thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện sóc sơn, thành phố hà nội

Chuyờn đề tốt nghiệp
LỜI NÓI ĐẦU
Chính sách của Đảng và Nhà nước ta trong những năm qua cùng với
quá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường đã và đang tạo điều kiện thúc
đẩy sự phát triển của đất nước nói chung và sự nghiệp ngành bảo hiểm Việt
Nam nói riêng. Hoạt động bảo hiểm ngày càng được mở rộng, cuộc sống của
nhân dân được đảm bảo và không ngừng cải thiện ngày một tốt hơn. Đồng
thời những rủi ro trong công việc, các tệ nạn xã hội cũng ngày càng hạn chế,
các bệnh viện ngày càng được mở rộng, trang bị những phương tiện chữa
bệnh ngày càng phong phú, đa dạng góp phần hạn chế tử vong, ngăn ngừa sự
đe doạ của các loại bệnh dịch hiểm nghèo, qua đó chứng tỏ đời sống nhân dân
lao động được chăm lo và ngày càng được cải thiện. Song không vì thế mà
không còn các rủi ro về bệnh tật đe doạ tới thân thể và tính mạng của họ…
Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là bổn phận của mỗi người dân,
mỗi gia đình và cộng đồng ; Là trách nhiệm của các cấp Uỷ Đảng, chính
quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành Y tế giữ
vai trò nòng cốt về chuyên môn kỹ thuật. Nhà nước luôn khuyến khích các
thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức
khoẻ.
Chăm sóc, đầu tư cho thế hệ trẻ là đầu tư phát triển. Để thực hiện mục
tiêu giáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước,
cần phải chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ cho học sinh, những chủ nhân tương lai
của đất nước ngay từ khi các em còn trên ghế nhà trường. Bảo hiểm y tế học
sinh sinh viên là một giải pháp huy động nguồn lực, thực hiện chủ trương xã
hội hoá công tác chăm sóc sức khoẻ học sinh, góp phần giáo dục tốt toàn diện
cho học sinh, nêu cao ý thức về nếp sống cộng đồng, tinh thần “ tương thân
tương ái ”. Bảo hiểm y tế học sinh là sự kết hợp toàn diện các yêu cầu của
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
1
Chuyờn đề tốt nghiệp
công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ học sinh, từ việc chăm sóc sức khoẻ ban

đầu tại y tế học đường, bao gồm cả sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất, điều trị
tại các cơ sở y tế khi ốm đau, tai nạn rủi ro phải nằm viện…
Em thực hiện đề tài chuyên đề tốt nghiệp: “ Thực trạng bảo hiểm y tế
học sinh, sinh viên tại bảo hiểm xã hội huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội ”
sau một thời gian học tập, và thực tập tại cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn. Kết
cấu chuyên đề gồm ba chương:
Chương một: Khái quát chung về bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm
y tế học sinh, sinh viên.
Chương hai: Thực trạng bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên tại bảo hiểm
xã hội huyện Sóc Sơn.
Chương ba: Một số giải pháp hoàn thiện bảo hiểm y tế học sinh sinh
viên.
Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp em xin chân thành cảm ơn tập thể
giảng viên Trường Đại học Kinh tế quốc dân, đặc biệt là tập thể thầy cô Khoa
kinh tế Bảo hiểm, và lời cảm ơn đặc biệt nhất tới Th.s Tô Thị Thiên Hương đã
luôn tận tình hướng dẫn em trong suốt thời gian thực hiện chuyên đề. Em xin
gửi lời cảm ơn trân trọng tới cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn, đã tạo điều kiện
thuận lợi giúp em có hiểu biết thực tế, và lời cảm ơn đặc biệt tới chú: Nguyễn
Văn Tần, giám đốc BHXH huyện Sóc Sơn và cô: Nguyễn Thị thuỷ, phó giám
đốc BHXH huyện Sóc Sơn, phụ trách công tác BHYT và đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ em có thể tiếp cận thực tế tốt nhất.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
2
Chuyờn đề tốt nghiệp
CHƯƠNG MỘT
KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ BẢO
HIỂM Y TẾ HỌC SINH, SINH VIÊN
1.Bảo hiểm y tế tự nguyện.
Theo phương thức BHYT thông thường có hai hình thức tham gia bảo
hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc

thường được triển khai trước vì là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện
trên cơ sở bắt buộc của người tham gia, nên quản lí tương đối đơn giản hơn
so với nhóm đối tượng thực hiện trên cơ sở tự nguyện. Tuy nhiên cùng với sự
phát triển của lịch sử, kinh tế, xã hội, BHYT tự nguyện ra đời là một khách
quan tất yếu.
1.1. Sự cần thiết khách quan của BHYT tự nguyện.
Trong quá trình cải tạo và chinh phục tự nhiên, con người vẫn luôn phải
chịu tác động của thiên nhiên và phải gánh chịu những hậu quả do thiên nhiên
gây ra. Không chỉ có thiên tai là hiểm hoạ tiềm tàng đối với con người mà
chính các phương tiện kỹ thuật do con người làm ra cũng là mối đe doạ trực
tiếp đối với họ. Cùng với sự phát triển của xã hội, trong cuộc sống cũng như
trong hoạt động sản xuất, kinh doanh, dù con người có chú ý đề phòng đến
đâu thì những rủi ro, tai nạn vẫn cứ có thể bất ngờ xảy ra.
Khi một người gặp rủi ro bệnh tật, tai nạn, hậu quả không chỉ mình bản
thân người bị nạn gánh chịu mà cả gia đình, thân nhân của người đó cũng bị
ảnh hưởng. Trước mối đe doạ thường nhật của thiên nhiên, mỗi cá nhân, mỗi
gia đình, mỗi doanh nghiệp thường phải dành ra những khoản dự trữ tài chính
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
3
Chuyờn đề tốt nghiệp
để bù đắp những thiệt hại không may có thể xảy ra. Có thể bằng nhiều hình
thức như tiết kiệm vật chất của gia đình, của doanh nghiệp, hay đi vay…
Nhưng tất cả đều kém hiệu quả không đáp ứng được tính chất bất ngờ và sự
cố rủi ro của bệnh tật.
Trong điều kiện nền kinh tế thị trường, bảo hiểm có ý nghĩa thật thiết
thực. Để đối phó với những rủi ro của bệnh tật BHYT là một giải pháp có ý
nghĩa. Chỉ với một số tiền mua bảo hiểm, mọi người có một nguồn ngân quỹ
lớn phòng khi có sự cố về sức khoẻ xảy ra. Điều này khẳng định tính ưu việt
của bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng, vì vậy BHYT ra đời là một yếu tố
khách quan của xã hội. Bảo hiểm y tế đã đáp ứng nhu cầu bảo hiểm cho người

dân nhằm ổn định và nâng cao đời sống cho họ. Đồng thời huy động được
nguồn tài chính từ nguồn tiền nhàn rỗi trong dân cư, tập trung vào trong tay
Nhà nước để phục vụ cho chính sách phát triển kinh tế xã hội, công việc này
đề cập tới rủi ro, tai nạn bất ngờ phải nằm viện hoặc điều trị nội trú. Đây là
những sự cố ảnh hưởng đến cuộc sống vốn đang ổn định của người dân và
phát sinh những chi phí lớn tài chính, nếu như thành viên trong xã hội tham
gia bảo hiểm thì cơ quan bảo hiểm sẽ bù đắp những chi phí khi không may
gặp rủi ro về vấn đề sức khoẻ, góp phần ổn định đời sống cho đối tượng tham
gia bảo hiểm. BHYT có ý nghĩa lớn về mặt xã hội mang tính nhân đạo cao.
BHYT tạo điều kiện duy trì mức sống đã đạt được trong trường hợp có thay
đổi nghiêm trọng khi phải nằm viện điều trị hoặc phải phẫu thuật. Với những
tác dụng đó BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng đóng vai trò quan
trọng góp phần đảm bảo đời sống cho nhân dân lao động khi mà xã hội chưa
thể lo hoàn toàn cho họ.
BHYT là một hình thức chia sẻ rủi ro, bệnh tật giữa các cá nhân với
nhau trong khoảng thời gian khác nhau của cuộc đời con người. Người khoẻ
giúp đỡ người bệnh, người giàu giúp đỡ người nghèo, người trẻ giúp đỡ người
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
4
Chuyờn đề tốt nghiệp
già. Đối với một con người khi lành phải đề phòng khi gặp rủi ro, bệnh tật,
khi khoẻ đề phòng khi ốm đau, khi có thu nhập tốt đề phòng khi thất cơ lỡ
vận. Hơn nữa mỗi một cá nhân trước hết phải có trách nhiệm trước chính bản
thân mình, sức khoẻ của mình, nên ý thức tự bảo vệ sức khoẻ, tính mạng là
thật cần thiết. Chính vì vậy phải thực hiện chính sách BHYT thông qua cách
huy động vốn của nó để mọi người có thể giúp đỡ lẫn nhau và giúp chính
mình khi không may gặp rủi ro, khó khăn.
Theo tiến trình của lịch sử, kinh tế và xã hội phát triển ngày càng đem
lại cho con người cuộc sống ấm no, đầy đủ hơn về vật chất cũng như tinh
thần, nhu cầu và mong muốn ngày càng yêu cầu cao hơn, chất lượng phục vụ

tốt hơn. Trước nhu cầu ngày càng cao, và rất nhiều nhu cầu chăm sóc y tế với
mức khả năng thanh toán khác nhau, BHYT tự nguyện là thật cần thiết. Vì tự
nguyện là thể hiện rõ nhất nhận thức con người về điều mà họ mong muốn, và
họ tự ý thức việc mình làm, lợi ích mà họ mong muốn có được. Hơn nữa với
đông đảo dân cư, đảm bảo công bằng về chăm sóc y tế cho người dân,
BHYT tự nguyện là cần thiết và bao phủ tốt nhất cho phạm vi đối tượng toàn
dân. Khắc phục phần hạn chế BHYT bắt buộc chỉ áp dụng với một số lượng
người lao động trong xã hội.
BHYT, BHYT tự nguyện đã được thực hiện khá thành công ở nhiều
nước trên thế giới kể cả các phát triển và nước đang phát triển, ở Trung Quốc
đã bao quát trên 70% dân số dưới các hình thức bảo hiểm khác nhau. Pháp,
Thái Lan, Nhật Bản… là những nước có nhiều kinh nghiệm về BHYT,
BHYT tự nguyện. Điều đó chứng tỏ BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói
riêng là hết sức cần thiết và mang tính khách quan.
1.2. Vai trò của BHYT tự nguyện.
Trong quá trình phát triển xã hội BHYT có vai trò rất quan trọng thể
hiện ở những điểm sau:
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
5
Chuyờn đề tốt nghiệp
BHYT tự nguyện là chính sách do Nhà nước tổ chức thực hiện huy
động sự đóng góp của các thành viên tham gia, nhằm khắc phục khó khăn về
kinh tế khi không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Họ được cơ quan BHYT
trợ cấp chi phí khám chữa bệnh theo mức chi phí họ phải trả hoặc chỉ một
phần chi phí như vậy họ không phải chi tiêu(đột xuất) khi ốm đau, không làm
ảnh hưởng nhiều đến đời sống gia đình họ.
BHYT góp phần nâng cao chất lượng và công bằng xã hội trong khám
chữa bệnh và điều trị. Nhà nước luôn quan tâm đến sức khoẻ của nhân dân, do
đó ngân sách Nhà nước đầu tư cho ngành y tế ngày càng tăng. Tuy nhiên với
NSNN có hạn, không đảm bảo nhu cầu KCB, cùng với việc thiếu trang thiết

bị, thuốc men, đời sống người thầy thuốc khó khăn nên đã ảnh hưởng trực
tiếp đến chất lượng KCB. Những hiện tượng tuỳ tiện trong khám và điều trị,
thiếu tôn trọng và gây phiền hà cho bệnh nhân đã xảy ra không ít trong ngành
y tế. Vì vậy để giải quyết vấn đề này, một trong những biện pháp hữu hiệu là
huy động sự đóng góp của mọi thành viên và của cả cộng đồng bằng hình
thức BHYT nói chung, BHYT sẽ xoá dần đi sự phân biệt đối xử trong KCB.
Với BHYT tự nguyện mọi người sẽ được bình đẳng hơn về quyền lợi, cũng
như sự hài hoà mức đóng và mức hưởng, được điều trị bệnh không phân biệt
đẳng cấp, thành phần xã hội. BHYT, BHYT tự nguyện đều mang tính chất
nhân đạo xã hội sâu sắc, nó hoạt động theo nguyên tắc “số đông bù số ít ”,
số đông người tham gia để chi trả cho số ít người tham gia gặp rủi ro trên
nguyên tắc phân tán rủi ro. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là đóng góp phần
nhỏ so với chi phí KCB khi có rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời
người không đủ cho một lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo, trong trường hợp
đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT, đóng BHYT không
phải đóng cho người khác mà nó thực sự là “ mình vì mọi người, mọi người
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
6
Chuyờn đề tốt nghiệp
vì mình ” khi khoẻ thì để người ốm đau dùng, khi ốm đau thì được sử dụng
sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc và công bằng trong khấm chữa bệnh.
BHYT nói chung, và BHYT tự nguyện nói riêng đều có vai trò góp
phần đổi mới cơ chế quản lí y tế. Để có một lực lượng lao động trong xã hội
có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để
người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường
bị ô nhiễm,.v.v… Vì thế chăm lo sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ
chức cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo khi ốm
đau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng cần phải có mạng
lưới y tế đa dạng, có đội ngũ thầy thuốc giỏi, tận tâm với bệnh nhân, có cơ sở
vật chất đầy đủ, hiện đại. Thông qua BHYT nói chung, mạng lưới y tế sẽ

được sắp xếp lại, không còn sự phân tuyến theo địa giới hành chính một cách
máy móc, mà theo chuyên môn kĩ thuật, thuận lợi cho người bệnh tạo điều
kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị chất lượng, phù hợp. Ở nước ta hiện nay
hầu như chỉ có một hệ thống KCB của Nhà nước, nên sự cạnh tranh giữa các
cơ sở y tế hầu như không có, bệnh nhân gần như không có sự lựa chọn thị
trường phù hợp với nhu cầu. Tuy nhiên sự tự do cạnh tranh nếu như không
được sự điều tiết bởi hệ thống quản lí thống nhất thì sẽ dần dần dẫn tới độc
quyền của hệ thống y tế nào đó. Do đó cơ quan BHYT phải là một hệ thống
quản lí thống nhất quan tâm đến chất lượng KCB ở cơ sở điều trị, và điều tiết
quá trình cạnh tranh thông qua hợp đồng KCB với cơ chế thanh toán thích
hợp.
Chính sách BHYT tự nguyện còn là một công cụ vĩ mô của Nhà nước
để thực hiện vai trò phúc lợi xã hội, đồng thời tạo ra nguồn tài chính hỗ trợ
cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ y tế cộng đồng. Bởi thông qua
BHYT tự nguyện Nhà nước có thể hỗ trợ và đầu tư nhiều hơn cho chăm sóc
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
7
Chuyờn đề tốt nghiệp
và bảo vệ, nhằm nâng cao sức khoẻ cộng đồng, đảm bảo công bằng trong
chăm sóc y tế cho toàn dân.
Như vậy, BHYT ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho
người tham gia bảo hiểm, mà còn giảm bớt gánh nặng cho NSNN, tạo điều
kiện cải thiện đời sống của người thầy thuốc, giúp họ an tâm với nghề nghiệp
làm đúng lương tâm và trách nhiệm đồng thời BHYT góp phần đổi mới cơ
chế quản lí, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB.
BHYT tự nguyện chỉ có thể triển khai khi BHYT bắt buộc đã được
thực hiện, đó là kinh nghiệm của nhiều quốc gia trên thế giới. BHYT tự
nguyện thể hiện sự phát triển của xã hội, ý thức của người dân về sức khoẻ,
và sự chăm sóc
Y tế đặc biệt tốt của Nhà nước về vấn đề sức khoẻ cộng đồng. BHYT tự

nguyện cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác phát triển là điều
kiện tốt để khắc phục nhanh chóng hậu quả xảy ra với con người khi không
may ốm đau.
1.3. Sự ra đời và phát triển bảo hiểm Y tế tự nguyện.
BHYT tự nguyện ra đời là cần thiết và khách quan bởi chăm sóc sức
khoẻ với nhu cầu ngày càng cao của mỗi cá nhân và toàn xã hội trong xu thế
phát triển. BHYT tự nguyện với vai trò của mình, là một bộ phận chính sách
BHYT đã được chính phủ các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng
ứng. Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT tự
nguyện, mặc dù dưới hình thức, mức độ, phạm vi khác nhau. Một số nước có
thể kể đến như: Pháp, Nhật, … Do thời gian hoạt động lâu dài nên các nước
này tích luỹ được nhiều kinh nghiệm trong hoạt động thu chi, quản lí tài chính
và các loại hình BHYT. Ngoài ra BHYT còn thể hiện được vai trò quan trọng
trong đời sống kinh tế chính trị của mỗi nước, cụ thể:
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
8
Chuyờn đề tốt nghiệp
1.3.1. BHYT tự nguyện thực hiện tại một số quốc gia trên thế giới.
a. BHYT tự nguyện ở Pháp.
Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt
động rất hiệu quả với sự tham gia khoảng 99% đối tượng bắt buộc và khoảng
69,3% đối tượng tự nguyện. Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần
hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo hiểm và bù lại phần
lương bị mất khi người được bảo hiểm phải nghỉ làm việc để khám chữa
bệnh.
Tổ chức BHYT nói chung bao gồm: nhân viên ngành BHYT, 150 cơ
quan BHYT, 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội, gần 24.000 thầy
thuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho người
được bảo hiểm.
Quỹ BHYT gồm có: quỹ BHYT Trung ương đặt tại Paris (là cơ quan

quản lí Nhà nước), quỹ BHYT địa phương bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên
tỉnh), 129 quỹ cơ sở (tỉnh thành), và 4 quỹ hải ngoại. Mỗi quỹ BHYT khu vực
hay tỉnh, thành phố có một tổ chức để thu nguồn ngân sách BHYT độc lập.
Tất cả các nguồn ngân sách phải đăng kí gửi lên tổng quỹ BHYT Trung ương,
sau đó mới cấp lại cho địa phương. Các cơ quan bảo hiểm y tế không được tự
thu chi.
Trung tâm thanh toán BHYT làm đầy đủ thủ tục giấy tờ, sau đó tiền của
người được bảo hiểm chuyển từ tài khoản BHYT vào tài khoản cá nhân được
mở tại các ngân hàng.
Nguồn quỹ BHYT tự nguyện, BHYT nói chung gồm thu từ: giới chủ và
cơ quan đóng góp 66% tổng quỹ BHYT, người được bảo hiểm đóng 29,5%,
1,9% do Nhà nước cấp (lấy từ thuế) và phần còn lại là 21,6% từ các nguồn lợi
khác.
b. BHYT tự nguyện ở Nhật Bản.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
9
Chuyờn đề tốt nghiệp
BHYT ở Nhật Bản ra đời từ năm 1922, đến nay đã rất phát triển với
hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho
nhân dân Nhật Bản, đặc biệt là từ những năm của thập kỉ 80 và 90 trở lại đây.
Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là những người không thuộc
diện tham gia BHYT bắt buộc(đối tượng BHYT bắt buộc là những người làm
công ăn lương tại các doanh nghiệp thường xuyên thuê ít nhất từ 5 lao động
trở lên và những người làm việc cho các cơ quan, tổ chức Nhà nước, đoàn thể
xã hội, những người về hưu được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ tại các nghiẹp
đoàn BHYT quản lí) và được Bộ y tế cho phép. Ngoài ra còn có những người
ăn theo là thân nhân của người được bảo hiểm y tế bao gồm: Bố mẹ đẻ, bố
mẹ vợ hoặc chồng… mà được người BHYT chính thức nuôi dưỡng, những
người sống cùng hộ gia đình.
Nguồn tài chính bao gồm tiền đóng BHYT của những người tham gia

và tiền trợ cấp của Nhà nước (Nhà nước hỗ trợ tài chính cho chi phí hành
chính của BHYT trong phạm vi 16,4% - 20% nhu cầu chăm sóc y tế)
Quyền lợi của người tham gia BHYT: cơ quan BHYT chi trả chi phí
cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương tật.
Nhìn chung hệ thống bảo hiểm của Nhật Bản là một trong những hệ
thống bảo hiểm tốt nhất tại Châu Á. Các loại hình bảo hiểm con người đa
dạng và phong phú, người dân Nhật Bản ý thức rất cao về bảo hiểm con
người, vì thế BHYT tự nguyện có nhiều điều kiện phát triển.
1.3.2. BHYT tự nguyện tại Việt Nam.
Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và
Nhà nước ta chính thức giao cho Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét và thực hiện
chính sách BHYT ở Việt Nam và lấy Hải Phòng là nơi thử nghiệm đầu tiên
năm 1989, sau đó Chính phủ xem xét ban hành nghị định về BHYT. Bộ y tế
tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ các cán bộ tương laicủa BHYT, trang bị
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
10
Chuyờn đề tốt nghiệp
cho họ những kiến thức cơ bản về khái niệm tổ chức hoạt động, kinh tế bảo
hiểm và BHYT. Đây là việc làm hết sức cần thiết và kịp thời để đón nhận sự
ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Ngày 25/8/1992 căn cứ vào luật tổ chức của HĐBT(hội đồng Bộ
trưởng) ngày 4/7/1981, căn cứ vào điều 61 hiến pháp nước Cộng hoà xã hội
chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng bộ y tế HĐBT đã ban hành
NĐ299/HĐBT chính thức tuyên bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã
hội chủ nghĩa Việt Nam, có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ
299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:
- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/8/1992.
- Quyết định 958/BYT/QĐ ngày 11/9/1992.
- Thông tư 11/BYT/ T T ngày 17/9/1992.
- Thông tư 12/LB: Bộ y tế – Bộ tài chính – Bộ LĐTBXH ngày

18/9/1992.
- Thông tư 16/BYT- TT ngày 15/12/1992 và một số Thông tư, chỉ thị
khác.
Các văn bản pháp quy trên đây là những nội dung chính về sự ra đời và
hình thức thực thi hệ thống BHYT Việt Nam ban đầu. Sau NĐ299/HĐBT,
tính tới cuối năm 1992 có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh,
thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ
Chí Minh được thành lập. Và đến năm 1996 cả nước có 59 cơ quan BHYT
bao gồm 53 Tỉnh thành phố, 04 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ
ngày 5/3/1993) Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông
(7083/TCLĐ ngày 01/10/1993) và ngành than (1870/TCLĐ ngày
25/04/1994).
Đi đôi với sự phát triển của hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không
ngừng của đội ngũ cán bộ ngành y tế. Đến nay hàng ngàn cán bộ làm việc
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
11
Chuyờn đề tốt nghiệp
trong hệ thống BHYT được đào tạo từ đại học trở lên, trong đó có trên 80% là
cán bộ đào tạo của ngành y tế. Thời gian đầu thực hiện BHYT theo NĐ299
chủ yếu là BHYT bắt buộc. Tuy đạt nhiều kết quả đáng mừng, số lượng người
tham gia tăng, nhưng sau một năm thực hiện BHYT Việt Nam chỉ phát hành
được trên 3,79 triệu thẻ BHYT, trong đó có 0,32 triệu người tham gia BHYT
tự nguyện nhân đạo. Năm 1994 con số này là 0,54 triệu, năm 1996 là 3,321
triệu thẻ BHYT tự nguyện trong tổng số 9 triệu thẻ BHYT. Tại thời điểm này,
BHYT bắt đầu nhận rõ những khó khăn mà bước đầu mới thực hiện còn chưa
có kinh nghiệm, trong đó phải kể đến là bội chi quỹ BHYT ở một số địa
phương. Khó khăn này cũng là đương nhiên vì ngay cả ở các nước dù là đã
phát triển hay đang phát triển, không một nước nào chi trả tất cả các chi phí y
tế cho người tham gia BHYT như nước ta tại thời điểm này. hoạt động y tế
phụ thuộc vào khả năng dóng góp và giá chi phí y tế, là vấn đề cung cầu trong

lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Vì BHYT thực hiện theo nguyên tắc “ số đông
bù số ít ”, số đông dân cư là những người có thu nhập không cao nên không
thể đòi hỏi mức đóng cao, mặt khác do tiến bộ khoa học kỹ thuật ngày càng
phát triển đã thâm nhập đầu tư vào y tế nhiều hơn, nên chi phí y tế ngày càng
cao. Đây cũng là một mâu thuẫn cung cầu gay gắt không thể thoả mãn toàn bộ
nhu cầu chăm sóc y tế cho mọi người tham gia BHYT được. Vì vậy ở tất cả
các nước BHYT đều thực hiện biện pháp cùng chi trả. Hơn nữa tại thời điểm
mới triển khai này, việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện gặp nhiều khó
khăn do chưa có qui định phù hợp và hướng dẫn cụ thể, kinh nghiệm quản lí
BHYT nói chung còn non yếu.
Ngày 13/8/1998 chính phủ ban hành nghị định 58/1998/NĐ - CP và
Thông tư 40/1998/TTLT-BGĐT-BYT hướng dẫn về thực hiện BHYT tự
nguyện. Tuy nhiên về hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh theo mục tiêu
giáo dục toàn diện cho học sinh theo định hướng của Đảng và Nhà nước đã có
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
12
Chuyờn đề tốt nghiệp
hướng dẫn thực hiện theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB Bộ giáo dục và đào
tạo, Bộ y tế ban hành ngày 19/9/1994.
Sau quyết định số 20/2002/QĐ-TTg của thủ tướng chính phủ về việc
chuyển BHYT về BHXH Việt Nam. Từ đây BHYT Việt Nam là một bộ phận
của chính sách BHXH. Quản lí BHYT gồm BHYT bắt buộc và BHYT tự
nguyện. Theo đó BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng trong xã
hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập tại Việt Nam (Điều 22,
chương VI, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 58).
Sau một thời gian thực hiện, qua các báo cáo đánh giá tình hình thực
hiện BHYT tự nguyện, trước những khó khăn của hoạt động bảo hiểm tự
nguyện ngày 07/8/2003 Liên Bộ tài chính- y tế có Thông tư 77/2003/TTLT-
BTC-BYT hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Các văn bản pháp lí về
BHYT, BHYT tự nguyện có nhiều sửa đổi bổ sung phù hợp hơn với tình hình

thực tế. Trong đó gần đây nhất là nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành ngày
16/5/2005 ban hành kèm theo điều lệ về BHYT, và Thông tư liên tịch số
22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện và Thông
tư 21 hướng dẫn về BHYT bắt buộc. Theo đó BHYT tự nguyện có đối tượng
áp dụng gồm: Thành viên trong hộ gia đình, nhóm đối tượng học sinh sinh
viên, hội viên các hội đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo…(hội, đoàn
thể), thân nhân người lao động và của hội viên. BHYT tự nguyện thực hiện
tại các cơ quan quản lí theo 2 nhóm chính là BHYT tự nguyện nhân dân và
BHYT học sinh sinh viên. Tuy nước ta đã có luật BHXH có hiệu lực từ
01/01/2007 nhưng đến nay vẫn chưa có luật BHYT.
1.4. Nội dung cơ bản của BHYT tự nguyện.
1.4.1. Đặc điểm của BHYT tự nguyện.
BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
13
Chuyờn đề tốt nghiệp
huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ
chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT
khi ốm đau. Bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro hoặc giảm nhẹ những khó
khăn cho người bệnh và gia đình họ khi ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo
được yêu cầu chữa bệnh tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế gia đình
họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân cư. BHYT nói chung không phải là
toàn bộ hoạt động y tế, mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị
bệnh cho người tham gia khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ qui
định của BHYT. Mỗi hình thức BHYT có đặc trưng riêng, BHYT tự nguyện
có một số đặc điểm sau:
Thứ nhất là: đối tượng của BHYT tự nguyện là rộng nhất vì tất cả
những ai có sức khoẻ, có nhu cầu bảo hiểm thoả mãn các điều kiện qui định
được BHYT tự nguyện đều có thể tham gia. Hơn nữa sức khoẻ là vốn quý
nhất của mỗi con người, có câu “ người có sức khoẻ có trăm điều ước’’, mỗi

người luôn mong muốn có sức khoẻ tốt, và được chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ.
Thực hiện tốt BHYT sẽ đảm bảo qui luật số đông bù số ít, qui luật này rất
quan trọng nó quyết định sự tồn tại hay không của bảo hiểm. Nếu qui luật này
đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định sự tồn tại và phát triển của
bảo hiểm nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng, ngược lại BHYT tự
nguyện sẽ khó hoạt động được.
Thứ hai là: BHYT tự nguyện, BHYT nói chung là loại hình bảo hiểm
mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT tự
nguyện đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao của
đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn trong điều
trị, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT nói
chung. Tham gia BHYT tự nguyện vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã
hội. Bởi thông qua sự đóng góp vào quỹ, quỹ sẽ giúp thanh toán những khoản
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
14
Chuyờn đề tốt nghiệp
chi phí đã thoả thuận khi không may người có thẻ BHYT gặp phải rủi ro ốm
đau, bệnh tật. Có một số trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, sự đóng góp của
cả cuộc đời họ không đủ chi phí cho một lần, khi đó thông qua quỹ, cộng
đồng xã hội sẽ giúp đỡ họ. Đóng BHYT tự nguyện là sự chi trả cho chính
mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi ốm đau thì được cả cộng đồng
chăm sóc. BHYT nhằm mục đích san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người
bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi khó khăn xảy đến, thể hiện sự văn
minh của nền kinh tế xã hội.
Thứ ba là: Triển khai BHYT tự nguyện, cũng như BHYT có liên qua
chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sĩ, cơ sở vật chất kỹ thuật,
cơ chế hoạt động của ngành y tế. Vì người tham gia BHYT nói chung đóng
tiền BHYT cho cơ quan BHYT, nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng
ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi rủi ro, ốm đau. Cơ
quan bảo hiểm chỉ là trung gian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người

tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế.
Thứ tư là: BHYT tự nguyện góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm
con người khác nhằm khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với
con người. Đó cũng là lí do mà Chính phủ các nước luôn quan tâm đến
BHYT hay các chính sách chăm sóc sức khoẻ nói chung.
Thứ năm là: BHYT tự nguyện góp phần nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng
ngành y tế không ngừng được nâng cao. Trong khi nguồn ngân sách của Nhà
nước đầu tư cho ngành y tế còn eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốnkhác
cho chi tiêu của ngành còn chậm và thiếu đồng bộ. Thu viện phí được khối
lượng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cưc phát triển, dẫn
tới một thực tế bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư cho ngân
sách không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn bị xuống cấp. Bên cạnh đó các
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
15
Chuyờn đề tốt nghiệp
nguồn khai thác của dân, các tổ chức kinh tế, các nguồn viện trợ trực tiếp
chậm được thể chế hoá và chưa được hoà chung vào ngân sách y tế, làm hạn
chế phát huy các nguồn vốn quan trọng này. Do đó khi thực hiện BHYT tự
nguyện, cũng như BHYT sẽ tạo ra nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm
góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở
y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân.
1.4.2. Đối tượng và phạm vi bảo hiểm BHYT tự nguyện.
Theo Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 28/4/2005 và
hướng dẫn số 3869/BHXH –TN hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự
nguyện của giám đốc BHXH Việt Nam ngày 19/10/2005, đối tượng và phạm
vi triển khai BHYT tự nguyện tại Việt Nam như sau:
a. Đối tượng áp dụng: BHYT tự nguyện được tổ chức triển khai theo
các nhóm đối tượng sau:
- Thành viên trong hộ gia đình;

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo
thuộc hệ thống giáo dục- đào tạo quốc dân(gọi chung là trường học) và có tên
trong danh sách học sinh của trường học;
- Thành viên, hội viên của các đoàn thể, tổ chức chính trị, xã hội, hội
quần chúng, hội nghề nghiệp, tôn giáo…(gọi chung là hội, đoàn thể).
- Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động…(gọi
chung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc; thân
nhân của hội viênhội đoàn thể đang tham gia BHYT tự nguyện.
Thân nhân của người lao động tham gia BHYT tự nguyện bao gồm:
+ Bố, mẹ đẻ; Bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng người lao động;
+ Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ
hoặc của chồng người lao động;
+ Vợ hoặc chồng của người lao động;
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
16
Chuyờn đề tốt nghiệp
+ Con đẻ, con nuôi của người lao động;
+ Anh, chị, em ruột của bản thân, của vợ hoặc của chồng của người lao
động.
b. Phạm vi điều chỉnh BHYT tự nguyện.
Thông tư 22/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện theo loại
hình khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú.
BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi công dân Việt Nam(trừ những
người đã có thẻ BHYT bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi) theo mục tiêu, nguyên
tắc qui định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP ngày
16/5/2005.
1.4.3. Mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện.
a. Mức đóng.
Hiện nay, cũng như trước NĐ63 các Thông tư hướng dẫn BHYT tự
nguyện đưa ra khung mức đóng BHYT tự nguyện. Theo Thông tư 22/2005

khung mức đóng BHYT tự nguyện được qui định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng, như sau:
Bảng 1: Khung mức đóng BHYT tự nguyện theo Thông tư số22/2005.
Đơn vị tính: đồng/người/ năm
Đối tượng Khu vực
Thành thị Nông thôn
Thành viên hộ gia đình 100.000 – 160.000 70.000 – 120.000
thân nhân của người lao
động, hội viên, đoàn thể.
100.000 – 160.000 70.000 -120.000
Hội viên, đoàn thể 100.000 – 160.000 70.000 -120.000
học sinh, sinh viên 40.000 -70.000 30.000 – 50.000
Nguồn theo thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
17
Chuyờn đề tốt nghiệp
Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực nào được tính
theơni đăng kí khám chữa bệnh ban đầu.
Trường hợp học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường nếu không
tham gia BHYT theo trường mà tham gia theo hộ gia đình hoặc theo diện thân
nhân thì áp dụng mức đóng BHYT học sinh.
b.Phương thức đóng BHYT tự nguyện.
Thứ nhất là việc thu, đóng phí BHYT tự nguyện qui định như sau:
- Đối tượng học sinh, sinh viên: đăng kí tham gia theo lớp, trường và
đóng phí một lần hoặc 2 lần trong một năm học hoặc cho cả khoá học.
- Các nhóm đối tượng khác: đăng kí tham gia và đóng phí BHYT ít
nhất 6 tháng một lần.
Thứ hai là cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu phí và phát thẻ BHYT
tự nguyện cho phù hợp với các nhóm đối tượng, đảm bảo thuận tiện, an toàn,
đúng pháp luật.

1.4.4. Quỹ BHYT tự nguyện.
a. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện.
Quỹ BHYT tự nguyện được hình thành từ các nguồn sau:
- Tiền đóng phí BHYT tự nguyện do người tham gia đóng;
- Ngân sách Nhà nước, các quỹ cơ quan, các nguồn tài trợ, viện trợ của
các tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện.
- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ
BHYT tự nguyện;
- Nguồn tài trợ, viện trợ của tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;
- Các khoản thu hợp pháp khác(nếu có).
b. Quản lí quỹ BHYT tự nguyện.
Quỹ BHYT tự nguyện được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và
công khai theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
18
Chuyờn đề tốt nghiệp
Tiền tạm thời chưa được sử dụng(nếu có) của quỹ BHYT tự nguyện
được huy động để thực hiện các biện pháp nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ
theo qui định.
Số thu BHYT tự nguyện trong năm kế hoạch được phân bổ như sau:
+ 87% lập quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện;
+ 2% lập quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện;
+ 8% dành chi cho các đại lí thực hiện công tác thu phí, phát hành thẻ
BHYT tự nguyện;
+ 3% dành chi đào tạo người tham gia đại lí và bổ sung cho công tác
tuyên truyền, vận động, khen thưởng.
+ Các khoản thu BHYT tự nguyện từ: tiền sinh lời do thực hiện các
biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ, tài trợ, viện trợ, khoản thu hợp lí khác
được hạch toán vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
Quỹ BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết được chuyển vào quỹ

dự phòng KCB BHYT tự nguyện, nếu số chi KCB vượt quá quỹ KCB BHYT
tự nguyện được sử dụng trong năm, bảo hiểm xã hội Việt Nam được sử dụng
kinh phí của quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, hoặc quỹ dự phòng KCB
BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo qui định để đảmbảo kịp thời chi
trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo qui định.
Quỹ BHYT tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế
toán theo chế độ qui định hiện hành về quản lý tài chính Việt Nam.
1.4.5. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB
ngoại trú, nội trú, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức
khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là
học sinh, sinh viên.
Các hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
19
Chuyờn đề tốt nghiệp
* Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh:
Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB trên cơ sở hợp
đồng KCB BHYT đối với các trường hợp KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ
thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu. Cơ sở KCB lựa chọn hình thức thanh
toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất.
: + Thanh toán theo phí dịch vụ (thanh toán dựa trên chi phí của dịch vụ y tế
mà người bệnh BHYT sử dụng). Theo đó có 2 cách thanh toán là cơ sở KCB
được sử dụng 90% quỹ KCB khi thực hiện KCB ngoại trú và nội trú, cơ sở
KCB sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng kí theo mức phí bình
quân và chỉ thực hiện KCB ngoại trú.
+ Thanh toán theo định suất (cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở
KCB dựa trên mức khoán được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng kí tại
cơ sở KCB trong khoảng thời gian nhất định thường là một năm).
* Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT

trong các trường hợp sau:
+ Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo qui định
của Bộ y tế;
+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB không có hợp đồng với cơ quan
BHXH;
+ Khám chữa bệnh ở nước ngoài.
Các trường hợp trên đây, người bệnh tự thanh toán các chi phí KCB
cho cơ sở KCB, đồng thời lưu giữ toàn bộ các chứng từ hợp lệ để làm cơ sở
đề nghị thanh toán với cơ quan BHYT.
1.4.6. Trách nhiệm và quyền lợi của các bên tham gia BHYT tự nguyện.
a. Người tham gia BHYT tự nguyện.
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
20
Chuyờn đề tốt nghiệp
a.1. Trách nhiệm.
- Đóng phí BHYT đầy đủ theo qui định.
- Tự túc tiền ảnh và tiền sổ KCB
- Xuất trình ngay thẻ hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu KCB
khi KCB nội và ngoai trú,nếu nhập viện thì phải xuất trình giấy tờ trong 48h
kể từ khi nhập viện.
- Không cho người khác mượn thẻ.
- Thực hiện đúng qui định của nhà nước và sự hướng dẫn của cơ quan y
tế.
a.2. Quyền lợi.
Người tham gia BHYT tự nguyện được cấp thẻ BHYT tự nguyện để
KCB và được hưởng quyền lợi theo Thông tư 22 như sau:
- người có thẻ BHYT tự nguyện còn giá trị sử dụng khi KCB ngoại trú
nội trú tại các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơ
quan BHXH về KCB cho người có thẻ BHYT được hưởng các quyền lợi như
sau:

+ Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh
mục của Bộ y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.
+ Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;
+ Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo qui định của bộ Y tế;
+ Máu và các chế phẩm của máu;
+ Các phẫu thuật, thủ thuật;
+ Khám thai và sinh đẻ;
+ Sử dụng vật tư, thiết bị Y tế và giường bệnh.
Người có thẻ BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký ban đầu và ở
các cơ sở khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ
thuật theo Qui định của Bộ Y tế hoặc trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
21
Chuyờn đề tốt nghiệp
sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí
hiện hành của Nhà nước. Trường hợp dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn
được thanh toán:
+ dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7.000.000 đồng (7 triệu) được
thanh toán 100% cho một lần sử dụng.
+ dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ trên 7.000.000 đồng (7 triệu) trở
lên được thanh toán 60% chi phí nhưng không quá 20.000.000 (hai mươi
triệu) đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, trường hợp 60% chi phí
thấp hơn 7.000.000 (bảy triệu) thì cơ quan BHXH thanh toán bằng 7.000.000
(bảy triệu) đồng.
Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện trường hợp tử
vong do mọ nguyên nhân bệnh tật và rủi ro được trợ cấp 1.000.000 (một
triệu) đồng.
b. Cơ sở khám chữa bệnh.
b.1. Trách nhiệm
- Chỉ sử dụng thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm của máu, vật phẩm

sinh học, … và các dịch vụ y tế an toàn theo qui định về chuyên môn kĩ thuật
của Bộ Y tế, thực hiện nghiêm túc quy chế chuyển viện.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHXH thường trực tại cơ
sở để thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT.
- Tổ chức, theo dõi các hoạt động về KCB cho người có thẻ BHYT,
thống
Kê và thu phần tự trả viện phí của người có thẻ BHYT, cấp biên lai thu viện
phí theo qui định của Bộ Tài chính cho người bệnh.
- Tổng hợp đầy đủ, chính xác, trung thưc chi phí khám chữa bệnh cho
người có thẻ BHYT để thanh toán kịp thời với cơ quan BHXH.
b.2. Quyền lợi
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
22
Chuyờn đề tốt nghiệp
- Có thêm chi phí để thực hiện công tác KCB và điều trị cho người
bệnh có thẻ BHYT. Trên cơ sở kí hợp đồng với cơ quan BHXH, cơ sở KCB
được trích trước để mua sắm thuốc và các trang thiết bị y tế khác.
- Trên cơ sở kí hợp đồng với cơ quan BHXH, các cơ sở KCB có thể
thực hiện nhiệm vụ quan trọng của mình về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ
nhân dân thông qua BHYT.
- Thực hiện chính sách Đảng và Nhà nước giao cho tốt nhất với vai trò
là ngành nòng cốt về chuyên môn kĩ thuật trong chăm sóc sức khoẻ. Hơn nữâ
có thêm nhiều điều kiện nâng cao tay nghề cho cán bộ y bác sĩ, tạo điều kiên
nâng cao đời sống cán bộ y tế.
c. Cơ quan BHXH.
c.1. Trách nhiệm.
- Cấp phát thẻ BHYT đúng đối tượng, đúng thời hạn.
- Hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu.
- Kí hợp đồng và phối hợp thực hiện tốt hợp đồng với các cơ sở KCB
hợp pháp để KCB cho người có thẻ BHYT. Đồng thời hướng dẫn cơ sở KCB

thực hiện ghi chép thống kê, kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ
BHYT cần xuất trình khi đến KCB.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui định của Điều lệ
BHYT và Thông tư hướng dẫn tai thời điểm thực hiện.
- Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB của người có thẻ
BHYT với cơ sở KCB kịp thời, đúng qui định, đúng thời hạn. Hướng dẫn và
thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻb1 tại cơ quan BHXH.
- Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng tháng, quý củ trì phối hợp với
sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại dịa phương và việc
đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT nói chung khi đi KCB tai các cơ
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
23
Chuyờn đề tốt nghiệp
sở KCB trên địa bàn để báo cáo về BHXH Việt Nam và Bộ y tế xem xét, giải
quyết.
- Phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác
tuyên truyền, thông tin phổ biến dưới nhiều hình thức khác nhau về BHYT
nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng.
c.2. Quyền lợi
- Thực hiện tốt BHYT tự nguyện nói riêng và BHYT nói chung là thực
hiện tốt một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của chính sách chăm
sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
- Thực hiện BHYT tự nguyện là đảm bảo cho người bệnh được chăm
sóc y tế, cơ sở KCB được thực hiện vai trò của mình trong nhiệm vụ chăm
sóc sức khoẻ. Cơ quan BHXH là cầu nối quan trọng đảm bảo quyền lợi cho
các bên liên quan trong thực hiện BHYT tự nguyện.
1.4.7. BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người thương
mại khác do doanh nghiệp thực hiện.
a. Đặc điểm chung.
BHYT tự nguyện và các loại hình bảo hiểm con người khác về nguyên

tắc đều hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông. Thực vậy, sự ra đời khách
quan và cần thiết của bảo hiểm là trong khi con người có thể gặp phải những
rủi ro bất ngờ với bất kì ai, tại thời điểm nào mà họ không biết trước. Bảo
hiểm chính là một trong những biện pháp đối phó được lựa chọn từ rất lâu, và
bảo hiểm ngày càng phát triển là minh chứng rõ nhất cho sự lựa chọn phát
triển này. Với số đông người tham gia bảo hiểm, đóng góp một khoản phí,
thành lập một quỹ chung, và quỹ đó sẽ được sử dụng cho trường hợp người
đóng góp không may gặp rủi ro mà họ đã qui ước, thoả thuận trước.
Hai loại hình bảo hiểm này đều dựa trên cơ sở tự nguyện của người
tham gia. Vì vậy thoả thuận, hoặc đưâ ra các qui định thống nhất về giá trị,
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
24
Chuyờn đề tốt nghiệp
phạm vi bảo hiểm, thanh toán phí bảo hiểm, chi trả bảo hiểm, … là rất quan
trọng. Đồng thời vì là tự nguyện từ phía người tham gia bảo hiểm nên cần
phải giúp mọi người hiểu và tiếp cận dễ nhất với với các loại hình bảo hiểm
này.
Sức khoẻ và tính mạng của mỗi con người là tài sản vô giá và là đối
tượng bảo hiểm của hai loại hình bảo hiểm này. Vì thế khi tham gia một
trong hai loại hình bảo hiểm này cần phải có những qui định, thoả thuận cụ
thể liên quan chủ yếu đến đối tượng bảo hiểm và giá trị chi trả trong các
trường hợp được bảo hiểm. Một trong những mục đích chung của hai loại
hình bảo hiểm này là nhằm bù đắp một phần chi phí cho chăm sóc sức khoẻ
của người tham gia trong trường hợp gặp rủi ro được bảo hiểm.
b. Điểm khác nhau
Về mục tiêu: BHYT tự nguyện là một chính sách của Nhà nước nên
mục tiêu của BHYT tự nguyện là chăm sóc, nâng cao sức khoẻ cho cộng
đồng. Còn các nghiệp vụ bảo hiểm con người do các tổ chức thương mại thực
hiện họ chủ yếu là kinh doanh nhằm có lợi nhuận, giúp tổ chức, doanh
nghiệp của họ tồn tại và phát triển. Tuy có sự khác nhau về mục tiêu của từng

loại hình, nhưng để giảm bớt những gánh nặng về kinh tế khi gặp rủi ro với
sức khoẻ, thì cả hai đều là biện pháp chia sẻ tốt cho mỗi người về chăm sóc
sức khoẻ nói chung. Hai loại hình bảo hiểm không mâu thuẫn nhau, chúng bổ
sung, hố trợ nhau, và đáp ứng tốt nhất nhu cầu chăm sóc con người ngày càng
cao trong điều kiện kinh tế, xã hội phát triển.
Về đối tượng tham gia: tuy đối tượng bảo hiểm hai loại hình có điểm
chung, nhưng bảo hiểm con người do doanh nghiệp thương mại tổ chức có
đối tượng là tất cả những ai có nhu cầu bảo hiểm sức khoẻ, tính mạng thoả
mãn các điều kiện có thể bảo hiểm, trên cơ sở thoả thuận mức phí, phạm vi
được bảo hiểm,… BHYT tự nguyện vì là chính sách xã hội nên có những đối
Nguyễn Thị Hiền Lương Lớp Bảo hiểm 45 A
25