhanh cng d b o thi. Chớnh vỡ vy fentanyl cú tỏc
6
dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lai
ít gắn vào protein hơn so với fentanyl [27].

- Tủy sống nằm trong ống sống, tiếp theo của hành não, tương đương từ
đốt sống cổ 1 đến đốt sống thắt lưng 2, phần đuôi hình chóp, các rễ chi phối
vùng cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm
giác, vận động một vùng trên cơ thể. Các sợi cảm giác đi từ thân và đáy tử
cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm
giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông
đến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm với
các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn S2-3-4 [21] (hình 3). Vì thế gây
tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ tê tối thiểu lên T10 .
Hệ thần kinh thưc vật [21].
+ Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào từ sừng bên tủy sống
từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để
tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía
trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy
sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối
phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.
1.2.2. Thay đổi về hô hấp
- Thay đổi về thông khí: do thai phát triển nên sản phụ thở bụng giảm,
thở ngực tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40%, dung tích khí cặn giảm 15-
20% cuối kỳ thai nghén, chỉ số V/Q ít thay đổi.
7
8
Hình 1. Xương cột sống
9
1. 2.3. Thay đổi về tuần hoàn
- Tần số tim tăng 10-15 nhịp/phút
- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35-45%.

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% dẫn đến
tình trạng thiếu máu do pha loãng.
- Huyết động thay đổi: huyết áp tối đa giảm từ tuần thứ 7 sau đó tăng
dần đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20%, sau đó tăng cuối
kỳ thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, 30-40% từ tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng
đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng[13]. Lưu lượng máu tử cung tăng, lúc
đầu 50ml/phút, sau đó là 500ml/phút.
- Thay đổi huyết động do tư thế: sản phụ nằm ngửa lưu lượng tim giảm
15% so với nằm nghiêng, huyết áp giảm trên 10%.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lượng máu tĩnh mạch
trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp dẫn đến giảm lưu lượng
máu tử cung-rau gây suy thai. Cần dự phòng bằng nằm nghiêng trái, truyền
dịch 300-500 trước khi gây tê. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh
mạch khoang NMC làm giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần phải
giảm liều thuốc tê và gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [23].
- Mất máu sinh lý do đẻ thường từ 300-500, do mổ lấy thai là 500-
700ml. Nếu mất trên 1000ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần
phải xử trí [23].
1.3.4. Thay đổi về tiêu hóa
- Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lưc trong ổ bụng,trương lực cơ thắt tâm
vị giảm, tư thế dạ dày nằm ngang sẽ làm mở góc tâm phình vị dễ có nguy cơ
trào ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Đề phòng
nguy cơ trào ngược là vấn đề hết sức quan trọng với gây mê sản khoa do vậy
gây tê vùng ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.3.5. Tuần hoàn tử cung- rau [13]
10
- Thai phát triển trong buồng tử cung nhờ chất dinh dưỡng do cơ thể mẹ
cung cấp qua tuần hoàn tử cung rau. Các chất dinh dưỡng từ máu mẹ đươc
cung cấp cho thai qua rau thai và tĩnh mạch rốn, và ngươc lại máu từ thai trở
về bánh rau theo hai động mạch rốn. Động mạch rốn xuất phát từ động mạch

chậu trong của thai, đến bánh rau, các mạch máu chia nhỏ thành các mao
mạch trong nhung mao của rau, các nhung mao này được ngâm trong các hồ
huyết. Hồ huyết được cấp máu từ động mạch xoắn tử cung của mẹ, tại đây
diễn ra quá trình trao đổi chất giữa máu thai nhi và máu mẹ qua thành các
nhung mao.
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:

UVR
UVPMAP
UBF
−
=
Trong đó: UBF là lưu lượng máu tử cung
MAP là HA động mạch trung bình
UVP là HA tĩnh mạch tử cung
UVR là sức cản hệ mạch tử cung.
Khi HA trung bình của mẹ giảm, HA tĩnh mạch tử cung tăng hoặc sức
cản hệ mạch tử cung tăng, làm giảm lưu lượng máu tử cung sẽ gây ra thiếu
oxy và các chất dinh dưỡng cho thai. Như vậy việc duy trì HA của người mẹ
cũng là đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng liên tục cho thai. Những thuốc co
mạch (Adrenalin, noradrenalin…) làm tăng sức cản hệ mạch của tử cung dẫn
đến giảm lưu lượng máu tử cung dễ ảnh hưởng đến thai. Tuy nhiên Ephedrin
ít ảnh hưởng tới lưu lượng máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng
huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa [42].
-Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ
thuộc vào đường dùng, liều lượng và bản chất hóa học của thuốc. Khi thuốc
qua rau thai , 50% qua gan và đươc thải độc một phần sau đó mới vào cơ thể
thai nhi [1], [16].
11
12

Hình 2. Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung
13
Hình 3. Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục.
1.3. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
14
- Năm 1885 J.Leonard Corning một nhà thần kinh học ở New York là
người đầu tiên phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain
vào khoang dưới nhện của chó trong khi đang làm thực nghiêm gây tê các dây
thần kinh đốt sống bằng cocain và ông gợi ý có thể áp dụng vào mổ xẻ.
- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu
tiên tiến hành GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi.
- Alfred Barker (1900) ở Luân Đôn đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều
chỉnh các mức độ tê, Ông cũng nêu lên mối quan hệ giữa liều lượng thuốc tê
và mức độ tê.
- Năm 1907 Deal ở Luân Đôn đã mô tả GTTS liên tục và sau này được
Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa vào áp dụng
trong lâm sàng.
- Năm 1923 Chen và Smith đã giới thiệu Ephedrin, năm 1927 đã
được áp dụng để duy trì HAĐM trong GTTS.
- Từ 1921 đến nay, GTTS đã đươc áp dụng rộng rãi và ngày
càng được hoàn thiện, các tác dụng không mong muốn cũng đã được khắc
phục nhằm hạn chế các tai biến, phiền nạn.
- Các thuốc gây tê tủy sống cũng đã được tìm ra:
+ Năm 1929 phát hiện ra Dibucain
+ Năm 1937 phát hiện ra Tetracain
+ Năm 1948 phát hiện ra Lidocain
+ Năm 1957 phát hiện ra Mepivacain và Bupivacain
15
- Năm 1977 công trình nghiên cứu GTTS bằng Morphin trên chuột của

Yaskh TL và cộng sự cho kết quả tốt. Cùng năm đó Wang và cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu GTTS bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do
ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên còn một số tác dụng không mong muốn
xảy ra.
- Năm 1988 khoa GMHS của Trung tâm khoa học về sức khỏe bang
Texat (Mỹ) đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0.2mg với bupivacain trong
mổ lấy thai cho kết quả tốt trong mổ và giảm đau kéo dài sau mổ [29].
- Tháng 10/ 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin
liều 0.1mg và liều 0.2mg với tetracain GTTS trong mổ lấy thai cho kết quả
giảm đau sau mổ trên 24 giờ ở cả hai liều nhưng tác dụng không mong muốn
ở liều 0.1mg ít hơn và không xảy ra suy hô hấp ở cả hai liều [61].
Ở Việt Nam:
- Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng
phương pháp GTTS bằng dolargan [14].
- Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan [24].
- Năm 1984, bupivacain được Bùi Ích Kim đưa vào Việt Nam sử dụng
để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [12].
- Năm 2003 Nguyễn Hoàng Ngọc đã nghiên cứu GTTS liều thấp
bupivacain (7mg)với fentanyl trong mổ lấy thai cho kết quả tốt, thời gian
giảm đau sau mổ kéo dài hơn và ít tác dụng phụ hơn so với dùng đơn thuần
bupivacain liều cao và ít ảnh hưởng đến thai nhi [18].
- Năm 2006 Trần Đình Tú đã phối hợp bupivacain với morphin trong
GTTS để mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [22].
16
1. 4. Dược lý thuốc gây tê tủy sống
1. 4.1. Dược lý học của Bupivacain[20],[27]
1.4.1.1. Tính chất lý hóa học.
- Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amino-amid.
- Tên hóa học : 1- Butyl-2,6pipeColoxy-lidide hydrochloride.
- Trọng lượng phân tử là 288.

- Hệ số tan trong mỡ là 27.5.
- pKa: 8.1 ở 25
0
C.
Bupivacain để GTTS có tên thương mai là Marcain spinal 0,5%. Đóng
dạng ống dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưu trọng.
1. 4.1.2. Dược động học.
* Hấp thu
Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các
mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng
thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên tim
mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp thu
thuốc phụ thuộc vào vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,
vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không kết hợp với thuốc co mạch.
Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương
hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận
động vẫn hạn chế.
* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ
Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng
các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng
qua màng thần kinh.
Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra các
sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid [20],[ 27].
17
Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình
thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
và 6% dạng không đổi.
1.4.1.3 Dược lực học
Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua
màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng

bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain,
dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây
mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị
trơ, mất khả năng dẫn truyền.
Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do
không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức
chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm
giác nhiều hơn ức chế vận động .
1.4.1.4 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống
- Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ
tác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy.
- Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di
chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làm
rối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali.
- Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao
cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theo
chiều ngược lại. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm
giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh
tủy [20],[27].
1.4.1.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy
18
- Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị
trí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu. Rễ thần kinh hấp thu
nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có
ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước. Điều này giải thích tại sao ức chế
cảm giác mạnh hơn vận động.
- Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức
tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố
quan trọng nhất là:
Tỷ trọng thuốc tê: khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều,

cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng
tỷ trọng vài khoanh tủy.
Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liều
cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dài
hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ.
Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, sau
khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của
dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê
sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng. Ở
tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lan
lên cao.
1.4.1.6 Độc tính của bupivacain.
- Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
- Độc tính trên hệ thần kinh: ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như
chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương
1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml [27].
19
- Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với
lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp
tim, ức chế co bóp cơ tim, run thất, ngừng tim. Độc trên tim càng dễ xảy ra
khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của Bupivacain là 1,5 giây nên
thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài,
điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain
rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu
oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ.
Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy
ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm [27].
1.4.1.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng
- Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác

dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain. Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê
đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống.
- Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc không
trộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8%
để GTTS.
- Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi.
- Liều thông thường 0,2mg - 0,3mg/kg cân nặng.
1.4.2. Dược lý học của fentanyl [15][26].
1.4.2.1. Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng.
* Phân phối và thải trừ
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
20
- Thuốc có thời gian bán thải (T
1/2
β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng
2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do
tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc
có tác dụng nhanh và ngắn.
* Chuyển hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng
các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các
chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.
* Đào thải
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.4.2.2. Dược lực học

* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối
đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có
tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ
kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của
các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75μg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
21
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO
2
bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine.
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
1.4.2.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng

- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500μg fentanyl hoặc 2ml có chứa
100μg, không màu, không mùi.
- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc
ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
- Dùng trong GTTS hay gây tê ngoài màng cứng: thường kết hợp với
bupivacain hay lidocain có thể sử dụng liều 1- 2μg/kg.
22
1.5. Dược lý thuốc Oxytocin [7][57].
- Oxytocin là hormon được tổng hợp từ nhân cận não thất của vùng dưới
đồi, được dự trữ ở thùy sau tuyến yên. Thùy sau tuyến yên có hai hormon là
Vasopressin và Oxytocin.
- Năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau tuyến
yên ( Posthypothyse ) và đưa vào sử dụng, tuy nhiên chất này còn có tác dụng
của Vasopressin (ADH) gây co mạch, giữ nước và tăng huyết áp.
- Năm 1953, Du Vigneand đã tổng hợp được Oxytocine và đưa vào sử dụng,
Oxytocin tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất bởi như
các chế phẩm tự nhiên. Nó có giá trị cao trong sản khoa, do đặc tính thúc đẻ
và tăng hoạt động co thắt tử cung một cách nhịp nhàng.
- Trong mổ lấy thai hầu hết các trương hợp đều phải sử dụng oxytocin
để giúp co hồi tử cung tốt hơn. Thuốc được dùng đường tiêm tĩnh mạch,
truyền nhỏ giọt, tiêm bắp, cũng có khi được tiêm trực tiếp vào cơ tử cung.
1.5.1. Tính chất dược lý.[2],[3],[7].
- Trong lâm sàng sử dụng Oxytocin dạng tổng hợp.
- Cấu trúc hóa học:
Hình 4: cấu trúc hóa học của Oxytocin
Oxytocin là một chuỗi peptid gồm 9 acid amin, có cầu nối disulfua giữa
phân tử thứ 1-6.
- pH của dung dịch tiêm được điều chỉnh từ 2.5-4.5.
23
- Chế phẩm thường đóng dạng ống: 1ml, 2ml, 5ml. Dạng 5ml thường

được dùng phổ biến hơn. Mỗi đơn vị chứa 2- 2.2 microgam hormon tinh
khiết.
1.5.2. Sinh tổng hợp.[2],[3].
- Oxytocin được tổng hợp từ thân tế bào thần kinh vùng dưới đồi, ở
nhân cạnh não thất.
- Gen tổng hợp Oxytocin nằm trên nhiễm sắc thể thứ 20, trong nhân của
tế bào thần kinh.
- Người ta cũng tìm thấy gen tổng hợp Oxytocin ở màng rụng, vì vậy rất
có thể màng rụng là nơi sản xuất Oxytocin trong thời kỳ thai nghén.
1.5.3. Điều hòa và bài tiết.[3][10].
- Bình thường nồng độ Oxytocin trong huyết tương là 1-4pmol/l.
- Oxytocin được bài tiết do kích thích cơ học và tâm lý.
- Kích thích trực tiếp vào núm vú: Động tác mút núm vú của đứa trẻ là
những tín hiệu kích thích được truyền về tủy sống rồi vùng dưới đồi làm cho
kích thích các noron ở nhân cạnh não thất và nhân trên thị. Những tín hiệu
này được truyền xuống thùy sau tuyến yên để bài tiết Oxytocin. Được ứng
dụng trên lâm sàng là Test núm vú.[10]
- Phản xạ Ferguson: kích thích trực tiếp vào âm đạo, cổ tử cung, xung
động theo hệ thần kinh ngoại biên về tủy sống, sau đó lên vùng dưới đồi gây
bài tiết Oxytocin và gây co tử cung.[10]
1.5.4. Dược động học.[2],[7],[10].
- Hấp thu: Oxytocine bị phá huỷ bởi enzym không được dùng đường
uống, được hấp thu tốt ngoài ruột, có thể dùng bằng đường mũi phun, tiêm
bắp, truyền tĩnh mạch.
24
- Thuốc được chuyển hóa ở gan và thận. Oxytocin chuyển hoá ngay sau
khi truyền tĩnh mạch 3 – 4 phút. Nếu đo nồng độ trong huyết tương sự ổn
định Oxytocin xảy ra sau 40 phút, thời gian bán huỷ trung bình 5 phút.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, tử cung đáp ưng ngay lập tức. Sau khi tiêm bắp
tử cung tác dụng sau 3- 5 phút.

Trong cơ thể oxytocin cũng dễ bị phá huỷ bởi enzym peptidase, nên
thời gian tác dụng ngắn.
- Thải trừ: Oxytocin tồn tại trong huyết thanh dưới dạng tự do vì ái lực
gắn của nó rất thấp. Vì vậy Oxytocin bị thải trừ nhanh, thời gian bán hủy từ
3- 5 phút.
Trong khi có thai Oxytocin bị phân giải ở bánh rau bởi men
Oxytocinase, men này tăng dần theo tuổi thai, đây là biện pháp bảo vệ hóa
học chống lại những kích thích của Oxytocin vào cơ tử cung.
25