Đánh giá kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng bệnh viện e năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHỊNG VÀ
XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN E

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH- 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHỊNG VÀ
XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN E
Chuyên ngành: Nội người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS.BS. NGÔ HUY HOÀNG

NAM ĐỊNH - 2021


i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề tốt nghiệp tơi
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp .
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn :
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ
tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TTND.TS.BS. Ngơ
Huy Hồng, người thầy đã hết lịng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn, giúp
đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề tốt nghiệp
này.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng Bệnh

viện E đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã ln giúp đỡ
tơi trong q trình thực hiện chun đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất.
Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tơi rất mong
được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề
được hoàn chỉnh hơn.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 9 năm 2021
Học viên

Nguyễn Thị Kim Dung


ii
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Kim Dung, học viên CKI khóa 8, Trường Đại học Điều
Dưỡng Nam Định xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tơi. Nội dung
trong bài báo cáo này hồn tồn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong
bất cứ một cơng trình nào khác.
Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng
dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Kim Dung


iii
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT ........................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH...................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3

1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3
1.2. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 9
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 14

2.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện E ............................................................... 14
2.2. Thực trạng kiến thức của điều dưỡng Bệnh viện E về phịng và xử trí phản vệ .... 14
Chương 3: BÀN LUẬN ......................................................................................... 20
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii
DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT

CSNB

: Chăm sóc người bệnh

ĐD

: Điều dưỡng

SPV

: Sốc phản vệ


iv
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Tỷ lệ kiến thức chung về phản vệ

20

Bảng 2.2. Tỷ lệ kiến thức về phòng phản vệ

22

Bảng 2.3. Tỷ lệ kiến thức về xử trí phản vệ

24


v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Trang
Biểu đồ 2.1

Phân bố về giới tính

18

Biểu đồ 2.2

Phân bố thâm niên cơng tác

19

Biểu đồ 2.3

Đặc điểm về trình độ học vấn

19


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Phản vệ là tình trạng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút
đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác
nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [6]. Phản ứng phản vệ biểu
hiện ở nhiều cơ quan như: da và niêm mạc (mẩn đỏ, ngứa, nổi mề đay, phù…), đường
tiêu hóa (nơn, đau bụng, ỉa chảy…), đường hơ hấp (khó thở do phù nề thanh quản
hoặc khó thở kiểu hen…), hệ tim mạch (mạch nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp [6]. Do
đó, nhân viên y tế cấp cứu phản vệ phải khẩn trương để đảm bảo đường thở, hơ hấp
và tuần hồn cho người bệnh.
Những năm gần đây, người bệnh bị phản ứng phản vệ ngày càng được quan
tâm nhiều hơn do tính chất gây nguy hiểm của nó và số trường hợp phản vệ cũng
ngày càng gia tăng. Tỷ lệ người bệnh bị phản vệ theo từng nghiên cứu, từng lứa tuổi,
từng giới tính và ở từng quốc gia là khác nhau. Theo nghiên cứu của Decker và cộng
sự (2008) cho thấy tỷ lệ phản vệ là 49,8/100000 người/năm [18]. Năm 2014, nghiên
cứu của Ibrahim và cộng sự tại Singapore chỉ ra rằng hầu hết nhân viên y tế (89,4%)
cho biết đã chứng kiến ít nhất một trường hợp phản vệ trong thực tế lâm sàng của họ.
Tuy nhiên, một tỷ lệ thấp hơn (74,3%) nhận thức được các hướng dẫn liên quan đến
phòng và xử trí phản vệ [15].
Ở nước ta, tình trạng dị ứng ngày càng gia tăng trong đó có phản ứng phản vệ.
Tại Bệnh viện Bạch Mai xu hướng phản vệ nhập viện ngày một gia tăng, trong 5 năm
từ năm 2009 là 0,056% đến năm 2013 là 0,07% [10]. Năm 2013, nghiên cứu của
Nguyễn Thanh Vân trên 137 điều dưỡng viên tại Bệnh viện Bắc Thăng Long cho thấy
vẫn còn 56,2% điều dưỡng chọn thời điểm triệu chứng đầu tiên là của sốc phản vệ,
còn 38% điều dưỡng vẫn còn hiểu sai về liều Adrenalin ở trẻ em (các điều dưỡng này
chủ yếu công tác ở khoa Đông y và khoa Liên chuyên ngành) [11]. Thực tế tại Việt
Nam, khi phản vệ xảy ra bác sĩ khơng có mặt kịp thời để xử trí, khi đó điều dưỡng
viên lại thiếu tự tin trong xử trí phản vệ dẫn đến những hạn chế trong xử trí kịp thời
cho người bệnh bị phản vệ. Với mục đích cập nhật những kiến thức mới nhất về cách
phịng, chẩn đốn và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa bệnh, bác sĩ và nhân
viên y tế, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 51/2017/TT-BYT “Hướng dẫn phịng,
chẩn đốn và xử trí phản vệ”. Thơng tư 51/2017/TT-BYT đã có hiệu lực từ

2
15/02/2018. Thơng tư này có một số thay đổi trong quy định phịng và xử trí phản vệ
với việc khẳng định: Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, luôn phải sẵn
sàng để sử dụng cho cấp cứu phản vệ, phân biệt rõ sốc phản vệ là mức độ nặng nhất
của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây
tử vong trong vòng một vài phút. Điều dưỡng được thực hiện theo các nguyên tắc này
trong công tác dự phịng và cấp cứu phản vệ để có thể giảm nhẹ các tai biến trên
người bệnh [6].
Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương với đối tượng phục vụ đa số là
người bệnh cao tuổi, đa bệnh tật, nên mơ hình bệnh tật tại bệnh viện rất đa dạng và
phong phú. Việc sử dụng thuốc cho người bệnh cũng đa dạng về chủng loại cũng như
các dạng thuốc, đường dùng… thêm vào đó bệnh viện tiến hành nhiều kỹ thuật cao
cần tiêm thuốc cản quang, gây tê, gây mê… dễ có nguy cơ gây phản vệ. Thống kê
của Khoa Dược lâm sàng, Bệnh viện E cho thấy, trong 2 năm 2019 và 2020 về số
người bệnh có các biểu hiện của phản vệ sau khi sử dụng thuốc trong bệnh viện là 52
người; trong đó có 26 trường hợp nặng, nguy kịch nhưng đều được phát hiện, xử trí
kịp thời và đã cứu sống được người bệnh.
Nhận thấy tầm quan trọng trong phát hiện và xử trí sớm phản vệ của cán bộ y
tế nói chung và điều dưỡng chăm sóc nói riêng, Bệnh viện E đã tập huấn thường
xuyên về kiến thức và kỹ năng xử trí phản vệ. Tháng 4/2018, Phòng Điều dưỡng phối
hợp với Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện E đã tập huấn Thơng tư 51/2017/TTBYT ngày 29/12/2017 về hướng dẫn phịng, chẩn đốn, xử trí phản vệ để cập nhật
một số nội dung mới bổ sung và đã thay đổi cho toàn thể cán bộ, nhân viên y tế trong
toàn bệnh viện. Theo thời gian và do yêu cầu công việc, song song với nhiệm vụ
chun mơn trực tiếp chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng đảm trách rất nhiều
công việc khác liên quan. Để đánh giá kiến thức của ĐD Bệnh viện E về vấn đề này
hiện ra sao và liệu có những tồn tại gì, học viên thực hiện chun đề: “Đánh giá kiến
thức phịng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện E năm 2021”. Với mục
tiêu:

1. Mơ tả thực trạng kiến thức phịng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh
viện E năm 2021.

2. Đề xuất một số giải pháp nhằm củng cố và duy trì kiến thức phịng và xử trí
phản vệ cho điều dưỡng Bệnh viện E.


3
Chương 1

1.1. Cơ sở lý luận

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1.1. Đại cương về phản vệ
1.1.1.1. Khái niệm:

-

Phản vệ: Là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây,

vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm
sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [6].

-

Dị nguyên: Là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ

thể, bao gồm thức ăn, thuốc, và các yếu tố khác [6].

-

Sốc phản vệ: Là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ

thống mạch máu và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vịng một vài phút [6].

-

Cấp cứu sốc phản vệ (SPV) là một cấp cứu nội khoa dễ dẫn đến tử vong nhanh

bởi suy hơ hấp cấp và sốc giảm thể tích. Cấp cứu SPV phải khẩn trương như một cấp

cứu ngừng tuần hoàn, đó là phải được tiến hành ngay tại chỗ cho đến khi đảm bảo được
hơ hấp, tuần hồn bằng Adrenalin, truyền dịch. rồi mới được chuyển đi nơi khác [ 1].
1.1.1.2. Nguyên nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân gây SPV nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn, nọc côn
trùng và các nguyên nhân khác ít gặp hơn:

- Do thuốc: là nguyên nhân hàng đầu. Nhiều loại thuốc đưa vào cơ thể bằng
bất cứ đường nào đều có thể gây phản vệ và dẫn đến tử vong, đặc biệt một số thuốc
thường gặp như: Kháng sinh (Penicillin, streptomycin…), Các loại dịch truyền
(Alvesin, Albumin…), Các vitamin (Vitamim C tiêm tĩnh mạch, B1, B12 dạng tiêm
thuốc…), thuốc cản quang có iod và một số thuốc gây tê (Procain, Novocain,
Lidocain...), thuốc gây mê; Các loại vaccin, huyết thanh (vaccin phòng dại, phòng
uốn ván, huyết thanh kháng bạch cầu. ); máu và các chế phẩm máu.

- Thức ăn: nhộng, trứng, dứa, thủy hải sản...
- Nọc côn trùng: ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp cắn…

- Các yếu tố khác: khói thuốc lá, phấn hoa, hố chất, mỹ phẩm, gia súc, ...


4
Phản ứng quá mẫn tức thì thường kéo theo sự giải phóng các chất trung gian
hố học (mediator) từ dưỡng bào và bạch cầu ưa base mà cơ chế là do sự kích thích
của dị nguyên với kháng thể IgE.
Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc khơng kháng ngun
có khả năng gây nên trạng thái dị ứng (kích thích tạo kháng thể đặc hiệu IgE).
Kết quả của phản ứng dị ứng nêu trên là hàng loạt các chất trung gian hoá học
(mediator) được thoát ra từ dưỡng bào và bạch cầu ưa base như histamin, serotonin,
bradykinin, leucotrien, chất tác dụng chậm của phản vệ (SRS-A: slow reacting
substances of anaphylaxis), các prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF platelet activating factor)…các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản,
mày đay, phù Quincke…tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của SPV.
Sau đây là tác dụng sinh lý của một số chất trung gian hoá học từ tế bào mast
và basophil trong SPV:
- Histamin:
Kích thích receptor H1: Co mạch, giãn mạch; phù niêm mạc phế quản; tăng
tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch; co thắt cơ trơn phế quản; mày đay, phù Quincke,
ban đỏ.
Kích thích receptor H2: Giãn mạch; tăng nhịp tim; tăng co bóp cơ tim; tăng
tiết dịch dạ dày.

- Serotonin: Có vai trị quan trọng trong phản ứng SPV của người và động vật.
Chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt các mạch
máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh gây ngứa.

- Bradykinin: Co cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng
tính thấm thành mạch.

- Các prostaglandin: Co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản
(PGD2 gây co phế quản).

- PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu): Ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu
giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt
cơ trơn và phế quản.

- SRS.A:Tăng tính thấm thành mạch và sản sinh IL1, co thắt phế quản.
- Leucotrien: Co cơ trơn phế quản; tăng tác dụng của histamin


5
Sốc phản vệ xảy ra ở nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể do sự tác động của
các chất trung gian hoá học trên:
+ Trên hệ tim mạch: làm giãn mạch, tụt HA, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
+ Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở; khó thở thanh quản.
+ Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê.
+ Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ra ỉa chảy, đau bụng.
Làm rối loạn vận động cơ tròn bàng quang, hậu môn gây đái ỉa không tự chủ.
+ Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa.

1.1.1.4. Phân loại mức độ [6]:
Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng
lên rất nhanh và không theo tuần tự)

-

Nhẹ (Độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày

đay, ngứa, phù mạch.

-

Nặng (Độ II): Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a. Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
b. Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
c. Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
d. Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
-

Nguy kịch (Độ III): Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như:
a. Đường thở: Tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
b.Thở: Thở nhanh, khị khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
c. Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ trịn.
d. Tuần hồn: Sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

-

Ngừng tuần hồn (Độ IV): Biểu hiện ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn.

1.1.1.5. Chẩn đốn phản vệ [6]:
Triệu chứng gợi ý: Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu
chứng sau:

-

May đay, phù mạch nhanh

-

Khó thở, tức ngực, thở rít

-

Đau bụng hoặc nơn

-

Tụt huyết áp hoặc ngất

-

Rối loạn ý thức


6
Các bệnh cảnh lâm sàng:
Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện vài giây đến vài giờ ở da,
niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

-

Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

-

Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu

tiện không tự chủ…)

Bệnh cảnh lâm sàng 2: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện vài giây
đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ:

-

Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa

-

Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

-

Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu

tiện không tự chủ…)

-

Các triệu chứng tiêu hóa (nơn, đau bụng…)
Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện vài giây đến vài giờ sau khi

tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng dị ứng:

-

Trẻ em giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) hoặc tụt huyết áp

tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70 mmHg).

-

Người lớn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm

thu nền.

1.1.1.6. Chẩn đoán phân biệt[6]
-

Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn.

-

Tai biến mạch máu não.

-

Các nguyên nhân đường hơ hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản

(do dị vật, viêm).

-

Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch

-

Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu.

-

Các ngộ độc: rượu, opiate, histamin.

1.1.2. Phòng ngừa phản vệ
Để phòng ngừa và giảm thiểu tối đa các tai biến, tử vong do phản vệ gây ra các
cơ sở y tế và nhân viên y tế cần thực hiện tốt các việc sau đây [6]:

-

Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh

như: hen phế quản, chàm, mẩn ngứa, phù Quincke... các dị nguyên như thuốc, thức


7
ăn, côn trùng... gây ra dị ứng và phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc tất cả các
đường dùng.

-

Thầy thuốc phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ khám

bệnh những thông tin khai thác được về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi phát hiện
người bệnh có tiền sử dị ứng hoặc phản vệ với một loại thuốc gì, thì thầy thuốc phải
cấp cho người bệnh một phiếu ghi rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc người bệnh đưa
phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi khám chữa bệnh.

-

Với các thuốc thơng thường như Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C. thì

nên cho uống, trừ trường hợp thật cần thiết phải tiêm. Thí dụ: trong suy tim cấp do
thiếu vitamin B1 thì phải tiêm Vitamin B1.

-

Không được dùng các thuốc đã gây dị ứng và SPV cho người bệnh. Nếu người

bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng
nhóm hoặc có phản ứng chéo) và người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên
khác nhau phải tiến hành Test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên. Trường
hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩn để thống nhất chỉ định và được
sự đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có biện pháp tích cực
để phịng ngừa phản vệ.

-

Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng. Khi thực

hiện y lệnh thuốc cho người bệnh phải có sẵn hộp thuốc chống phản vệ, theo dõi sát
người bệnh sau khi sử dụng thuốc để kịp thời phát hiện dấu hiệu của phản vệ.

-

Các cơ sở y tế phải có đầy đủ trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu để cấp cứu

phản vệ như: Oxy, dịch truyền: Natriclorid 0,9 %; Bóng AMBU và mặt nạ người lớn
và trẻ nhỏ; Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản hoặc mask thanh quản….để
sẵn sàng cấp cứu.

-

Tại các phịng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn hộp thuốc

chống SPV.

-

Nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và có kỹ năng thành thạo xử trí cấp

cứu SPV theo đúng phác đồ.

1.1.3. Xử trí phản vệ
Xử trí phản vệ tùy thuộc vào mức độ phản vệ, cụ thể như sau:

* Xử trí phản vệ mức độ I: dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch


8

-

Sử dụng thuốc Methylpretnisolon hoặc Diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy

tình trạng người bệnh.

-

Tiếp tục theo dõi ít nhất 24h để xử trí kịp thời.

* Xử trí mức độ II, III
-

Ngừng ngay đường tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).

-

Tiêm hoặc truyền adrealin:
+ Thuốc Adrenalin 1mg=1ml= 1 ống, tiêm bắp:

a. Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2 ml (tương đương 1/5 ống).
b. Trẻ khoảng 10 kg: 0,25 ml (tương đương 1/4 ống).
c. Trẻ khoảng 20 kg: 0,3 ml (tương đương 1/3 ống).
d. Trẻ > 30kg: 0,5 ml (tương đương 1/2 ống).
e. Người lớn: 0,5 - 1 ml ( tương đương 1/2- 1 ống).
+ Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần.
+ Tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên 3-5 phút /lần cho đến khi mạch và
huyết áp ổn định.
+ Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hơ hấp
và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như trên hoặc có nguy cơ ngừng tuần hồn
phải:

a. Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch
adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10).
Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều
adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu sốc phản vệ. Liều dùng:

-

Người lớn: 0,5 - 1ml (dung dịch pha loãng 1/10.000 = 50 - 100 microgam)

tiêm trong 1 - 3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết
áp chưa lên. Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường
truyền.

-

Trẻ em: không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.

b. Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục Adrenalin (pha
Adreanin với dung dịch Natriclorua 0,9 %) cho người bệnh kém đáp ứng với
Adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu là liều 0,1 microgam/kg/phút,
cứ 3 - 5 phút điều chỉnh liều Adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.


9

c. Đồng thời với việc dùng Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh
dung dịch Natriclorua 0,9 % 1000 - 2000 ml ở người lớn, 10 - 20ml/kg trong 10 - 20
phút ở trẻ em và có thể nhắc lại khi cần thiết.
+ Khi

đã có đường truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định

thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1h/lần đến 24 h.
* Xử trí mức độ IV: như Cấp cứu ngừng tuần hồn

1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Vai trị của điều dưỡng trong phòng và phát hiện phản vệ:
Điều dưỡng là người thực hiện y lệnh, là người sử dụng thuốc cho người bệnh

và theo dõi tác dụng của thuốc sau khi sử dụng thuốc nên ĐD là người có cơ hội phát
hiện được sớm hiện tượng phản vệ của người bệnh [6].
Trước khi sử dụng thuốc bất cứ đường dùng nào ĐD cần thận trọng và khai
thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh, để có thể phịng phản vệ xảy ra. Khi xảy ra
phản vệ, việc được phát hiện sớm, nhận định đúng và can thiệp, xử trí đúng phác đồ
của điều dưỡng sẽ góp phần khơng nhỏ ảnh hưởng đến kết quả thành công của việc
cấp cứu.
Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài
phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng
khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng rất nguy hiểm đến tính
mạng người bệnh. Vì vậy địi hỏi ĐD khi thực hành chun mơn cần nắm chắc kiến
thức phịng và xử trí phản vệ.
Thơng tư 07/2011/TT-BYT ban hành ngày 26/01/2011 về hướng dẫn cơng tác
chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [5], tại Điều 10 qui định về nhiệm vụ của ĐD
là sử dụng thuốc cho người bệnh theo y lệnh của bác sĩ đảm bảo an toàn theo đúng
với các nội dung qui định về sử dụng thuốc cho người bệnh; Thông tư 23/2011/TT –
BYT, ngày 10/6/2011 về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường
bệnh [4] tại Điều 6 qui định trách nhiệm của ĐD phải chứng kiến người bệnh dùng
thuốc, theo dõi và phát hiện kịp thời tác dụng không mong muốn.

1.2.2. Vai trị của điều dưỡng trong xử trí, theo dõi, chăm sóc người bệnh phản vệ
Sau khi sử dụng thuốc phải theo dõi sát người bệnh để phát hiện sớm, kịp thời
các dấu hiệu phản vệ của người bệnh.

* Nhận định tình trạng người bệnh [3]


10

*

-

-

Đánh giá các dấu hiệu ngoài da, niêm mạc

-

Đánh giá tình trạng hơ hấp.

-

Đánh giá tình trạng tuần hồn.

-

Đánh giá tình trạng tinh thần

Nhận định các biểu hiện triệu chứng của phản vệ.
Xác định vấn đề chăm sóc [3]
Nguy cơ suy tuần hồn.

-

Nguy cơ suy hơ hấp.

-

Nguy cơ suy thận.

-

Rối loạn chức năng hoạt động của não.

-

Chăm sóc tinh thần

-

Chăm sóc cơ bản

* Theo dõi, chăm sóc [3]
-

Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên

-

Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan:
+ Cho nằm đầu thấp đảm bảo tuần hoàn não.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc phụ giúp bác sĩ đặt catheter

tĩnh mạch trung tâm để hồi phục tuần hồn, đánh giá tiến triển của sốc.

-

Làm thơng thống đường hô hấp:
+ Cho người bệnh nằm đầu nghiêng về 1 bên tránh chất nôn vào đường hô hấp
+ Cho thở oxy theo y lệnh.

+ Theo dõi da niêm mạc, tần số thở, kiểu thở.
+ Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần.

-

Thực hiện y lệnh:
+ Tiêm bắp Adrenalin theo phác đồ khi người bệnh có các biểu hiện phản vệ

mức độ II trở lên
+ Các thuốc khác theo chỉ định của bác sỹ.
+ Các chỉ định cận lâm sàng.
+ Các chỉ định về kỹ thuật chuyên môn: đặt sonde tiểu, sonde dạ dày, làm khí
máu…

-

Theo dõi: huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ, nước tiểu…tối thiểu 24 giờ sau

khi người bệnh ổn định


11
- Chăm sóc tồn thân, ni dưỡng và giáo dục sức khỏe:
+ Chăm sóc tinh thần
+ Giữ ấm hoặc hạ nhiệt cho bệnh nhân.
+ Bố trí phịng n tĩnh, an tồn.
+ Ln có mặt theo dõi, động viên bệnh nhân.
+ Nuôi dưỡng
+ Giáo dục sức khỏe

1.2.3. Một số nghiên cứu về vấn đề phản vệ
1.2.3.1. Trên thế giới:

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về kiến thức và thực hành của nhân viên y tế
về phịng và xử trí phản vệ. Tại Châu Âu, nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh dựa trên dân
số thực hiện tại Rochester từ năm 1990 đến 2000, ghi nhận tỷ lệ mắc sốc phản vệ là
49,8/100.000 dân. Trong đó tỷ lệ sốc phản vệ do thức ăn chiếm tỷ lệ cao nhất 33,2%
(70 trường hợp), cịn các ngun nhân khác có thể kể đến như do côn trùng đốt chiếm
18,5%, do thuốc chiếm 13,7%...[18].

Nghiên cứu của Lucie Heinzerling và cộng sự đã tiến hành chuẩn hóa quy
trình test phản ứng để giúp cho cơng tác phịng và xử trí người bệnh phản vệ
tốt hơn. Để được kết quả như trên nhóm nghiên cứu đã dựa trên những bằng
chứng khoa học kết hợp thực nghiệm để tối ưu hóa các bước thực hiện và đọc
kết quả phản ứng test phản ứng [19].
Năm 2014, nghiên cứu của Ibrahim và cộng sự tại Singapore chỉ ra rằng
hầu hết nhân viên y tế (89,4%) cho biết đã chứng kiến ít nhất một trường hợp
phản vệ trong thực tế lâm sàng của họ. Tuy nhiên, một tỷ lệ thấp hơn (74,3%)
nhận thức được các hướng dẫn liên quan đến phịng và xử trí phản vệ [15].
Cũng trong năm 2014, một thông cáo từ các chuyên gia thuộc 4 hiệp hội
dị ứng/ miễn dịch học đã đưa ra 1 bản đồng thuận bao gồm các nội dung trong
cập nhật về cách phịng, chẩn đốn và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa
bệnh, bác sĩ và nhân viên y tế. Những nội dung cập nhật này có thể chỉ ra các
điểm nổi bật như sau: Thứ nhất: phân độ phản vệ thành 4 cấp độ (nhẹ, nặng.
nguy kịch và ngừng tuần hoàn). Thứ 2: Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng


12

hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ. Thứ 3: Phản vệ từ độ nặng trở

lên phải thực hiện tiêm bắp Adrenalin [20].
Theo Sheikh A. and et al (2008), thuốc là nguyên nhân gây SPV hay gặp nhất.
Trong đó các thuốc hay gặp phải kể đến kháng sinh, thuốc cản quang chứa iode,
NSAID, radiocontrats, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là hay gặp nhất
[17].
1.2.3.2. Tại Việt Nam

Năm 2010, nghiên cứu của Tạ Thị Anh Thơ về đánh giá kiến thức của ĐD
trong xử trí và CSNB sốc phản vệ tại các khoa lâm sàng bệnh viện K cũng chỉ ra rằng
100% nhận thức được đúng nguyên nhân là thuốc, nhưng vẫn còn đến 17% nhận
thức không đúng khi coi các chế phẩm máu không nằm trong nguyên nhân SPV; trên
60% trả lời sai về các biểu hiện tuần hồn, hơ hấp của sốc phản vệ; 25% trả lời sai về
các nguyên tắc ngừng tiếp xúc dị nguyên và cho người bệnh nằm tại chỗ trong xử trí
SPV, 36,4% khơng trả lời đúng về thời gian theo dõi huyết áp [10].
Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Sáng về kiến thức ĐD Bệnh viện 354 về
phòng và cấp cứu sốc phản vệ (2012) cho thấy: 100% ĐD đã nhận thức đúng nguyên
nhân SPV là do thuốc; 100% ĐD biết được triệu chứng sốc (có cảm giác khác thường,
mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, khó bắt mạch); 99% ĐD biết cách xử trí khi sốc phản
vệ xảy ra là ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên và cho bệnh nhân nằm tại chỗ;
100% ĐD nhận thức được khi thực hiện kỹ thuật phải khai thác tiền sử dị ứng và
mang hộp chống sốc; 78% ĐD ý thức được rằng cần tiêm Adrenaline để cấp cứu kịp
thời người bệnh khi bác sĩ khơng có mặt; 83% ĐD cho rằng sốc phản vệ không phải
nguyên nhân là do hóa chất và thức ăn; 68% ĐD chưa nắm được đường tiêm
Adrenaline để cấp cứu người bệnh; 65% ĐD không nhớ thời gian tiêm Adrenaline;
64% ĐD không nhớ thời gian theo dõi huyết áp[9].
Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Bắc Thăng Long của Nguyễn Thị Thanh
Vân (2013) về đánh giá kiến thức phòng và cấp cứu sốc phản vệ của ĐD cũng 100%
biết thuốc là một nguyên nhân SPV, nhưng có 10.2% ĐD cho rằng máu và sản phẩm
của máu khơng phải là ngun nhân gây SPV; 56.2% có hiểu biết đúng về thời gian
xuất hiện triệu chứng đầu tiên của SPV; còn 5.1% hiểu biết sai về biểu hiện hơ hấp

của sốc phản vệ; 85.4% có hiểu biết đúng về cách xử trí ngay tại chỗ với sốc phản vệ;
4.4% không biết ĐD được tiêm Adrenaline theo phác đồ khi bác sỹ khơng có mặt;


13
8.8% hiểu biết sai về vấn đề phải khai thác tiền sử dị ứng khi dùng thuốc; 11.7% hiểu
biết sai về vấn đề phải mang hộp chống sốc khi tiêm truyền; 1.5% khơng nhớ các
khoản cần thiết phải có trong hộp thuốc cấp cứu SPV [11].

Tác giả Nguyễn Thị Nguyệt thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa
Thủy Nguyên, Hải Phịng ghi nhận chỉ có 60,3% điều dưỡng trả lời đúng về
thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên của sốc phản vệ. Có đến 44% điều
dưỡng cho rằng vẫn thử kháng sinh cho người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng
sinh đó. Có thể thấy kiến thức, kỹ năng của nhân viên y tế và phương tiện phịng
và xử trí phản vệ đóng vai trị then chốt trong chăm sóc và điều trị [12].
Các đề tài này đã nêu ra được những vấn đề bất cập về kiến thức của ĐD trong
phịng và xử trí phản vệ từ đó kiến nghị những biện pháp nhằm giảm biến chứng do
phản vệ gây ra


14
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện E
Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế. Hiện
nay Bệnh viện E phát triển với quy mô hơn 900 gường bệnh gồm: 4 trung tâm, 37
khoa lâm sàng, 11 phòng chức năng. Nhân lực của bệnh viện có 1210 cán bộ viên
chức, người lao đơng. Số lượng ĐD của bệnh viện là 622 người trong đó: điều dưỡng
có trình độ Sau đại học 14 người, đại học 168 người, cao đẳng 366 người còn lại 74

là ĐD trung học. Tỉ lệ chung Điều dưỡng/Người bệnh tại bệnh viện là 1/2,27 tuy
nhiên phân bố theo số lượng người bệnh của từng khoa khác nhau.
Là bệnh viện đa khoa Trung ương với tính chất đối tượng người bệnh của bệnh
viện đa số là người cao tuổi, đa bệnh tật, nên mơ hình bệnh tật tại bệnh viện rất đa
dạng và phong phú. Việc sử dụng thuốc cho người bệnh cũng đa dạng về chủng loại
cũng như các dạng thuốc, đường dùng… thêm vào đó bệnh viện tiến hành nhiều kỹ
thuật cao cần tiêm thuốc cản quang, gây tê, gây mê… dễ có nguy cơ gây phản vệ.
Thống kê của Khoa Dược lâm sàng, Bệnh viện E cho thấy, trong 2 năm 2019 và 2020
về số người bệnh có các biểu hiện của phản vệ sau khi sử dụng thuốc trong bệnh viện
là 52 người; trong đó có 26 trường hợp nặng, nguy kịch nhưng đều được phát hiện,
xử trí kịp thời đã cứu sống người bệnh (Tham khảo số liệu Sổ theo dõi ADR của khoa
Dược lâm sàng). Với tất cả các yếu tố trên, đòi hỏi ĐD Bệnh Viện E càng phải hết
sức thận trọng khi sử dụng thuốc cho người bệnh và nắm chắc kiến thức về phịng
chống và xử trí phản vệ để có thể xử trí nhanh chóng, chính xác khi gặp các trường
hợp phản vệ để kịp thời cứu sống người bệnh; đồng thời sẵn sàng xử lý khi có thể gặp
các tình huống xảy ra đặc biệt là khi không tại bệnh viện.

2.2. Thực trạng kiến thức của điều dưỡng Bệnh viện E về phịng và xử trí phản vệ
Để có đánh giá khách quan, học viên tiến hành khảo sát thực tế các điều
dưỡng viên đang công tác tại các khoa lâm sàng trực tiếp đảm nhiệm chăm sóc
người bệnh hàng ngày của Bệnh viện, cụ thể như sau:

2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát
 Đối tượng khảo sát
Điều dưỡng đang cơng tác tại các khoa lâm sàng.
* Tiêu chí lựa chọn:


15

- ĐD làm việc tại tất cả 37 khoa lâm sàng tại bệnh viện có mặt tại khoa làm
việc trong ngày tiến hành phỏng vấn, bao gồm cả ĐD trong biên chế và hợp đồng.

- Tự nguyện đồng ý tham gia.
* Tiêu chí loại trừ:

- ĐD khơng có mặt tại khoa làm việc tại thời điểm thu thập số liệu (Đi chống
dịch, nghỉ bù, nghỉ phép, đi học, ốm đau, thai sản. .. ).

- ĐD đang học việc tại các khoa trong bệnh viện.
- ĐD không đồng ý tham gia phỏng vấn
 Thời gian khảo sát
Thực hiện tại mỗi khoa từ 01/6/2021 đến hết 30/6/2021.

 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập bằng phương pháp tự điền dựa trên bộ câu hỏi thiết kế
sẵn. Bộ câu hỏi gồm 4 phần với 30 câu hỏi dựa theo nội dung Thơng tư 51/2017/TTBYT về phịng, chẩn đốn và xử trí phản vệ (Phụ lục 1), cụ thể như sau:
Phần A: thông tin chung về đối tượng khảo (gồm 06 câu)
Phần B: kiến thức chung về phản vệ (gồm 07 câu);
Phần C: kiến thức về phòng phản vệ (gồm 05 câu);
Phần D: kiến thức về xử trí, theo dõi người bệnh phản vệ (gồm 12 câu)

 Tiêu chuẩn đánh giá
Điều dưỡng thực hiện trả lời các câu hỏi Phần B, C và D theo hình thức chọn 01
câu trả lời đúng nhất/04 phương án được đưa ra cho mỗi một câu hỏi; nếu chọn đúng
đáp án được tính là Đúng, khơng đúng đáp án được tính là Sai.

 Phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 sử dụng các thống
kê mô tả giản đơn để phân tích, sử dụng các bảng và biểu đồ để trình bày kết quả.

2.2.2. Kết quả khảo sát
Sau khi nhập và phân tích số liệu từ 420 phiếu khảo sát, các kết quả thu được
như sau:

2.2.3.1. Thông tin chung về điều dưỡng
Một số đặc điểm cá nhân của điều dưỡng tham gia khảo sát được trình bày
trong các Biểu đồ và Bảng dưới đây.


16

Nam ;
11,80%

Nữ ; 88,20%

Biểu đồ 2.1: Phân bố về giới tính (n=420)
Nhận xét: Điều dưỡng nữ chiếm tỷ lệ cao 88,2%. Kết quả này khá tương đồng
so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân (2013) tại bệnh viện Bắc Thăng Long
là 89,8% và của Tạ Thị Anh Thơ (2010) tại bệnh viện K là 91 %. Đa số ĐD là nữ
điều này phù hợp với tính chất cơng việc của nghề ĐD đòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận, chu
đáo, sát sao, kiên nhẫn trong công tác CSNB.

13.1%

14, 1%

Dưới 5 năm
Từ 5- dưới 10 năm

41, 3%

58, 5%

Từ 10- dưới 20 năm
Trên 20 năm

Biểu đồ 2.2. Đặc điểm về thâm niên cơng tác (n=420)
Nhận xét: Nhận xét: Điều dưỡng có thâm niên công tác 5 – dưới 10 năm chiếm
tỉ lệ cao nhất (58,5%). Tiếp đến là từ 10- dưới 20 năm ( 41,3%); Tỉ lệ trên 20 năm và
dưới 5 năm gần tương đồng nhau 13,1% và 14,1%.


17
Tỉ lệ về thâm niên công tác cho thấy đa số điều dưỡng cịn trẻ, thời gian cơng
tác chưa lâu tại bệnh viện E là tương đối đông, cần bổ sung thêm nhiều kinh nghiệm.
Ngoài ra, với nhân lực điều dưỡng trẻ thì Bệnh viện E rất có tiềm năng phát huy sức
sáng tạo của Điều dưỡng trẻ.
1.9%
16.4%

25.5%

Sau đại học
Đại học
Cao Đẳng

56.2%

Trung cấp

Biểu đồ 2.3. Đặc điểm về trình độ học vấn
Nhận xét : Điều dưỡng có trình độ cao đẳng chiếm tỉ lệ nhiều nhất (56.2%).
Trình độ đại học chiếm 25.5%, trung cấp 16.4% và sau đại học là 1.9%.
Bệnh viện E đã tạo điều kiện điều dưỡng nâng cao trình độ chun mơn, nên
hiện nay đã khơng cịn điều dưỡng trung học. Mặc dù nghạch viên chức chưa được
nâng hạng toàn bộ nhưng người điều dưỡng đã chủ động học tập nâng cao trình độ
chun mơn, đặc biệt có tỉ lệ sau đại học là 5%, đại học là 34%. Để đáp ứng yêu cầu
công việc và nhu cầu phát triển cá nhân, sắp tới tỷ lệ này còn cao hơn nữa.
Bảng 2.1. Đặc điểm liên quan đến kiến thức về phản vệ (n=420)
Đã từng

Chưa từng

Số lượng (%)

Số lượng (%)

Tập huấn TT51/2017/TT-BYT

401 (95,5)

14 (4,5)

Chứng kiến người bệnh phản vệ

135 (32,1)

285 (67,9)

Đặc điểm

Nhận xét: Hầu hết điều dưỡng đã được tập huấn Thông tư 51/2017/TT-BYT
(95.5 %). Đa số đối tượng nghiên cứu được Phòng chỉ đạo tuyến của Bệnh viện cập
nhật kiến thức. Thực tế cũng cho thấy có 67,9% là tỷ lệ đối tượng chưa từng chứng
kiến hoặc theo dõi người bệnh bị phản vệ.