Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
MỤC LỤC
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT


BHYT : Bảo hiểm y tế
BHYT TN : Bảo hiểm y tế tự nguyện
PTTT : Phương thức thanh toán
KCB : Khám chữa bệnh
HSSV : Học sinh, sinh viên
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU
Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009...............Error:
Reference source not found
Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân.........Error: Reference source not
found
Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009..............39
Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009........Error:
Reference source not found
Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007........Error: Reference source not found
Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008........Error: Reference source not found
Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân....Error: Reference source not found
Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện.....................Error: Reference source not found
Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng tự nguyện:. .Error: Reference source
not found
Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú.................Error: Reference source not found
Biểu 7: Chi phí bình quân KCB ngoại, nội trú/thẻ...Error: Reference source not found
Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện................Error: Reference source not found

Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
PHẦN MỞ ĐẦU
Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân và đảm bảo sự bình đẳng
trong khám chữa bệnh thì việc thực hiện BHYT là vô cùng cần thiết. Điều 39, Hiến
pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi
người dân được chăm sóc sức khoẻ".
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc
hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT
toàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT sang diện BHYT bắt
buộc. Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện BHYT toàn dân, các đối tượng
trong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình quy định có quyền tham
gia BHYT tự nguyện theo quy định của Chính phủ.
Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT. Trong đó
phần lớn là những người nông dân, những lao động tự do,... thuộc nhóm đối tượng
tham gia BHYT tự nguyện. Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay, khi chưa thể triển khai
BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là việc làm cần thiết, là giai đoạn
quá độ để tiến tới BHYT toàn dân. BHYT tự nguyện tạo điều kiện để các đối tượng
không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt là những người có thu nhập thấp
được khám chữa bệnh, giúp họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật.
Như vậy, BHYT tự nguyện là chính sách an sinh xã hội. Một trong những nguyên
tắc cơ bản của hệ thống an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính. Trong
những năm qua, nếu như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càng phát triển
và đi vào nề nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ở nước ta bao
gồm BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân) còn gặp
nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng người
tham gia ít, do mức đóng thấp, do có sự lựa chọn ngược,….Đặc biệt là từ khi thực
hiện BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định số 63/2005/NĐ-CP
ngày 16/5/2005 của Chính phủ, chính sách BHYT TN càng tỏ ra có nhiều vấn đề
bất cập. Vì muốn đi sâu nghiên cứu về BHYT TN nhằm góp một vài ý kiến căn cứ

vào lý luận và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Bảo hiểm y tế tự nguyện
Việt Nam giai đoạn 2003-2009”.
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
1
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Đề tài được kết cấu thành 3 chương:
Chương I : Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện.
Chương II : Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam.
Chương III : Giải pháp trong công tác triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện
Việt Nam.
Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Ts. Nguyễn Thị Hải Đường,
chú Minh Thảo- Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam và các cố chú trong ban thực
hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam đã tận tình hướng dẫn em hoàn
thành đề tài này.

Em xin chân thành cảm ơn!
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
2
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế.
Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời
người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các
chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì
vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân,
đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. không những thế, những rủi ro này còn tái
phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo
dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.

Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức
khỏe xảy ra, người ta đã dùng nhiều biện pháp khắc phục khác nhau như tự tích lũy,
bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm
và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài
về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi
người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần
đảm bảo an sinh xã hội.
Đồng thời cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và
nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù
trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi kém ngủ…đều có nhu cầu
khám chữa bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống
con người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì:
-Ngành y tế sử dụng các thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chuẩn đoán và
điều trị bệnh.
-Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị
trường. Đặc biệt có những bệnh phải dùng thuốc quý hiếm, chi phí rất lớn.
Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng
cho ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức
khỏe. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người.
Trong đời sống kinh tế - xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nói
chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp
ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
3
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Chính vậy BHYT ngày càng tỏ ra không
thể thiếu trong đời sống của mọi người.
1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế.
1.1.2.1 Khái niệm
Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoán

trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất
lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau. Bảo hiểm là một
cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm. Bằng cách chia sẻ
rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo
đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trước một khoản
phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn.
Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và
BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận).
Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định
những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT. Quỹ này thường
được gọi là BHYT quốc gia. Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối với
một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập
(khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ .
Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn &
Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo
hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT. Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí
và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện
các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT :
Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y
tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo
hiểm khác:
- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh
mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua
bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện
tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp
bảo hiểm. Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm
y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có
hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo
hiểm không có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48

4
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
cả nhóm dân trong xã hội. Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao,
khi đó cơ quan BHYT sẽ tăng mức phí. Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự
tham gia của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…). Bất
đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ) thường biết
nhiều hơn về đối tượng của giao dịch, về việc điều trị thích hợp đối với bệnh nhân,
về lợi ích và toàn bộ chi phí của việc đó, kể cả các rủi ro và những tác động phụ so
với phía cầu - bệnh nhân hoặc hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân. Sự bất đối
xứng thông tin như vậy ảnh hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phía. Hậu quả là sẽ
có hiện tượng thuốc, các dịch vụ y tế được chỉ định quá mức cần thiết hoặc có sự lạm
dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến chi phí y tế
gia tăng.
- Hậu quả về tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn
bộ chi phí điều trị thì một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác khi bệnh
nhân không phải chi trả gì nên sẽ không khuyến khích các bệnh nhân sử dụng tiết
kiệm các nguồn lực y tế. Trong trường hợp này, bác sĩ và bệnh nhân là đồng minh. Bác
sỹ do lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân càng nhanh và càng
hiệu quả không chú ý đến việc họ được thanh toán lại là bao nhiêu và sự liên minh giữa
bác sĩ và bệnh nhân đã đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làm cho chi phí y tế gia
tăng, mất cân bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chéo - cơ sở của tính nhân đạo trong
BHYT.
Đúc rút kinh nghiệm trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng bộ trưởng ( nay là
chính phủ ) đã ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra
chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một
loại hình đặc biệt, là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa
cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập chung nguồn lực tài chính
từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
đóng góp vào quỹ khi họ gặp rủi ro về sức khỏe cần phải khám chữa bệnh. Theo quy
định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực

hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh
toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không
nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không là loại
hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo
hiểm thương mại là mức đóng góp vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư,
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
5
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia càng đông thì
khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số
người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt Nam I”
xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loại hình
bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập
thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”.
1.1.2.2 Bản chất của BHYT.
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay,
chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. Cùng
với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng
và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự
bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế
giới hoạt động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp
luật về BHXH.
Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất
kinh tế.
- Bản chất xã hội.
BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của
BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:

+ Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên
tham gia thể hiện BHYT một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc
gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền
được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần túy chỉ là trách
nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ,
nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn
nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương việc bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang
tính nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lí và bảo
trợ.
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
6
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
+ Thứ hai: Là sự liên kết, chia sẻ mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong
xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYT còn thể
hiện ở sự chia sẻ, liên kết của các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên
thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ
chung để chăm sóc y tế cho bản thân mình và cho các thành viên khác. Bệnh tật và
những rủi ro về sức khỏe không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả
mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Nếu cứ để ai có bệnh
người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ. Thực tế này đòi hỏi cần có một sự
liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho
chăm sóc sức khỏe sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau cho người ốm,
người ốm nhẹ giúp người ốm nặng.
Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết
xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt đóng
nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào
mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập
thấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm
đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để

tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp
cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và
sự tương hỗ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn
minh của xã hội phát triển.
- Bản chất kinh tế.
BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì
lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế. Thực hiện
BHYT có hiệu quả là thực hiện một bài toán kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm
nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này nay chính trong bản chất
xã hội ở sự tương trợ xã hội mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện
chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể
hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người đang ốm,
của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu, thông
qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT.
Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu
nhập cao và người thu nhập thấp.
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
7
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
1.1.2.3 Vai trò của BHYT.
BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan
trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố
quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động
nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân
dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:
Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những
khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh
chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị
giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập.

Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. quốc gia trên thế
giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc
gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thường chưa
đáp ứng được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60%
ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã thực hiện để giải quyết
vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí
của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi biện pháp này lại vấp phải vấn đề trở
ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để
giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng
nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân.
Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng
xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, công bằng xã
hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là
bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ
khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân sách thực
tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết
bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người
dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân
sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y.
Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội.
Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi
người vì mình”, “lá lành đùm lá rách”,lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành
viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt là giúp giáo dục trẻ
em ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
8
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
viên.
Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế thông qua
hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí

để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp
các cơ sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa
bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có
điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc
hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB.
Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát
triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện tốt
phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc
sức khỏe của người dân.
Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo
phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa
bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phương pháp
chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu.
Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lực lượng
lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc cho bà mẹ và trẻ
em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ sinh, môi
trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người,
mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông qua
BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới
hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo thuận lợi cho người
bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp.
BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ
này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá trình vận
hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch
toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y
tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi
mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta.
1.1.2.4 Chức năng của BHYT.
BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống
xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau:

Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
9
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
• BHYT là một hoạt động dịch vụ:
Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục
vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực.Khi hợp
đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng
để người được bảo hiểm đảm bảo và t tài chính khi bị ốm đau và thực hiện chi
trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm
bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt
động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội. Khác với
BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích
lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm
cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong
BHXH về y tế.
• BHYT là một công cụ an toàn:
Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời
gian KCB kéo dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí lớn,
có thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh
tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí
KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như
nhân thân của họ. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước quỹ BHYT, người tham gia
BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh
nặng phải sư dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
• BHYT là một công cụ tiết kiệm:
Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành
lên quỹ BHYT, quỹ này dung để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia
BHYT, phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảm bảo và tăng trưởng quỹ. Tuy nhiên
chi phí cho hoạt động BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian
mới thu hồi và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhất định. Vì

vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư
tăng trưởng quỹ phải được thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy
định của pháp luật về vốn hiện hành.
1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT.
1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế.
Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
10
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
chức năng. Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có tên gọi
khác nhau như bảo hiểm sức khỏe BHYT.
Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của người được
bảo hiểm. Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốm đau,
bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường.
BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ rất phổ biến trên
thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo
hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là
mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một
người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợp đồng
BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia
BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình.
1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự
đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí cho người tham gia bảo hiểm.
Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ
tài chính khi cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy, nên tuy
mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không
chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì
thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như ốm đau, bệnh

tật) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các
cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại sức
khỏe, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy
định của BHYT…thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm.
1.1.3.3 Phương thức bảo hiểm y tế.
Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT,
BHYT được phân thành:
-BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách
nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT.
- BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan
BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được
BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật.
- BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
11
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT.
Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ
lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các
nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT
thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia
bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện
với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật
về bảo hiểm. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia
BHYT. Số còn lại, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện.
1.1.3.4 Hoạt động của BHYT.
Thống nhất với các nước trên thế giới trong việc triển khai hoạt động của BHYT
thì hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhu
cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp
phân phối như sau:

- Phân phối lại từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời
điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số người tham gia đủ lớn để chi trả
chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó những
người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia
BHYT.
- Phân phối lại theo thời kì từ thời kì có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kì sức
khỏe yếu. những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho
những khi ốm đau, những lúc khỏe còn làm việc đóng góp cho chính bản thân
khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập.
Từ đây ta thấy hoạt động BHYT có những đặc thù sau:
- Người tham gia đóng góp bằng tiền nhưng khi khám chữa bệnh lại nhận được
quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như
KCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc
men và chăm sóc y tế tại bệnh viện…
- Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong
BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo
hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội.
Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYT
không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà còn
đảm bảo cân đối giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro ốm
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
12
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
đau chung của từng cộng đồng. Phương thức đóng góp căn cứ vào thu nhập chứ
không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính. Đây là vai trò quan trọng
của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia
sẻ rủi ro.
- Hoạt động BHYT luôn luôn được chính phủ các nước quan tâm tổ chức thực
hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT
khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và

bảo vệ sức khỏe cho người dân.
1.1.4 quỹ và cơ chế quản lí quỹ BHYT.
1.1.4.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT.
quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng
thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu,
quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm,
gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia BHYT là người lao động và sử dụng lao động
thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử
dụng lao động đóng 50-66 % mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34-50 % mức
phí bảo hiểm.
Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi
tham gia BHYT…Ngoài ra, có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có
khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đố chi phí y tế lại
phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quân
của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện
các loại bệnh…

Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số
người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền trước đó.
Công thức tính: P= f + d
Trong đó: P: Phí BHYt/người/năm
f: Phí thuần
d: Phụ phí
Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của
ngân sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ mất khả năng chi trả), sự
đóng góp va ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo các
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
13
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng
quỹ…
1.1.4.2 Cơ chế quản lí quỹ.
quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam,
hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước được nhà nước bảo hộ.
quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với quỹ BHYT bắt buộc
nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện.
Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT;
- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn;
- Chi đề phòng hạn chế tổn thất;
- Chi quản lý.
- …
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan
BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
Ở Việt Nam hiện nay, điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP
quy định:
- quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung thống nhất,
dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.
- Bộ tài chính và bộ y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý và sử dụng quỹ BHYT
Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
- Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB. Nếu trong
năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại sẽ
bổ sung vào quỹ dự phòng.
- 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Nam theo
quy định.
- Tiền tạm thời nhàn rỗi cảu quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu kho bạc nhà
nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện
pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi
trả cần thiết.

Đối với loại hình BHYT tự nguyện quỹ được hạch toán riêng và được sử dụng
như sau:
- 87% lập quỹ KCB BHYT tự nguyện;
- 2% lập quỹ dự phòng,
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
14
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
- 8% dành cho chi trả các hoạt động phối hợp tổ chức thực hiện việc thu phí, phát
hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở khám chữa bệnh để tổ chức
thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT tự nguyện.
- 3% dành chi đào tạo đại lý bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động khen
thưởng và nâng cao năng lực cán bộ.
quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú,
nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường
và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định.
BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT TN, Liên bộ y
tế- tài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện.
1.1.5 Giám định BHYT.
Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng của
hoạt động BHYT, đây là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi cho nguời tham gia
thông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT. Chi đúng chi đủ các chi phí
khám chữa bệnh BHYT. Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm
đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chi phí
KCB, phạm vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng.
Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luật
BHYT Việt Nam quy định. Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối với
BHYT gồm có 4 giai đoạn sau:
- Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận: Trong giai đoạn này người giám định
viên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danh
mục các vật tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lí giá.

- Giai đoạn giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình
KCB ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở khám chữa bệnh cũng
được quy định riêng cho từng loại.
- Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh
BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật và ngoài nơi đăng kí trên thẻ.
Trong quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHYT
với cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận,
KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT.
- Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực
tiếp tại cơ quan BHYT. Trong quy trình này công việc của người giám định
viên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
15
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
công việc là khá lớn. Đây là một khâu quan trọng góp phần thể hiện được chất
lượng của BHYT.
Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo được
quyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại các
bệnh viện. Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với
sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thề hoàn thành
được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ là rất dễ từ cả phía người dân có
thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế. Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của những người
thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT.
Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quan
BHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Trên
cơ sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kì quyết toán, phát hiện những hình
thức lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ
sau. Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT.
1.1.6 Thanh toán chi trả trong BHYT.
Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tế

được sử dụng và giá cả của chúng. Cả hai nhân tố trên đều bị ảnh hưởng bởi
phương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ. Trên thực tế có
nhiều phương thức thanh toán (PTTT) khác nhau được sử dụng đơn lẻ hoặc kết
hợp với nhau. Tùy điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia có thể chọn cho
mình PTTT phù hợp.
+ Thanh toán theo chi phí dịch vụ: Đây là phương thức thanh toán khá phổ
biến trên thế giới và đang được thực hiện ở Việt Nam. Người cung cấp dịch vụ
được thanh toán cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đã cung cấp. Phương
thức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có
cạnh tranh, nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp
nhằm hạn chế sự lạm dụng.
+ Thanh toán theo khoán định suất: Là phương thức thanh toán qua đó người
cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mối người đăng kí khám
chữa bệnh tại đó, trong một thời gian nhất định mà không tính đến số lượng dịch
vụ y tế sẽ cung cấp.
+ Thanh toán theo ca bệnh: Là phương thức thanh toán cho người cung cấp
dịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh. Thanh toán theo ca bệnh là hình
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
16
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
thức đơn giản nhất, theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một khoản tiền
cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh
phí được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân.
+ Thanh toán theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phí KCB
cho bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnh
viện và các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày. PTTT này có thể thực hiện kết
hợp với các PTTT khác như phí dịch vụ, thanh toán theo ca bệnh. Mức thanh toán
được tính toán trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trị trong
một năm. Mặt khác mức thanh toán này được tính toán còn phải đảm bảo tất cả
các dịch vụ y tế và chi phí y tế cho mỗi bệnh nhân. PTTT theo ngày giường là

phương thức được đánh giá là có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lí và có
chi phí hành chính thấp.
+ Thanh toán theo tiền thưởng: Là phương thức được sử dụng để khuyến
khích người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liên
quan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định.
+ Thanh toán theo tỉ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạt
động đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bị theo
danh mục chi tiết theo thời gian nhất định. Phương thức thanh toán này được dùng
để hỗ trợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế máy
móc và thiết bị. Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phí mua trang thiết bị.
Khi áp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danh mục và xác định
tiêu chuẩn để quản lý chất lượng trang thiết bị
+ Thanh toán lương: Theo phương thức thanh toán này là người cung cấp dịch
vụ được trả lương hàng tháng không tính đến số lượng bệnh nhân được chữa trị
mà dựa trên hợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT. PTTT này được
áp dụng thanh toán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá…, tại các cơ sở KCB ban
đầu, đa số áp dụng ở cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT.
+ Thanh toán theo ngân sách: Theo phương thức thanh toán này người cung
cấp dịch vụ y tế được chi trả toàn bộ số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ
và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm.
Theo PTTT này cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tâm
đến rủi ro do việc tăng lên các phí ngoài mong đợi như tỉ lệ ốm đau, bệnh tật. quỹ
BHYT quản lý rủi ro để các chi phí thực sữ thấp hơn ngân sách trong khi đó người
cung cấp dịch vụ quản lý rủi ro để các cho phí cao hơn ngân sách . Việc xác định
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
17
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
ngân sách thường dựa trên chi phí trước đó, hoặc chi phí thực tế hiện tại của người
cung cấp dịch vụ. Ngân sách có thể cố định hoặc không cố định theo thỏa thuận
giữa quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ.

Việc thanh toán chi trả trong BHYT tại nước ta hiện nay được quy định tại
chương II, điều lệ BHYT 2005 như sau:
Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của
điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của
nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn được
thanh toán theo quy định: Những trường hợp sử dụng những dịch vụ kĩ thuật cao
có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỉ lệ và mức
thanh toán tối đa theo quy định. Bộ y tế phối hợp với bộ tài chính quy định cụ thể
danh mục các dịch vụ kĩ thuật cao và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán với
mỗi loại dịch vụ cho đó cho phù hợp.
Chi phí khám chữa bệnh được thanh toán theo hai hình thức:
- Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo
hợp đồng giữa hai bên.
- Tổ chức BHXH thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí
khám chữa bệnh.
• Thứ nhất thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh. Các
hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế được áp dụng như:
+ Thanh toán theo phí dịch vụ;
+ Thanh toán theo định suất;
+ Thanh toán theo nhóm bệnh;
+ Hình thức thanh toán thích hợp khác;
Tổ chức BHXH thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên
bộ y tế và tài chính.
Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp với chính
sách viện phí và thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện
hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ y tế Bộ tài chính.
• Thứ hai là thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYT
những chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa

bệnh riêng theo yêu cầu riêng của bản thân như: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
18
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh
vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của bộ y tế…Thì quỹ bảo hiểm
y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh
theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kĩ
thuật phù hợp với quy định của Bộ Y Tế và trong phạm vi quyền lợi quy định
của điều lệ BHYT hiện hành.
1.1.7 BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định là cơ sở để thực hiện BHY toàn dân là
một hình thức BHYT được áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều
kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyện
tham gia.
Như vậy đối với bất kì một quốc gia nào khi mới triển khai BHYT, hoặc khi
chưa triển khai được BHYT toàn dân hay BHYT cộng đồng thì đối tượng tham
gia bắt buộc chỉ chiếm một phần nào đó trong xã hội chỉ bao gồm những người
có thu nhập ổn định và những đối tượng được nhà nước cấp tiền tham gia BHYT,
phần còn lại sẽ không được tham gia BHYT, đây sẽ là gánh nặng rất lớn cho họ
bởi phần lớn là những người có thu nhập không ổn định như lao động tự do, học
sinh, sinh viên… Để góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
của những đối tượng này, để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe của
mọi tầng lớp dân cư trong xã hội thì việc triển khai BHYT tự nguyện là rất cần
thiết. Mặt khác ngân sách nhà nước chi cho y tế hàng năm có hạn, mà chi phí
chữa bệnh ngày một tăng cao do vậy việc thực hiện BHYT TN sẽ là giải pháp
hiệu quả cho toàn ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Bảo hiểm y tế tự nguyện có những điểm khác biệt so với bảo hiểm y tế bắt
buộc như sau:
- Đặc điểm nổi bật của BHYT tự nguyện chi phối quá trình tổ chức thực hiện

không chỉ có riêng ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia có trình độ phát triển
cao trên thế giới và khu vực chính từ hình thức tham gia là tự nguyện nên số
lượng tham gia nhỏ, không ổn định dễ bị lựa chọn ngược bởi chỉ có một số ít
người có nguy cơ ốm đau bệnh tật cao, người già mới tham gia. Việc huy động
được số lượng đông đảo người tham gia, nhất là những người đang khỏe mạnh,
tuổi trẻ là cực kỳ khó khăn. Trong BHYT bắt buộc số lượng người tham gia
thường thì ổn định và tăng qua các năm còn trong BHYT TN thì lại không có
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
19
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
điều đó, các mô hình BHYT TN được thực hiện thường là thiếu bền vững một
phần do trong thời gian tham gia họ không phát sinh nhu cầu KCB từ đó không
muốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT TN không đủ chi
trả cho nhu cầu KCB của số ít người tham gia.
- Hoạt động của BHYT TN do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệm với
nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, do vậy mức đóng BHYT tự nguyện
không hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia. Nếu mức đóng
của BHYT bắt buộc được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm nào đó so với thu
nhập tức thu nhập cao thì mức đóng cao, thu nhập thấp thì mức đóng của loại
hình BHYT TN thường là thấp mà các dịch vụ y tế được hưởng là như nhau
khi phát sinh nhu cầu KCB. Đây cũng là cách để thu hút số lượng người tham
gia BHYT TN.
- Có nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan tác động, mà trước hết là nhận
thức của người, là điều kiện kinh tế của từng cá nhân và từng cộng đồng là thói
quen nếp sống và nhiều nguyên nhân khác tùy theo đặc điểm của mỗi nước
làm cho việc vận động người dân tham gia luôn là thách thức lớn đối với mọi
cơ quan thực hiện BHYT tự nguyện.
- Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT nguyện
được tiến hành hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cách
mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng đó. Chính từ tiêu chí này mà hình

thức BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp
đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay
trong một nước cũng thường không có sự giống nhau về mô hình triển khai
BHYT tự nguyện khi thực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau về điều kiện
kinh tế xã hội hoặc phong tục tập quán…
Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự
nguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là
bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân…Trong giai đoạn đầu triển
khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm
những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ
điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội , BHYT TN sẽ
đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó góp phần nâng cao
công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội. Do
không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắt buộc nên BHYT
TN thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vào đường lối chính
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
20
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệ sức
khỏe cho nhân dân nước mình. Mặt khác tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà
mỗi nước chọn cho mình một cách riêng để thực hiện bởi để thực hiện thành
công không phải là dễ mà đó là cả một quá trình. Quá trình đó là quá trình đưa
khái niệm BHYT tự nguyện vào trong nhận thức của mọi người dân trong xã
hội, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đình của họ sẽ được an
toàn, được bảo vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thì họ sẽ tự giác tham
gia. Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng
cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất tốn, kể cả khi mà cùng với sự
tăng trưởng của nền kinh tế chi phí KCB đang tăng lên một cách chóng mặt thì
một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và
trong giai đoạn phục hồi.

Thực tế trong quá trình thực hiện BHYT TN ở các nước thì loại hình bảo
hiểm này đã bộc lộ ra những ưu nhược điểm sau:
+ Ưu điểm: BHYT TN dù mô hình có khác nhau nhưng đều thống nhất ở lợi
ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y
tế cho người có thu nhập thấp và người lao động tự do, bảo vệ người nghèo
trước nguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công tác KCB, chăm sóc sức
khỏe ban đầu tại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng; thực hiện
hiệu quả công bằng trong KCB, nâng cao vị thế của người nghèo trong xã hội,
khắc phục được những mặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của người nghèo
gây ra.
+ Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm về lợi ích và ý nghĩa xã hội to lớn mà
nó mang lại, BHYT tự nguyện luôn gặp phải một số hạn chế đó là khả năng huy động
vốn thấp vì mức đóng thường nhỏ và số lượng người tham gia ít, không ồn định và
thiếu bền vững, khả năng gánh vác rủi ri thấp của quỹ, rất ít quỹ BHYT tự nguyện có
thể cân đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyên nhân chính là mức đóng căn
bản không đủ để trang trải chi phí KCB, là tình trạng lựa chọn ngược của người tham
gia, bên cạnh đó nếu quỹ hoạt động độc lập, phân tán thì nhược điểm còn ở năng lực
quản lý hạn chế và quyền lợi có thể không đồng nhất.
Và để thực hiện BHYT tự nguyện thành công theo các nhà nghiên cứu cần một số
điều kiện:
+ Đơn giản về thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạo điều
kiện cho người dân hiểu và tự nguyện tham gia.
Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
21
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
+ Mức đóng phù hợp với khả năng tài chính của người dân.
+ Phải giúp người tham gia dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế, thuận tiện, đỡ tốn kém
chi phí đi lại, thời gian chờ đợi.
+ Yếu tố tự quản, người tham gia BHYT nắm được nguồn quỹ mà mình đã đóng góp,
người dân tham gia quản lý quỹ bằng các hình thức phù hợp, người dân tự quyết định

mức hưởng và mức đóng trong từng giai đoạn.
Ngoài nắm bắt được những đặc thù của mô hình bảo hiểm này để phát huy được
những ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm vốn có thì một điều không thể thiếu
đó là vai trò của nhà nước trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện:
BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng luôn luôn cấn có sự can thiệp của
nhà nước, biểu hiện cụ thể là:
- Nhà nước xây dựng chính sách, xây dưng luật BHYT, thiết kế chương trình BHYT
tự nguyện chung của quốc gia thông qua hàng loạt chính sách quy định về điều kiện
triển khai, đối tượng mức đóng và ban hành các văn bản dưới luật hướng dẫn các địa
phương thực hiện;
- Nhà nước thực hiện việc quản lý giám sát hoạt động của cả thống làm BHYT tự
nguyện;
- Nhà nước phân cấp việc đào tạo, tổ chức huấn luyện đội ngũ cán bộ làm BHYT tự
nguyện;
- Cuối cùng bằng nguồn ngân sách to lớn, nhà nước thực hiện bao cấp một phần mức
phí, bao cấp dịch vụ y tế có chi phí lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phí hoạt động điều
hành quỹ BHYT tự nguyện.
Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đã được nhà nước cụ thể là hệ thống BHXH quan
tâm và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phân phối và quản lý quỹ BHXH nói chung,
quỹ BHYT nói riêng.
Nhưng để lâu dài, để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều có BHYT, điều
cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, không chỉ là việc xã
hội hóa BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫn vững
chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách nhà nước, nhất là đối
tượng cận nghèo và lao động tự do. Chỉ khi có sự hỗ trợ của nhà nước về chính sách,
định hướng và kinh phí, đặc biệt là trong thời gian đầu triển khai và một số năm tiếp
theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới có cơ hội phát triển một cách bền vững, là tiền
đề để tiến tới BHYT toàn dân.
1.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện tại một số nước trên thế giới.
Từ khi bảo hiểm y tế ra đời cho đến nay, loại hình BHYT tự nguyện tồn tại và

Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48
22