bảo hiểm y tế việt nam

Bảo hiểm y tế Việt Nam

Lời mở đầu
Xã hội ngày càng phát triển, đi cùng sự phát triển đó là nhu cầu ngày càng
cao của con người nhất là nhu cầu về sức khỏe; thực tế cho thấy tuổi thọ của con
người ngày càng gia tăng, các phương pháp chữa bệnh mới ra đời, các phương pháp
khoa học được ứng dụng ngày càng rộng rãi, đi kèm với đó là chi phí chăm sóc sức
khỏe ngày càng gia tăng.
Bảo hiểm y tế ra đời nhanh chóng trở thành một chính sách xã hội quan
trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Bảo hiểm Y tế
là một mảng lớn trong hệ thống Bảo hiểm Xã hội cũng như trong hệ thống An sinh
Xã hội của mỗi quốc gia. Từ lâu nó đã được coi là 1 phần không thể thiếu trong đời
sống của mỗi người, nhất là trong giai đoạn hiện nay khi mà mức sống của người
dân Việt Nam ngày càng được nâng cao thì nhu cầu về chăm sóc sức khỏe là một
nhân tố không thể thiếu.

1
I- Tổng quan về Bảo hiểm y tế
1. Sự cần thiết khách quan phải có BHYT
Trong lao động sản xuất và cũng như trong cuộc sống hàng ngày, con người
luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro vì những nguyên nhân khác nhau. Một trong
những nguyên nhân đó là ốm đau,tai nạn. bệnh tật vẫn luôn tồn tại và tác động đến
nhiều mặt của cuộc sống con người và là điều không thể tránh khỏi .Lúc nào con
người cũng tìm cách bảo vệ bản thân mình trong những rủi ro trong sản xuất cũng
như trong cuộc sống. Phương pháp bảo vệ lúc đầu là rất đơn giản và đôi khi là mù
quáng bằng cách cầu xin chúa trời và thần linh phù hộ để được yên ổn và an toàn
( khi bị ốm thì mời các thầy cúng về để giải cúng). Chẳng bao lâu thì con người đã
tìm ra được cách thức bảo vệ có tổ chức : phòng tránh, cứu trợ, tiết kiệm. Song bảo
hiểm luôn được đánh giá là một trong những biện pháp hữu hiệu nhất. Theo thống
kê thì chi phí của ngưòi dân và gia đình họ là chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng thu
nhập của gia đình. Đặc biệt đa số người bị các rủi ro về bệnh tật và đặ biệt là các

căn bệnh hiểm nghèo đều nằm trong diện người nghèo và có thu nhập thấp. Khi bị
bệnh họ không có đủ tiền chi trả viện phí, do đó không có động cơ chữa bệnh. Hơn
nữa những người bị bệnh tật hay rủi ro tai nạn là một gánh nặng cho những người
thân và tiêu tốn rất nhiều tài sản của gia đình, làm cho gia đình họ ngày càng khốn
khó hơn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế và xa hơn nữa là giảm mức phúc lợi xã
hội. Do đó để hạn chế, và đối phó với những vấn đề trên bảo hiểm xã hội đẫ ra đời
nhằm cái thiện hệ thống an sinh xã hội ở nước ta
2. Khái niệm và lịch sử ra đời của bảo hiêm y tế ở Việt Nam
- BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH quy định tại Công ước 102 ngày 28
tháng 6 năm 1952 của tổ chức Lao động quốc tế ILO vầ các tiêu chuẩn đóng
hưởng.Tuỳ theo phạm vi đối tượng, mức đóng góp và chế độ hưởng mà bảo hiểm y
tế là sự kết hợp của các chế độ : chế độ chăm sóc y tế, chế độ trợ cấp ốm đau,
truờng hợp trợ cấp trong trưòng hợp tai nạn, chế độ thai sản,lao động hoặc bệnh
nghề nghiệp.hoặ tách ra riêng theo từng chế độ riêng biệt.
2
- BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhàm huy động sự đóng góp
của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám chữa bệnh
cho nhân dân.
-Năm 1993 Việt Nam mới chỉ ban hành các chính sách về BHYT.Mãi đến
11/4/2008 mới có Luật BHYT ra đời và có những hướng dẫn những quy định vầ
thực hiện chi tiết BHYT 07/2009.
II. NỘI DUNG CHÍNH CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
1. Nội dung đặc thù của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một mảng khá rộng và bao gồm rất nhiều vấn đề, để bao quát
lại chúng ta có thể tóm gọn trong 8 nội dung đặc thù của Bảo hiểm y tế như sau:
1.1. Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện
không nhằm mục đích lợi nhuận.
Chúng ta đều biết rằng bảo hiểm y tế là một chính sách do Nhà nước thực hiện
cho dân và vì dân và không có 1 khoản lợi nhuận nào, từ đó rất nhiều các hoạt động
chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác đã được triển khai, và bảo hiểm y tế là 1 hình

thức mang tính phổ cập nhất và khả năng được nhân rộng lớn.
1.2. Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế là tập trung, thống nhất và có sự phân
cấp trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
1.3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người
tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
1.4. BHYT có tính chất bắt buộc.
1.5. Là chính sách đóng góp ba bên, do Nhà nước, người sử dụng lao động và người
lao động cùng đóng góp.
Với bất cứ đối tượng tham gia vào 1 tổ chức, cơ quan sử dụng lao động nào thì
đơn vị đó cũng phải có nghĩa vụ chi trả 1 phần bảo hiểm y tế của người lao động, đó
là quyền lợi đã được nhà nước quy định rõ ràng. Hiện nay 1 số công ty sản xuất vẫn
tìm cách luồn lách các cơ quan chính quyền trong việc trốn tránh nghĩa vụ đóng bảo
hiểm cho người lao động. Nó được ví như một hình thức trốn thuế của doanh
nghiệp nhằm giảm thải chi phí. Tuy nhiên ở Việt Nam 1 bộ phân người lao động
3
chưa ý thức được quyền lợi của bản thân và trách nhiệm của doanh nghiệp đi kèm
theo, hoặc là tâm lý e ngại, nên vẫn để tình trạng đó tiếp diên mà không hề có sự
phản hồi.
1.6. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Trong nội dung này đã nêu khá rõ ràng. Việc tham gia BHYT một phần là sự san
sẻ rủi ro với tất cả mọi đối tượng tham gia mua bảo hiểm. Không ai mong muốn sự
rủi ro đến với bản thân mình nhưng khi gặp bất trắc về bệnh tật, ốm đau thì sự san
sẻ về mặt tài chính này có ý nghĩa khá lớn, một phần nào đó cũng giúp được người
bị nạn vượt qua lúc khó khăn dễ dàng hơn.
1.7. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền
công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính
1.8. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Phạm vi đối tượng.
Phạm vi tham gia bảo hiểm y tế được áp dụng cho tất cả các đối tượng là công dân

Việt Nam đang sinh sống và làm việc tại Việt Nam. BHYT ở Việt Nam được triển
khai dưới hai hình thức tự nguyện và bắt buộc.
2.1. Đối tượng theo hình thức bắt buộc.
Theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày
16-5-2005 của Chính phủ, bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc được áp dụng với những
đối tượng sau:
- Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) có thời hạn
từ đủ 3 tháng trở lên và HĐLĐ không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp
thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực
lượng vũ trang, gồm: Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp
nhà nước; doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp; doanh
nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam; doanh
nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; hợp tác xã
được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã; doanh nghiệp của tổ chức chính
4
trị, các tổ chức chính trị - xã hội; các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức
chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn
vị lực lượng vũ trang; trạm y tế xã, phường, thị trấn; các trường giáo dục mầm non;
cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp
Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc
tham gia có quy định khác; cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn
hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác;
các tổ chức có sử dụng lao động.
- Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) hằng
tháng.
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ
sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hằng tháng.
- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của

các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp
không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hằng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng và
cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hằng tháng từ nguồn ngân sách
Nhà nước.
- Thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hằng tháng.
- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi được ưu đãi theo Pháp lệnh
Người cao tuổi.
- Người nghèo theo quy định của Chính phủ.
- Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ.
5
- Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp
học bổng.
- Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức đã nêu trên làm
việc theo HĐLĐ có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn HĐLĐ mà người lao động
vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết HĐLĐ mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá
nhân đó thì phải tham gia BHYT bắt buộc.
2.2. Đối tượng theo hình thức tự nguyện
BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham
gia BHYT, kể cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT
tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt
buộc.
Liên Bộ Y tế, Tài chính vừa ban hành Thông tư số 06 hướng dẫn thực hiện bảo
hiểm y tế tự nguyện, theo đó đối tượng được tham gia loại hình bảo hiểm là học
sinh-sinh viên và hộ gia đình. Với quy định này, hội viên hội đoàn thể và thân nhân
người lao động sẽ không thuộc đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
Thực tế, chúng ta không bỏ nhóm đối tượng nào mà chỉ quy lại thành 2 nhóm cho tiện
quản lý và dễ kiểm soát, mà lại mang tính cộng đồng hơn.

3. Các trường hợp loại trừ của bảo hiểm y tế
- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai,
phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai
nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
Khi người cận thị không muốn đeo kính gọng hay kính tiếp xúc vì thấy bất tiện họ
nghĩ đến mổ. Việc mổ này thường do yếu tố chủ quan, tức là tự người bệnh muốn
6
để tiện lợi hay thẩm mỹ chứ không phải về vấn đề sức khỏe. Chính vì vậy việc mổ
cận thị không được thanh toán bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục
hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai
nạn lao động, thảm họa; khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây
thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra; giám định y khoa, giám định pháp y, giám
định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
4. Mục đích của chế độ.
BHYT trước hết nó là 1 chế độ của BHXH mà mục đích chính của bảo hiểm là
bảo vệ con người, chăm lo đời sống, sức khỏe cho nhân dân, và không mang mục
đích lợi nhuận.
- BHYT được sử dụng để chi trả cho những người tham gia đóng góp BHYT cho

những hoạt động khám chữa bệnh.
- BHYT là một trong những phương thức tạo nguồn tài chính cho hoạt động chăm
sóc sức khỏe thông qua huy động đóng góp của người dân, được thực hiện có tổ
chức, mang tính chia sẻ trong cộng đồng và nhằm mục đích thực hiện công bằng,
nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân đ ồng thời nâng cao
sức khỏe công đồng.
- BHYT là một trong các hoạt động nhân đạo nhất với mục đích chia sẻ rủi ro về
mặt sức khỏe, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khỏe giữa
người giàu với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khỏe với người ốm đau và
rủi ro về sức khỏe, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ (BHYT
7
cộng đồng) Đồng thời, BHYT mang tính dự phòng những rủi ro do chi phí cao cho
chăm sóc sức khỏe gây nên khi ốm đau, bệnh tật .
- BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình
của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật;
chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật.
- Nằm trong hệ thống an sinh xã hội nên BHYT cũng mang một mục đích sâu xa “
là một nhân tố ổn định kinh tế vĩ mô vừa là nhân tố động lực cho sự phát triển kinh
tế- xã hội
5. Phạm vi hưởng và mức trợ cấp BHYT
5.1. Phạm vi được hưởng BHYT:
Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT theo quy định trên chỉ
khi:
1. Khám, chữa bệnh tại cơ y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức
khỏe;
2. Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với
tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;
3. Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp
cứu.
Những trường hợp đặc biệt vẫn được quỹ bảo hiểm thanh toán:

- Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ (người bệnh
BHYT hưởng quyền lợi như ngày thường).
- Thanh toán bảo hiểm cho người bị tai nạn giao thông nhưng không phạm luật
giao thông (tai nạn lao động không được thanh toán).
- Quỹ bảo hiểm thanh toán 50% chi phí mua thuốc điều trị ung thư, thuốc
chống thải ghép không có trong danh mục của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành
tại Việt Nam.
- Người khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đăng ký hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT, khám chữa bệnh ở nước ngoài cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán
8
theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân theo
tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Phí tham gia BHYT đối với học sinh sinh viên bằng 3% mức lương tối thiểu.
- Những đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi được Nhà
nước đảm bảo phí BHYT.
- Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ
cận nghèo, tối thiểu 30% đối với học sinh, sinh viên và người thuộc hộ nông lâm
ngư nghiệp có mức sống trung bình, giảm mức phí BHYT theo hộ gia đình.
5.3. Điều kiện hưởng
☻Các trường hợp được hưởng BHYT:
a) Trường hợp ốm đau:
- Chi phí điều trị, phục hồi chức năng: đa khoa, chuyên khoa, nội trú và ngoại
trú
- Dịch vụ chăm sóc bệnh nhân, khám bệnh để chuẩn đoán sớm, sàng lọc một số
bệnh
b) Trường hợp thai nghén: với thai sản có đóng BHYT bắt buộc và không sinh con
thứ ba.
c) Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp
cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối
với đối tượng là người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo

trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo,
cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi.
d) Thanh toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên
môn kỹ thuật:
- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị
tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
9
- Thuốc, dịch truyền theo danh mục BHYT
- Máu và các chế phẩm của máu
- Các phẩu thuật, thủ thuật
- Chăm sóc thai sản và sinh đẻ
- Sử dụng vật, thiết bị y tế và giường bệnh.
☻Các trường hợp không được hưởng BHYT
a) Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT đã được ngân
sách nhà nước chi trả.
b) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
c) Khám sức khoẻ.
d) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
e) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo thai, phá
thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nghén
hay của sản phụ.
f) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
g) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
h) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay gỉả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục
hồi chức năng.
i) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao
động, thảm họa.

j) Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
k) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
l) Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
m) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
10
n) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
5.4. Mức hưởng BHYT:
- Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh theo quy định thì được quỹ
BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ
và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi.
+ 100% chi phí khám chữa bệnhđối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa
bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quyđịnh và khám chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo;
người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn.
+ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng
quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
6. So sánh bảo hiểm y tế với bảo hiểm xã hội.
Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung quan trọng của bảo hiểm xã hội Việt
Nam, do nhà nước thống nhất quản lý, giúp ổn định kinh tế chính trị xã hội.
Đi sâu vào bảo hiểm y tế sẽ có nhiều điểm khác nhau cơ bản so với bảo hiểm xã hội
:
Nội dung so sánh BHYT BHXH
Diện bảo vệ Những tổ chức, cá nhân trong
và ngoài nước có liên quan

đến quá trình suy giảm về sức
Những người lao động
gặp rủi ro trong quá trình
lao động
11
khỏe.
Nghĩa vụ đóng góp Được căn cứ vào tỷ lệ phần
trăm của mức lương tối thiểu,
hoặc theo mức hưởng trợ cấp
của các đối tượng ưu tiên như
thương bệnh binh, trẻ em dưới
6 tuổi
Người tham gia đóng góp
vào quỹ BHXH theo 1 tỷ
lệ nhất định theo mức thu
nhập của người đó.
Mức hưởng trợ cấp
Căn cứ vào mức độ và thời
gian liên quan đến sức khỏe
của người tham gia bảo hiểm.
Mức trợ cấp được căn cứ
vào thời gian tham gia
BHXH, thu nhập thực tế
của người lao động và
tình trạng sức khỏe của
họ.
Phương tiện hỗ trợ Phương tiện hỗ trợ là các loại
thuốc phòng và chữa bệnh,
các loại phương tiện kỹ
thuật,

Phương tiện hỗ trợ chủ
yếu là bằng tiền
Thời gian hưởng Thời gian hưởng căn cứ vào
mức đóng bảo hiểm y tế và
tình trạng sức khỏe của từng
đối tượng.
Thời gian hưởng rất dài,
có thể qua nhiều thế hệ
Rủi ro gặp phải Liên quan đến tình trạng sức
khỏe của từng đối tượng
Liên quan đến khả năng
lao động, mất giảm thu
nhập từ hoạt động nghề
nghiệp của người lao
động.
12
III- Thực trạng BHYT ở Việt Nam
Trải qua gần 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, với ba lần thay đổi Nghị
định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính
sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa
bệnh (KBCB) cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định.
1. Thuận lợi.
1.1. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện.
Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được triển khai từ năm 1992. Theo Điều lệ
BHYT được ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP của Chính phủ, BHYT Việt
Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam. Đến
1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam
được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa
phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Quỹ BHYT
được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước. Từ 1-1-2003, BHYT sáp

nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ
chức thực hiện chính sách BHYT. Đến ngày 8-8-2005 Chính phủ đã có Quyết định
thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về
BHYT.
Trong gần 17 năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều
văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách
BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng
cao sức khoẻ nhân dân. Đặc biệt, tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội
khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày
này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết
định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc
phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế
để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công
bằng, hiệu quả và phát triển.
13
1.2 Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định,
đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã
phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân
dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống
Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh
nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt
buộc.
Qua 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai thực hiện Nghị định số
63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ
BHYT tăng nhanh và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh BHYT cũng gia
tăng nhanh chóng. Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu người tham gia BHYT
thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28%
dân số; năm 2008, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39,3 triệu chiếm 46% dân
số, tăng hơn 10 lần so với năm 1993.

BHYT tự nguyện được mở rộng đến các đối tượng: nông dân, hội viên các hội đoàn
thể quần chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh ), người ăn theo. Tổng số
người tham gia BHYT tự nguyện năm 2008 ước tính tăng hơn 2 lần so với năm
2003.
1.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn
Nghị định 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính
sách, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa
đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y
tế dự phòng và phục hồi chức năng.
1.4 Tổ chức KBCB và thanh toán chi phí KBCB BHYT ngày càng phù hợp
hơn
Cơ sở KBCB BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư nhân.
Việc tổ chức KBCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham
gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KBCB ban đầu phù hợp, góp phần
14
củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ
ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở. Đây cũng là định hướng rất
phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tế và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện
nay tại các cơ sở y tế nhà nước.
Đến nay, cả nước đã có hơn 1.900 cơ sở KBCB cả công lập và ngoài công lập và
khoảng 80% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KBCB BHYT.
Số người được KBCB BHYT tăng nhanh hàng năm. Tổng số lượt người KBCB
bằng thẻ BHYT trong năm 2005 là hơn 40 triệu và năm 2008 khoảng 80 triệu lượt
người, cả nội trú và ngoại trú, tăng 1,2 lần so với năm 2007. Tần suất KBCB của
người tham gia BHYT tăng dần hàng năm.
1.5 Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm
Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất KCB, chi trả chi
phí KBCB từ Quỹ BHYT cho người bệnh tăng dần hàng năm. Tổng thu ước tính
của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9.415 tỷ đồng, tăng gần 3.000 tỷ đồng so với
năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của quỹ, trong

khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia
BHYT.
Chi trả KBCB BHYT tăng dần hàng năm; từ năm 2005 xuất hiện hiện tượng bội
chi. Năm 2005 bội chi 138 tỷ đồng, năm 2006 bội chi 1.200 tỷ đồng, năm 2007 bội
chi 1.840 tỷ đồng; ước tính năm 2008 bội chi 1.450 tỷ đồng.
Những kết quả đạt được sau gần 17 năm thực hiện chính sách BHYT đã khẳng
định:
- Tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua
BHYT. Số người tham gia BHYT tăng hàng năm và đã mở rộng các đối tượng tham
gia BHYT. Cùng với chính sách Bảo hiểm xã hội, BHYT đã góp phần hình thành
và phát triển mạng lưới an sinh xã hội ở nước ta.
- Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo đảm
ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ
của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí KBCB từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiếm
15
một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở KBCB, cho đến nay BHYT ngày càng
tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một
số bệnh viện tư.
- Với việc mở rộng cơ sở KBCB BHYT, cả công và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho
người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Việc mở rộng KBCB BHYT
tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm
sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở.
- Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo và
công bằng xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa
chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân.
2. Khó khăn
Bên cạnh những kết quả đã đạt được, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn một
số tồn tại, bất cập sau:
- Đối tượng tham gia BHYT đã mở rộng nhưng số người tham gia chưa nhiều, mức
độ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao (khoảng 46% dân số), đối tượng tham gia

BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc. Chưa giải quyết được một số vấn đề, nhất
là trong việc bắt buộc sự tham gia đầy đủ của các nhóm đối tượng hay của các chủ
sử dụng lao động.
- Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng. Nổi cộm
hiện nay là những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của người tham gia
BHYT; quy trình thủ tục trong KBCB; chuyển tuyến, thanh toán chi phí KBCB
BHYT…
- Chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng
phạm vi bao phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ
trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT.
- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ,
thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở KBCB còn hạn chế,
thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều
trị và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT.
16
Nguyên nhân của những hạn chế trên là do: thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y
tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh trong tổ chức thực hiện,
kiểm tra, giám sát. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám, chữa
bệnh chưa được chú trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ
khám, chữa bệnh BHYT tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại
tuyến xã còn chưa phù hợp; chưa đồng bộ trong chính sách viện phí.
3. Giải pháp khắc phục.
Để khắc phục tình trạng trên và từng bước hoàn thiện chính sách pháp luật về
BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu ngày càng
cao và đa dạng về khám, chữa bệnh của nhân dân, nhất là của những người có thẻ
BHYT trong thời gian tới cần đẩy mạnh thực hiện một số giải pháp sau:
- Nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các tổ chức đoàn thể và mọi
người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân
trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT.
- Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh

đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện
Luật BHYT với 3 nội dung cụ thể là:
- Xây dựng và ban hành các văn bản dưới luật;
- Tổ chức việc học tập phổ biến, tuyên truyền nội dung của Luật;
- Xây dựng chỉ tiêu dân số tham gia BHYT và dành ngân sách nhà nước để mua
BHYT cho người nghèo, người cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội trong
kế hoạch phát triển kinh tế xã hội;
- Tăng cường và đổi mới công tác thông tin, truyền thông về BHYT: của các cơ
quan thông tấn, báo chí; tuyên truyền cho từng đối tượng cụ thể, nhất là một số đối
tượng cần được đặc biệt quan tâm như nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh
viên và chủ sử dụng lao động. Công tác thông tin, tuyên truyền phải tham gia tích
cực vào việc giới thiệu gương tốt trong thực hiện BHYT, đồng thời phát hiện và phê
phán những đơn vị và cá nhân không chấp hành nghiêm hay vi phạm Luật BHYT.
17
- Củng cố và nâng cao năng lực bộ máy thực hiện BHYT; tăng cường đào tạo nâng
cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác BHYT; tăng cường hợp tác
quốc tế, đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm… để hoàn thiện
chính sách BHYT.
- Tăng cường năng lực quản lý nhà nước về BHYT, đẩy mạnh công tác thanh tra,
kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm các vi phạm; đề xuất động viên khen thưởng kịp
thời các trường hợp thực hiện tốt chính sách BHYT. Xây dựng và triển khai thực
hiện hiệu quả các quy chế phối hợp trong hoạt động BHYT.
- Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tập trung cải cách thủ tục
hành chính, nâng cao đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế;
- Sử dụng tốt các nguồn đầu tư cho mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh, đặc biệt là y
tế cơ sở;
- Thực hành tiết kiệm trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Với bản chất nhân đạo của BHYT, với những kết quả đã được khẳng định, với
đường lối đúng đắn của Đảng, sự chỉ đạo, điều hành tích cực của Chính phủ, sự vào
cuộc của toàn xã hội, mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân sẽ sớm trở thành hiện

thực.
18
KẾT LUẬN
Tóm lại, chế độ BHYT đóng một vai trò rất quan trọng trong hệ thống
ASXH. BHXH là sự san sẻ rủi ro, mà xác suất xảy ra rủi ro trong phạm vi của
BHYT rất lớn, nhất là trong giai đoạn hiện nay, khi mà xã hội ẩn chứa nhiều vấn đề
gây hại đến sức khỏe con người như vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm, ô nhiểm môi
trường, giao thông, ngoài ra còn có thiên tai, lũ lụt…Thì việc tham gia BHYT đảm
bảo cho một tương lai vững chắc cho toàn xã hội nói chung và những người dân
nghèo, những người có hoàn cảnh khó khăn nói riêng. Tuy hiện nay, chế độ BHYT
ở Việt Nam còn nhiều bất cập nhưng cũng đã được Đảng và nhà nước quan tâm và
cũng có nhiều chuyển biến tích cực; Việc đảm bảo một chế độ BHYT vững chắc
đem lại sự hài lòng, tin tưởng từ nhân dân, khẳng định một xã hội phát triển, trong
đó con người được xem trọng- con người là trung tâm của xã hội; nhất là đối với xã
hội Xã hội Chủ nghĩa – một xã hội của dân, do dân và vì dân.
19