BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Bs Nguyễn Tiểu Miêu

BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Bs Nguyễn Tiểu Miêu


I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: HỒNG THỊ H
-Giới: Nữ
-Tuổi: 68
-Địa chỉ: P3 Q. Gị Vấp
-Nghề nghiệp: Hưu trí
-Số vào viện: 176171
-Ngày giờ vào viện: ngày 28/09/2017
-Lí do vào viện: Đau nhức các khớp


II.BỆNH SỬ
1.Quá trình bệnh lý:
Bệnh đã nhiều năm với đau nhức các khớp cổ tay, cổ
chân, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều
hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết.
Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng khơng hồn
tồn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức các khớp.
Cách đây 1 năm bệnh nhân lại đau khớp cổ tay, khớp
khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau
nóng khơng đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng,
vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh
nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần
này xin vào Viện YDHDT điều trị.


2.Tiền sử:

-Bản thân:
+Thay 2 khớp gối tại BV 175 năm 2011
+Khơng mắc bệnh lao
-Gia đình: Khơng ai mắc bệnh liên quan


PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y
I.Thăm khám tổng quát:
-Tổng trạng trung bình
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Da niêm nhạt
-Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động,
không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
-Mạch: 72 lần/phút
-Huyết áp 120/80 mmHg
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 20 lần/phút


II.Thăm khám cơ quan:
1.Tim mạch:
-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
2.Hô hấp:
-Lồng ngực bình thường
-Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 lần/phút
-Khơng nghe ran
3.Tiêu hóa:

-Bụng mềm, khơng chướng, khơng có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách khơng sờ thấy


4.Thận-tiết niệu:
-Tiểu bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận khơng sờ thấy
5.Thần kinh:
-Khơng có dấu thần kinh khu trú
-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình
thường
-Khơng có rối loạn cảm giác


6.Cơ xương khớp:
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu tay, hạn chế
vận động
-Khơng có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
7.Tai mũi họng:
-Không đau tai, không nhức đầu
-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng
8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý


III.Cận lâm sàng
Cơng thức máu:
Hồng cầu              3,05×106/mm3
Hb                         7,6 g/dl

Hct                        24,3 %
Bạch cầu               6,6 x103/mm3
Trung tnh            0,6 x103/mm3 chiếm 6,2%
Lympho                0,8 x103/mm3 chiếm 12,2%
Gran                      5,4 x103/mm3 chiếm 81,6%
Tiểu cầu                545.103/mm3


Sinh hóa máu:
Glucose máu 3.9 mmol/L         
GOT            13U/L
GPT
10 U/L
GGT
12 U/L
Triglycerid 1.6 mmol/L  
HDL-C
1 mmol/L  
LDL-C
2.7 mmol/L  
RF
64 IU/mL
Siêu âm : sỏi thận (T) 12mm


Tổng phân tích Nước tiểu
Leuko                    (-)
Nitrite                   (-)
Urobilinogen       bình thường
Protein                  (-)

pH                         7
Blood                    (-)
SG                         1.02
Ketone                  (-)
Bilirubin                (-)
Glucose               (-)


IV.Tóm tắt biện luận chẩn đốn:
Bệnh nhân nữ 68 tuổi, vào viện vì đau các khớp, qua
hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng rút ra các dấu
chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng đau:
Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp
cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh
và khi thay đổi thời tiết
Biến dạng khớp cổ tay, khuỷu tay hai bên
Sưng đau đối xứng


Dấu chứng cận lâm sàng
Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tnh
(0,8 x103/mm3 chiếm 12,2% so với 0,4 x103/mm3
chiếm 6,2%)
Các dấu chứng âm tính khác
Khơng có cứng khớp buổi sáng
Khơng teo cơ
Chẩn đốn sơ bộ:

Viêm khớp dạng thấp

Thiếu máu mạn


Biện luận:
Căn cứ theo tiêu chuẩn của Hội thấp học Mỹ ARA 1987
thì bệnh nhân đã có 4 trong 7 tiêu chuẩn
Một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp:
khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai
bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần;
Hai là sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ:
khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần;
Ba là sưng đau đối xứng;
Bốn là Xquang có hình ảnh thối hóa khớp mặc dù
bệnh nhân chưa có chụp phim X-quang nhưng ta đã
thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên.


Mặt khác, theo tiêu chuẩn của Việt Nam thì chẩn đoán
viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân này là đã rõ
ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 68, viêm các
khớp nhỏ ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối
hợp với khớp khuỷu, cổ chân sưng đau đối xứng và
tình trạng này kéo dài trên hai tháng.


• Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có
thể nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp trên bệnh
nhân là ở giai đoạn II theo Stein broker với đặc
điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn còn
cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các

sinh hoạt hằng ngày, mặc dù X-quang chưa có
nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên
đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là
trên hai năm (những thay đổi đặc trưng của viêm
khớp dạng thấp trên X-quang sau khởi bệnh 2
năm là khoảng 50%)  ta có thể nói hình ảnh
xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng với giai
đoạn II.


• Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh
Gút mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp
nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp,
tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ
dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric
máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong
bệnh tạo keo như bệnh lupus ban đỏ hệ thống vì
ngồi viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện tồn
thân, nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy
sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thối hóa
khớp vì trong thối hóa khớp triệu chứng đau mỏi là
dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.


VI.Điều trị:
Nguyên tắc chung
VKDT là bệnh mạn tnh kéo dài hàng chục năm, địi hỏi
q trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết
cả đời.
Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu

phục hồi chức năng
Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú,
ngoại trú và điều dưỡng.
Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ diễn biến
của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra.


• Điều trị thể trung bình, giai đoạn II
Methotrexate 2.5 mg
3v/tuần (u) sau ăn
Ferrovit
1v x 2 lần (u) trong bữa ăn S-C
Brexin 20mg 1v (u) S sau ăn
Loxozole 20mg 1v (u) trước ăn
Ultracet 1v x 2 lần (u) S-C


VII.Phịng bệnh:
-Khơng làm việc ở nơi ẩm thấp
-Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp
-Nâng cao thể trạng


PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y
I.Vọng:
-Mắt sáng, tỉnh táo
-Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt
-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng,hơi khơ, lưỡi khơng
to bệu, khơng có dấu răng, không lệch, không run

-Thể trạng trung bình, da lơng nhuận, khơng phù, có
cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên nhưng
không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế
-Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt


II.Văn:
-Tiếng nói nhỏ yếu
-Khơng khó thở, hơi thở khơng hơi
-Khơng ho, khơng nấc, khơng buồn nơn, khơng nơn
III.Vấn:
- Sợ nóng, không sợ lạnh không sốt
-Không tự hãn, không đạo hãn
-Ăn kém, khơng ngon miệng, khát nước
-Nước tiểu vàng, ít,


-Đại tiện bình thường
-Hay đau đầu, khơng đau tai, khơng ù tai
-Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp
cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, khơng đỏ. Đau tăng
khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết. Đau
làm hạn chế vận động các khớp. Đau nhức khơng tê
-Khơng đau ngực, khơng đau bụng
-Mỏi lưng
-Khó ngủ


IV.Thiết:

-Mạch trầm hoạt
- Người nóng, mình nóng, tay chân, lịng bàn tay bàn
chân nóng
-Bụng khơng đau, khơng u cục
-Vận động đau khớp cổ tay hai bên,