NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và xử TRÍ CHỬA NGOÀI tử CUNG tại BỆNH VIỆN e TRONG 2 năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG ĐÔNG

NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng,
cËn l©m sµng vµ xö trÝ chöa ngoµi tö cung
t¹i bÖnh viÖn e trong 2 n¨m 2017-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG ĐÔNG

NhËn xÐt ®Æc ®iÓm l©m sµng,
cËn l©m sµng vµ xö trÝ chöa ngoµi tö cung
t¹i bÖnh viÖn e trong 2 n¨m 2017-2018
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: 8720105

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVBMVTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản trung ương

BVPS

: Bệnh viện Phụ sản

BVĐK

: Bệnh viện đa khoa

CNTC

: Chửa ngoài tử cung

MTX

: Methotrexate

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG...............3
1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung...................................................3
1.1.2. Một số nghiên cứu trong nước:...................................................3
1.2. GIẢI PHẪU VÒI TỬ CUNG VÀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH.............4
1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung..................................................................4
1.2.2. Quá trình thụ tinh........................................................................6
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ.......................7
1.3.1. Nguyên nhân...............................................................................7
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ.................................................................8
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG..................11
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của CNTC..............................................11
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.........................................................12
1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung....................................................18
1.4.4. Tiến triển của chửa ngoài tử cung.............................................20
1.4.5. Điều trị chửa ngoài tử cung.......................................................21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang.........................26

2.2.2. Cỡ mẫu......................................................................................26
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu...........................................................27
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu: Tại bệnh viện E......................................27
2.2.5. Thời gian nghiên cứu................................................................27
2.2.6. Các biến nghiên cứu..................................................................27


2.2.7. Xử lý số liệu..............................................................................30
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu..................................................................30
Chương 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG....31
3.1.1 Tuổi của người bệnh........................................................................31
3.1.2 Tiền sử sản khoa và phụ khoa..........................................................32
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CỦA CNTC..............33
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của CNTC.................................................33
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................34
3.3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG..................36
3.3.1. Các phương pháp chẩn đoán chửa ngoài tử cung.....................36
3.3.2. Phương pháp điều trị và xử lý khối chửa..................................36
3.3.3. Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật.........................................37
3.3.4. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật...................................38
3.3.5. Thời gian điều trị sau phẫu thuật...............................................39
3.3.6. Lượng máu truyền vào..............................................................39
3.3.7. Tai biến......................................................................................39
3.3.8. Kết quả giải phẫu bệnh..............................................................39
3.3.9. Điều trị nội khoa bằng MTX.....................................................40
Chương 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.2.

Tiền sử sản khoa- phụ khoa.........................................................32

Bảng 3.3.

Tình trạng toàn thân bệnh nhân trước phẫu thuật.......................33


Bảng 3.4.

Ba triệu chứng cơ năng kinh điển...............................................33

Bảng 3.5.

Triệu chứng tại phần phụ và cùng đồ sau....................................34

Bảng 3.6.

Kết quả xét nghiệm β-hCG trước điều trị...................................34

Bảng 3.7.

Kết quả định lượng β-hCG huyết thanh ban đầu........................35

Bảng 3.8.

Hình ảnh siêu âm.........................................................................35

Bảng 3.9:

Phương pháp chẩn đoán..............................................................36

Bảng 3.10: Phương pháp điều trị...................................................................36
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số con sống của bệnh nhân và phương pháp
xử lý khối chửa............................................................................37
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật
với tình trạng khối chửa khi phẫu thuật......................................37
Bảng 3.13: Vị trí khối chửa...........................................................................38
Bảng 3.14: Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.....................................38
Bảng 3.15: Thời gian điều trị sau phẫu thuật.................................................39
Bảng 3.16: Lượng máu truyền.......................................................................39
Bảng3.17: Tai biến trong và sau mổ.............................................................39
Bảng 3.18. Kết quả giải phẫu bệnh................................................................39
Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân CNTC có đủ tiêu chuẩn cơ bản để bảo tồn bằng
nội khoa MTX và kết quả điều trị...............................................40
Bảng 3.20: Tỷ lệ thành công theo số liều MTX sử dụng...............................41
Bảng 3.21: Tỷ lệ thành công theo phân bố nồng độ β-hCG ban đầu.................41
Bảng 3.22: Tỷ lệ thành công theo kích thước khối chửa ban đầu................42
Bảng 3.23: Thời gian nằm viện khi điều trị MTX.........................................43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhóm tuổi bệnh nhân CNTC..............................................31
Biểu đồ 3.2. ....Tác dụng phụ khi điều trị MTX 3.3.9.4 Thời gian nằm viện khi
điều trị MTX...............................................................................42

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung...................5

Hình 1.2.

Vị trí thường gặp của CNTC.......................................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn thụ tinh và làm tổ ở ngoài
buồng tử cung [1]. Đây là cấp cứu hay gặp trong sản khoa và mặc dù ngày
nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng chửa ngoài tử cung
vẫn là mối đe dọa ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản và
hạnh phúc gia đình của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Tại Việt Nam tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng rõ rệt.
Năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ CNTC dao động từ 0,25% - 0,35%
[2]. Tại bệnh viện PSTW tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm 1999 đến 2000 là
2,26% (1/44 các TH mang thai) đến năm 2003 thì tỉ lệ này là 4,4,% (1/23 các
TH mang thai) [3], [4], năm 2009 theo Thân Ngọc Bích tỉ lệ này là 9,40% [5].
Như vậy số lượng CNTC ở BVPSTW từ năm 1999 đến năm 2009 tăng gấp
hơn 4 lần.
Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather Muray tỷ lệ CNTC năm 1970 là
0,45%, năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [6]. Tại Anh tỷ lệ CNTC từ
1966 - 1996 cũng tăng từ 0,3% lên 1,6%. Tại các nước đang phát triển theo
Martin C. Sowter tỷ lệ CNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [7].
Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố như: viêm nhiễm
tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, các phương pháp
hỗ trợ sinh sản, các thủ thuật phẫu thuật tác động vào vòi tử cung đều góp

phần vào việc gia tăng tần suất bệnh [8], [1], [9].
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong y học như siêu âm đặc biệt là siêu âm
đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, soi ổ bụng, giúp cho việc chẩn
đoán bệnh nhanh, sớm và chính xác hơn. Về điều trị cũng có nhiều phương
pháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), nội khoa… Vì vậy
chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC ngày càng được nâng cao.


2

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I của Bộ Y Tế với
quy mô 1020 giường bệnh trong đó Khoa Phụ sản có 40 giường tiếp nhận
khám và điều trị. Cùng với sự phát triển của y học cả nước, những năm qua
chẩn đoán và điều trị CNTC tại bệnh viện cũng có nhiều tiến bộ như: siêu âm
đầu dò âm đạo, định lượng β-hCG, nội soi trong chẩn đoán và xử trí CNTC đã
được thực hiện từ 2008. Tuy nhiên xử trí khối CNTC chủ yếu là phẫu thuật
triệt để, điều trị nội khoa còn rất hạn chế và điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật
gần như chưa được áp dụng tại đây.
Cho tới nay trên cả nước đã có rất nhiều nghiên cứu về CNTC nhưng
tại Bệnh viện E chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ chẩn đoán và điều trị
CNTC. Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC phù hợp với
điều kiện thực tế tại đây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung
tại Bệnh viện E trong 2 năm 2017 - 2018” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chửa
ngoài tử cung tại Bệnh viện E trong 2 năm 2017 - 2018.
2. Nhận xét về chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện E
trong 2 năm 2017 - 2018.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VỀ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1.1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ngoài
buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác
nhau, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử
cung. Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống
cổ tử cung, gần đây có hình thái mới là chửa tại vết mổ tử cung [1].
1.1.2. Một số nghiên cứu trong nước:
Lê Thị Hòa (2000) nghiên cứu mối liên quan giữa CNTC với tiền sử nạo
hút thai cho thấy số lần nạo hút thai càng nhiều thì nguy cơ CNTC càng lớn
với OR = 2.59 (p<0.01) [50].
Vương Tiến Hòa (2002) nghiên cứu 120 ca CNTC về một số yếu tố góp
phần chẩn đoán CNTC cho thấy 92% người CNTC được chẩn đoán sớm khi
có rối loạn kinh nguyệt, 65% có triệu trứng đau bụng, β-hCG tất cả các trường
hợp CNTC > 25 UI/l, β-hCG phân tán, thay đổi không theo quy luật chuẩn, độ
lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa gì
trên lâm sàng [51].
Đoàn Thị Bích Ngọc (2003) nghiên cứu tại Hải Phòng 326 ca CNTC
được PTNS, có 254 ca được mổ cắt VTC (83,75%) , mổ bảo toàn VTC chiếm
16.25% [52].
Nguyễn Văn Hà (2004) nghiên cứu tại BVPSTW có 100 ca nghi CNTC
được SOB chẩn đoán, chỉ có 90 trường hợp chẩn đoán đúng CNTC trong đó
cắt VTC 73 trường hợp chiếm 81.1% và 19.9% trường hợp là bảo tồn [53].


4

Lê Anh Tuấn (2004) nghiên cứu một quần thể phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ tại Hà Nội có tiền sử hút thai thì có nguy cơ CNTC cao hơn phụ nữ không
có tiền sử nạo hút thai với tỉ suất chênh OR=2.5 [54].
Phạm Thị Thanh Hiền (2007) nghiên cứu 400 bệnh nhân có rối loạn kinh
nguyệt kèm ra máu và đau bụng có nồng độ Progesterone < 15 ng/ml + nồng
độ β-hCG < 1500 UI/l + SA không thấy túi ối trong buồng tử cung, nghĩ đến
CTNC với giá trị tiên đoán dương tính 98%, giá trị tiên đoán âm tính 73% với
độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 91%. Trong đó PTNS cắt VTC chiếm 90%, mổ
bảo toàn VTC chỉ chiếm 10% [55].
Vũ Văn Du (2011) nghiên cứu 120 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ được
PTNS bảo tồn VTC: tỉ lệ khỏi bệnh sau PTNS bảo tồn VTC là 90,8%; tỉ lệ
nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn VTC là 9,2% [57].
Trần Chiến Thắng (2012) nghiên cứu hiệu quả điều trị CTNC chưa vỡ
bằng phương pháp PTNS và MTX cho thấy: tỉ lệ thành công trước mắt ở
phương pháp PTNS là 90%, phương pháp MTX là 93,75% (p > 0,05); tỉ lệ
thất bại ở phương pháp PTNS là 10%, phương pháp điều trị nội khoa MTX là
6.25% [56].
1.2. GIẢI PHẪU VÒI TỬ CUNG VÀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH
1.2.1. Giải phẫu vòi tử cung
VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung, dài khoảng 10 - 12cm. Lỗ
thông vào buồng tử cung nhỏ 3mm. Lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như một
loa, kích thước 7 - 8 cm [10].
VTC được chia làm 4 đoạn [10]:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài
khoảng 1cm, khẩu kính hẹp, dưới 1mm.
- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của

5

VTC, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, đường kính 1mm.
- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 6cm, chạy dọc bờ trước của buồng trứng
nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của
niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn gặp tinh trùng để thụ tinh.
- Đoạn loa là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, tỏa ra hình phễu
có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây
chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra
khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Hình 1.1. Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung.
Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [10]:
- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và
thần kinh, lớp này trộn lẫn lớp cơ tử cung ở trong.
- Lớp cơ có hai lớp: ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong


6

các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn, độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung
ra đến loa vòi tử cung.
- Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế
bào là tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có lông dài 8 - 9μm cắm vào thể đáy và chuyển động
theo một hướng nhất định về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: tiết dịch nuôi dưỡng vòi tử cung và góp phần vào dòng
chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những

tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào
màng rụng trong trường hợp CNTC [10].
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng
nối cấp máu cho VTC.
Hoạt động của VTC có tác động của estrogen và progesteron. Estrogen
làm cho VTC tăng co bóp, progesteron tăng bài tiết dịch VTC nhưng làm
giảm nhu động của VTC, hai nội tiết tố này tạo nên những sóng nhu động
nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian
trứng lưu thông qua VTC [1], [11].
1.2.2. Quá trình thụ tinh
Quá trình thụ tinh và làm tổ ở người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh,
phân chia trứng đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, và tạo cơ quan. Khi
được ra khỏi buồng trứng, noãn được loa vòi tử cung hứng lấy rơi vào lòng
vòi tử cung rồi vận chuyển về tử cung. Trên đường di chuyển, nếu gặp tinh
trùng noãn sẽ thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ thoái hóa hoặc bị


7

thực bào bởi các đại thực bào. Thông thường sự thụ tinh xảy ra ở đoạn
bóng vòi tử cung và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung khoảng
6 - 7 ngày. Phôi di chuyển vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của cơ vòng vòi tử cung
- Sự chuyển động của các lông ở cực đầu của tế bào biểu mô phủ niêm
mạc vòi.
- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung hướng từ ổ bụng vào
buồng tử cung [2], [12].
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Nguyên nhân

Có 4 giả thuyết về nguyên nhân dẫn đến CNTC được nhiều tác giả trong
nước nhắc đến [2], [10].
- Giả thuyết thứ nhất là những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn
thương bệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về
buồng tử cung. Bất kỳ nguyên nhân nào gây tắc không hoàn toàn vòi tử
cung làm cho tinh trùng vượt qua được chỗ tắc để thụ tinh nhưng khi trứng
đã thụ tinh không di chuyển qua được để trở về buồng tử cung làm tổ đều
gây CNTC.
- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung. Do mất cân
bằng nội tiết đã làm tăng hay giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động
VTC làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về buồng tử cung sẽ
gây CNTC.
- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: liệu có mối liên
quan giữa bất thường của bào thai với CNTC hay không? Đây là vấn đề còn
đang bàn cãi. Một số nhà di truyền tế bào đã kết luận rằng không có sự bất


8

thường về bào thai trong CNTC so với tuổi thai.
- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác.
Tất cả những nguyên nhân nào ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển
trứng về buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC.
1.3.2. Những yếu tố nguy cơ
1.3.2.1. Yếu tố cơ học
Viêm vòi tử cung
Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm lượng lông mao của niêm mạc, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc
tắc hoàn toàn VTC [13], [14].
CNTC có tiền sử viêm VTC chiếm tới 40%. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ

và Thụy Điển thấy rằng có tới 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó
nhóm chứng chỉ 20% [15].
Viêm dính VTC
Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc tử
cung…làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở sự
di chuyển của trứng [14].
Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa
của tế bào của niêm mạc VTC, làm tổn thương bộ phận cảm thụ ở tử cung đối
với việc hút trứng về làm tổ [14], [16], [17].
Sự phát triển bất thường của vòi tử cung
VTC có sự phát triển bất thường như túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC
cũng gây nên CNTC.
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm


9

gia tăng CNTC [18], [17], [19].
Sự viêm nhiễm ngược dòng là yếu tố tăng nguy cơ CNTC ở người nạo
hút thai nhiều lần. Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương
tiện, và đặc biệt trên những phụ nữ có viêm cổ tử cung do Chlamydia (thường
không có triệu chứng và không phát hiện khi thăm khám phụ khoa thông
thường) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược dòng lên cơ quan sinh dục trên là
yếu tố nguy cơ với CNTC [18], [17].
Tiền sử mổ đẻ
Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07%. Như
vậy tiền sử mổ đẻ là yếu tố nguy cơ trong CNTC, nhưng theo Kendrick
S.julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [4].
Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung
Theo Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng 420 trường hợp

CNTC (210 trường hợp CNTC nhắc lại và 210 trường hợp CNTC lần đầu)
yếu tố nguy cơ nhắc lại gấp 1,71 lần với p < 0,05 [20].
Tiền sử phẫu thuật tiểu khung
Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên
quan khá chặt chẽ với CNTC. Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có
nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm chứng [17].
Khối u phụ khoa
Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng
trứng, u xơ tử cung…chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC [13], [14].

1.3.2.2. Yếu tố cơ năng


10

Noãn đi vòng
Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên
kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và và quãng đường di chuyển dài
ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm
tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [21].
Sự thay đổi của nhu động của VTC dưới tác dụng của estrogen và
progesterone
Do tác động của estrogen và progesteron làm thay đổi về lượng và chất
của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở quá
trình di chuyển cuả trứng với buồng tử cung. Đây cũng là một nguyên nhân
gây CNTC.
Trên lâm sàng có một tỷ lệ CNTC ở những phụ nữ dùng viên thuốc
tránh thai khẩn cấp sau giao hợp (estrogen liều cao gây co thắt vùng eo
VTC) và viên thuốc tránh thai chỉ có progesteron đơn thuần liều thấp (ức

chế co thắt cơ VTC) [21].
1.3.2.3. Hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người
bệnh liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất
thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường ở tử cung, VTC, … nên
nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao.
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong
ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn
[21],[14].


11

1.3.2.4. Một số yếu tố khác
Sự phát triển bất thường của phôi: do bản thân phôi phát triển nhanh
trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh
bị giữ lại trong lòng VTC [10].
Yếu tố xã hội: trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn về các yếu tố
nguy cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơ CNTC lớn
hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên có nguy cơ
CNTC cao với OR là 8,4 so với người có một bạn tình (có lẽ yếu tố có nhiều
bạn tình sẽ tăng viêm nhiễm tiểu khung nên tăng nguy cơ CNTC) [17].
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
Chửa ngoài tử cung được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng. Ngày nay trong một số trường hợp khó chẩn đoán dựa vào nội
soi ổ bụng.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của CNTC
* Cơ năng:[22], [1], [23]
- Người bị CNTC cũng có triệu chứng của thai nghén sớm như: chậm
kinh, nghén, căng vú. Một số trường hợp ra máu âm đạo trùng với ngày kinh

nên khó phân biệt vì vậy cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt.
- Ngoài dấu hiệu thai nghén trên còn có các dấu hiệu của CNTC như:
Đau bụng: biểu hiện nhiều mức độ khác nhau, có thể đau ở một hố chậu,
tiểu khung hoặc khắp bụng khi khối thai đã vỡ, đau có thể kèm theo mót rặn
do trực tràng bị kích thích.
Ra máu âm đạo: thường xuất hiện sau chậm kinh ít ngày, biểu hiện ra
máu ít một có thể ra liên tục hoặc không, máu màu đen hoặc sẫm màu có khi
lẫn màng.


12

* Toàn thân:[22], [1], [23]
- CNTC chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân bình thường
- CNTC vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do mất
máu, do đau bụng, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị
chẩn đoán.
- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da xanh, ánh vàng do
thiếu máu và tan máu.
* Thực thể: [1], [22], [23]
- CNTC chưa vỡ: thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung
mềm, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không cân xứng với tuổi thai,
cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau,
cùng đồ sau thời kì đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy
vào túi cùng Douglas thì có phản ứng sớm, chạm vào cùng đồ sau bệnh nhân
sẽ rất đau.
- CNTC vỡ: bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp, cùng đồ sau đầy đau, cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
- Huyết tụ thành nang: thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố
chậu, không rõ ranh giới, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối.

Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác
định hay loại trừ CNTC nên cần thêm các triệu chứng cận lâm sàng.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hiện nay các xét nghiệm cũng như các phương pháp thăm dò ngày càng
có giá trị trong chẩn đoán sớm và chính xác CNTC, các phương pháp thường
áp dụng là:


13

1.4.2.1. Định lượng βhCG
Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế
bào nuôi, rau thai trong cơ thể. Người ta đã có nhiều phương pháp khác nhau
để phát hiện βhcG trong cơ thể như phương pháp sinh vật học, phương pháp
miễn dịch.
Một thai nghén bình thường, tuổi thai 4 - 8 tuần sau 48h nồng độ βhCG
huyết thanh tăng từ 66 - 100%, nếu tăng dưới 66% hoặc không tăng, siêu âm
không thấy túi thai trong tử cung phải nghĩ đến CNTC [22], [24], [25].
Pittaway cho rằng: phải nghĩ đến CNTC khi nồng độ βhCG huyết thanh
tăng ít hoặc kéo dài kiểu bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥7 ngày,
thời gian bán hủy kéo dài trên 7 ngày [26].
Theo Vương Tiến Hòa: tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ
βhCG >25mUI/ml, nồng độ βhCG huyết thanh trong CNTC rất thay đổi, phân
bố phân tán không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung
bình vì vậy theo dõi diễn biến nồng độ βhCG có giá trị hơn là trị số tuyệt đối
tại một thời điểm. Nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị trong
chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là
91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấy túi
thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả 16,67% không phải
CNTC [22], [27].

Tuy vậy vẫn có khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ
βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ và khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng
nồng độ βhCG sau 48 giờ giống thai trong tử cung [22], [24],[28].
Do đó định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt có ích trong việc phân


14

biệt thai nghén bình thường hay bất thường nhưng không khẳng định được vị
trí khối thai làm tổ trong tử cung hay không.
Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG huyết thanh
với siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo [22].
1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao trên 16000 Hz, tai không
nghe được. Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọng giúp chẩn
đoán trong y học và đặc biệt là trong chẩn đoán CNTC.
Hiện nay trong sản khoa có hai loại đầu dò siêu âm thường được dùng là
đầu dò đường bụng và đầu dò âm đạo. Để phát hiện CNTC thì siêu âm bằng
đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn đường bụng.
Siêu âm chẩn đoán loại trừ được CNTC khi thấy có khối thai trong
buồng tử cung nhưng cũng có trường hợp chửa trong tử cung và CNTC phối
hợp mặc dù rất hiếm.
* Hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm:
- Hình ảnh tại tử cung:
Kích thước to hơn bình thường
Không có túi thai trong buồng tử cung
Niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm nhưng nếu niêm mạc
tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC
Đôi khi có hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu đọng sau sẩy
thai hoặc hút thai dễ nhầm và bỏ sót CNTC [29], [30].

- Hình ảnh khối CNTC điển hình:
Khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung, buồng trứng và nằm trên


15

VTC, bờ viền tăng âm do lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có túi
thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt
động tim thai, tuy nhiên khi có tim thai thì nguy cơ vỡ VTC cao gấp 10 lần
những trường hợp chưa có tim thai [29], [30],[31], [32].
- Hình ảnh khối CNTC không điển hình: là hình ảnh khối âm vang khác
biệt với buồng trứng, thường gặp 3 dạng sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng
nang, khối hỗn hợp âm vang [29], [30],[31], [32].
- Dịch tự do ổ bụng: khi đã có chảy máu từ khối chửa do khối chửa nứt
gây rỉ máu, sẩy qua loa VTC hoặc vỡ khối chửa thì trên siêu âm có hình ảnh
thưa âm vang sau tử cung (túi cùng Douglas), kích thước và hình dạng phụ
thuộc vào mức độ máu chảy trong ổ bụng [29], [30],[31], [32].
1.4.2.3. Kết hợp siêu âm và định lượng βhCG
Kết hợp kết quả siêu âm và xét nghiệm βhCG huyết thanh để nâng cao
giá trị chẩn đoán CNTC, đặc biệt khi đưa ra quyết định SOB để chẩn đoán
sớm CNTC nhằm tăng cơ hội bảo tồn VTC cho người bệnh.
Kadar và cộng sự (1981) định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt kết hợp
với siêu âm đường bụng để chẩn đoán CNTC và đưa ra kết luận: nồng độ
βhCG huyết thanh ≥ 6000mUI/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung
bằng siêu âm đầu dò bụng, nếu siêu âm đường bụng không thấy phải nghĩ đến
có bất thường CNTC [33].
Trong 7 - 8 tuần đầu của thai kỳ, nếu thai bình thường thì nồng độ βhCG
sẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do đó định lượng βhCG định kỳ nếu không thấy
tăng như trong thai bình thường thì phải nghi ngờ có sự bất thường như
CNTC, thai lưu, sảy thai…[25], [34].

Khi nồng độ βhCG ≥ 1000mUI/ml, siêu âm đường âm đạo có thể phát
hiện túi thai trong tử cung, nếu không nhìn thấy túi thai trong tử cung có giá
trị chẩn đoán CNTC với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 95% [27], [24], [25].


16

Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị
trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương
tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo [27], [22].
Như vậy khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng
βhCG hàng loạt có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu
98% [14], [19], [21].
1.4.2.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Khi soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC khối chửa điển hình là một khối
có màu tím sẫm, VTC chứa khối chửa giãn căng, có thể có biến chứng nứt,
vỡ, chảy máu vào ổ bụng. Ngoài ra SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu
khung, đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị
[1],[22],[24].
Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán
dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu
không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả
16,67% không phải CNTC [27].
1.4.2.5. Định lượng Progesteron huyết thanh
Nồng độ progesterone phản ánh khả năng của hoàng thể thai nghén, khi
thai bị yếu, kém phát triển, progesterone sẽ giảm.
Vì vậy định lượng progesterone huyết thanh là một xét nghiệm có thể

giúp sàng lọc CNTC. Khi nồng độ progesterone huyết thanh < 5ng/ml thì
chắc chắn thai nghén rất bất thường, nếu từ 5 - 15 ng/ml thì nghi ngờ CNTC,
nếu từ 15 - 25ng/ml phải cần theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác, nếu


17

> 25ng/ml thì loại trừ CNTC với khả năng 97% [22],[35].
1.4.2.6. Hút buồng tử cung
Khi CNTC dưới tác dụng của hoàng thể thai nghén và hCG, nội mạc tử
cung biến đổi thành màng rụng có hình ảnh đặc trưng khi làm giải phẫu bệnh,
có thể thực hiện trong trường hợp khi siêu âm không đủ tiêu chuẩn, khi
progesterone < 5ng/ml, không có sự gia tăng βhCG trong các lần xét nghiệm
kế tiếp và không muốn mất thời gian chờ đợi [1], [23].
1.4.2.7. Chọc dò túi cùng Douglas
Khi khối CNTC rỉ máu hoặc vỡ chảy máu thì máu trong ổ bụng sẽ xuất
hiện ở vùng thấp nhất trong ổ bụng (túi cùng Douglas) trước. Vì vậy khi chọc
dò túi cùng Douglas có máu điển hình (đen loãng, không đông) giúp khẳng
định CNTC nhưng nếu không có máu thì cũng không loại trừ được CNTC.
Hiện nay chọc dò túi cùng Douglas ít được sử dụng [1], [23].
1.4.2.8. Giải phẫu bệnh CNTC
- Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường
hợp có thể từ 1- 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc
ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [1], [22], [24].
- Về vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi lớp màng đệm,
đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính. Lớp cơ tăng
sinh, phù nề, cuối cùng chia rẽ, tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng sinh
trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những tế
bào hình thoi ở lớp niêm mạc VTC biệt hóa thành những tế bào rụng, tạo
thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi xuyên

qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC
tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC vì vậy chỉ được
khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản


18

bệnh phẩm [1], [22], [24].
Ngoài ra còn một số xét nghiệm bổ sung khác như: số lượng hồng cầu,
bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.
1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.4.3.1 Phân loại theo lâm sàng [1], [23]
Trên lâm sàng tùy theo dấu hiệu nổi bật CNTC thường được phân loại
như sau:
- CNTC chưa vỡ
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Cùng đồ mềm mại không đau.
- CNTC rỉ máu
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. Cùng đồ sau có phản ứng,
chạm vào cùng đồ bệnh nhân rất đau.
- CNTC vỡ
Người bệnh có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm cho người bệnh
choáng hoặc ngất đi. Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp. cùng đồ sau đầy, đau chói, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
Toàn thân nếu chảy máu nhiều có thể biểu hiện tình trạng sốc mất máu.
- Thể giả sẩy
Bệnh nhân có đau bụng từng cơn, sẩy ra thành mảnh màng rụng giống

rau thai cùng với máu âm đạo dễ nhầm là sẩy thai.